Hémato 2011.06 LLC

GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURE

Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hmatopotique

Leucmie lymphode chroniqueJuin 2011

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en mai 2011. Haute Autorit de Sant juin 2011

Guide ALD n 30 Leucmie lymphode chronique

SommaireListe des abrviations ..................................................................... 4 Objectifs et mthode ....................................................................... 5 Points cls ...................................................................................... 6 1. 2. 3. 4. 5. Introduction ............................................................................. 8 Diagnostic et bilan initial ......................................................... 9 Prise en charge thrapeutique ............................................... 14 Suivi ...................................................................................... 22 Formes particulires .............................................................. 26

6. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers ......................................................................................... 27 Annexe 1. Liste des participants ................................................... 31 Annexe 2. Score du Royal Marsden Hospital (RMH) ou score de Matutes ......................................................................................... 35 Annexe 3. Critres dvolutivit ou de progression de la LLC ....... 36 Annexe 4. Bilan pr-thrapeutique ................................................ 37 Annexe 5. Prescription encadrement rglementaire ................... 38 Annexe 6. Prise en charge de la douleur ....................................... 39 Rfrences.................................................................................... 40

Mise jour des guides et listes ALDLes guides mdecin labors par la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInstitut National du Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans. Dans lintervalle, la liste des actes et prestations (LAP) est actualise au minimum une fois par an et disponible sur le site internet de la HAS (www.has-sante.fr) et celui de lINCa (www.e-cancer.fr).

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Liste des abrviationsAFSSAPS AHAI AINS ALD AMM ATU CMV ETP FISH HAD HAS HSV/VZV INCa IRM LAP LDH LLC OMS PPS PTT RCP RMH SSR TDM TEP Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant Anmie hmolytique auto-immune Anti-inflammatoires non strodiens Affection de longue dure Autorisation de mise sur le march Autorisation temporaire dutilisation Cytomgalovirus ducation thrapeutique du patient Fluorescent in situ hybridization Hospitalisation domicile Haute Autorit de Sant Herpes simplex virus/varicella-zoster virus Institut National du Cancer Imagerie par rsonance magntique Liste des actes et prestations Lactate dshydrognase Leucmie lymphode chronique Organisation mondiale de la sant Programme personnalis de soins Protocole thrapeutique temporaire Runion de concertation pluridisciplinaire Royal Marsden Hospital Soins de suite et de radaptation Tomodensitomtrie (ou scanner) Tomographie par mission de positons



Objectifs et mthodeLobjectif de ce guide est dexpliciter la prise en charge optimale et le parcours de soins des patients adultes admis en ALD pour une leucmie lymphode chronique. Ce guide est destin au mdecin traitant (loi n 20 04-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie). Son contenu a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire, avec lappui dun groupe de lecture. Il repose sur les recommandations pour la pratique clinique ou les confrences de consensus disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Les propositions thrapeutiques dans le cadre de lAMM et les protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) ont fait lobjet dune relecture par lAfssaps. Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques, toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles, ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient.



Points cls1. La leucmie lymphode chronique (LLC) est la plus frquente des leucmies de ladulte en France. Elle touche plus souvent les personnes ges (ge moyen au diagnostic : 70 ans), avec une prdominance masculine (2/3 des cas). Lesprance de vie de ces patients est variable, mais pour la plupart des malades, elle est peu modifie par la maladie. La LLC est le plus souvent dcouverte de faon fortuite, en labsence de tout symptme clinique, partir du rsultat dune analyse sanguine. Elle est parfois suspecte devant des adnopathies superficielles, une splnomgalie, beaucoup plus rarement devant une complication infectieuse ou auto-immune. Toute hyperlymphocytose isole, persistant depuis plus de 3 mois, chez un sujet adulte, doit faire voquer le diagnostic de LLC et ncessite un avis hmatologique. La confirmation du diagnostic de LLC est biologique et ne ncessite quun prlvement sanguin (hmogramme et immunophnotypage des lymphocytes) : la prsence dune lymphocytose B > 5 000/mm3 et de marqueurs de surface caractristiques est ncessaire et suffisante pour poser le diagnostic. La ralisation dun mylogramme, dune biopsie ostomdullaire et/ou dune biopsie ganglionnaire est inutile lors du diagnostic initial. Les examens ncessaires pour le choix des traitements (imagerie, biologie) sont raliss au moment o se pose lindication du traitement et non systmatiquement au diagnostic. Les indications thrapeutiques sont dfinies en fonction du stade de la classification de Binet, de la prsence de symptmes et de lvolutivit de la maladie. La majorit des patients relve dune simple surveillance clinique et biologique, afin de dtecter une ventuelle progression de la maladie. Lorsquun traitement est indiqu, il repose sur la chimiothrapie et/ou des anticorps monoclonaux. Il entrane une rponse plus ou moins durable chez la plupart des patients, mais ne permet pas dobtenir une gurison. Lallogreffe de cellules souches

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3.

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hmatopotiques nest indique que chez une minorit de patients rpondant des critres bien dfinis. 8. Les complications de la LLC sont de trois types : Infectieuses, notamment bactriennes favorises par lhypogammaglobulinmie et la neutropnie, ou plus rarement opportunistes en particulier pulmonaires (chez les patients recevant un traitement fortement immunosuppresseur, notamment alemtuzumab ou fludarabine), avec un risque persistant 1 2 ans aprs la fin du traitement. Auto-immunes, en thrombocytopnie. particulier anmie hmolytique et

9.

Transformation tumorale en lymphome de haut grade de malignit (syndrome de Richter).

Le suivi de la LLC est continu tout au long de la vie et repose sur lexamen clinique et les examens biologiques. La place de limagerie y est limite.

10. Dune manire gnrale, le diagnostic et les dcisions de mise en route du traitement ne relvent pas de lurgence dans la LLC. En revanche, certaines complications, en particulier infectieuses ou plus rarement auto-immunes, exigent des orientations diagnostiques rapides et une prise en charge immdiate.



1. Introductionpidmiologie En France, prs de 3 300 cas incidents de leucmie lymphode chronique (LLC) sont estims en 20101, soit moins de 1 % de lensemble des cancers, dont 2/3 chez les sujets masculins. Elle est nanmoins la plus frquente des leucmies de ladulte dans les pays occidentaux et reprsente environ 30 % de toutes les leucmies. Lge moyen, au moment du diagnostic, est de 70 ans chez les hommes et de 72 ans chez les femmes. La LLC est trs rare avant 40 ans. Son pronostic est htrogne : la plupart des malades ont un pronostic vital peu modifi par la maladie. La survie relative 5 ans2, tous stades confondus, est suprieure 80 %. Un peu plus de 1 000 dcs annuels sont imputables la LLC. Facteurs de risque Il nexiste pas de facteur de risque formellement identifi qui favoriserait le dveloppement dune LLC, notamment dorigine professionnelle. Il existe de rares formes familiales qui ne justifient pas de consultation doncogntique. Dfinition et histoire naturelle La LLC est une hmopathie lymphode chronique dfinie par laccumulation dans le sang, la moelle osseuse et les organes lymphodes secondaires (ganglions lymphatiques et rate), de petits lymphocytes B monoclonaux, de morphologie mature mais dimmunophnotype caractristique. La LLC peut se transformer, dans 3 10 % des cas, en lymphome de haut grade de malignit : cest le syndrome de Richter. Mais dans la majorit des cas, elle a une volution chronique et un nombre important de patients ne seront pas traits, bnficiant alors dune simple surveillance.Projection de lincidence et de la mortalit par cancer en France en 2010 http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2010/rapport_projections_nationales_cancer _2010.pdf 2 Survie des patients atteints de cancer en France : tat des lieux http://www.e-cancer.fr/les-soins/4211-survie-des-patients-atteints-de-cancers-en-france-lincadresse-un-etat-des-lieux1



2. Diagnostic et bilan initial2.1 Circonstances de dcouverteLe plus souvent, la LLC est dcouverte de faon fortuite par le mdecin traitant, en labsence de tout symptme, lors dun hmogramme montrant une hyperlymphocytose sanguine. Le diagnostic peut tre galement suspect devant les signes cliniques suivants : adnopathies superficielles ; splnomgalie ; plus rarement, hypertrophie amygdalienne (ne justifiant pas de geste chirurgical). La LLC peut enfin tre dcouverte, beaucoup plus rarement, par une complication infectieuse ou auto-immune, essentiellement une anmie hmolytique auto-immune (AHAI). Toute lymphocytose isole de plus de 5 000/mm3, persistant depuis plus de 3 mois, chez un sujet adulte, doit faire voquer le diagnostic de LLC. En dehors dune complication (notamment infectieuse ou auto-immune) ou dune cytopnie associe, il ny a pas durgence diagnostique ou thrapeutique dans la LLC.

2.2 Dmarche diagnostiqueInterrogatoireLinterrogatoire permet de prciser notamment les antcdents, personnels et familiaux, dhmopathie maligne, de maladie dysimmunitaire et de cancers, ainsi que les comorbidits. Il est important de retrouver des hmogrammes antrieurs, mme anciens, pour renseigner lvolutivit de la maladie.



Examen cliniqueLexamen clinique comprend la recherche : dadnopathies superficielles, classiquement symtriques, indolores et mobiles ; dune splnomgalie ; dune hpatomgalie (plus rare). bilatrales,

2.3 Confirmation du diagnostic par la biologieHmogrammes avec analyse morphologique des lymphocytes sur frottis sanguinIls montrent la persistance dune hyperlymphocytose, depuis plus de 3 mois, avec prdominance de petits lymphocytes matures sur le frottis. La prsence dombres de Gmprecht (lymphocytes lyss) est frquemment note.

Devant une hyperlymphocytose isole depuis plus de 3 mois, un avis hmatologique doit tre demand.

Immunophnotypage des lymphocytes sanguinsLanalyse immunophnotypique est ncessaire pour porter le diagnostic de LLC et sera ralise de prfrence sur prescription de lhmatologue. Elle permet de poser le diagnostic de LLC et dliminer dautres syndromes lymphoprolifratifs de pronostic et de traitement diffrent (cf. figure 1). En effet, limmunophnotypage permet dobtenir le dcompte des lymphocytes B, de dtecter les marqueurs de surface caractristiques et galement dtablir un score immunologique, dnomm score RMH (Royal Marsden Hospital) ou score de Matutes (prsent en Annexe 2), en fonction de la mise en vidence ou non de diffrents marqueurs.

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La prsence dune lymphocytose B > 5 000/mm3 et de marqueurs de surface caractristiques est ncessaire et suffisante pour poser le diagnostic de LLC. Si le taux de lymphocytes B est infrieur 5 000/mm3, avec un score de Matutes 4, il sagit dune lymphocytose B monoclonale (cf. chapitre 5 : Formes particulires ). La ralisation dun mylogramme, dune biopsie ostomdullaire et/ou dune biopsie ganglionnaire est inutile pour poser le diagnostic de LLC. Figure 1 : confirmation du diagnostic.



2.4 valuation pronostique et indications thrapeutiquesLa premire valuation pronostique est dtermine par des critres lis ltat clinique et lhmogramme : cest la classification pronostique de Binet, qui distingue trois stades : A, B et C.Aires lymphodes palpables* 10 %, pisode fbrile inexpliqu, sueurs nocturnes sans preuve dinfection, fatigue significative ; adnopathies rapidement progressives ; splnomgalie ; symptmes danmie. En outre, une information lui sera fournie : sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants sociaux6 ; sur les organismes, et associations de patients, pouvant apporter un soutien aux personnes malades et leur entourage, et notamment afin de connatre et faire valoir leurs droits.

ducation thrapeutique du patientLducation thrapeutique du patient est une dimension de la stratgie de prise en charge de la personne atteinte dun cancer et sinscrit dans le parcours de soins du patient7. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome, en facilitant son adhsion aux traitements prescrits et en amliorant sa qualit de vie.6 7

Dmarches sociales et cancer (2009) : http://www.e-cancer.fr/expertises-publications-de-linca/guides-cancer-info-pour-les-patients

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idArticle=LEGIARTI000020892069&idSectio nTA=LEGISCTA000020892071&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=201008 04 HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 20 -


Elle peut tre propose et mise en uvre au sein d'un programme autoris par lARS ou sous la forme de sances ou consultations ddies latteinte dun ou plusieurs objectifs ducatifs, dfinis partir d'une valuation des besoins et des attentes du patient et le cas chant son entourage. Elle peut tre propose ds lannonce du diagnostic de la maladie ou tout autre moment de son volution. Elle sappuie sur : une valuation des besoins et des attentes du patient (diagnostic ducatif) ; la dfinition avec la personne dun ou plusieurs objectifs ducatifs, voire la dfinition dun programme personnalis si la gestion de la maladie est complexe ; la proposition dun contenu ducatif et la planification de sances ddies (individuelles ou collectives) ; et lvaluation de ce que la personne a pu mettre en uvre dans sa vie quotidienne. Pour la personne atteinte de LLC, lducation thrapeutique contribue au dveloppement de comptences qui lui permettent : de comprendre sa maladie, la possibilit de ne pas tre soumis un traitement lorsquil ne simpose pas, les traitements et leurs effets indsirables ventuels ainsi que la possibilit de participer un essai thrapeutique ; dtre sensibilise aux signes de complications infectieuses, dhmolyse, de reprise volutive et de lintrt de la vaccination antigrippale ; damliorer ladhsion au traitement ambulatoire, en particulier pour mieux soulager les symptmes ; de participer la planification du suivi et de son observance aprs le traitement (ncessit des contrles rguliers) ; dimpliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des rpercussions qui en dcoulent. Les changements du mode de vie (activit physique, activit professionnelle, quilibre dittique, etc.) ne sont pas requis dans la majorit des cas, sauf lorsquun traitement spcifique ou des complications intercurrentes les justifient.HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 21 -


4. SuiviCe chapitre contient les indications ncessaires au mdecin traitant dans le cadre de suivi post ALD, en accord avec les dcrets n 2011-74 8, n 2011-75 9 et n 2011-77 10 du 19 janvier 2011.

4.1 ObjectifsSurveiller lvolution de la maladie afin de mettre en route un traitement si ncessaire. Dtecter les reprises volutives de la maladie. Dtecter des effets indsirables tardifs lis au traitement. Dtecter prcocement un ventuel second cancer. Veiller la qualit de vie et proposer un suivi psychologique si ncessaire. Organiser les soins de support ncessaires. Permettre un accompagnement social et, lorsque cela est pertinent, une aide au maintien dans lactivit professionnelle, plus rarement la rinsertion professionnelle.

4.2 Organisation du suiviLe plus souvent, le suivi peut tre pris en charge en ville par le mdecin traitant, en collaboration avec lquipe rfrente du traitement.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023456230&dateTexte=&cat egorieLien=id 9 http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023456236&dateTexte=&cate gorieLien=id 10 http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023456250&dateTexte=&cat egorieLien=id8



4.3 Modalits du suivi de la LLC et de ses traitementsSuivi de la LLCLe suivi dune LLC est continu, tout au long de la vie, et repose sur la clinique et la biologie :Rythme chez les patients bnficiant dune simple surveillance Tous les 6 mois, voire une fois par an selon volutivit Tous les 6 mois, voire une fois par an selon volutivit Rythme chez les patients ayant t traits Tous les 3 6 mois (selon les comorbidits) Tous les 3 6 mois (selon les comorbidits)

Suivi

Modalits

Examen clinique

Recherche de complication infectieuse et de critres dvolutivit (cf. Annexe 3) Hmogramme avec numration des rticulocytes

Examens biologiques

En cas de signes danmie et/ou de saignement En cas de complication infectieuse

lectrophorse des protines sriques Bilan dhmolyse (haptoglobine, bilirubine libre, LDH, test de Coombs direct)

En cas dapparition dune anmie

Le rythme du suivi peut tre adapt selon les situations. Sauf signes dappel, il ny a pas lieu de rpter les explorations dimagerie, ni ltude de la maladie rsiduelle11, en labsence de

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Dans le cas des essais thrapeutiques, lefficacit des traitements est value sur la quantification de la maladie rsiduelle, dfinie par la persistance de lymphocytes de LLC dans le sang, dtectables par des techniques ultrasensibles (cytomtrie multicouleurs ou biologie molculaire). HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 23 -


protocole. Une chographie abdominale peut tre ralise dans certaines situations cliniques en fonction de la symptomatologie.

Signes vocateurs de reprise volutiveLes critres dvolutivit ou de progression de la LLC sont dcrits en Annexe 3. Il peut y avoir une reprise volutive mme en labsence danomalies de lhmogramme. En cas de suspicion dvolution de la maladie, le patient doit tre radress lquipe rfrente du traitement, avant indication ventuelle dune TDM la recherche dadnopathies profondes.

Dtection des effets indsirables tardifs des traitementsLe risque infectieux induit par les traitements fortement immunosuppresseurs persiste 1 2 ans aprs leur arrt, mme en cas de trs bonne rponse.

4.4 Autres spcificits du suivi de la LLCDpistage dun second cancerOn distingue les seconds cancers : dus lvolution de la maladie : la LLC peut se transformer, dans 3 10 % des cas, en lymphome de haut grade de malignit : cest le syndrome de Richter ; dus aux traitements : les patients traits pour une LLC, notamment par agents alkylants et fludarabine, ont un risque augment de dvelopper des syndromes mylodysplasiques ou des leucmies mylodes aigus secondaires ; se dveloppant chez les patients atteints de LLC : ceux-ci ont un risque lgrement augment de second cancer, en particulier : pulmonaire, basocellulaire cutan. Par ailleurs, la participation aux programmes nationaux de dpistage organis est recommande :HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 24 -


cancer du clon : pour les patients gs de 50 74 ans, il est recommand de raliser un test de dpistage tous les 2 ans ; cancer du sein : pour les femmes ges de 50 74 ans, il est recommand de raliser une mammographie tous les 2 ans.

Prise en charge mdicale globaleLe suivi de la LLC sintgre dans une prise en charge mdicale globale. Les vaccins vivants attnus (fivre jaune) sont contre-indiqus.



5. Formes particulires5.1 Lymphome lymphocytiqueIl est dfini par la prsence dadnopathies (prolifration de petits lymphocytes) et labsence dhyperlymphocytose (< 4 000/mm3). Le diagnostic repose sur lexamen histologique dune adnopathie ou la prsence dun clone circulant avec marqueurs de surface typiques de LLC. Les indications et modalits thrapeutiques sont identiques celles de la LLC.

5.2 Lymphocytose monoclonale BElle est dfinie par la prsence isole dun clone circulant avec marqueurs de surface typiques de LLC, en labsence dhyperlymphocytose, de cytopnie ou dadnopathie. Elle est prsente dans 3,5 % de la population aprs 40 ans et 13 % des apparents dun patient atteint de la maladie. Cette recherche ne doit pas tre entreprise en labsence de signe dappel clinique ou hmatologique. Le risque dvolution vers une LLC est estim 1 % par an.



6. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancersCes bonnes pratiques constituent des objectifs communs tous les professionnels impliqus dans le traitement des patients atteints de cancer. Pour la majorit des cancers, un diagnostic prcoce augmente le taux de gurison12. La participation aux programmes nationaux de dpistage doit donc tre encourage. Des outils sont disponibles pour aider le mdecin traitant en informer les patients13. La prise en charge des patients atteints de cancer est assure par des quipes spcialises dans des tablissements de sant autoriss traiter les cancers (cf. Encadr 1). Tout patient trait pour un cancer doit pouvoir bnficier de mesures communes pour une prise en charge de qualit (appeles mesures transversales de qualit) auxquelles le mdecin traitant participe (cf. Encadr 2). Le mdecin traitant est le rfrent mdical pour la coordination des soins domicile, aux cts des autres professionnels de sant de proximit que sont, en particulier, les infirmiers libraux, les pharmaciens et les acteurs des rseaux de sant. Pour ce faire, il doit recevoir, de la part du mdecin spcialiste prsentant le dossier en RCP, les documents suivants dans un dlai rapide : le programme personnalis de soins, le compte rendu de RCP, le compte rendu danatomopathologie et un courrier rcapitulatif de sortie aprs chaque hospitalisation. Pendant les traitements, le mdecin traitant doit pouvoir grer en ambulatoire leurs ventuels effets indsirables, prodiguer les soins de support ncessaires, et en premier lieu le traitement de la douleur et la prise en charge de lasthnie. De plus en plus de patients gurissant de leur cancer, une surveillance sur le long terme est ncessaire. Le mdecin traitant coordonne cette surveillance qui peut tre alterne entre les professionnels impliqus dans la conduite des traitements. Elle permet la recherche dune rcidive, de squelles ou deffets indsirables tardifs des traitements, le dpistage dun second cancer (16 % des patients ayant dj eu un cancer), laccompagnement socioprofessionnel et le soutien la personne. Tous ces lments12 13

Ne sapplique pas la leucmie lymphode chronique http://www.e-cancer.fr/depistage



constitueront un programme personnalis de laprs-cancer qui fait aujourdhui lobjet dexprimentations. Encadr 1. Prise en charge dans des tablissements autoriss traiter les cancers Pour traiter les malades atteints de cancer, les tablissements de sant doivent disposer dune autorisation dlivre par lAgence rgionale de sant (ARS). Lobjectif est de garantir la scurit et la qualit de la prise en charge des patients. Les traitements concerns par cette autorisation sont : la chirurgie des cancers ; la radiothrapie externe ; la chimiothrapie et les traitements mdicaux du cancer. Les critres dautorisation reposent sur : une activit annuelle minimale (par exemple : au minimum 30 interventions chirurgicales annuelles pour cancer du sein par tablissement autoris cette activit) ; laccs des mesures transversales de qualit (cf. Encadr 2) ; les critres techniques spcifiques pour chacune des modalits de traitement du cancer. La cartographie des tablissements autoriss est disponible en accs libre sur le site internet de lInstitut National du Cancer14.

14

http://www.e-cancer.fr/recherche/structuration-de-la-recherche/equipes-mobiles-derecherche-clinique/cartographie-des-etablissements-beneficiaires-des-emrc HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 28 -


Encadr 2. Mesures transversales de qualit en cancrologie Le dispositif dannonce Il vise offrir au patient les meilleures conditions dinformation, dcoute et de soutien. Il sarticule autour de quatre temps : - un temps mdical : annonce du diagnostic (au mieux en lien avec le mdecin traitant) et proposition de traitement ; - un temps daccompagnement soignant : il complte les informations mdicales, informe le patient sur ses droits et sur les associations de patients existantes ; - un temps de soutien bas sur laccompagnement social et laccs des soins complmentaires (psychologue, kinsithrapeute, etc.) ; - un temps darticulation avec la mdecine de ville pour optimiser la coordination entre ltablissement de soins et le mdecin traitant. Cette coordination doit tre effective ds lannonce du diagnostic et la demande dexonration du ticket modrateur. La concertation pluridisciplinaire et le respect des rfrentiels de bonne pratique Une proposition de traitement est dfinie lors de la runion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle sappuie sur des rfrentiels de bonne pratique. La discussion en RCP nest pas obligatoire si ces rfrentiels proposent un traitement valid pour la situation clinique du patient ou si celle-ci revt un caractre durgence. Le compte rendu de la RCP est intgr au dossier mdical informatis. Il est transmis systmatiquement au mdecin traitant par le mdecin spcialiste prsentant le dossier en RCP. La remise dun programme personnalis de soins Le programme personnalis de soins (PPS) reprend les diffrentes tapes de la prise en charge ainsi quun calendrier de soins. Les tablissements autoriss doivent fournir ce programme leurs patients. Il est transmis au mdecin traitant. Laccs aux soins complmentaires et daccompagnement - Les besoins du patient en soins de support sont valus ds lannonce de la maladie et tout au long du suivi. - Ils visent amliorer la qualit de vie et le confort du patient pendant la maladie. Ils se justifient quel que soit le stade d'volution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie.HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 29 -


- Plusieurs types de soutiens et de soins peuvent tre proposs : soutien psychologique, social, traitement de la douleur, prvention et traitement des troubles de la nutrition, kinsithrapie, prise en charge de la fatigue. - Ces soins sont dlivrs en tablissement de sant ou en ambulatoire. Pour les patients souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin traitant peut sappuyer sur les rseaux de soins, lhospitalisation domicile ou les services de soins infirmiers domicile. Laccs aux innovations et la recherche clinique Des outils existent pour aider le mdecin traitant guider le patient dans sa rflexion et sa dcision de participation un essai clinique15.

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http://www.e-cancer.fr/recherche/recherche-clinique HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 30 -


Annexe 1. Liste des participantsSocits savantes Collge national de mdecine gnrale Socit franaise dhmatologie Socit nationale franaise de mdecine interne Socit franaise de griatrie et de grontologie Socit franaise de biologie clinique Socit franaise du cancer Socit franaise de radiologie Association franaise des infirmier(e)s de cancrologie Associations de patients Ligue nationale contre le cancer Association de soutien et dinformation la leucmie lymphode chronique et la maladie de Waldenstrm Association Cent pour sang la vie Association Laurette Fugain Rgimes dassurance maladie obligatoire Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) Rgime social des indpendants (RSI) Membres du groupe de travail Mme Nathalie BARBIER, association Cent pour sang la vie Dr Caroline BOULANGER, mdecin conseil, RSI Dr Pascal CHAIBI, griatre, hpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine Dr Catherine CRUVEILLIER-BOCH, mdecin conseil, CNAMTS Pr Florence CYMBALISTA, hmatologue, hpital Avicenne, Bobigny Dr Hugo DELUBAC, mdecin gnraliste, Arles Pr Benot DUPAS, radiologue, CHU de Nantes Dr Laurent JACOB, mdecin gnraliste, Beaugency Mme Vronique KORNMANN, Ligue nationale contre le cancer Pr Michel LEVEQUE, mdecin gnraliste, Thann Pr Vincent LEVY, hmatologue, hpital Avicenne, Bobigny Dr Jean-Marc PAULY, mdecin gnraliste, RodemackHAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 31 -


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Dr Franois PETREGNE, mdecin gnraliste, Gradignan Dr Christian PUPPINCK, Association de soutien et dinformation la leucmie lymphode chronique et la maladie de Waldenstrm M. Claude SAINT-UPERY, Rseau des malades et des proches, Ligue nationale contre le cancer Dr Jean-Marc ZINI, hmatologue, hpital Saint-Louis, Paris Pour lInstitut National du Cancer

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Dr Marie de MONTBEL Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Direction des soins et de la vie des malades Dr Valrie MAZEAU WOYNAR Responsable du dpartement des recommandations pour les professionnels de sant Direction des soins et de la vie des malades Pour la Haute Autorit de Sant

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Dr Marie-Claude HITTINGER Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades Membres du groupe de lecture

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Dr Carol ALLIOT, oncologie mdicale, Annemasse Dr Christine ARNOULET, hmatologie biologique, Marseille Pr Marie-Christine BENE, immunologie, Nancy Dr Jacques BIRGE, mdecine gnrale, Boulay Dr Nol BLETTNER, griatrie, Metz Dr Jean-Michel BLONDEL, mdecine gnrale, Cambrin Dr Serge BOUHANA, mdecine gnrale, Aigueblanche Mme Anne-Marie BROSSARD, Rseau des malades et des proches de la Ligue nationale contre le cancer Dr Bruno CAZIN, hmatologie clinique, Lille Dr Clment CHARRA, mdecine gnrale, Ladoix-Serrigny Dr Sylvain CHOQUET, hmatologie, Paris Mme Fabienne COLLEDANI, cadre de sant, Paris Dr Pascale CONY-MAKHOUL, hmatologie, Annecy Dr Anne-Laure COUDERC, griatrie, Nice Dr Elodie CRETEL, mdecine interne, oncogriatrie, Marseille Dr Cdric DESANDES, chirurgie dentaire, Dijon Dr Marie-Sarah DILHUYDY, onco-hmatologie, Bordeaux-Pessac Dr Vronique DORVAUX, hmatologie clinique, Metz Dr Jean-Franois DURR, mdecine gnrale, Freyming-Merlebach


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Dr Franoise DURRIEU, hmatologie biologique, Bordeaux Dr Gabriel ETIENNE, onco-hmatologie, Bordeaux Dr Thierry FARGE, mdecine gnrale, Chteauneuf-de-Galaure Dr Emmanuelle FERRANT, hmatologie clinique, Dijon Dr Rgine FERRY, mdecine interne, Passy Pr Jean-Gabriel FUZIBET, mdecine interne et cancrologie, Nice Dr Rda GARIDI, hmatologie, Saint-Quentin Dr Alain GRAVEY, mdecine gnrale, Sainte-Foy-ls-Lyon Pr Bernard GROSBOIS, mdecine interne, Rennes Dr Olivier GUERIN, griatrie, Nice Dr Aline HENRY, mdecine gnrale, Nancy Pr Dominique JAUBERT, onco-hmatologie, Bordeaux Pr Eric de KERVILER, radiologie, Paris Dr Michle KIND, radiologie, Bordeaux Mme Florence LARMAT, cadre de sant, Avignon Dr Robert LAURENT, mdecine gnrale, Alixan Pr Vronique LEBLOND, hmatologie, Paris Pr Thomas LECOMPTE, hmatologie biologique, Nancy Dr Xavier LELEU, hmatologie, Lille Dr Grard LEPEU, onco-hmatologie, Avignon Dr Jean-Franois LESESVE, hmatologie biologique, Nancy Dr Rmi LETESTU, hmatologie biologique, Bobigny Dr Zoher MERAD-BOUDIA, onco-hmatologie, Lyon Pr Hlne MERLE-BERAL, hmatologie, Paris Dr Philippe MOREAUD, mdecine gnrale, Pessac Dr Eric PAUTAS, griatrie, Paris Dr Michel PAVIC, oncologie mdicale, Lyon Pr Pierre PHILIPPE, mdecine interne, Clermont-Ferrand Dr Bertrand POLLET, hmatologie biologique, Boulogne-sur-Mer Dr Arnaud PONSIN, mdecine gnrale, Laxou Dr Catherine RANGUET, mdecine gnrale, Chevannes Dr Patrick RISPAL, mdecine interne, Agen Dr Philippe RODON, hmatologie, Blois Mme Florine ROSATI, cadre de sant, Metz Thionville Dr Marie-Eve ROUGE-BUGAT, mdecine gnrale, Toulouse Dr Daniel SCHLAIFER, onco-hmatologie, Pau Dr Pascal SEVE, mdecine interne, Lyon Dr Sophie SIEGRIST, mdecine gnrale, Le Ban-Saint-Martin Dr Andr STILLMUNKES, mdecine gnrale, Toulouse Dr Laurent SUTTON, hmatologie, Argenteuil Pr Laurent TEILLET, griatrie, Paris Dr Loc THINUS, mdecine gnrale, Stenay Dr Olivier THOMAS, radiothrapie, Nice


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Dr Marie-Thrse TOURNEBIZE, mdecine gnrale, Bon Dr Olivier TOURNILHAC, hmatologie, Clermont-Ferrand Pr Xavier TROUSSARD, hmatologie biologique, Caen Dr Jean-Philippe VIAL, hmatologie biologique, Bordeaux Dr Loc YSEBAERT, hmatologie, Toulouse Dr Julien ZIRNHELT, griatrie, Annecy Dr Jean-Louis ZITOLI, griatrie, VerdunRpartition des spcialits des relecteurs : Spcialits Mdecine gnrale Hmatologie clinique Hmatologie biologique Mdecine interne Griatrie Onco-hmatologie Cadre de sant, IDE Oncologie mdicale Radiologie Immunologie Autres Total gnral Total 17 13 8 7 7 6 4 2 2 1 3 70



Annexe 2. Score du Royal Marsden Hospital (RMH) ou score de MatutesIl est dtermin au moment de limmunophnotypage des lymphocytes sanguins. Il utilise des anticorps monoclonaux permettant de reconnatre des molcules prsentes la surface des lymphocytes, parfois groupes en classe de diffrenciation CD . Linterprtation des marqueurs et le calcul du score doivent tre effectus par un biologiste expriment.

Cotation CD5 CD23 Expression sIg FMC7 Expression de CD79b/CD2216

1 + + monotypique faible faible

0 forte + forte

Si le score est suprieur ou gal 4, le diagnostic de LLC est retenu. Si le score est infrieur 3, le diagnostic de LLC doit tre cart. Si le score est gal 3, le diagnostic de LLC peut tre retenu si les cellules lymphodes sanguines expriment les molcules CD5, CD23 et CD43, si lexpression du CD20 est faible, et si la recherche de lexpression de cycline D1 est ngative.

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sIg : immunoglobuline de surface HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 35 -


Annexe 3. Critres dvolutivit ou de progression de la LLCSymptmes systmiques (au moins un) : perte de poids non intentionnelle 10 % dans les 6 derniers mois ; fivre > 38 pendant 2 semaines ou plus, sans preu ve C dinfections ; sueurs nocturnes sans preuve dinfections ; fatigue significative (performance status de lOMS 2). Syndrome tumoral volumineux : splnomgalie volumineuse (> 6 cm de dbord sous costal) ou progressive ; adnopathie volumineuse (> 10 cm) ou rapidement progressive ou symptomatique ; ou hpatomgalie. Hyperlymphocytose progressive avec : une augmentation > 50 % sur 2 mois ; ou un temps de doublement des lymphocytes < 6 mois. Insuffisance mdullaire progressive ; apparition ou aggravation : dune anmie ; ou dune thrombocytopnie. Anmie hmolytique auto-immune et/ou thrombocytopnie rpondant pas aux corticodes ou un autre traitement standard. ne



Annexe 4. Bilan pr-thrapeutiqueCe bilan nest effectu quau moment o se pose lindication du traitement et non au diagnostic, et est prescrit par le mdecin spcialis en hmatologie. Examens dimagerie La TEP-TDM est inutile en dehors dune suspicion de transformation de la LLC en lymphome de haut grade de malignit (syndrome de Richter). Examens biologiques Hmogramme complt par une numration des rticulocytes Bilan dhmolyse : haptoglobine, bilirubine libre, LDH, test de Coombs direct Ionogramme plasmatique Clairance de la cratinine estime Bilan hpatique lectrophorse des protines sriques Srologies des hpatites B et C, HIV 17 Recherche dune dltion 17p, par FISH , sur les lymphocytes sanguins. Son existence confre une mdiocre sensibilit aux chimiothrapies, notamment aux analogues des purines. Recherche dune dltion 11q (incidence pronostique)

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Fluorescent in situ hybridization HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 37 -


Annexe 5. Prescription encadrement rglementaireLe protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement rglementaire des produits quil comprend. Les molcules sont prescrites conformment leur autorisation de mise sur le march (AMM) ou dans le cadre dun essai clinique. Pour des situations plus rares, en attente dune AMM dans lindication concerne, la prescription peut se rfrer une autorisation temporaire, que ce soit dans le cadre dune autorisation temporaire dutilisation (ATU) pour les molcules non commercialises, ou dun protocole thrapeutique temporaire (PTT) pour celles bnficiant dune AMM par ailleurs. Enfin, dfaut et par exception, pour les situations non prvues par la rglementation, le prescripteur porte au dossier mdical largumentation qui la conduit sa prescription, en faisant rfrence aux travaux des socits savantes ou aux publications des revues internationales comit de lecture.

Rfrentiels de bon usage (RBU)Les rfrentiels de bon usage (RBU) dfinissent, pour les molcules rembourses en sus des prestations dhospitalisation, les indications thrapeutiques relevant de leur AMM ou de protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) qui sont des situations de prescription hors AMM temporairement acceptables. Ces PTT concernent des molcules bnficiant dj dune autorisation de mise sur le march dans une indication autre que celle ici concerne, en attente de leur extension dindication. Les PTT sont prvus par le dcret n 2005-1023 du 2 4 aot 2005, modifi par le dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008, relatif au contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle L. 162-22-7 du Code de la scurit sociale. Les rfrentiels de bon usage et protocoles thrapeutiques temporaires en cancrologie sont disponibles sur le site de lInstitut National du Cancer : http://www.e-cancer.fr et celui de lAfssaps : http://www.afssaps.fr/

Autorisation temporaire dutilisation (ATU)L'Afssaps dlivre titre exceptionnel, conformment l'article L. 5121-12 du Code de la sant publique, des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) pour des spcialits pharmaceutiques ne bnficiant pas d'autorisation de mise sur le march (AMM) en France. Les ATU sont disponibles sur le site de lAfssaps http://www.afssaps.fr/HAS / Service maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades / INCa / Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant / Juin 2011 - 38 -


Annexe 6. Prise en charge de la douleur18La recherche de manifestations douloureuses doit tre systmatique chez tout patient atteint d'un cancer, ds lannonce du diagnostic et tout au long du suivi. La prise en charge de la douleur implique une valuation globale de la personne, notamment de sa qualit de vie (fatigue, incapacits, anxit, dpression, troubles du sommeil). Le traitement est adapt la nature de la douleur, au contexte et au terrain. La douleur peut tre due au cancer et/ou aux traitements mis en uvre. La douleur lie aux soins ou aux examens doit tre prvenue. Les principes de la prise en charge mdicamenteuse sont dcrits dans le tableau ci-dessous. Les approches non pharmacologiques (kinsithrapie notamment) peuvent aussi tre utiles. En cas de symptmes douloureux, insuffisamment contrls ou ncessitant une prise en charge particulire (neurostimulation lectrique transcutane par exemple), le patient sera orient vers un mdecin ou une structure spcialise.1. Douleurs par excs de nociception (mcanisme classique de la douleur - lsions de tissus provoquant un influx douloureux transmis par un systme nerveux intact) rpondent aux antalgiques co-antalgiques parfois ncessaires : corticodes, topiques locaux (anesthsiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates. Dans tous les cas, rvaluation rapide (efficacit, effets indsirables) pour adaptation traitement (dans les 48 heures) Traitement opiode : - Dose plafond au palier 2, pas de limite de dosage au palier 3 - Palier 3 : traitement sur mesure (titration du dosage) - Prvenir si possible les effets indsirables (en particulier au palier 3 : constipation, nauses, etc.)

chelle antalgique de lOMS Palier 1 : paractamol, AINS, aspirine Palier 2 (opiodes faibles) : codine, dihydrocodine, tramadol Palier 3 (opiodes forts) : sulfate de morphine, chlorhydrate de morphine, fentanyl, buprnorphine

2.

Douleurs neuropathiques (ressentie comme des dcharges lectriques, des lancements, des sensations de brlures, des sensations de froid douloureux et des picotements dans le territoire de nerfs atteints) traitement premire ligne par gabapentinodes (gabapentine, prgabaline) ou antidpresseurs tricycliques (imipramine, amitryptiline, clomipramine) Douleurs mixtes (nociceptives + neuropathiques) : tramadol, oxycodone, sulfate de morphine : possible en monothrapie en premire intention

3.

18

Concerne rarement la leucmie lymphode chronique



RfrencesCirculaire N DHOS/SDO/2005/101 du 22 fvrier 2005 relative l'organisation des soins en cancrologie. 2005. Disponible: URL: http://www.synprefh.org/documents/cir c_cancero_20050222.pdf Plan Cancer 2009-2013. 2009. Disponible: URL: http://www.ecancer.fr/component/docman/doc_do wnload/3855-brochure-plan-cancer2009-2013 Institut de veille sanitaire (InVS), Institut National du Cancer (INCa), rseau Francim, Institut national de la sant et de la recherche mdicale (Inserm), Hospices civils de Lyon (HCL). Projections de l'incidence et de la mortalit par cancer en France en 2010 [online]. 2010. Disponible: URL: http://www.invs.sante.fr/applications/c ancers/projections2010/Default.htm Institut National du Cancer (INCa), Ligue nationale contre le cancer. Recommandations nationales pour la mise en uvre du dispositif d'annonce du cancer dans les tablissements de sant [online]. 2005. Disponible: URL: http://www.ecancer.fr/component/docman/doc_do wnload/1341recommandationsnationalesdanov05p df Institut National du cancer, Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, Haute autorit de Sant. Rfrentiel de bon usage hors GHS - Cancers hmatologiques de l'adulte - INCa, AFSSAPS, HAS Disponible : URL: http://www.e-cancer.fr Amadori D, Ronconi S. Secondary lung tumors in hematological patients. Seminars in Respiratory & Critical Care Medicine 2005;26(5):520-6. BC Cancer Agency. Chronic Leukemia [online]. 2009. Disponible: URL: http://www.bccancer.bc.ca/HPI/Can cerManagementGuidelines/Lympho ma/ChronicLeukemia.htm. Binet JL, Caligaris-Cappio F, Catovsky D, Cheson B, Davis T, Dighiero G et al. Perspectives on the use of new diagnostic tools in the treatment of chronic lymphocytic leukemia. Blood 2006;107(3):85961. Brugiatelli M, Bandini G, Barosi G, Lauria F, Liso V, Marchetti M et al. Management of chronic lymphocytic leukemia: practice guidelines from the Italian Society of Hematology, the Italian Society of Experimental Hematology and the Italian Group for Bone Marrow Transplantation. Haematologica 2006;91(12):166273. Dreger P, Corradini P, Kimby E, Michallet M, Milligan D, Schetelig J et al. Indications for allogeneic stem cell transplantation in chronic lymphocytic leukemia: the EBMT transplant consensus. Leukemia 2007;21(1):12-7. Eichhorst B, Hallek M, Dreyling M. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-



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Toutes les publications de la HAS et de lINCa sont tlchargeables sur www.has-sante.fr et www.e-cancer.fr

Documents

Hémato 2011.06 LLC