GENOUX FLOTTANTS TRAUMATIQUES : A PROPOS DE 17 CAS

RANDRIANASOLO Nicole

GENOUX FLOTTANTS TRAUMATIQUES :A PROPOS DE 17 CAS

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVOFACULTE DE MEDECINE

ANNEE : 2004 N °:6903

GENOUX FLOTTANTS TRAUMATIQUES : A PROPOS DE DIX SEPT CAS

THESE :

Présentée et soutenue publiquement le 10 Mai 2004.

à Antananarivo

Par

Mademoiselle RANDRIANASOLO Nicole

Née le 14 Juin 1978 à Befelatanana

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

(Diplôme d’Etat)

MEMBRES DU JURY

PRESIDENT : Professeur RANDRIARIMANGA R.Blaise H.

JUGES : Professeur RAKOTOZAFY Georges

Professeur RABARIOELINA Lala

RAPPORTEUR : Docteur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINEAnnée Universitaire 2003-2004

I- DIRECTION

A. DOYEN

M. RAJAONARIVELO Paul

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C. SECRETAIRE PRINCIPAL

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II. PRESIDENT DU CONSEIL D’ETABLISSEMENT

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III. CHEFS DE DEPARTEMENT

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V. COLLEGE DES ENSEIGNANTS

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VII. IN MEMORIAM

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VIII. ADMINISTRATION

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ADMINISTRATION ET FINANCES M. RANDRIARIMANGA Henri

APPUI A LA RECHERCHE ET FORMATION CONTINUE M. RAZAFINDRAKOTO Willy Robin

RELATIONS AVEC LES INSTITUTIONS M. RAMARISON Elysée

RESSOURCES HUMAINES Mme RAKOTOARIVELO Harimalala F.

SCOLARITE ET APPUI A LA PEDAGOGIE Mme SOLOFOSAONA Sahondranirina

TROISIEME CYCLE LONG M. RANDRIANJAFIARIMANANA Charles Bruno

DEDICACES

Je dédie cette thèse :

- A Dieu le Père tout puissant et à Jésus Christ son Fils bien-aimé,

« Néanmoins, pour nous, il n’y a qu’un seul Dieu, le Père, de qui viennent toutes

choses et pour qui nous sommes, et un seul Seigneur, Jésus Christ, par qui sont

toutes choses et par qui nous sommes. » I Corinthiens 8, 6.

Tous nos sincères remerciements.

- A mes parents,

Qui m’ont soutenue durant ces longues années d’études.

Qui ont contribué avec patience et dévouement à l’élaboration de ce travail.

Tout mon amour filial.

- A mon oncle « Dada »,

En témoignage de mon affection et de ma reconnaissance pour les sacrifices qu’il a

consentis pour moi.

- A mes frères et sœurs,

Pour toute la sollicitude dont ils ont toujours fait preuve.

Qu’ils puissent trouver dans ce travail un encouragement à toujours mieux faire

dans la vie.

- A toute la famille,

Pour leur sincère encouragement.

- A tous mes amis,

Meilleurs souvenirs pour les années passées ensemble.

A NOTRE MAÎTRE ET PRESIDENT DE THESE,

Monsieur le Docteur RANDRIARIMANGA R. Blaise Honoré,

Professeur Emérite en Anatomie et en Chirurgie Générale à la Faculté de Médecine

d’Antananarivo.

Qui nous a fait le grand honneur d’accepter la présidence de cette thèse.

En mémoire des années qu’il a sacrifiées pour mes soins.

Avec l’expression de notre reconnaissance et notre profond respect.

A NOS MAÎTRES ET HONORABLES JUGES DE THESE,

Monsieur le Docteur RAKOTOZAFY Georges,

Professeur Emérite en Urgence Chirurgicale à la Faculté de Médecine

d’Antananarivo.

Directeur Pédagogique au Service de Traumato-Orthopédie.

Monsieur le Docteur RABARIOELINA Lala,

Professeur Emérite en Chirurgie Réparatrice à la Faculté de Médecine

d’Antananarivo.

Ancien Médecin-Chef de l’Hôpital Joseph RAVOAHANGY Andrianavalona.

Qui ont bien voulu siéger parmi les membres du jury et ont accépté d’être

disponibles pour juger notre travail.

Avec l’expression de notre gratitude et notre profond respect.

A NOTRE RAPPORTEUR.

Monsieur le Docteur RAZAFIMAHANDRY H. Jean Claude,

Chirurgien des hôpitaux.

Chef de clinique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.

Qui accepté avec amabilité de diriger notre travail,

En souvenir des aides qu’il m’a pu offrir durant mes années d’hospitalisation.

Qu’il veuille bien nous permettre de lui exprimer nos respectueux

remerciements.

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO,

Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul,

Auquel nous adressons nos hommages respectueux.

A NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO,

A NOS MAITRES DES HOPITAUX,

Notre profonde reconnaissance pour les précieux enseignements que vous nous

avez dispensés.

A TOUS LES PERSONNELS DU SERVICE DE TRAUMATOLOGIE DU CENTRE

HOSPITALIER UNIVERSITAIRE JOSEPH RAVOAHANGY

ANDRIANAVALONA,

Nos sincères remerciements pour la sympathie qu’ils nous ont toujours accordée.

A TOUS CEUX QUI, DE PRES OU DE LOIN, ONT CONTRIBUE A LA

REALISATION DE CE TRAVAIL,

Nos sincères remerciements.

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION.............................................................................................................................................

1

PREMIER CHAPITRE : RAPPELS.............................................................................................................................................

2

I. RAPPEL SUR L’ANATOMIE DU GENOU.............................................................................................................................................

2

I.1- Articulation du genou.............................................................................................................................................

2

I.2- Biomécanique du genou.............................................................................................................................................

4

II. RAPPEL SUR LES GENOUX FLOTTANTS TRAUMATIQUES.............................................................................................................................................

8

II.1- Définition.............................................................................................................................................

8

II.2- Circonstances de l’accident.............................................................................................................................................

8

II.3- Anatomo-pathologie.............................................................................................................................................

8

II.4- Prise en charge thérapeutique.............................................................................................................................................

12

II.5- Complications.............................................................................................................................................

18

DEUXIEME CHAPITRE : MATERIELS ET METHODES.............................................................................................................................................

19

RESULTATS................................................................................................

20

TROISIEME CHAPITRE : DISCUSSION.............................................................................................................................................

42

1- Age et sexe.............................................................................................................................................

42

2- Circonstance de l’accident.............................................................................................................................................

42

3- Aspects anatomiques des fractures.............................................................................................................................................

43

4- Lésions associées.............................................................................................................................................

44

5- Aspects thérapeutiques.............................................................................................................................................

45

6- Complications.............................................................................................................................................

47

7- Répercussions articulaires.............................................................................................................................................

49

8- Résultats fonctionnels.............................................................................................................................................

49

CONCLUSION

.............................................................................................................................................

50

BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

CHU-A : Centre Hospitalo-Universitaire d’Antananarivo

ECM : Enclouage Centromédullaire

ISS : Injury Severity Score

SNC : Système Nerveux Central

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau 1 : valeur des différentes lésions anatomiques (calcul du ISS :

Injury Severity Score défini par Baker et Coll ) …………………… 10

Tableau 2 : recommandations pour la fixation des genoux flottants

Traumatiques…………………………………………………………. 17

Tableau 3 : répartition selon la tranche d’âge……………………………………. 20

Tableau 4 : répartition selon la classification de Fraser et al……………………. 26

Tableau 5 : répartition selon la classification de Winquist et Coll……………….. 28

Tableau 6 : répartition selon la classification de Gustilo et Coll…………………. 30

Tableau 7 : répartition selon les lésions associées………………………………...32

Tableau 8 : répartition selon les traitements des fractures……………………….. 34

Tableau 9 : répartition selon les matériels utilisés sur le même membre………… 36

Tableau 10 : répartition des accidents de cal …………………………………….. 38

Tableau 11 : répartition des répercussions articulaires (flexion du genou)………. 40

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure 1 – Schéma de l’articulation du genou………………………………….. 2

Figure 2 – Répartition selon la tranche d’âge…………………………………… 21

Figure 3 – Répartition selon le sexe…………………………………………….. 21

Figure 4 – Genou flottant type I et Fraser et al (13)……………………………. 23

Figure5 – Genou flottant type II A et Fraser et al (13)…………………………. 24

Figure 6 – Genou flottant type II B et Fraser et al (13) dont la jambe

a été amputée à l’admission………………………………………… 25

Figure 7 – Répartition selon la classification de Fraser et al………………….. 27

Figure 8 – Répartition selon la classification de Winquist et Coll……………… 29

Figure 9 – Répartition selon les lésions associées……………………………… 31

Figure 10 – Répartition selon les traitements des fractures……………………… 35

INTRODUCTION

Le "genou flottant' ou "Floating knee" pour les anglo-saxons est une association

fracturaire au niveau du membre inférieur. C'est un terme utilisé pour la première fois

par Blake et McBryde (1) en 1975 pour désigner un isolement du genou du reste du

membre suite à des fractures homolatérales du fémur et du tibia.

Cette pathologie entre dans le cadre d'un polytraumatisme qui peut occasionner des

lésions associées crânio-encéphalique, thoracique, abdominale et d'autres segments des

membres. (2)

Les difficultés de leur prise en charge résident dans la fréquence élevée des

complications immédiates, notamment l'embolie graisseuse (12 p.100 selon Bohn et al

(3)), le syndrome de loge, les lésions graves des parties molles, les infections, le

traumatisme vasculaire du membre et les lésions articulaires du genou. Plus tard

peuvent se poser les problèmes des accidents du cal et des complications infectieuses

(1) (4). De ce fait, le genou flottant traumatique est un challenge thérapeutique pour les

réanimateurs et les orthopédistes pour en préserver le pronostic vital du traumatisé et le

pronostic fonctionnel du membre.

Le but de notre travail est d'analyser les aspects épidémiologiques, diagnostiques,

anatomopathologiques et thérapeutiques de cette pathologie chez l'adulte au Centre

Hospitalo-Universitaire d'Antananarivo (Madagascar) et d'en évaluer les résultats de

leur prise en charge, comparés à ceux d’autres séries rapportées.

Pour ce faire, nous passerons successivement en revue les rappels portant sur

l'anatomie du genou et les genoux flottants traumatiques. Nous présenterons ensuite

notre travail suivant le plan classique incluant matériels et méthodes, résultats et

discussion suivi de notre conclusion.

I. RAPPEL SUR L’ANATOMIE DU GENOU

I. 1-ARTICULATION DU GENOU

I.1-1-Définition (5)

C’est l’articulation qui unit la cuisse à la jambe. C’est une articulation de type

synoviale composée de 2 articulations :

- articulation fémoro-tibiale qui est une bicondylienne à menisques

interposés ;

- articulation fémoro-patellaire.

Figure 1 : Schéma de l’articulation du genou

I.1-2- Le Squelette du genou (6)

Le genou met en présence les 2 os les plus longs du corps. De part sa position,

c’est une articulation relativement fragile parce-qu’elle n’est pas resserrée comme la

hanche et qu’on lui demande beaucoup de mobilité, et cela aux dépens de la solidité.

Le squelette du genou comprend :

- l’extrémité inférieure du fémur ;

- l’extrémité supérieure du tibia et du péroné ;

- la rotule : « os sésamoïde » développé dans le tendon du quadriceps et elle est

située en avant.

I.1-3- Les surfaces articulaires en présence

Les surfaces articulaires ne sont pas bien ajustées : les condyles fémoraux sont très

arrondis alors que les glènes tibiales, séparées par les épines, sont très peu formées.

On dit que c’est une articulation qui fonctionne comme deux gonds, surtout à gond

externe. (7)

I.1-4- Les facteurs de stabilité articulaire

Outre sa trophicité intrinsèque, le cartilage doit son intégrité à l’ensemble des

structures constitutives de l’articulation du genou qui assurent la stabilité nécessaire à

une répartition homogène des pressions au sein de l’articulation, sans pour autant gêner

le mouvement. (8)

Cette stabilité au niveau du genou est assurée par :

- les ménisques ;

- l’appareil capsulo-ligamentaire ;

- et les haubans musculaires qui passent en pont au-dessus de l’articulation.

Nous pouvons ainsi dire que :

- la stabilité transversale du genou est assurée par les ligaments latéraux et les

coques condyliennes, et de façon active par les haubans latéraux ;

- la stabilité antéro-postérieure du genou est assurée par les coques condyliennes

et les ligaments croisés. Le quadriceps participe quant à lui activement à la

stabilité antéro-postérieure, ainsi qu’à la stabilité transversale (par l’action des

expansions croisées) ;

- la stabilité rotatoire est assurée par l’association des ligaments croisés (qui se

tendent en rotation interne du tibia) et des ligaments latéraux (qui eux se tendent

lors de la rotation externe.

Le haubanage musculaire interne et le muscle poplité assurent une stabilité

rotatoire active sur le genou fléchi en freinant la rotation externe, alors que le

hauban externe freine la rotation interne.

I.2- BIOMECANIQUE DU GENOU

Un des rôles du cartilage étant d’assurer la transmission et la répartition des forces,

la biomécanique du genou entraîne une perturbation dans la répartition des charges,

créant ainsi des zones de surpression où le cartilage est soumis à des contraintes trop

élevées, supérieures à son seuil de résistance.

L’articulation du genou est une articulation à un degré de liberté : flexion –

extension. Toutefois, à 90 degrés, elle présente un deuxième degré de liberté : la

rotation.

Elle présente également : genou fléchi, des mouvements mineurs de latéralité droit

et gauche et des mouvements de tiroir antéro-postérieur.

Elle demande une grande stabilité du fait qu’elle porte le poids du corps. Mais elle

demande également une grande mobilité pour la course et pour les adaptations du pied

au terrain.

I.2-1- Les axes du genou (9)

L’axe mécanique du membre inférieur, c’est-à-dire les axes de mouvements de la

hanche, du genou et du pied, passe par le centre de la tête fémorale, le milieu de

l’interligne articulaire fémoro-tibiale et le centre de la poulie astragalienne. Cet axe est

oblique en bas et en dedans du fait de l’écartement de la hanche par rapport aux

chevilles et forme avec la verticale un angle de 3 degrés.

Il en résulte un valgus physiologique du genou d’environ 6 degrés.

Les axes anatomiques de la diaphyse fémorale et de la diaphyse tibiale forment

entre eux un angle de 170 degrés ouvert en dehors.

Ainsi,

- la flexion – extension se passe autour d’un axe frontal, transversal, passant par

les condyles fémoraux ;

- la rotation se passe autour d’un axe vertical, longitudinal du membre inférieur ;

- la latéralité se passe autour d’un axe antéro-postérieur perpendiculaire aux deux

autres.

I.2-2- Le degré de liberté du genou (10)

L’articulation du genou est une trochléenne modifiée. On lui attribue donc deux

degrés de liberté :

- le premier degré de liberté permet la flexion et l’extension du genou autour d’un

axe transversal (XX’) passant par les condyles fémoraux ;

- le second degré de liberté s’effectue autour d’un axe vertical (YY’) passant par

l’épine tibiale interne pour réaliser la rotation axiale du genou.

I.2-3- Cinématique du genou (11)

I.2-3-1- Les mouvements de flexion et d’extension

Ces mouvements s’effectuent sur une amplitude allant de 0 à 140 – 160 degrés, en

fonction de la position de la hanche.

A partir de l’extension extrême, les condyles commencent à rouler sans glisser

pendant les 15 premiers degrés de flexion (jusqu’à 20 degrés pour le condyle externe)

puis le glissement devient progressivement prédominant sur le roulement, si bien qu’en

fin de flexion, le condyle glisse sans rouler.

Ce mécanisme de roulement – glissement participe activement à la protection du

cartilage articulaire.

En effet, les 15 premiers degrés de flexion du genou s’effectuent sans glissement et

permettent donc d’éviter une usure cartilagineuse après frottement dans la pratique de la

marche.

a) La flexion

Le mouvement de flexion est défini comme le mouvement qui rapproche la face

postérieure de la jambe à la face postérieure de la cuisse.

La flexion absolue est définie comme flexion extrême à partir de la position de

référence (extension).

Mais de plus, 3 phénomènes se produisent dans la flexion :

- la rotation combinée du tibia ;

- le déplacement des ménisques d’avant en arrière ;

- un abaissement de la rotule.

b) L’extension

C’est le mouvement inverse, plaçant le genou en rectitude. La position de référence

correspond à un membre inférieur parfaitement allongé et tendu.

Il existe parfois une possibilité d’aller un peu au delà, c’est le genou recurvatum.

L’extension relative est l’extension à partir d’une position de flexion.

I.2-3-2- Le mouvement de rotation

Ce mouvement, impossible sur un genou sain en extension, atteint un pic

d’amplitude à 90 degrés de flexion.

La rotation s’effectue autour d’un axe vertical qui passe par l’épine tibiale interne et

atteint plus ou moins 30 degrés pour la rotation interne et plus ou moins 40 degrés pour

la rotation externe.

Pendant les mouvements de flexion – extension du genou, une rotation automatique

existe de telle sorte qu’une rotation externe est associée à l’extension. Inversement, une

rotation interne est associée à la flexion. Ceci est dû à la conformité de l’articulation du

genou.

I.2-3-3- Les mouvements mineurs

Un genou en lésion peut avoir une limitation dans n’importe quel mouvement passif

ou de plusieurs de ces mouvements : abduction, glissement d’un fémur ou d’un tibia, et

de rotation.

- L’abduction est le mouvement qui sépare les surfaces articulaires du côté

interne de l’articulation et met en tension le ligament latéral interne (genou

valgum) ;

- l’adduction est le mouvement inverse (genou varum) ;

- la rotation externe ou interne: il faut clairement indiquer si le fémur ou le

tibia sont impliqués : une rotation interne du fémur est la même qu’une

rotation externe du tibia. L’axe de rotation correspond grossièrement à

l’axe longitudinal de chaque os ;

- quand un glissement interne ou externe arrive dans le genou, il est

habituellement surajouté à l’abduction ou à l’adduction ;

- le mouvement de tiroir : normalement, il n’existe aucun mouvement de

tiroir dans le genou. Toutefois, sans qu’il soit pathologique, le mouvement

de tiroir peut exister chez les sujets laxes avec un recurvatum.

Ce sont les ligaments croisés qui limitent et empêchent ce « tiroir » :

- le ligament croisé antéro-interne limite le tiroir antérieur.

- le ligament croisé postéro-interne limite le tiroir postérieur.

- le tibia antérieur ou postérieur : le tibia peut se retrouver dans une position

antérieure ou postérieure par rapport au fémur.

II. RAPPEL SUR LES GENOUX FLOTTANTS TRAUMATIQUES

II – 1 – DEFINITION (12)

Les fractures ipsilatérales du fémur et tibia sont dénommées « genoux flottants

traumatiques » et incluent les fractures diaphysaires, métaphysaires et intra-articulaires.

II – 2 – CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT (4) (12)

Ces fractures font suite à des traumatismes à haute énergie dans le cadre d’ un

polytraumatisme. A ce propos, les accidents de la circulation dominent les premières

causes et ces fractures sont généralement accompagnées d’autres lésions

potentiellement vitales.

II – 3 – ANATOMO – PATHOLOGIE

II – 3 – 1 – Types de fractures du genou flottant traumatique.

II – 3 – 1 – 1 – Classification selon Blake et Mc Bryde (1)

Elle est basée selon la présence ou non d’une atteinte intra – articulaire :

- le type I désigne : « le vrai genou flottant » c’est à dire que les factures du

fémur et tibia n’atteignent pas ni l’articulation du genou, ni celles de la cheville

et ni de la hanche ;

- le type II désigne : « les variantes du genou flottant » .

II – 3 – 1 –2 – Selon Fraser et al (13)

Comme décrite selon Blake et Mc Bryde, cette classification considère aussi la

présence ou non d’une fracture intra – articulaire.

- Type I : fractures extra – articulaires.

- Type II : fractures intra – articulaires :

II A : fractures ipsilatérales de la diaphyse fémorale et du plateau tibial ;

II B : fractures de l’extrémité inférieure du fémur et de la diaphyse

tibiale ;

II C : fractures ipsilatérales de l’extrémité inférieure du fémur et du

plateau tibial.

II – 3 – 1 –3 – Selon Winquist et Coll (14)

Les fractures sont basées selon la comminution :

- Type I : pas de comminution ;

- Type II : comminution touchant moins de 50% de la circonférence ;

- Type III : comminution de plus de 50% de la circonférence ;

- Type IV : comminution circonférencielle ne laissant aucun contact entre les deux

fragments principaux après réduction.

II – 3 – 1 – 4 – Ouvertures cutanés

Selon la classification selon Gustilo et Coll (15) :

- Type I : ouverture inférieure à 1 cm ;

- Type II : ouverture supérieure à 1 cm sans délabrement important ni perte de

substance.

- Type III : délabrement cutanéo-musculaire, lésion vasculo – nerveuse,

contamination bactérienne majeure.

II – 3 – 3 – Associations lésionnelles

Elles dépendent aussi bien de la conduite thérapeutique que du pronostic du

patient.

Ainsi, la gravité des lésions a été évaluée en utilisant l’ISS (Injury Severity Score)

(16) qui est un score basé sur les lésions anatomiques, défini par Baker et Coll.

Tableau 1 : valeur des différentes lésions anatomiques (calcul du ISS défini par

Baker et Coll).

Régions

SNC (Système

Nerveux Central)

Lésions

Glasgow : 15 ……………………………………….

13 – 14 …………………………………

9 – 12 …………………………………..

5 – 8 ……………………………………

≤ 4 …………….………………………...

Cote

1

2

3

4

5Face, cou Contusions………………….……………………….

Fractures non déplacées :……………………………

- Défiguration

- décollement de la rétine

- Perte d’un œil………………………………..

Fractures déplacées

Destruction de l’os et des tissus mous…………….

Obstruction traumatique…………………………….

Voies respiratoires supérieures

1

2

3

4

5

Thorax Contusions…………………………………………

1 côte ou sternum cassé……………………………

Plusieurs côtes cassées :……………………………

- hémo ou pneumothorax

- contusion pulmonaire

- rupture diaphragmatique

Ouverture thoracique :………………………………

- pneumomédiastin

- contusion myocardique

Lacération trachéale aortique :……………………...

- hémomédiastin

- rupture myocardique

1

2

3

4

5

Abdomen Contusion de la paroi………………………………

Contusions intra-abdominales :……………………..

- hématome retropéritonal

- rupture vésicale extra-péritonéale

- fracture de la colonne thoraco-lombaire

Lacération minime intra-abdominale :…………….

- rupture vésicale intra-abdominale

- fracture de la colonne avec lésion de la

moelle

- lésion splénique

Rupture d’organe ou de vaisseaux intra-

abdominaux………………………………………

….

1

3

4

5

Extrémités Contusions mineures……….……………………….

Fracture de doigt :………….……………………….

- fracture non déplacée des os longs

- fracture non déplacée du bassin

Fracture déplacée fermée ou ouverte :………………

……………………………..

- d’un os long

- fractures multiples de main ou pied

- fracture déplacée du bassin

- lacération neuro-vasculaire

Fractures fermées multiples des os longs………....

Fractures ouvertes multiples des os longs…………

1

2

3

4

5

II – 4 – PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

II – 4 – 1 – Temps de l’intervention

Les genoux flottants traumatiques constituent une urgence thérapeutique. Des

mesures de réanimation hydroéléctrolytique et un traitement antalgique seront

nécessaires à l’admission.

Ainsi, en cas de fractures ouvertes, le parage chirurgical devrait être urgent , associé

à une seroprophylaxie et vaccinothérapie antitétaniques et à une antibiothérapie. En

outre, les fractures associées à un syndrome de loge, à une ouverture cutanée et à une

atteinte vasculaire devraient nécessiter un traitement chirurgical urgent dans un milieu

spécialisé. Elle devrait se faire dans les 24 premières heures après le traumatisme ou

après la réanimation quand l’état du patient le permet et impérative afin de maximiser

dans l’ensemble une bonne condition du patient surtout en matière de mobilisation.

Pour certaines fractures, la stabilisation pourrait être retardée afin de diminuer les

complications et d’avoir des meilleurs résultats. On fait ici allusion à des fractures intra-

articulaires accompagnées le plus souvent à un œdème post-traumatique et celles du

plateau tibial avec ouverture cutanée. De la même manière, la reconstruction du

ligament du genou pourrait être retardée jusqu’à la stabilisation parfaite des foyers

fracturaires. Dans d’autres cas même si la technique s’avère plus difficile, la

reconstruction du ligament antérieur pourrait se faire dont le même temps que

l’enclouage centromédullaire du fémur.

II – 4 – 2 – Méthode orthopédique

Elle était courante dans le traitement des fractures ipsilatérales du fémur et tibia en

1960 et 1970 (12), mais les résultats n’étaient pas satisfaisants, nécessitant

secondairement une intervention chirurgicale .En effet, le risque était une limitation

permanente des mouvements du genou, des boitements et les activités étaient

compromises. Vers la fin des années 1970, l’enclouage centro-medullaire du fémur fut

largement acceptée pour le traitement du genou flottant traumatique (17). Cette méthode

orthopédique pourrait être admise pour certains cas particulier de fractures du tibia : il

s’agit des fractures ne présentant pas un déplacement .Or, pour permettre une activité

précoce, les fractures du tibia devraient être stabilisées chirurgicalement.

II – 4 – 3 – Méthode chirurgicale

L’ostéosynthèse fémorale et tibiale constituent le traitement le plus couramment

recommandé pour le genou flottant traumatique. Un grand nombre de méthodes de

stabilisation chirurgicale pourrait être adaptées et elles dépendent surtout du type de

fracture, de l’ouverture cutanée, de l’association lésionnelle et du choix du chirurgien.

Après la stabilisation des fractures, les associations lésionnelles devraient être observées

et nécessiteraient un traitement spécifique.

Pour le genou flottant de type I de Fraser et al (13), l’enclouage centromédullaire

du fémur et du tibia permettent une fixation optimale et stable et entraînent le plus

souvent un progrès rapide des activités et de la fonction du genou.

Pour le type II, l’enclouage rétrograde et l’avènement d’une table radiologique

interventionnelle faciliteraient le traitement.

Avec l’utilisation de l’enclouage rétrograde du fémur, certains types de fractures du

fémur ont pu être stabilisés par une seule incision qui pourrait être utilisée dans la

stabilisation chirurgicale des fractures de la diaphyse fémorale ou du plateau tibial.

Selon l’état ou l’ouverture cutanée, le type de fracture, l’état du patient en général, cette

approche pourrait diminuer le temps opératoire et les risques chirurgicaux.

L’avènement de la table radiologique interventionnelle présente un avantage lors de

l’enclouage du fémur dans le traitement du genou flottant.

La technique de stabilisation des 2 fractures diaphysaires chez un patient en

décubitus dorsal, a pu offrir des avantages même si on avait préconisé un enclouage

antérograde ou rétrograde du fémur. L’utilisation de la table radiologique permettait une

récupération rapide et une réduction du temps opératoire. La mesure des longueurs des

fractures du fémur et tibia sera repérée à partir des extrémités non touchées à l’aide

d’un marqueur avant de recouvrir le patient. Quand les fractures fémorales ou tibiales

sont bilatérales, le côté le plus facilement reconstructif est utilisé pour guider la

longueur.

II- 4-4 Recommandations et technique chirurgicale

L’étude des différentes variétés du genou flottant traumatique nécessite la

considération du type de fracture et de l’ouverture cutanée. Les recommandations pour

la fixation du fémur et tibia, ainsi que le choix du traitement pour les variétés du genou

flottant sont résumés dans le tableau 2.

Le patient est habituellement placé en décubitus dorsal sur la table radiologique

avec une bosse de 2 rouleaux de draps placée au dessous du pelvis du côté atteint. La

position latérale est utilisée pour la fixation intra-médullaire des fractures

trochanteriennes avec enclouage. Les fractures ouvertes et la présence de syndrome de

loge doivent être évalués et traités avant la procédure de la fixation des fractures.

La fracture du fémur est habituellement stabilisée en premier lieu. Si le patient

présente un état hémodynamique instable après l’enclouage du fémur, la fracture du

tibia devra être stabilisée avec une attelle et le patient sera transféré aux unités de soins

intensifs.

L’avantage de la stabilisation du fémur en premier lieu, c’est d’éviter le

déplacement de la fracture du fémur qui pourrait se voir après un enclouage du tibia fait

avant la stabilisation du fémur.

La fracture du tibia devrait être maintenue avec une contention manuelle durant

la stabilisation du fémur. Cependant une fracture instable du fémur pourrait engendrer

un déplacement secondaire et une ouverture cutanée quand le genou est fléchi pour

l’enclouage du tibia.

Lorsque la fracture du tibia est comminutive ou l’enclouage du fémur s’avère

difficile, cette fracture du tibia devrait être stabilisée par un fixateur externe après

l’enclouage du fémur qui pourrait être antérograde ou rétrograde selon la localisation et

la nature de la fracture.

Si le genou présente une atteinte cutanée, le fémur et tibia pourraient être

encloués à cause de la lacération du genou après parage et débridement. S’il y a une

grande contamination avec débridement non adéquat, on préconisera un enclouage

antérograde du fémur et un fixateur externe du tibia. Dans le cadre du genou flottant

avec fracture ouverte du tibia, on procède d’abord à un parage et débridement avant la

stabilisation du fémur ; ensuite elle sera stabilisée par un fixateur externe afin de

minimiser l’atteinte des parties molles au moment de l’enclouage du fémur (18) (19).

Ce fixateur externe devrait être remplacé ultérieurement par un enclouage

centromédullaire ou la fixation définitive sera basée selon la sévérité de l’ouverture

cutanée.

Avant la stabilisation des fractures du fémur par un enclouage, elles étaient

réduites par une traction manuelle. Cette dernière pourrait être difficile pour certains

patients présentant des fractures épiphysaires du tibia. Devant cette situation , la

chirurgie devrait obtenir une traction continue de l’extrémité distale du fémur et

proximale du tibia car ceci permettrait une traction du fémur sans déplacer la fracture du

tibia. Si l’utilisation d’un fixateur externe s’avère indispensable pour la fracture du tibia,

il devrait être placé rapidement après la fixation du fémur.

Les fractures de l’extrémité distale du fémur pourraient être aussi traitées par

l’utilisation d’une table radiologique. Dans ce cas, l’incision devait être élargie afin

d’aborder dans le même temps opératoire les fractures épiphysaire et diaphysaire du

tibia. Elle va du milieu de la partie proximale de la rotule, élargie en bas au dessous de

la face antérieure du tibia. Cette incision ou voie a permis une fixation rétrograde de la

fracture diaphysaire ou supracondylienne du fémur, aussi une fixation interne ou intra-

médullaire de la fracture du tibia. Si nécessaire, l’incision permettrait un enclouage

rétrograde du fémur, pouvant être élargie pour incorporer la fracture du plateau tibial.

Les fractures sans déplacement atteignant la rotule devraient être traitées par une

fixation percutanée et permettraient un mouvement précoce du genou. Elles auront

moins de complications par rapport à celles intra-articulaires avec déplacement qui

nécessiteraient une réduction à foyer ouvert et un fixateur interne.

L’évolution favorable des fractures diaphysaires serait retardé si le patient avait

présenté une fracture intra-articulaire ipsilatérale. Une douleur associée à la fracture

diaphysaire pourrait gêner la rééducation du genou.

Les fractures cervicales du fémur devraient être stabilisées avant l’abord des

fractures du tibia. Certains chirurgiens préconisent ces fractures comme stables, d’autres

préfèrent la technique de table radiologique.

Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia devraient être traitées après les

fractures du fémur. Elles seront traitées d’abord par une réduction à foyer fermé et un

fixateur externe. (20)

Après la stabilisation chirurgicale des fractures du fémur et tibia, la stabilité et

les mouvements du genou devraient être examinés.

Tableau n°2 : recommandations pour la fixation des genoux flottants traumatiques :

Type Description Recommandations Indication pour

le fémur

Indication pour

le tibiaI Fractures

diaphysaires

fémorales et

tibiales

Protection de la fracture

du tibia durant la

stabilisation du fémur.

Considérer

temporairement un

double fixateur.

Préférer d’abord

un enclouage

rétrograde puis

antérograde si

fracture haute du

fémur c’est à dire

subtrochantérienne

Enclouage

centromédullaire

Fixateur externe

pour les fractures

sévères

IIA Fracture

diaphysaire

du fémur et

fracture

intra-

articulaire du

tibia

D’abord, stabilisation du

fémur par un enclouage

rétrograde, puis

stabilisation de la

fracture du tibia pendant

le même temps

Idem Type I Plaque vissée :

réduction à foyer

ouvert et fixation

interne

Fixateur externe

pour les fractures

sévère IIB Fracture

intra-

articulaire du

fémur et

fracture

diaphysaire

du tibia

Stabilisation du fémur

en premier lieu

Plaque vissée

Enclouage

rétrograde

Idem type I

IIC Fractures

intra-

articulaires

du fémur et

tibia

Considérer une fixation

externe

Dépend de la

lésion

Dépend de la

lésion

II.5- COMPLICATIONS (4)

II-5-1 Complications immédiates

Elles sont surtout représentées par l’embolie pulmonaire et les embolies

graisseuses pouvant mettre en jeu pronostic vital.

II-5-2 Infection

Les complications infectieuses peuvent se rencontrer en cas de fractures ouvertes

même après ostéosynthèse. On a pu décrire aussi des cas d’amputation sur fractures

ouvertes type III. Une ostéite chronique est aussi possible après une infection sur

enclouage pour fracture ouverte de type I.

II-5-3 Cals vicieux

Nous avons défini le cal vicieux comme un raccourcissement supérieur ou égal à

2cm associé une angulation (quel que soit le plan) de plus de 10 degrés, une rotation de

plus de 15 degrés. Les raccourcissement et déviation sont appréciés radiologiquement,

les rotations sont appréciées cliniquement.

II-5-4 Pseudarthrose

Nous avons aussi défini la consolidation comme l’absence de douleur à la mise

en charge du site fracturaire avec présence radiologique d’un cal pontant la fracture.

Une pseudarthrose c’est la constitution d’une fausse articulation, pathologique,

entre les fragments osseux d’une fracture mal consolidée, avec mobilité anormale à son

niveau.

II-5-5 Atteintes articulaires

On peut rencontrer :

- un déficit de flexion du genou,

- une raideur du genou,

- une raideur de la cheville ,

- une instabilité antéro-postérieure du genou,

- une lésion méniscale.

MATERIELS ET METHODES

Il s'agit d'une étude rétrospective revoyant tous les cas de genou flottant

traumatique colligés dans notre Service sur une période de 5 ans allant de janvier 1998 à

janvier 2003.

Sur 21 cas rencontrés, 2 patients étaient décédés très précocement, 2 autres

patients refusaient tout traitement de leurs fractures et sont perdus de vue. Dix sept cas

(11 hommes et 6 femmes), inclus dans notre étude, étaient traités et suivis cliniquement

et radiologiquement avec un recul moyen de 13 (11-16) mois.

Les paramètres étudiés étaient l'âge, le sexe, la circonstance et le mécanisme de

l'accident, le côté atteint, les types anatomiques des fractures, les lésions cutanées, les

lésions associées, les soins reçus en urgence, le délai de prise en charge définitive des

fractures, les méthodes de traitement, les suites opératoires précoces, le séjour à

l'hôpital, le délai d'autorisation de l'appui complet, les résultats de l'ostéosynthèse, la

répercussion sur la hanche, le genou et la cheville et les résultats fonctionnels au recul

minimum de 11 mois.

L'ouverture des foyers fracturaires a été évaluée selon la classification de Gustilo

et Coll (15). La classification des genoux flottant traumatiques selon Fraser et al (13),

complétée par la classification de Winquist et Coll (14) appréciant le degré de

comminution des fractures a été adoptée pour étudier les aspects anatomiques des

fractures. La gravité des lésions du patient a été évaluée en utilisant l’ISS (Injury

Severity Score) (Tableau 1) défini par Baker et Coll (16). Les résultats fonctionnels ont

été évalués selon la classification proposée par Schiedts et al (4).

RESULTATS

1- Age et Sexe

L’âge moyen de nos patients était de 32,53 ans avec des extrêmes de 18 et de 58

ans. La tranche d’âge de 30 à 40 ans était la plus atteinte, incluant 7 cas, soit 41,17

p.100 des cas. La répartition selon la tranche d’âge est reprise dans le tableau 3.

Tableau 3 : Répartition selon la tranche d’âge

Tranche d’âge Nombre Pourcentage %

10 à 20 1 5,88

21 à 30 6 35,29

31 à 40 7 41,17

41 à 50 2 11,76

Plus 50 1 5,88

TOTAL 17 100

Figure 2 : Répartition selon la tranche d’âge

Le sexe ratio était de 1, 8 hommes pour 1 femme. La répartition selon le sexe est

représentée par la figure 3.

Figure 3 : Répartition selon le sexe

010

2030

4050

10 à 20 20 à 30 30 à 40 40 à 50 Plus de50

NombrePourcentage

35,29%

64,70%

FemmeHomme

2- Circonstances de l'accident

L’accident de la circulation, impliquant au moins une voiture, était la circonstance

étiologique chez tous nos patients (3 chauffeurs, 3 passagers de devant, 5 passagers à

l’arrière, 3 piétons et 3 motocyclistes).

3- Aspects anatomiques des fractures

L’atteinte était 9 fois du côté droit et 8 fois du côté gauche. Selon la classification

de Fraser et al (13), nous avons noté 13 cas de fractures de type I (Figure 4) et 4 cas de

fractures de type II dont 2 cas de type IIA (figure 5) et 2 cas de type IIB (figure 6). La

répartition de ces fractures est représentée dans le tableau 4.

Selon la classification de Winquist et Coll (14) nous avons noté 15 fractures (10

fémurs et 5 tibias) de type I, 12 fractures (4 fémurs et 8 tibias) de type II, 4 fractures (2

fémurs et 2 tibias) de type III et 3 fractures (1 fémur et 2 tibias) de type IV. Cette

classification est reprise dans le tableau 5.

Figure 4.- Genou flottant Type I de Fraser et al (13).

Figure 5.- Genou flottant type IIA de Fraser et al (13).

Figure 6. Genou flottant type IIB de Fraser et al (13)dont la jambe a été amputée à l'admission

Tableau 4 : Répartition selon la classification de Fraser et al.

Classification Nombre Pourcentage %

Type I 13 76,47

Type II A 2 11,76

Type II B 2 11,76

Type IIC 0 0

TOTAL 17 100

Figure 7 : Répartition selon la classification de Fraser et al

0

20

40

60

80

100

I IIA IIB IIC

NombrePourcentage

Tableau 5: Répartition selon la classification de Winquist et Coll

Fémur Classification Tibia

NOMBRE % NOMBRE %

10 58,82 I 5 29,41

4 23,52 II 8 47,05

2 11,76 III 2 11,76

1 5,88 IV 2 11,76

17 100 TOTAL 17 100

Figure 8 : Répartition selon la classification de Winquist et coll

010203040506070

I II III IV

FémurTibia

Six patients présentaient un genou flottant ouvert. Il s'agissait de type I de Gustilo

et Coll (15) dans 1 cas, de type II dans 3 cas et de type III dans 2 cas. L'ouverture a été

rencontrée 4 fois au niveau du fémur, 4 fois au niveau du tibia, et 2 cas de genou flottant

étaient ouverts au niveau des 2 sites de fracture (Tableau 6).

Tableau 6 : Répartition selon Gustilo et Coll

Classification Nombre Pourcentage %

I 1 5,88

II 3 17,64

III 2 11,76

TOTAL 6 35,29

4- Lésions associées

L’association lésionnelle a été rencontrée chez 8 patients, incluant un traumatisme

crânien sans gravité dans 3 cas, des fractures pluricostales dans 1 cas (chez un malade

traumatisé du crâne), une contusion de l'abdomen sans lésion viscérale dans 1 cas, une

fracture du fémur controlatéral traitée en un seul temps par enclouage centromédullaire

avec le genou flottant dans 1 cas, une fracture de Pouteau Colles traitée

orthopédiquement dans 2 cas et une luxation antéro-interne de l'épaule controlatérale

réduite en urgence dans 1 cas. Ces lésions associées sont mentionnées dans le tableau 7.

Selon le score de sévérité des lésions défini par Baker et Coll (16) (Tableau 1),

l’ISS moyen était de 20,17 (16-26) dans notre série.

Figure 9 : Répartition selon les lésions associées

SNCFATASLA

SNC : Système Nerveux Central SLA : Sans Lésions Associées

FA : Fractures Autres

T : Thorax

A : Abdomen

Tableau 7 : Répartition selon les lésions associées

Lésions associées Nombre Pourcentage %

Système nerveux central

3 17,64

Fractures autres 3 17,64

Thorax 1 5,88

Abdomen 1 5,88

Total 8 47,05

5- Aspects thérapeutiques

Une réanimation hydroélectrolytique et un traitement antalgique ont été prescrits à

l'admission. Une seroprophylaxie et une vaccination antitétaniques, et une

antibiothérapie à base de Betalactamine et d'Aminoside ont été prescrites pour toutes les

fractures ouvertes qui ont été l’objet d’un parage chirurgical en urgence. En aucun cas,

une ostéosynthèse en urgence n’a été pratiquée. Dans 1 cas de genou flottant de type IIB

de Fraser et al (13), une amputation de la jambe a été réalisée dès l'admission (Figure

6), suite à une attrition sévère des axes vasculaires et des parties molles, et à un fracas

des 2 os de la jambe. La fracture du fémur a été traitée orthopédiquement pour ce

patient.

Quinze patients ont bénéficié d’une ostéosynthèse fémorale et tibiale sous

anesthésie générale en un seul temps opératoire. Chez un patient, seule la fracture du

fémur a été opérée et la fracture de la jambe a été traitée orthopédiquement. Sept

patients ont été opérés après 7 jours de leur admission, 6 après 15 jours et 3 après 21

jours. Les gestes de stabilisation osseuse ont été effectués après cicatrisation de

l’ouverture du foyer sauf dans un cas où cette ouverture était de type III et au niveau du

tibia. Le délai moyen de la prise en charge définitive était de 12,35 jours.

Les fractures du fémur ont été traitées par enclouage sans alésage à foyer ouvert

dans 13 cas et par plaque vissée dans 3 cas. Celles du tibia ont été traitées par enclouage

sans alésage à foyer ouvert dans 11 cas, par plaque dans 3 cas et par fixateur externe

dans 1 cas.

L’ostéosynthèse du fémur a été pratiquée en premier suivie de celle du tibia sauf

dans un cas. L’enclouage du fémur et du tibia du même membre a été pratiqué dans 10

cas. L’utilisation de plaque sur le fémur et sur le tibia du même membre a été notée

dans 2 cas. Le traitement utilisant 2 matériels différents a été réalisé dans 3 cas (1 cas

d’ostéosynthèse par enclouage du fémur et par plaque du tibia, 1 cas d’ostéosynthèse

par enclouage du fémur et par fixateur externe du tibia et 1 cas d'ostéosynthèse par

plaque du fémur et par enclouage du tibia).La répartition des traitements figure dans les

tableaux 8 et 9.

Tableau 8 : Répartition selon les traitements des fractures

Fémur Tibia

NB % NB %

13 76,47 Enclouage centromédullaire (ECM) 11 64,70

3 17,64 Plaque (P) 3 17,64

0 0 Fixateur externe (FE) 1 5,88

0 0 Amputation (A) 1 5,88

1 5,88 Orthopédie (O) 1 5,88

17 100 Total 17 100

Figure 10 : Répartition selon les traitements des fractures

0

20

40

60

80

100

ECM P FE A O

FemurTibia

Tableau 9 : Répartition selon les matériels utilisés

NB % Type selon Fraser et

al

ECM Fémur + Tibia 10 58,82 I

Plaque Fémur +Tibia 2 11,76 I – II A

ECM Fémur + Plaque Tibia 1 5,88 I

ECM Fémur + FE Tibia 1 5,88 I

Plaque Fémur + ECM Tibia 1 5,88 II B

Plaque Fémur + Orthopédie Tibia 1 5,88 II A

Orthopédie Fémur + Amputation

Jambe

1 5,88 II B

TOTAL 17 100

Une antibioprophylaxie et une transfusion sanguine étaient systématiques dans

tous les cas. La mobilisation du genou a été commencée en moyenne au 15ème (10-20)

jour. Le lever avec un béquillage en appui monopodal a été autorisé en moyenne au

20ème (30-45) jour. La reprise de l'appui a été entreprise en moyenne chez 16 patients au

165ème (150-180) jour. Le patient amputé de sa jambe a bénéficié d’une prothèse du

membre au 9 mois.

La durée moyenne de la consolidation osseuse était de 5,5 (4-7) mois pour le

fémur et de 6 (5-8) mois pour le tibia. Le séjour moyen à l'hôpital était de 5 (4 à 8)

semaines.

6- Complications

Aucune complication d'ordre général n'avait été constatée en per et

postopératoire. Trois cas des complications septiques pariétales rapidement résolutives

sous une antibiothérapie adaptée ont été enregistrés (2 cas d’ostéosynthèse par plaque

du tibia et 1 cas d’ostéosynthèse par enclouage du fémur).

Trois cas de simple retard de la consolidation, diagnostiqué au 7ème mois, ont été

constatés, sur 2 fractures de fémur (Type I de Winquist et Coll (14)) traitées par

enclouage et 1 fracture du tibia (Type III de Winquist et Coll (14)) traitée par fixateur

externe. Trois cals vicieux ont été observés, entraînant un raccourcissement de 1 cm du

membre. Il s'agissait d'une légère désaxation en valgus sur une fracture du fémur distal

(Type II de Winquist et Coll (14)) traitée par plaque, un cal rotationnel externe sur une

fracture du fémur (Type III de Winquist Coll (14)) traitée par enclouage et un cal en

baïonnette sur une fracture du tibia (Type II de Winquist et Coll (14)) traitée par

enclouage. Les accidents de cal sont résumés dans le tableau 10. Aucune complication

infectieuse tardive n'a été retrouvée.

Tableau 10 : Répartition des accidents de Cal

NB Type selon

Winquist et Coll

Valgus du fémur distal (traité par plaque) 1 II

Rotation externe du fémur (traité par ECM) 1 III

Baïonnette du tibia (traité par ECM) 1 II

Total

3

7- Répercussions articulaires

L’étude des amplitudes des mouvements articulaires au recul minimum de 11

mois montrait:

- 2 cas de flexion du genou supérieur à 60 degrés et inférieur à 90 degrés (Genou

flottant de type II B de Fraser et al (13) chez le patient traitée orthopédiquement au

niveau du fémur et amputé de la jambe et genou flottant de type II A de Fraser et al

(13) chez le patient traité par plaque au niveau du fémur et orthopédiquement au niveau

de la jambe ;

- 6 cas de flexion du genou supérieur à 90 degrés et inférieur à 120 degrés:

· 4 genoux flottants de type I de Fraser et al (13) dont 1 cas traité par enclouage

du fémur et du tibia, 1 cas traité par plaque fémorale et tibiale et 1 cas traité par

enclouage du fémur et par fixateur externe du tibia;

·1 genou flottant de type II A de Fraser et al (13) traité par plaques fémorale et

tibiale;

· 1 genou flottant de type II B de Fraser et al (13) traité par plaque fémorale et

par enclouage tibial;

- 9 cas de flexion du genou supérieure à 120 degrés :

· 8 genoux flottants de type I de Fraser et al (13) traités par enclouage du fémur

et du tibia ;

· 1 genou flottant de type I de Fraser et al (13) traité par enclouage du fémur et

par plaque du tibia.

Un déficit de 10 degrés de l'extension du genou a été noté chez 3 patients (1 cas

de type II A de Fraser et al (13) traité par plaque fémorale et tibiale et 2 genoux

flottants de type II B de Fraser et al (13) traités par plaque fémorale et enclouage tibiale

dans 1 cas et traité orthopédiquement au niveau du fémur et amputé au niveau de la

jambe dans 1 cas.

Dans tous les cas, la hanche conservait une mobilité normale. Une raideur de la

cheville en équinisme de 15 degrés associée à une limitation de la flexion et à un déficit

de l'extension du genou a été observée chez le patient traité par fixateur externe au

niveau du tibia. Les répercussions articulaires sont résumées dans le Tableau 11.

Tableau 11 : Répartition des répercussions articulaires (flexion de genou)

FLEXION DE GENOU NOMBRE %

>60° et <90° 2 11,76

>90° et <120° 6 35,29

>120° 9 52,94

Total 17 100

8- Résultats fonctionnels

Selon les critères proposés par Schiedts et al (4), les résultats ont été classés en :

- excellents : retour à l’état antérieur ;

- bons : plaintes n’entravant pas la vie professionnelle ;

- mauvais : absence de reprise des activités professionnelles en raison des séquelles

traumatiques.

Sur 17 patients, nous avions noté 6 excellents résultats (35,3 p. 100), 8 bons

résultats (47,07 p. 100) et 3 mauvais résultats (17,6 p.100). Ces 3 cas de mauvais

résultats ont été respectivement les malades amputés de la jambes, traité par fixateur

externe au niveau du tibia et traité orthopédiquement au niveau de la jambe.

DISCUSSION

1- Age et Sexe

Le genou flottant traumatique est une pathologie qui intéresse aussi bien l’adulte

que l’enfant. Chez l’adulte, selon 2 séries rapportées, [20 homme et 4 femmes pour

Schiedts et al (4) et 80 hommes et 9 femmes pour Hee et al (21)], l’âge moyen est

respectivement de 30 ans et de 37 ans. Dans 2 séries chez l’enfant (une série de 11

garçons et 4 filles (22) et une série de 22 garçons et de et 7 filles (23)), il varie de 8,3

ans à 9,1 ans. Dans tous les cas, une nette prédominance masculine est observée avec un

sex ratio variant de 5 à 8,8 hommes pour une femme chez l’adulte et de 2,75 à 3,14

garçons pour une fille chez l’enfant.

Concernant notre série, nous avons également enregistré une atteinte

prédominante chez les sujets jeunes, corroborant les données de la littérature. Par

contre, la prédominance masculine est moins marquée dans notre étude. Ce qui pourrait

être attribuée au fait que l’accident intéresse surtout une population active à composante

féminine assez importante.

2- Circonstance de l'accident

D’une manière générale, le genou flottant est engendré par un accident de la

circulation avec un traumatisme à haute énergie et de ce fait dans un contexte de

polytraumatisme (2) (24).

Le mécanisme de l’accident est bien décrit chez les cyclistes, notamment chez

l’enfant. En effet, la hanche et le genou étant en extension, la jambe est heurtée en

premier par le parachoc, la cuisse l’est ensuite par la partie avant de la voiture. Par la

suite, le patient roule sur le capot, et tombe latéralement sur le sol se recevant par la tête

(22).

La circonstance étiologique est univoque dans notre série, constituée par l'accident

de la circulation. Le mécanisme chez 3 piétons et 3 motocyclistes serait comparable à

celui, sus décrit, des cyclistes. Pourtant chez 11 passagers, le renversement de la voiture

ou la collision de celle-ci engendre des traumatismes directs à point d’impact multiples

fracturant alternativement les 2 segments du membre inférieur.

3- Aspects anatomiques des fractures

Nous avons dénombré 17 cas de genoux flottants sur 428 fractures du fémur

(diaphysaires ou de l’extrémité inférieure) (3,97 p.100) colligées pendant la période de

l’étude. Les côtés droit et gauche sont indifféremment intéressés en cas de genou

flottant. Les fractures de type I de Fraser et al (13), sans extension articulaire, sont les

plus fréquentes dans notre série, constituant 76,47 p.100. Ce fait est attribué au

mécanisme direct de la lésion d'une part et le niveau des points d'impact par rapport au

tibia et du fémur d'autre part. En effet, les 2 points d'impact sont supposés distants l'un

de l'autre d'une certaine hauteur et lorsqu'une fracture diaphysaire d'un os se produit,

l'autre fracture de l'os adjacent serait nécessairement diaphysaire.

Sur 17 fractures du tibia, nous avons noté 12 cas (70,6 p.100) de comminution du

foyer fracturaire dont 8 cas intéressant moins de 50p.100 de la circonférence de l'os et 4

cas intéressant plus de la moitié de la circonférence. Par contre au niveau du fémur,

cette comminution est retrouvée seulement dans 7 cas (41,17 p.100) dont 4 cas moins de

50p.100 et 3 cas plus de 50 p.100 de la circonférence de l'os. Ce qui est lié au fait que le

tibia est beaucoup plus exposé au traumatisme de par sa situation presque sous-cutanée.

L’incidence de l’ouverture du foyer fracturaire est plus élevée au cours du genou

flottant par rapport à celle au cours des fractures isolées du fémur ou du tibia. Le degré

de l’ouverture est le plus souvent de grade II ou III (25) et l’ouverture du foyer tibial est

habituelle (2). Veith et al (17), sur une série de 57 patients, retrouvent 17 cas (29,8

p.100) de fractures ouvertes du fémur et 29 cas (50,87 p. 100) de fractures ouvertes de

la jambe.

Dans notre étude, l’incidence de l’ouverture du genou flottant est de 35,29 p.100,

quel que soit le site de l’ouverture (fémoral ou tibial ou les 2 à la fois). Les 2 cas

d’ouverture du foyer fracturaire de type III de Gustilo et Coll (15) sont rencontrés au

niveau de la jambe et chez 2 patients présentant aussi une ouverture des foyers

fémoraux. L’ouverture au niveau du tibia, de degré plus élevé, définit le degré

d’ouverture du genou flottant.

4- Lésions associées

Les patients présentant un genou flottant traumatique sont parmi les traumatisés

les plus grièvement blessés et ont une incidence élevée d’association lésionnelle par

rapport aux patients qui ont une fracture isolée fémorale ou tibiale (2). Paul et al (25)

notent que 62 p.100 des patients dans leur série ont des lésions concomitantes majeures

du crâne, du thorax, ou d’autres segments des membres. Fraser et al (13) retrouve que

27 p.100 des patients présentent un traumatisme crânien, 15 p.100 une fracture du

bassin et 10 p.100 un traumatisme du thorax. Quant à Omer et al (26), les lésions

associées plus fréquemment rencontrées sont les fractures du bassin et la fracture du

fémur controlatéral au genou flottant. Les lésions vasculaires sont plus fréquentes dans

les genoux flottant traumatiques en comparaison avec les fractures isolées du tibia ou du

fémur. A ce propos, Paul et al (25) rapportent que 29 p.100 des patients de leur série

présentent une lésion vasculaire, notamment de l’artère tibiale postérieure. Dans leur

série de genou flottant avec extension articulaire, Adamson et al (27) notent une

incidence à 21 p.100 des lésions vasculaires.

Dans notre série, 47 p.100 des patients présentent des lésions associées. Outre le

traumatisme crânien et la contusion de l’abdomen, d’autres lésions ostéo-articulaires du

thorax ou des membres sont rencontrées. Par ailleurs, une fracture du fémur

controlatéral au genou flottant est observée dans 1 cas, confirmant les données de la

littérature (26) sur la possibilité de cette association lésionnelle.

Selon le score de sévérité des lésions défini par Baker et Coll (16) (Tableau 1),

l’ISS (Injury Severity Score) moyen était de 20,17 (16-26) dans notre série. Ce qui est

nettement inférieur par rapport à l’ISS de la série de Schiedts et al (4) qui est de 23 et

variant de 16 à 59. Un ISS à 16 correspond à une mortalité de 10 p.100 et un ISS de 59

à une mortalité de 100 p.100 (16).

5- Aspects thérapeutiques

Dans la majorité des cas, les patients victimes de genou flottant traumatique

nécessitent un geste de réanimation d’urgence. Le moment de la stabilisation des lésions

osseuses doit tenir compte de l’ensemble des mesures nécessaires pour optimiser la

prise en charge de ces polytraumatisés.

Les patients qui présentent des complications telles qu’un syndrome de loge, une

ouverture du foyer fracturaire ou une lésion vasculaire doivent être traités

chirurgicalement le plus tôt possible (2). Selon les auteurs (28) (29), une stabilisation

osseuse précoce diminue l’incidence des complications pulmonaires chez les patients

polytraumatisés.

Une stabilisation précoce est définie comme étant une intervention dans les 24

premières heures ou dès que le patient est hémodynamiquement stable après un geste de

réanimation.

Chez nos patients, outre 1 cas d’amputation en urgence pour lésion grave des

parties molles et un fracas des 2 os de la jambe, le délai moyen de prise en charge

définitive des lésions osseuses est de 12,35 (6-21) jours. Ce délai est expliqué par le fait

que dans notre contexte, une prise en charge définitive des lésions osseuses en urgence

chez un polytraumatisé est encore très difficile, faute de plateau technique adéquat. De

ce fait, notre stratégie est basée sur la réanimation des patients ou la prévention d’un état

de choc, le parage de la plaie en cas de fracture ouverte et la mise en place d’un

dispositif de traction à leur admission. Le traitement définitif des lésions osseuses est

entrepris généralement après la cicatrisation de l’ouverture du foyer fracturaire et après

une préparation technique de l’intervention chirurgicale, aussi bien sur le plan

anesthésique que tactique opératoire.

Le traitement orthopédique était le plus utilisé dans les années 1960 et 1970 et les

résultats étaient peu satisfaisants. Depuis l’avènement de la fixation intra-médullaire du

fémur en 1970 et son utilisation communément admise, le traitement du genou flottant

traumatique était devenu l’association de l’enclouage centromédullaire de la fracture du

fémur et le traitement orthopédique de la fracture du tibia. Par la suite, après le progrès

du traitement chirurgical des fractures du tibia, le fémur et le tibia sont actuellement

traités chirugicalement (2) (17).

Les ostéosynthèses fémorale et tibiale sont réalisées de préférence dans le même

temps opératoire. L’ostéosynthèse du fémur doit être réalisée en premier lieu sauf en cas

de fracture ouverte de type III de la jambe où un parage et une fixation externe

constituent le premier temps opératoire (4). L’ostéosynthèse première de la fracture du

fémur permet d’éviter un déplacement secondaire par inadvertance de celle-ci, situation

fréquente en cas d’ostéosynthèse de la fracture du tibia en premier lieu. En effet, la

déformation de la fracture tibiale peut être contrôlée par une réduction manuelle au

cours de la stabilisation de la fracture fémorale. Le choix des matériels d’ostéosynthèse

dépend du type du genou flottant et de l’état des téguments. Les fractures du fémur et du

tibia doivent être considérées séparément mais l’impact du traitement de chaque fracture

sur l’autre fracture doit être aussi considéré.

D’une manière générale (2) pour le genou flottant de type I de Fraser et al (13),

l’enclouage centromédullaire antérograde verrouillé des fractures fémorale et tibiale est

le plus préconisé. L’enclouage par voie rétrograde du fémur peut être utilisé, permettant

d’aborder par une même incision les fractures fémorale et tibiale de certains variants de

genou flottant (30) (31). Le fixateur externe est préconisé au niveau du tibia en cas de

fracture ouverte de grade III. Pour le genou flottant de type IIA, la fracture diaphysaire

fémorale peut être traitée comme dans la genou flottant de type I et la fracture intra-

articulaire tibiale par vissage, plaque vissée ou fixateur externe. Pour le genou flottant

de type IIB, la fracture intra-articulaire fémorale peut être traitée par plaque coudée ou

enclouage par voie rétrograde et la fracture diaphysaire tibiale comme dans le genou

flottant de type I. Pour le genou flottant de type IIC, le choix des implants dépend de

l’aspect des 2 fractures intra-articulaires. Concernant les soins postopératoires, la

mobilisation précoce du patient et de son membre permet d’obtenir un bon résultat

fonctionnel (2).La durée moyenne de la consolidation osseuse varie en fonction des

types anatomiques des fractures. Selon Ostrum (31), elles sont respectivement pour les

fractures diaphysaires du fémur et du tibia de 14,7 semaines et de 23 semaines. Pour

Behr et al (24), elles sont de 10,3 semaines et de 18 semaines. Pour les fractures ayant

une extension articulaire, les temps moyens de consolidation sont respectivement de 39

et de 37,5 semaines pour le fémur et le tibia.

Dans notre série, une fixation par plaque du fémur et un traitement orthopédique

de la fracture tibiale ont été pratiquées sur un genou flottant de type II A. En effet,n la

fracture articulaire du tibia a été comminutive à tel point qu’elle dépasse toute notre

possibilité de traitement chirurgical. En ce qui concerne l’ostéosynthèse fémorale et

tibiale sur le même membre, celle du fémur est effectuée avant celle du tibia sauf dans

un cas où un fixateur externe est nécessaire pour le tibia. L’enclouage centromédullaire

fémorale et tibiale homolatéral à foyer ouvert sans alésage utilisant le clou de Kuntscher

constitue notre principale méthode de traitement (10 cas) au vu de la prédominance des

fractures diaphysaires fémorale et tibiale (Type I de Fraser et al (13)). Dans les autres

cas, l’utilisation des plaques vissées fémorale et tibiale homolatérales ou l’association

de clou centromédullaire et de plaque vissée est dictée par le type anatomique du genou

flottant, le siège exact des fractures par rapport à l’ensemble de l’os et le degré de

comminution de ces fractures. La mobilisation du genou, le lever avec un béquillage en

appui monopodal et la reprise de l'appui sont retardés chez les patients présentant des

lésions associées, notamment orthopédique au niveau du membre supérieur ou du

membre inférieur controlatéral au genou flottant. La durée moyenne de la consolidation

osseuse, (22,2 semaines pour le fémur et de 24 semaines pour le tibia) est plus longue

dans notre étude par rapport aux données de la littérature. Ce fait est rattaché à la

technique d’ostéosynthèse à foyer ouvert.

6- Complications

Sur le plan général, l'embolie graisseuse est une complication à redouter,

pouvant atteindre un taux de 12 p.100 (3). L'alésage et la mise en place d'un clou

provoquent la libération de graisse médullaire et son embolisation pulmonaire bien

qu'elle puisse survenir en dehors du contexte de fixation intramédullaire (4). D'autres

auteurs (32) (33) (34) rapportent que l'alésage dans le même temps opératoire des

diaphyses fémorale et tibiale devrait augmenter le risque d'embolie graisseuse

peropératoire. Nous n'avons pas rencontré ce type de complication, une situation

pouvant être expliquée par notre technique d'enclouage sans alésage, diminuant la

mobilisation de la graisse médullaire.

Les résultats de l'ostéosynthèse sont diversement appréciés selon le type

anatomique des fractures et les méthodes thérapeutiques adoptées. En effet, les

enclouages fémoraux et tibiaux homolatéraux augmentent le risque de cal vicieux

(raccourcissement, troubles rotatoires et défaut d’axe) qui est estimé à de 40 p.100 pour

Braten et al (35) et à 20 p.100 pour Sojbjerg et al (36). L’association de fractures

diaphysaires homolatérales prédisposent à l’inégalités de longueur du membre inférieur

dont la fréquence est diversement appréciée, allant de 3p 100 (37) à 2 p 100 (38). Ces

cals vicieux proviennent essentiellement d’une sous estimation de la comminution avec

défaut de verrouillage à l’enclouage (4). L’enclouage centromédullaire homolatéral

fémoral et tibial utilisant le clou de Ender est également utilisé avec des résultats

satisfaisants rapportés (24). Dans le cas de genou flottant ouvert et très comminutif

impliquant l’extrémité distale du fémur et l’extrémité supérieure du tibia et où les

conditions nécessaires à l’obtention d’une ostéosynthèse solide ne sont pas réunies, Ul-

Haque (39) préconise l’utilisation d’un traitement conservateur devant une telle fracture

très complexe.

Dans notre série, le retard de consolidation rencontré dans 3 cas s’explique soit

par un mauvais calibrage des clous, soit par la complexité de la fracture. Par ailleurs, le

cal vicieux en léger valgus retrouvé dan un cas de fracture distale du fémur traitée par

plaque vissée est du à l’absence de contrôle radiologique peropératoire de la qualité de

la réduction d’une part et la comminution de la fracture (Type II de Winquist (14))

d’autre part. Le cal rotationnel externe sur une fracture du fémur type III de Winquist al

(14) et le cal en baïonnette sur une fracture du tibia type II de Winquist et al (14) sont

rattachés à la comminution de la fracture, au mauvais calibrage et à l’absence de

verrouillage des clous.

7- Répercussions articulaires

La raideur du genou est la principale complication articulaire du genou flottant.

Elle est de 15 p.100 selon Bonevialle et al (38). D’autres lésions sont également à

suspecter telles que les lésions ligamentaires et les atteintes méniscales (2) (4). Le plus

souvent, ces lésions ligamentaires sont méconnues initialement. Van Ray et al (40)

rapportent 17 cas de lésions ligamentaires diagnostiquées tardivement sur une série de

47 malades présentant un genou flottant. Ces lésions ligamentaires sont source

d’instabilité du genou qui est une cause majeure de mauvais résultats fonctionnels (4).

Nous n’avons noté aucune lésion ligamentaire du genou parmi nos patients,

situation liée probablement à la méconnaissance de ces lésions initialement et de ce fait

non diagnostiquées. Toutefois, à part le malade amputé de sa jambe, la flexion du genou

est supérieure à 90 degrés chez 15 patients. La flexion supérieure à 120 degrés est

rencontrée chez 9 patients dont le genou flottant est de type I de Fraser et al (13) traitée

exclusivement par un enclouage centromédullaire.

8- Résultats fonctionnels

Selon une étude réalisée par Blake et Mc Bryde (1), 60 à 70 p.100 des cas des

adultes atteints de genou flottant présentent une incapacité fonctionnelle permanente.

Concernant les facteurs considérés comme prédictifs aux mauvais résultats fonctionnels,

Yokoyama et al (41) affirment récemment qu’il n’y a pas de corrélation significative

entre les résultats fonctionnels et les facteurs suivants : lésion des parties molles de la

jambe, les aspects anatomiques des 2 fractures, la combinaison de fracture ouverte et/ou

fermée de chaque fracture, l’ISS (Injury severity score), l’existence des plaies vasculo-

nerveuses et de fracture bilatérale du fémur, les méthodes de traitement et le temps de

l’intervention. Par contre, la gravité des lésions articulaires du genou et les lésions des

parties molles de la cuisse sont des facteurs péjoratifs sur les résultats fonctionnels en

matière de genou flottant traumatique.

Dans notre série, les résultats fonctionnels sont satisfaisants car seuls 3 patients

n’ont pas pu reprendre leurs activités antérieures. Quatorze patients ont pu reprendre

leurs métiers bien qu’une gêne fonctionnelle soit noté dans 8 cas.

CONCLUSION

Les genoux flottants traumatiques sont des lésions fracturaires relativement rares.

L’analyse de notre série illustre que ce traumatisme fonctionnel intéresse les

sujets jeunes et actifs des deux sexes.

La circonstance étiologique est surtout l’accident de la circulation faisant

intervenir au moins une voiture.

Les types anatomiques des fractures sont dominés par des lésions diaphysaires du

fémur et du tibia, respectant l’articulation du genou.

L’extension articulaire des fractures est moins fréquente mais plus grave du point

de vue thérapeutique et fonctionnel.

L’ouverture des foyers de fractures est fréquente et est plus grave au niveau de la

jambe.

Les associations lésionnelles intéressant les autres membres retardent la mise en

appui complet.

L’enclouage centromédullaire du fémur et du tibia à foyer ouvert utilisant le clou

de Kuntscher reste notre principale méthode de traitement.

Les cals vicieux rencontrés sont liés soit à la comminution de la fracture, soit à la

technique même de l’ostéosynthèse.

Aucune lésion ligamentaire du genou n’a été diagnostiquée.

Les résultats anatomiques et fonctionnels observés après un recul moyen de 13

mois sont satisfaisants.

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VELIRANO

« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy sy ireo

mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny

sarin’i HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana

ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana .

Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny

rariny aho, tsy hiray tetika maizina na ovina na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho

mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny

masoko, ka ho tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako

tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitan-

keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-

javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona, na dia vao notorontoronina aza, ary tsy

hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia

vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo Mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny

taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo .

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano

nataoko.

Ho rakotry ny henatra sy ho rabirabin’ireo Mpitsabo namako kosa anie aho raha

mivadika amin’izany.”

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président de Thèse

Signé : Professeur RANDRIARIMANGA R. Blaise H.

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul

Name and first name : RANDRIANASOLO Nicole

Thesis tittle : « Floating knee » injuries. Report of 17 cases.

Rubric : Surgery

Figures number : 10 Pages number : 50

Charts number : 11 Bibliographical references number : 41

SUMMARY

The target of our work is to reexamine adults « floating knee » injuries and then rate the

results for their purchase, compared to the others series rate reported. For 21 cases, 17

patients have been treated and observed an average recession of 13 months. According

to the anatomical appeareances, we have noticed 13 cases of type I and 4 of type II of

Fraser and al ; 15 of type I, 12 of type II, 4 of typeIII and 3 of type IV of Winquist

and Coll .6 patients had an open floating knee. In 1 case, an amputation have been

done at his entry. 15 patients have benefited of surgical stabilization during only one

operatory. Intramedullary nailing of both the femoral and the tibial fractures have been

don for 10 patients.A case of angular (valgus) malunion femoral unbalecement, a case

of external rotational malunion femoral and case of malunion tibial have been observed.

We have noticed also 6 excellent results, 8 goods and 3 poors. Bones of type I of

Fraser and al are the more frequently in our serie, constituing 76,47 per 100.

Intramedullary nailing renowned for being the cause of general complications

and malunion have given satisfactory results for our patients. The others methods of

treatment are essential for certain type of floating knee. Functional results are

satisfactory. Floating knee often high-energy injuries. Intramedullary nailing of both the

femoral and the tibial still our main treatment method. Our anatomical and functional

results are satisfactory.

Key words : Femur , tibia , bones, treatment, nailing

Thesis director : Professeur RANDRIARIMANGA R. Blaise H.

Thesis reporter : Docteur RAZAFIMAHANDRY H. J . Claude

Author address : Lot IVJ 92 Ankadifotsy 101 ANTANANARIVO

Nom et prénom : RANDRIANASOLO Nicole

Titre de la thèse : Genoux flottants traumatiques. A propos de 17 cas.

Rubrique : Chirurgie Nombre de figures : 10 Nombre de pages : 50

Nombre de tableau : 11 Nombre de références bibliographiques : 41

RESUME

Le but de notre travail est de revoir les genoux flottants traumatiques chez l’adulte et

d’en évaluer les résultats de leur prise en charge, comparés à ceux d’autres séries

rapportées. Sur 21 cas, 17 patients étaient traités et suivis avec un recul moyen de 13

mois. Selon les aspects anatomiques des fractures, nous avons noté 13 cas de type I et 4

cas de type II de Fraser et al ; 15 fractures de type I, 12 de type II, 4 de type III et 3 de

type IV de Winquist et Coll. 6 patients présentaient un genou flottant ouvert. Dans 1

cas, une amputation de la jambe a été réalisée à l'admission. 15 patients ont bénéficié

d’une ostéosynthèse fémorale et tibiale en un seul temps opératoire. Un enclouage

fémoral et tibial homolatéral a été pratiqué chez 10 patients. Un cas de desaxation en

valgus du fémur distal, un cas de cal rotationnel externe du fémur et un cas de cal en

baïonnette du tibia ont été observés. Nous avons noté 6 excellents résultats, 8 bons

résultats et 3 mauvais résultats. Les fractures de type I de Fraser et al, sont les plus

fréquentes dans notre série, constituant 76,47 p.100. L’enclouage fémoral et tibial

homolatéral, réputé être source de complications générales et de cal vicieux donne des

résultats satisfaisants chez nos patients. Les autres méthodes de traitement sont

indispensables pour les certains type de genou flottant. Les résultats fonctionnels sont

satisfaisants. Le genou flottant est secondaire à un traumatisme à haute énergie.

L’enclouage centromédullaire du fémur et du tibia reste notre principale méthode de

traitement. Nos résultats anatomiques et fonctionnels sont satisfaisants.

Mots clés : Fractures, fémur, tibia, traitement, enclouage

Directeur de thèse : Professeur RANDRIARIMANGA R. Blaise H.

Rapporteur de thèse : Docteur RAZAFIMAHANDRY H. J. Claude

Adresse de l’auteur : Lot IVJ 92 Ankadifotsy 101 ANTANANARIVO

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GENOUX FLOTTANTS TRAUMATIQUES : A PROPOS DE 17 CAS