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Hématomes intracérébrauxnon traumatiques
Alexandre CARPENTIER
Les différentes étiologies avec leur CAT
Hématomes intracérébrauxnon traumatiques
Malformations vasculaires AnévrysmeAnévrysme mycotiqueMAVFistule duraleCavernome
Tumeurs cérébrales GBM, Hémangioblastome, papillome
Métastases (mélanome, rein)
IschémiqueAVC ischémique secondairement hémorragiqueThrombose veineuse hémorragiqueautres : Dissection artérielle, Artérite
HTA
imagerie :.hyperdensité spontanée.pas d’Hémorragie méningée.possible suffusion intra ventriculaire
Localisation : 50% : noyaux gris centraux10% : Protubérance15% : hémisphères cérébelleux25% : régions sous-corticales
HTA
Amylose
Hématome par HTA
Capsulo-lenticulaire Thalamique Capsulo-Thalamo-lenticulaire avec inondation ventriculaire
Hématome par HTA
Hématome par HTA : CAT
Les Suites sont fonction de - extension de l’hématome dans le tronc- volume/coté de l’hématome- ATCD et âge du patient
- NON Chirurgicaux sauf si extension superficiellesi menace d’engagement temporal
Surveillance +/- DVE
- Chirurgicaux ssi age jeune et peu ATCD
Problème : dégâts corticaux Surveillance des complications : resaignement
Ciel ouvert
Vis d’Archimède sous scanner
Spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral haemorrhage (STICH)
1033 patients (83 centres, 27 pays)
randomisation
Mêmes résultats : 25% évolution favorable, GOS 4-5Lancet. 2005 Jan 29;365(9457):387-97
Initial early surgery (503 pts)
conservative treatment (530 pts).
Hématome par HTA : biblio
STICH 2 : randomisation hématome à moins de 10mm du la convexité
rFVIIa dans les 4 premières heures 399 pts
moy vol à 24h GOS 1-2-3
Placebo 29 % 69%40 microg 16 % (-3.3 ml) 50%80 microg 14 % (-4.5 ml) 50%160 microg 11 % (-5.8 ml) 50%
rFVIIa limits the growth of the hematoma, reduces mortality, and improves functional outcomes at 90 days,
small frequency of thromboembolic adverse events 2 vs 7%.
Mayer SA,et al (Columbia Univ) N Engl J Med. 2005;352(8)
Hématome par HTA : biblio
Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage.
• Glycémie
• Optimisation mesure d’A/R
• Évacuation chirurgicale minimale invasiveStéréotactic Clot aspiration Mayo Clin Proc. 2005
Mar;80(3):420-33.
Endocopic clot aspiration Childs Nerv Syst. 2007 Apr 28
AVANTAGE NON STATITSTIQUEMENT SIGNIFICATIF
•Hémostase précoceTissue plasminogen activatorFacteur VII recombinant…
Hématome par HTA : futur
Hématome par rupture d’anévrysme
Hématome Hémorragie ss Arach.
Hématome par rupture d’anévrysme
Hématome Hémorragie ss Arach.
- Localisation :
Art com ant 35%Art sylvienne 20%Terminaison carot 20%Tronc bas et PICA 10%
- 5% hématomes75% sylvienFisher 4
- Age moyen = 45 ans (61% de femme)
- 5000 HM par rupture d ’Anévrysme par an en France
- 2% de la pop ont des anévrismes à l’autopsie
Hématome par rupture d’anévrysme
- Traitement immédiat
Effet de masse modéré
Embolisation seule +/- DVE 1ère (90% des cas) Clippage chirurgical seul +/- DVE (10% des cas)
Clippage chirurgical seul + Évacuation de l’hématome + DVE
Embolisation puis évacuation chirurgicale de l’hématome + DVENiemann et al, J Neurosurg. 2003;99(5)
- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC
Effet de masse
important
Hématome par rupture d’anévrysme : CAT
Hématome par anévrysme mycotique
A EVOQUER DEVANT :
• température (contexte infectieux)
• souffle cardiaque (endocardite, Mie de Osler)
• toxico, immunodépression (fdr infectieux)
• furoncle, geste dentaire récent
- Fréquence : rarissime
- Localisation :.en fin d’arbre artériel (svt sylvien).territoire jonctionnel (svt carrefour).cortico-sous-cortical (superficiel).± Hémorragie méningée
Hématome par anévrysme mycotique
- CAT :
selon tolérance et urgence clinique : - engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée
embolisation seule de l’anévrysme
embolisation puis évacuation
évacuation d’emblée avec clippage chir
Hématomes par rupture de M.A.V
Localisation :• hématome en triangle à base corticale• allant jusqu ’au ventricule• suffusion intra ventriculaire frqt
Hématomes par rupture de M.A.V
Bonnetolérance
Toléranceintermédiaire
MauvaiseTolérance = coma
Surveillance puisEmbolisationÀ 1-3 mois
EmbolisationPuis évacuation
Évacuation d’embléeAvec résection chir
Ou Embolisation 2aire
Hématomes par rupture de M.A.V : CAT
Artériographie cérébrale post-op immédiate SYSTEMATIQUE
A EVOQUER DEVANT : • hématome lobaire/sous dural non traumatique• Sujet jeune (<60 ans)
Hématome par rupture de fistule durale
Artériographie cérébrale en urgence SYSTEMATIQUE
Hématome par rupture de fistule durale : CAT
Artériographie cérébrale post-op immédiate SYSTEMATIQUE
Bonnetolérance
Toléranceintermédiaire
MauvaiseTolérance = coma
Surveillance puisEmbolisationÀ 1-3 mois
EmbolisationPuis évacuation
Évacuation d’embléeAvec résection chir
Ou Embolisation 2aire
A EVOQUER DEVANT : • Localisation au fond d’un sillon• Sujet jeune
Hématome par saignement de cavernome
Artériographie cérébrale en urgence SYSTEMATIQUE
Hématome par saignement de cavernome
Hématome par saignement de cavernome : CAT
Bonnetolérance
MauvaiseTolérance = déficit
Surveillance seulePuis IRM
Surveillance seulePuis chir à 3 semaines
Évacuation chird’emblée
- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neurologique
selon LOCALISATIONprofond vs superficiel
région éloquente
Hématome par AVC ischémiquesecondairement hémorragique
J7 J13
- Traitement :- Réa + surveillance seule- chirurgie RARISSIME
- évacuation- volet décompressif …
-Localisation : proche des sinus
Hématome par thrombophlébite
-Traitement : - Héparine !!- jamais chirurgical … volet décompressif
Hématome par saignement d’une tumeur
TUMEURS PRIMITIVES
-Glioblastome-Hémangioblastome (cervelet)-Papillome des plexus choroïdes (enfant)
METASTASES
-Mélanome-Rein
GlioblastomeHémangioblastome
du cervelet(Mie de von Hippel Lindau)
Papillome des plexus choroïdes
(enfant)
Hématome par saignement d’une tumeur
Hématome par saignement d’une métastase
- Traitement :- surveillance
ou- évacuation d’emblée
selon tolérance et urgence clinique
- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neuro
Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale : CAT
Localisations radiologiques- Noyaux gris centraux (HTA, idiopathique)
- Au contact de l’arbre artériel (Anévrysme)
- Cortico-sous-cortical (Amylose, cavernome)
- Au fond d’un sillon (cavernome)
- Proche d’un sinus (thrombophlébite)
- du cortex jusqu’au ventricule (MAV)
Conclusions Radiologiques
Signes radiologiques associés- hémorragie sous arachnoïdienne (Anevrysme)
- hémorragie intra-ventriculaire (MAV)
- prise de contraste sous jacente (tumeur, méta)
- plusieurs hématomes (amylose, mycotique)
- Engagement cingulaire / temporal
- Hématome lobaire- Au contact de l’arbre artériel (Anévrisme)
- Proche d’un sinus (thrombophlébite)
- du cortex jusqu’au ventricule (MAV)
- hémorragie sous arachnoïdienne (Anevrisme)
- hémorragie intra-ventriculaire (MAV)
- plusieurs hématomes (amylose, mycotique)
- Sujet jeune (<60 ans)
NE PAS HESITER à REALISER une
ARTERIOGRAPHIE
SI
- Plusieurs hématomes (amylose, mycotique)
- Cortico-sous-cortical (Amylose, cavernome)
- Au fond d’un sillon (cavernome)
- Proche d’un sinus (thrombophlébite)
- Prise de contraste sous jacente (tumeur, méta)
- Plusieurs hématomes (amylose, mycotique)
NE PAS HESITER à REALISER une
IRM
SI
urgences- Engagement temporal- Engagement cingulaire > 20mm- Effet de masse sur structure éloquente- Anévrysme
Indications Chirurgicales
Intervention différée- MAV bien tolérée (E° à 3 nmois)
- Cavernome bien toléré (I° à 3 semaines)
- Tumeurs Méta
+/- DVE
NON - Indications Chirurgicales
- Gravité clinique majeure- Hématome détruisant des centres éloquents hémisphère gauche
pédoncules cérébraux…
- Age avancé > 65 ans- terrain / ATCD lourds
- Hématome profond (HTA)
- Hématome NON constitué- Thrombophlébite - Amylose - AVC isch 2airt hémorr.