Helsesektorens involvering i arbeid med forebygging av kjønnslemlestelse og tilbud om helsehjelp i 30 land

+ Forebygging og informasjon om helsehjelp til berørte i

Norge R. Elise B. Johansen (PhD. Medisinsk antropologi)

Deklarasjoner, veiledning og planer om KLL

• 1979: VHO deklarasjon mot

• 2001: VHO klinisk veiledning og policy for helsepersonell

• 2008: FN statement

• 2008: Verdens HelseForsamling

• 2010: FN Strategi mot medikalisering

• 2016: WHO policy mot KLL

• 2018: Klinisk veiledning

• 2016-18: ICD-koder

Veiledning fra VHO

5 Norske Handlingsplaner

• 2001-2003:KLL

• 2008-2011: KLL

• 2012: KLL

• 2013-2016: KLL +TVE

• 2017-2019: KLL + TVE + SoS Kontroll

2

Metoder

Helsepolitikk i 30 land:

• Spørreskjema sendt til 60 land: 32 KLL praktiserende land + 28 diaspora I 2016. Svar fra 30 land. Dobbeltsjekke data ved intervju på telefon.

De 30 svarlandene

Opprinnelsesland Migrasjonsland

Burkina Faso Iran Australia Italia Sverige

Egypt Kenya Belgia

Nederland

Sveits

Etiopia Mali England Norge Tyskland

Gambia Sierra Leone Finland

Portugal

USA

Ghana Somaliland Frankrike Saudi Arabia

Østerike

Sudan Hellas

Slovakia

Irland Spania

1. Nasjonal strategi

? Finnes, det, blir den implementert, er den finansiert, finnes det systemer for koordinering, er det etablert systemer for oppfølging og evaluering

• 24 land hadde en policy, hvorav 20 helt eller delvis implementer

• 19 hadde etablert system for koordinering, og 13 hadde allokerte ressurser

• Dårligste var oppfølging og evaluering, bare 11 land

• Fire opprinnelsesland og fire migrasjonsland hadde mer eller mindre alt på plass: Burkina Faso, Kenya, Mali og Sudan + Frankrike, Irland, Nederland og Norge

4.1 Hvem gir informasjon og hjelp til hvem når

Sted/Gruppe Overføringsflyktninger Asylsøkere Felles, familiegjeforente, andre

Utlandet Intervju (UDI) Intervju (IMDi) Kulturorientering (IOM)

NA

NA

(kan gjelde barn i hjemlandet)

Ankomst/ Transittmottak

NA

Registreringsintervju (NOAS) Asylintervju (UDI/politi)

NA

Mottak NA Informasjonsprogram (Mottak/Frivillige organisasjoner)

NA

Kommune Kommunale flyktningteam

Helseundersøkelse (lege) Introduksjonsprogram (lærer)

Skole (helsesøsterx3)+ seksualundervisning (lærer, helsesøster, MSO/Sex & samfunn) Fastleger? Fysioterapeuter?

Svangerskapsomsorg (jordmor) Fødsel (jordmor/gynekolog)

Helsestasjon for barn (helsesøster)

Fylke Spesialklinikk for kvinner med kjønnslemlestelse (gynekolog/jordmor)

Flyktningeleir (x3)

Asylsøkere (x2)

Mottak (0-1)

Returnerte

Introduksjons-program (1)

Familiegjenforente Norskfødte

Svangerskap og fødsel (?)

Helsestasjon (?)

Barn/seksualundervisning

Skolen (x 3)

Spesialklinikker (?)

8 ganger 0 ganger

2. Opplæring om KLL i helsefaglige utdannelser

• Opplæring i helseutdanningene: I bare 15 land var dette rutine, herunder 8 opprinnelsesland og bare 7 migrasjonsland. I 9 land mer tilfeldig. • Varierende innhold: primært grunnleggende fakte om KLL. Lite om forebygging

og helsehjelp for komplikasjoner etter KLL.

• Andre yrkesgrupper som barnevern, sosionomer, fysioterapeuter, lærere, psykologer, andre – ukjent om og hva de har av opplæring.

2 KLL i helsefaglige utdanninger i Norge

Fagutdanning Antall spurt Antall svar Ja- har

undervisning

Nei – har ikke

undervisning

Sykepleier 20 13 5 8 (7?)

Helsesøster 7 6 6 0 (1?)

Jordmor 5 3 3 0 (2?)

Medisin 5 5 3 2

Totalt 37 27 17 10 (10?)

Helsepersonells plikter for informasjon, avverging og rapportering

• Plikt til å gi informasjon i bare 8 land, og bare eksil-land. Plikt til å melde for å avverge i 19 land (3/16) og rapportering til barnevern eller politi hvis gjort i 16 land (2/14).

• Ulik balansegang mellom lover om KLL, beskyttelse av barn, og taushetsplikt. Ofte uklare retningslinjer.

• Ved mistanke eller kunnskap om planlagt KLL – hva er Helsepersonells plikt og rett?

• Ved mistanke eller kunnskap om KLL er gjennomført – Hva er helsepersonells plikt og rett?

Tilbake til Kahoot! Siste to spørsmål

Etisk dilemma i de land der man har plikt til å avverge eller rapportere, men ikke til å opplyse

Det er et etisk dilemma at HP har plikt til å avverge i 15 land, plikt til å melde i 14 land, men bare I 8 land har de plikt til å informere.

Ingen opprinnelsesland er det plikt å informere.

3

8

9

9

1 Opprinnelseland: Plikt til åavverge eller melde, menikke plikt til å informere

Opprinnelsesland: HP haringen plikter

Migransjonsland: Plikt til åmelde, men ikke åinformere

Migrasjonsland: Plikt til årapportere og plikt til åinformere

Migransjonsland: Ingenplikter

Lover og regler i Norge

www.mentimeter.com

• Menti.com

3. Forbud mot å utføre kjønnslemlesetelse for helsepersonell – såkalt medikalisering

Omskjæring av mindreårige

Omskjæring av voksne

Reinfibulasjon

Opprinnelsesland 6 6 3

Migrasjonsland 18 16 13

Totalt 24 22 16

4. Tilgang til helsetjenester etter KLL

Former for helsehjelp

Land

Defibulasjon Rekonstruksjon

av klitoris

Seksuell

rådgivning

Psykologisk

rådgivning

Opprinnelsesland 8 3

2 2

Migrasjonsland 18 10 11 11

Total 26 13 13 13

5. Medisinske koder ICD - (International Classification of Diseases)

• Kan gi økt kunnskap, letter forskning og oppfølging .

• ICD er et internasjonalt kodesystem utviklet av Verdens

Helseorganisasjon. Norsk oversettelse og bruk forvaltes av

Helsedirektoratet.

• Inntill nylig ingen ICD-10 på KLL, så Norge hadde tilplasset

egne, som ble brukt litt varierende over landet, men mest

på voksne og på spesialklinikkene.

• En foreløpig ICD kode på KLL “Z91.7: Personal history of

female genital mutilation” kom våren 2016 (ICD-10). Var

ukjent på norske sykehus høsten etter. Usikker på

implementeringspraksis.

• Nye koder kommer med ny ICD versjon nr. 11. Finnes I beta-versjon klar for oversettelse.

http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/Z91.7

4.Medisinsk registrering og koding

• International Classification of Diseases – ICD-10

• Ansvarlig: Verdens Helseorganisasjon

• Norske tilpassede koder • Z90.7: Gynekologisk kode – tap av genitalia (brukes oftest på voksne) • S38.2: Traumatisk amputasjon av eksterne genitalia (brukes oftest på

barn) • 034.7: Obstetrisk kode. Omsorg for og behandling av mor ved

patologisk tilstand i ytre kvinnelige kjønnsorganer og perineum.

• ICD-10 fra 2016 • Z91.7 Opplysning om kjønnslemlestelse i egen sykehistorie

5. Medisinske koder(ICD eller nasjonale)

• Bare 13 av 30 land hadde koder, og bare to brukte dem systematisk. Men ingen av disse var opprinnelsesland.

Konklusjon

• Policies fantes I 24/30 land, men mange manglet finansierg, 11 hadde ikke noe system for koordinering og oppfølging og 13 manglet rutiner for evaluering

• KLL I Helsepersonell-utdanningen var best i opprinnelsesland

• Rtuiner og regler for forebygging, avverig og informasjonsformidling var bedre I migrasjonsland

• Avverging og rapportering kan være en etisk utfordring som krever mer diskusjon og avklaring – Internasjonalt og I Norge

• Tilgjengelighet av helsehjelp varier. Det er spesielt mangle på psykologisk og seksuell rådgiving, bl.a. I Norge der det overhodet ikke finnes.

• Bruk av koder er begrenset. Ingenting kodes I opprinnelsesland, og bare to land bruker det systematisk I migrasionsland.

• I Norge har man tilpassets lacking with no such in COO, and only used systematically in 2 COM

Forebygging og informasjon om helsehjelp til berørte bosatt i Norge

Metode

• Dybde-intervjuer 46 tjenesteytere

• Deltagende observasjon i settinger der kjønnslemlestelse var fokus (undervisning, konferanser og møter) .

• Kartlegging av undervisning om KLL i helseutdanninger ved spørreskjema til 37 utdanningsinstitusjoner for sykepleiere, jordmødre, helsesøstre og leger.

• 2014-2016.

Målsetting 1: Forebygging

a) Informasjon om lovforbudet Noe preventiv effekt i opprinnelsesland.

Kan få konsekvenser for oppholdstillatelse

b) Informasjon om helseskader Utfordring at ulike konsekvenser av ulike typer

Infibulasjon versus «sunna»

Skremme

a) Eksisterende tilbud Deinfibulasjon • Nyankomne skeptiske • Ugifte skeptiske • Tilgjengelighet og pris • Hemmelighold

Målsetting 2: Helsehjelp

Små steder store spørsmål

• Bosettingspolitikken sprer flyktninger over hele landet

• Åpen dør – godt tilbud

• Ildsjeler gjør godt arbeid, men kan brenne ut

• Mindre steder har færre ressurser

• Mindre erfaring, mindre nettverk, mindre opplæring

• Taushetsplikten oppleves å hindre samarbeid og koordinering

Er dagens informasjonsformidling tilpasset eksisterende kunnskap og endring og hjelp?

Hva vi vet er viktig

• Trygge rammer

• Tid til refleksjon

• Grupper • Delt på kjønn og alder + felles

• Innhold i informasjon • Kulturelle perspektiver,

menneskerettigheter, kjønnsroller, barneoppdragelse

Rammer rundt dagens informasjon

• Asylsøkeprosessen

• Fellesundervisning (Skole, intro.kurs) • Risiko for stigmatisering • Kort og overfladisk undervisning

• Mange korte informasjonspunkter

• Gruppeundervisning ikke system, bare avgrensede prosjekter

• Innhold i informasjon • Lov

• Helseskade • Helsehjelp

Visuelle virkemidler

• Speil, bilder, illustrasjoner

• Tabu og engstelse eller redskap til forståelse, brobygging og innsikt

Anbefalinger for tjenesteyterne

• Inn i relevante utdanninger • Lege (+ allmenn og barneleger),

sykepleier, jordmødre, helsesøstre, fysioterapeuter, psykologer og psykiatere

• Gjennomgang av dagens undervisning

• Kulturkompetanse

• Visuelle virkemidler

• Kvinner kontroll over egen kropp

• Utarbeide fagplaner • Kulturkompetanse og mot

• Videreutdanning og oppdatering

• Tydeligere ansvarfordeling og samarbeid • Ikke tenke at noen andre tar det

• Koding og registrering må styrkes

• Skape nettverk og møtesteder, også med brukergrupper

• Samarbeid med brukergrupper

Anbefalinger for tjenesteyterne

• Inn i relevante utdanninger • Lege (+ allmenn og barneleger),

sykepleier, jordmødre, helsesøstre, fysioterapeuter, psykologer og psykiatere

• Gjennomgang av dagens undervisning

• Kulturkompetanse

• Visuelle virkemidler

• Kvinner kontroll over egen kropp

• Utarbeide fagplaner • Kulturkompetanse og mot

• Videreutdanning og oppdatering

• Tydeligere ansvarfordeling og samarbeid • Ikke tenke at noen andre tar det

• Koding og registrering må styrkes

• Skape nettverk og møtesteder, også med brukergrupper

• Samarbeid med brukergrupper

Hva lært – hva bør gjøre videre

• www.metometer.com