1

Apport du gériatre en RCP hémato-gériatrique

Dr Pascal CHAIBI

Service de Gériatrie à orientation Onco-Hématologiq ue, Hopital Charles Foix, Ivry

Service d’Hématologie Adultes du Pr Dombret, Hopita l Saint Louis, Paris

UCOG Ile de France Est

Pourquoi s’intéresser aux sujets âgés en hématologie ?

LAMMyelome

2

Myélome : évolution de la survie à 10 ans par groupe d’âge de 1984-1986 à 2002-

2004. Brenner et al; Blood 2007

Autogreffe

La révolution thérapeutique depuis les années 2000

-Fin des années 90 – années 2000

Apparition de nouvelles modalités thérapeutiques

* Immunothérapie passive

* Thérapies ciblées moléculaires

* Traitements antiangiogéniques, immunomodulateurs

* Traitements épigénétiques

-Années 80 – 90* Augmentation dose-intensité des chimiothérapies* Intensification thérapeutique avec greffe de moelle* Facteurs de croissance hématopoïétique

3

Hémopathies malignes et surmortalité chez les sujets âgés

Hémopathie Mortalité spécifique augmentée chez les patients âgés

Origines potentielles de l’augmentation de mortalité

Traitement de référence rarement possible

Maladie plus agressive

LAM OUI OUI OUI

Hodgkin OUI OUI OUI

Myélome OUI OUI ?? NON

LNH Ht G OUI OUI ?? NON/ oui

LMC OUI OUI Non NON

Hémopathies malignes du sujet âgé: des situations hétérogènes

Efficacité des traitements

Survie

spontanée

LAMLNH hg

LMC

LLC

Myelome

MDS bg

LNH bg

4

Traitement du cancer et Sujets âgés : difficultés d e l’evidence based medecine: de l’exclusion des patie nts

âgés des essais thérapeutiques ME Hamaker et al, The Oncologist 2014

Registre essais cliniques en hématologie maligne phases I, II et III

NIH Juillet 2013

1207 essais; 5% spécifiques sujets âgés ou unfit

27% exclusion sur limite âge supérieure

42% exclusion sujets âgés sur critères PS ou comorbidités

Age limite supérieure

n %

Aucun 830 69

< 50 66 5

51 - 64 45 4

65 - 69 73 6

70 - 74 73 6

75 - 79 78 7

80 - 84 30 3

85 - 90 10 1

Traitement du cancer et Sujets âgés : difficultés d e l’evidence based medecine: de l’exclusion des patie nts

âgés des essais thérapeutiques ME Hamaker et al, The Oncologist 2014

Evolution exclusion patients âgés essais cliniques hématologie

5

Réponse érythrocytaire EPO dans MDS low grade ou intermédiaire - 1

Etude française multicentrique, GFM, (Park S, Blood Oct 2007)

403 patients Age moyen 74 ans

Traitement EPO α, β ou darbo +/- G-CSF

62 % de réponses érythrocytaires (critères IWG 2000)

dont 42 % réponses majeures

Durée moyenne de réponse : 20 mois

Influence favorable de l’âge en analyse univariée

< 70 ans ((150/403) 54 % (M 36 %, m 18 %)

> 70 ans (253/403) 67 % (M 44 %, m 23 %)

Qu’attend-on des traitements? LAM

CT IntensiveCR rate 50% (33-65)Induction death rate 15% (10-25)Overall survival Median 9 months (7-12)5-year estimation 10% (5-12)

6

Qu’attend-on des traitements? LLC

R-FC augmente la Survie Sans

Progression, critère principal

n=871 et suivi médian de 25,5 mois

Durée (ans)0 4.5

Abs

ence

de

prog

ress

ion

0.8

0.6

0.4

0.2

0

1.0

ASH 2008 - D’après M. Hallek et al., Abstract 325 actualisé.

p = 0.000007

R-FC: Médiane: 42.8 mois

FC: Médiane: 32.3 mois

0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

7

Qu’attend-on des traitements? LMC

Survie sous HydreaSurvie sous Interferon

Survie à 3 ans sous Imatinib

Qu’attend-on des traitements? LMC

8

Qu’attend-on des traitements? Myélome

Médiane de survie sans traitement

Stades II et III6 à 12 mois

MP + Thalidomide

65-75 yrs, >70 yrs: 41%

IFM94single or double

HDT with auto-transplant

< 60 yr, mean 52 yrs

9

Un premier message à faire passer : l’âge n’est pas tout (et ne veut parfois pas dire grand-chose)

Le malade âgé : un malade complexe

� Hétérogénéité de la population âgée en terme de survie

• Walter. JAMA 2001; 285 :2750-6.• Extermann. J Clin Oncol 2000;18:1709–17

10

Le malade âgé atteint d’hémopathie maligne : un malade complexe

� Les patients âgés atteints de cancer sont à haut risque de fragilité :� 303 patients âgés de 65 ans et plus dont 60 % ont une pathologie

hématologique• 38% ont un PS supérieur à 2, • 57% ont des co-morbidités,• 17% sont dépendants pour au moins une B-ADL,• 59% sont dépendants pour au moins une IADL.

• Serraino D et al, for the GIOGer Study Group. Prevalence of functional disability among elderly patients with cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2001 39:269–273.

� Etude Lymâge (Réseau Sud Ouest Lymphome)• 189 LMNH agressif : 36 % de patients fragiles

� ½ dépendant (PS > 2)� 1/3 altération de la fonction rénale (cl créat < 40 ml/mn)� 1/3 déficience cardiologique (FeVG < 50 %)� 1/5 Co morbidités� 1/20 : Pancytopénies sévères (neutro < 1 G/l, plaquettes < 25 G/l)

• Soubeyran P. et al.. Intermediate and high-grade non-Hodgkin’s lymphomas in the elderly. Prospective registration study in a regional lymphoma network. Blood 1999.94: 524a

Comorbidités et LLC chez les sujets âgés

11

Nombre

Impact du nombre et de la gravité des comorbidités sur la survie des

patients avec une LLC

0 20 40 60 80

Mois

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Sur

vie

OS

p = 0.0019

0

1

2+S

urvi

e O

S

Sévérité

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 20 40 60 80

Mois

p = 0.0007

CCS 0

CCS 1

CCS 2+

Goede et al. IWCLL 2005

La question à « 1000 Euros »

Donnez moi la probabilité de survie de cepatient à 3 ou 4 ans?

LLCLNH bas grade

Myélome

12

tempsNum

bre

de c

ellu

les

tum

oral

es(lo

g sc

ale)

RC NCI

Molecular remission

Chlorambucil

Fludarabine

auto BMTCampath-1HMoAb +fludarabine

Nouvelles combinaisons ?Mini- allo BMT?

Maladie résiduelle

13

Objectifs thérapeutiques

� Déterminer les patients nécessitant un traitement (caractéristiques de la maladie)

� Adapter la stratégie thérapeutique en termes d’objectif et d’intensité aux caractéristiques du patient âgé

� Nécessité collaboration médecine générale / gériatrie et service d’oncologie-hématologie

Espérance de vie des sujets âgés: une variabilité reflétant la variabilité de l’état de santé

18

1

4.35.8

7.9

10.8

14.2

2.33.2

4.7

6.7

12.4

9.3

1.52.2

3.3

6.7

4.9

0

5

10

15

20

25

70 years 75 years 80 years 85 years 90 years 95 years

Life

exp

ecta

ncy,

yea

rs

Top 25th percentile ( FIT seniors)

Lowest 25th percentile ( FRAIL seniors)

50th percentile ( MEDIAN life expectancy)

Walter LC et al. JAMA 2001, 285, 2750-2756

Domains

Cognition

Comorbidity

Emotional conditions

Function

Geriatric syndromes

Nutrition

Pharmacy

Socioeconomicconditions

Health statusgroups

Evaluation gériatrique

14

La dépendance facteur pronostique de mortalité chez les sujets âgés

0

10

20

30

40

50

Mortalité à 2 ans

Indépendant Dépendant IADL

Dépendant ADL Maison de retraite

Get up and go test facteur pronostique de mortalité ou de dépendance chez les sujets âgés

Get up and go test minutéProbabilité de mortalité ou de perte d’autonomie à 2 ans

Normal (< 20 sec) 8 %Instabilité (20 à 30 sec) 24 %Instabilité majeure (> 30 sec) 38 %

15

Index pronostique de mortalité à 4 ans pour les patients âgés (Lee et coll, JAMA 2006)

Sexe Hommes 2 pointsBMI < 25 2 points

Comorbidités diabète 1 pointcancer 2 pointsI respiratoire chronique 2 pointsI cardiaque 2 pointsTabagisme 2 points

Dépendance Toilette 2 pointsGestion finances 2 points

Autonomie physique Marche 2 pointsPousser fauteuil 1 point

Index pronostique de mortalité à 4 ans pour

les patients âgés (Lee et coll, JAMA 2006)Femme 74 ansLLC stade CInsuffisance respiratoireTabagismeDifficulté marcheTotal : 8 points

Femme 84 ansLLC stade CDiabète non compliquéTotal : 3 points

16

Index de mortalité à 5 ans des sujets âgés

Schonberg MA, JAGS 2011

Evaluation gériatrique et traitement du myélomeA Palumbo Blood, Jan 2015

Analyse poolée 3 essais prospectifs tt myélome sujets âgés, avec évaluation gériatrique initialeAnalyse facteurs pronostiques

Score fragilité:

fit 0, intermédiaires 1 et fragile > 2

17

Evaluation gériatrique et traitement du myélomeA Palumbo Blood, Jan 2015

Evaluation gériatrique, RCP hémato-gériatrique et prise en charge en commun des patients âgés atteints d’hémopathiesmalignes

18

Un questionnement difficile

Certaines pathologiques hématologiques malignessont très agressives et entraînent une altération del’état général.Les grandes questions ?* La maladie hématologique est elle responsable de l’état du

patient ?* L’état antérieur du patient explique t il l’état du patient ?* La conjonction des deux phénomènes est l’explication de

l’AEG ?Mais à quel niveau ?

Des modes de pensée à affiner

� « Décrire » l’état de santé d’une PA à travers quelques outils est à la portée de tous.

� Décrire expliquer , hiérarchiser les problèmes de santé d’une PA relève d’une compétence gériatrique spécifique.

� Mettre en place, chez un PA atteinte d’une maladie hématologique sévère, d’un PPS onco-gériatrique relève d’une équipe multidisciplinaire expérimentée.

19

Qu’elle est la finalité de la Collaboration entre Hématologues et Gériatres ?

� Mettre en place un Programme Personnalisé de Soins intégrant :� La pathologie hématologique� L’impact du traitement oncologique� Les co-morbidités� L’interaction entre chimiothérapie et comorbidités� Le niveau de dépendance� La volonté du patient� Les possibilités d’accès aux soins hémato-gériatrique� La politique de suivi concertée

• Etude population > 65 ans, menée sur 3,2 ans.

• 17 000 sujets âgés.

• Age moyen 75 ans.

• 13 % sujets âgés anémiques (définition OMS).

Culleton Blood 2006

Impact de l’anémie chez le sujet âgé

20

Influence taux d’hémoglobine sur la mortalité patients > 70 ans Denny AJM 2006

Etude population > 70 ans, menée sur 8 ans1744 sujets âgésAge moyen 78 ans14 % sujets âgés anémiques (définition OMS)

Influence taux d’hémoglobine sur l’autonomie et les fonctions cognitives chez les > 70 ans

Autonomie évaluée sur échelles ADL et IADLCognition évaluée sur SPMSQ

(Short Portable Mental Status Questionnaire)

Initiale et à 4 ans

21

Anémie

Complications cardiaques

ChutesFractures

Déclin cognitif

Hospitalisation

Qualité de vieFragilité

Mortalité

Accidents iatrogéniques

Eisenstaedt R, et al. Blood Rev 2006. 20;213-226; Balducci L, et al. Crit rev Oncol Hematol 2006. 57;175-182

Impact de l’anémie chez le sujet âgé

Réponse érythrocytaire EPO dans MDS low grade ou intermédiaire - 1

Influence sur l’évolution vers une LAM ?la survie ?

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 2400

102030405060708090

100110

IMRAWEPO responseEPO no response

p<0.0001months

Sur

viva

l dis

trib

utio

nfu

nctio

n

22

Prévalence des troubles cognitifs selon l’âge

Prévalence des démences

0

10

20

30

40

50

60

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >=90

Classe d'âge

%

EUDODEM Femmes

EURODEM Hommes

PAQUID 1989 Femmes

PAQUID 1989 Hommes

PAQUID 1999 Femmes

PAQUID 1999 hommes

La présence d’une démence diminue l’espérance de vie de 39 à 67 % selon l’âge et le sexe

Anémie, hypercalcémie, hyperviscosité, leucostase

Gravité des épisodes confusionnels chez les patients déments- durée, morbidité- aggravation évolution de la démence

Cognitif et h émopathies malignes

Facteur pronostique de survie majeur

Traitements * corticoïdes, dexaméthasone* Aracytine HD, Irradiation encéphalique* Thalidomide

Prise des traitements par voie orale +++

… mais aussi gestion des effets secondaires des traitements

23

Déformations rachidiennes séquellaires* fonction respiratoire* équilibre

Douleurs osseusesEvènements fracturairesRisque * sarcopénie immobilisation

* s’ajoutant à la sarcopénie du vieillissement physiologique* et aux conséquences d’éventuelles pathologies chroniques rhumatologiques

Autonomie physique et myélomeAnémie

Traitements* corticoïdes et muscle* polyneuropathies (thalidomide, velcade) et retentissement fonctionnel

Impact de l’évaluation gériatrique dans la prise de décision thérapeutique en onco-hématologie

24

Revue de la littérature

� Maartense reprend le concept de Balducci

E. Maartense. Non-Hodgkins lymphoma in the elderly A review with emphasis on elderly patients, geriatric assessment, and future perspectives. Ann Hematol (2003) 82:661–670.

Patho hémato et évaluation gériatrique Nb Papiers Programme lié à l’EGS ou CGA

Myélome 6 Aucun

Lymphome 24 Aucun

Myélodysplasie 2 Aucun

Evaluation gériatrique et RCP oncogériatrique

Meilleure adéquation patient / traitement: Programm ePersonnalisé de soins

Modifications du protocole thérapeutique anti cancéreuxDans 21 à 49 % des casJ Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 , CROH 2011, JCO 2011

Interventions * traitement des comorbidités* dépistage et exploration de troubles cognitifs* prise en charge de la dénutrition* traitement anti-dépresseur* mise en place d’aides pour prévenir les hospitalisations pour perte d’autonomie ...

Dans 40 à 80 % des casJ Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 , CROH 2011, JCO 2011

25

367 patients, âgés 60 – 92 ans

Cancer solides, traités chirurgicalement

Intervention gériatrique en unité spécialisée un mois post opératoire

RH décès dans le groupe contrôle 2.04 (CI: 1.33 to 3.12; P = .001)

Après ajustement pour stade, durée hospitalisation en chirurgie

Augmentation significative survie à 2 ans pour les patients ayant un stade avancé

dans le groupe intervention gériatrique

Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés

atteints de cancer

Etude randomisée interventionnelle McCorkle, JAGS 2000

Le LNH B grandes cellules comme modèle étude effica cité intervention gériatrique ?

Un traitement standard établiUne maladie potentiellement curable Lorsqu’une réponse complète est obtenue � Survie identique aux sujets jeunes

Sans traitement, un pronostic très défavorable(médiane survie << 1 an)

Une maladie aggressive pouvant avoir un retentissement majeur sur l’état général

OBJECTIF : GUERISON

GuérisonChimiothérapie

ToléranceQualité de vie

Réponse complète

26

Evaluation gériatrique

Groupe 1 Groupe 3 Groupe 4Groupe 2

Soins palliatifsTraitementstandard

Interventiongériatrique

Traitement Symptomatique(gériatrique et oncologique)

Readaptation

Stratégie thérapeutique selon EGA

Pronostic spontané

Ressources thérapeutiques

Etat gériatrique de base préexistant

Pathologie maligneLNH B gc

Readaptation

Essai multicentrique

Incluant LNH de haut grade en 1° ligne et LNH bas grade en 1° et 2° lignesPatients de 70 ans et plus, G8 bas (< 15)PS < 4

Randomisation Prise en charge onco-hématologique standard (définie par comité d’experts)Prise en charge standard et intervention gériatrique

Evaluation gériatrique approfondie initialeInterventions gériatriques définies dans les champs anormaux de l’EGASuivi téléphonique par infirmière spécialiséeConsultations gériatriques avec EGA à 0, 6 et 12 mois

Objectif principal: survie globale et qualité de vieObjectifs secondaires: taux de réponse à 6 mois

taux PFS à 1 et 3 anstoxicités grade 3-4, hospitalisations, placement

Evaluation et intervention gériatriques chez les patients âgés atteints de cancers et d’hémopathies

Etudes randomisées

27

Evaluation gériatrique et estimation du risque

toxique des chimiothérapies

Prédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll, JCO 2011)

Etabli en rétrospectif cohorte de 500 patients âgés (65- 91, med 73 ans)Evaluation gériatrique initialeChimiothérapie pour cancer

Poumon 29%Gastro intestinal 27 %Gynecologiques 17 %Sein 11 %Genito-Urinaires 10 %Autres 6 %

53 % patients toxicité grade 3 à 5, hématologique dans la moitié des cas

28

Prédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll, JCO 2011)

Age > 72 ans 2 points

Cancer GU ou GI 2 points

Chimio doses standard 2 pointsPolychimiothérapie 2 pointsAnémie (< 11 h, < 10 F) 3 pointsCl creat < 34 ml/mn 3 pointsHypoacousie 2 pointsChute 6 derniers mois 3 pointsIADL traitement 1 pointLimitation marche 2 pointsLimitation activités sociales 1 point

Score sur 23, 3 groupes: 0-5, 6-9 et 10-19

Prédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll, JCO 2011)

29

Prédiction toxicité chimiothérapie (Hurria et coll, JCO 2011)

30%

52%

83%

� Rôle de l’évaluation gériatrique dans la décision thérapeutique: subjectivité

� Couplage indispensable à une prise en charge gériatrique interventionnelle, quand elle est indiquée, pour améliorer la prise en charge des patients

� Influence survie, autonomie, qualité de vie

30

L’avenirComprehensive Oncology Assessment Comprehensive Geriatric Assessment

Processus décisionnel :RCP - RCOG

Programme Personnaliséde soins

Thieblemont. Lymphoma in Older Patients. J Clin Oncol 2007; 25:1916-1923.

Merci de votre attention

Une allégorie de la collaboration entre hématologues/ et gériatres… ou de l’efficacité d’une prise en charge commune chez les patients âgés atteints

d’hémopathies malignes