HEMATOPOIETIC PATHOLOGY

Dr. Rebecca N. Angka M.Biomed

SUMSUM TULANG

Organ utama yang memproduksi sel-sel darah dalam kehidupan setelah lahir.

Pada keadaan normal pembentukan sel-sel darah tergantung pada kemampuan sumsum tulang memperbanyak dan mematangkan eritroid, mieloid, limfoid dan trombosit muda.

Sumsum tulang tempat pembentukan sel-sel darah terdapat di bagian trabekular tulang, normal 20-70% seluler, yang akan berkurang dengan bertambahnya usia.

Pada anak: sumsum tulang aksial dan apendikuler aktif pada proses pembentukan sel-sel darah. Pada dewasa: terbatas pada aksial.

Skema hematopoiesis

Biopsi sumsum tulang

Anemia Trombositopenia Sindroma mieloproliferatif Sindroma mielodisplastik Cangkok sumsum tulang

Skema hematopoiesis dari pluripotent stem cells

TRANSPLANTASI SUMSUM TULANG:

Terapi utama untuk tumor padat yang agresif, lekemia, limfoma dan mieloma.

Alogenik transplantasi untuk terapi pada lekemia dan limfoma.

Autotransplantasi stem cells berasal dari sumsum tulang pasien atau darah tepi yang dapat diberikan setelah terapi dosis tinggi (biasanya kombinasi terapi radiasi dan kemoterapi yang membunuh sel-sel tumor) yang menghancurkan fungsi sumsum normal. Autotransplantasi pada tumor padat dimana sedikit sel-sel tumor dalam darah atau sumsum tulang.

KELENJAR LIMFEKelenjar limfe adalah struktur berkapsul tegas dengan trabekula yang memperpanjang ke dalam substansi kelenjar dan melengkapi susunan untuk mengisi elemen seluler. Biasanya berbentuk oval dan berdiameter beberapa mm sampai beberapa sentimeter. Di bawah kapsul terdapat celah, sinus subkapsuler, di mana limfatik aferen mengalir setelah penetrasi ke dalam kapsul. Limfe dari sinus subkapsuler melewati tali meduler ke hilus kelenjar limfe di mana limfatik eferen mengalir.

Ada 3 regio anatomi dalam kelenjar limfe normal:

1)Korteks: berisi nodul limfosit B

2)Parakorteks/korteks dalam: regio T-cell dependent

3)Medula: berisi tali meduler dan sinus-sinus yang mengalir ke dalam hilus

Kelenjar limfe

GERMINAL CENTRES

Bagian prinsip untuk aktivitas sel B dalam respon perubahan antigenik.

Berfungsi menghasilkan Ig yang disekresi sel-sel plasma sebagai respon perubahan antigenik. Di dalam kelenjar limfe, sel-sel plasma terletak di dalam tali meduler.

Histologi: struktur pucat, bulat di daerah korteks kelenjar limfe dikelilingi oleh bingkai limfosit kecil bulat yang disebut mantle zone.

Germinal centre dikelilingi oleh limfosit (onion skin

appearance)

PARAKORTEKS

Regio T-cell-dependent, berisi sejumlah besar limfosit T dengan dominan subset helper/inducer (CD4+).

The cluster of differentiation (CD) 4 antigen diekspresikan oleh sel T helper/inducer

MEDULA

Limfe masuk sinus marginal, mengalir ke hilus melalui sinus yang bertemu pada regio meduler.

Sinus dibatasi oleh makrofag yang akan memfagositosis material di dalam limfe.

Antara sinus-sinus di dalam medula terletak tali meduler yang berisi sejumlah sel-sel plasma dan merupakan salah satu bagian sekresi antibodi di dalam kelenjar limfe.

PEMBESARAN KELENJAR LIMFE(LIMFADENOPATI) dapat terlokalisir atau menyeluruh diperlukan biopsi untuk menegakkan diagnosa penyebab bisa infeksi (lokal atau sistemik), gangguan autoimun, neoplasma (primer: limfoma atau sekunder: metastasis)

LIMFADENITIS :Mononucleosis: akut infeksi EBV, self-limited disease

Toxoplasma Lymphadenitis: toxoplasma gondii

Cat-scratch Lymphadenitis: spesies Bartonella

Bacillary Angiomatosis: Bartonella

Mycobacterium avium-intracellulare

LIMFADENITIS AKUT NONSPESIFIK

bisa lokal atau umum; infeksi virus atau bakteri kelenjar membengkak, merah abu-abu histologik: large germinal centers gambaran mitotik organisme piogenik: infiltrat netrofil infeksi berat: nekrosis abses

LIMFADENITIS KRONIK NONSPESIFIKMorfologiHiperplasia folikuler: berkaitan dengan proses infeksi atau inflamasi yang mengaktifkan sel-sel B, masuk ke folikel sel B dan menghasilkan reaksi folikuler. artritis rematoid, toxoplasmosis, infeksi HIV stadium awal diagnostik: gambaran kelenjar limfe, variasi ukuran dan bentuk nodul limfoid, campuran limfosit pada tahapan diferensiasi, aktifitas mitosis dan fagositik yang jelas pada germinal centers.

Trias histologi untuk diagnosa limfadenitis toxoplasma:1)Hiperplasia folikuler2)Berbatasan dengan granuloma3)Hiperplasia sel B pada zona marginal

Hiperplasia parakorteks: 2 keadaan spesial: dermatopathic lymphadenopathy dan infectious mononucleosis dermatopathic lymphadenopathy: pembesaran kelenjar limfe di axilla dan inguinal karena kelainan kulit kronis yang eksfoliatif (eksem berat dan psoriasis) perubahan reaktif di dalam daerah sel T kelenjar limfe infectious mononucleosis berhubungan dengan infeksi virus (EBV), terjadi limfadenopati luas di mana pada stadium lanjut terjadi hiperplasia parakortikal dengan sejumlah besar sel-sel T

Sinus Histiocytosis: sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (SHML or Rosai-Dorfman syndrome) khas karena peregangan dan sinusoid limfatik yang menonjol. hipertrofi sel-sel endotel dan infiltrat makrofag (sel-sel histiosit besar) bercampur sel limfosit dan sel plasma pada kelenjar limfe yang berhubungan dengan kanker

CAT SCRATCH DISEASE self-limited lymphadenitis disebabkan karena bakteri Bartonella henselae, Afipia felis. Keduanya pleomorphic coccobacilli, ekstraseluler. penyakit anak-anak; 90% < 18 tahun limfadenopati di ketiak dan leher jarang berkembang menjadi ensefalitis, osteomielitis atau trambositopenia.

MORFOLOGI awal tampak sarcoid-like granulomas nekrosis di pusat karena akumulasi netrofil. irregular stellate necrotizing granulomas mikroba ektraseluler pewarnaan perak atau mikroskop elektron diagnostik: anamnesa, gejala klinik, tes kulit terhadap antigen mikroba + dan perubahan morfologi di kelenjar limfe.

INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

Persistent generalised lymphadenopathy (PGL) syndrome: menetap limfadenopati ekstra inguinal pada 2/> daerah yang berjauhan durasi >3 bulan penyebab infeksi HIV

Biopsi kelenjar limfe pada pasien HIV tidak spesifik.Diawali dengan hiperplasia folikel, sering bentuk ireguler.Ditemukan proliferasi sel-sel retikulum dendritik.Di dalam folikel terdapat pengrusakan fokal sel dendritik folikuler, ini berhubungan dengan infiltrasi limfosit T CD 8+ kecil dan perdarahan fokal di germinal centres (follicular lysis).Sinus-sinus berisi sel-sel B zona marginal.Stadium lanjut: hilangnya germinal centre B-cells dan deplesi sel-sel T parakortikal, sinus histiosit mungkin menetap.

LIMFADENOPATI NEOPLASIA

Pembesaran kelenjar limfe neoplasia dapat terjadi pada: keganasan sistem imun (limfoma Hodgkin’s dan non-Hdogkin’s) yang akan merusak arsitektur kelenjar getah bening penyebaran tumor solid (pada awalnya terperangkap dalam marginal sinus) dan lekemia

ETIOLOGI DAN FAKTOR PATOGENETIK PADA NEOPLASIA SEL DARAH PUTIH: translokasi kromosom dan onkogen faktor genetik yang diturunkan virus: human T-cell leukemia virus-1 (HTLV-1), Epstein-Barr virus (EBV) dan Kaposi sarcoma herpes virus/human herpes virus-8 (KSHV/HHV-8) faktor lingkungan: infeksi Helicobacter pylori dengan gastric B-cell lymphoma dan gluten-sensitive enteropathy dengan intestinal T-cell lymphoma faktor iatrogenik

NEOPLASMA LIMFOID

Lekemia: neoplasma limfoid yang ditandai dengan keterlibatan luas dari sumsum tulang, biasanya ditambah dengan adanya sejumlah besar sel-sel tumor di darah tepi.

Limfoma: digunakan untuk menggambarkan proliferasi yang meningkat sebagai massa jaringan yang jelas.

KLASIFIKASI NEOPLASMA LIMFOID MENURUT WHO:

1) Precursor B-cell neoplasms (neoplasms of immature B cells)

2) Peripheral B-cell neoplasms (neoplasms of mature B cells)

3) Precursor T-cell neoplasms (neoplasms of immature T cells)

4) Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms (neoplasms of mature T cells and natural killer cells)

5) Hodgkin lymphoma (neoplasma of Reed-Sternberg cells and variants)

ALL penyakit pada anak-anak biasanya pada usia 2-4 tahun , turunan dari sel B dan T, campuran fenotip sel B dan T atau tidak ada antigen differensiasi sel B dan T, hanya CD10 dan petanda limfoid awal TdT (terminal deoxynucleotidyl transferase).

Limfoma limfoblastik: tumor sel T dengan inti yang berbelit dan mengekspresikan TdT.

Limfoblast mempunyai kromatin padat, inti tidak nyata, sedikit sitoplasma agranuler

90% pasien ALL terdapat perubahan jumlah atau struktur kromosom pada sel lekemik, umumnya hiperploidi, poliploidi dan translokasi t(12;21), t(9;22) dan t(4;11)

Lekemia limfoblastik akut

Lymphoblastic lymphoma

Peripheral B-cell neoplasms:Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)Small Lymphocytic LymphomaFollicular LymphomaDiffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL)Burkitt LymphomaPlasma Cell Neoplasms and related disordersLymphoplasmacytic lymphomaMantle Cell LymphomaMarginal Zone LymphomasHairy Cell Leukemia

• neoplasma limfosit B kecil derajat rendah• limfositosis > 4000 sel/mm³ CLL; bila < : SLL• dengan flow cytometry: CD5 dan CD 23• sumsum tulang: infiltrasi limfosit kecil secara fokal atau difus• keterlibatan kelenjar getah bening gambaran normal dihapuskan oleh infiltrasi sel limfoid kecil secara difus

Lekemia limfositik kronik

40% NHL dewasa

Infiltrasi noduler pada kelenjar getah bening

Tampak abu-abu/putih homogen dengan area perdarahan dan nekrosis

Sel-sel tumor pada limfoma folikuler derajat rendah (grade 1) kecil dengan inti yang menyolok kaku small cleaved cells

Sukar sembuh, 40% berkembang jadi limfoma sel B besar

Follicular lymphoma

≈ 50% NHL dewasa.Inti besar (3-4x) dan bentuk bervariasi.

Sel-sel dengan bentuk inti bulat, iregular atau terbelah, kromatin tersebar, beberapa anak inti jelas dan sejumlah sitoplasma yang pucat.

Tumor yang agresif, bila tidak diobati fatal.

Limfoma sel B, sel besar

BURKITT’S LYMPHOMA

Anak dan dewasa muda.Ukuran sel-sel tumor sama, sedang dan mempunyai inti bulat atau oval dengan 2-5 anak inti yang menyolok.Kecepatan mitotik tinggi.Gambaran makrofag pola starry sky.Dengan kemoterapi yang agresif sembuh

Patogenesis limfoma Burkitt’s

= multiple myeloma

Tumor sel-sel plasma berdiferensiasi, biasanya mengekspresikan sejumlah besar imunoglobulin monoklonal atau imunoglobulin rantai pendek.

Anemia normositik.

Fraktur tulang patologis atau hiperkalsemia

Plasmasitoma pada tulang: tumor padat sel-sel plasma.

Biopsi sumsum tulang: 30% sel-sel plasma.

Hampir semua kasus terjadi pada usia >40 tahun

Tumor sel plasma multifokal mengikis bagian kerangka aksial tulang; sel-sel plasma mensintesis Ig monoklonal atau rantai pendek, menunjuk pada M-component atau paraprotein dalam plasma. Ig tidak dapat melewati filter glomerular, rantai pendek bebas cukup kecil untuk masuk urine protein Bence Jones. Paraprotein ada pada CLL dan limfoma.

Destruksi osteolitik dari rangka aksial (bagian hemopoeisis pada dewasa) terjadi karena sel-sel plasma ganas menstimulasi osteoklast untuk mengikis tulang. Ini menyebabkan lesi litik, gambaran patologis, osteoporosis menyeluruh dan hiperkalsemia.

Protein RANKL diekspresi oleh osteoblast dan sel plasma; terikat pada ligand RANKL di permukaan osteoklast dan menstimulasi osteoklast untuk mengikis tulang.

Protein osteoprotegerin (OPG) normal memblokir interaksi ini.

Pada multiple myeloma: OPG berkurang.

Resorpsi tulang pada multiple myeloma

Mieloma sel plasma

4% NHL, terutama pria dewasa.

Terdiri dari sel-sel B yang menyerupai sel-sel di lapisan folikel limfoid normal (komponen sel B monoklonal), sel-sel dendritik folikuler dan sel-sel T .

Melibatkan kelenjar getah bening dalam pola noduler yang difus atau samar.

Sel-sel tumor biasanya sedikit lebih besar dari limfosit normal dan mempunyai inti yang ireguler dan anak inti yang tidak menarik perhatian.

Kadang morfologi selnya mirip dengan limfoblast.

Mantle cell lymphoma

Dijumpai keadaan inflamasiMycosis fungoides/Sezary Syndrome: limfoma primer pada kulit.Anaplastic large-cell lymphoma (ALCL)Peripheral T-cell lymphomaAdult T-cell leukemia/lymphomaLarge Granular Lymphocytic LeukemiaExtranodal NK/T-cell Lymphoma

Limfoma sel T

Grade Subtype Typical Features

Low MALT and marginal zone lymphoma

Small cells

Chronic lymphocytic leukemia and small lymphocytic lymphoma

Low proliferation rate

Follicular lymphoma, grade 1

No necrosis

Intermediate Mantle cell lymphoma

Follicular lymphoma, grade 2

High Follicular lymphoma, grade 3

Large-cell B-cell lymphoma Large cells

T-cell lymphoma (most type) High proliferative rate

Acute lymphoblastic leukemia

Necrosis

Burkitt’s lymphoma

Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL)

Berhubungan dengan infeksi kronik Helicobacter pylori.

Cenderung lamban dan tetap terlokalisir.

Trisomi dari kromosom 3 atau translokasi imunoglobulin lokus rantai panjang dan gen MALT1 (minoritas)

MALT lymphoma

Ditemukan oleh Thomas Hodgkin tahun 1832 (postmortem makroskopik), istilah dipopulerkan oleh Wilks tahun 1865. Gambaran histopatologi ditemukan oleh Sternberg dan Reed.Klasifikasi menurut WHO: limfoma Hodgkin klasik:• nodular sclerosis grades 1 and 2• mixed cellularity• lymphocyte-rich classical Hodgkin’s lymphoma• lymphocyte depleted nodular lymphocyte predominant Hodgkin’s lymphoma

Sel-sel Hodgkin’s kecil.Sel-sel Reed-Sternberg: sel neoplatik sangat besar.Sel-sel H-RS mempunyai gen Ig klonal mengindikasikan berasal dari limfosit B.CD30 dan CD 15

REED-STERNBERG CELLS AND VARIANTS:

1) With two nuclear lobes, large inclusion-like nucleoli and abundant cytoplasm, surrounded by lymphocytes, macrophages and an eosinophil

2) Mononuclear variant: only a single round or oblong nucleus with a large inclusion-like nucleolus

3) Lacunar variant: khas untuk subtipe nodular sclerosis, have more delicate folded or multilobate nuclei surrounded by abundant pale cytoplasms that is often disrupted during the cutting of sections, leaving the nucleus sitting in an empty hole (the lacune)

4) Lymphohistiocytic (L&H) variant: polypoid nuclei resembling popcorn kernels, inconspicuous nucleoli, and moderately abundant cytoplasm are specific to the lymphocyte predominance subtype

Reed-Sternberg cell

Faktor-faktor yang mempengaruhi survival: usia gejala sistemik parameter hematologi abnormal stadium lanjut subtipe histopatologi agresif

Hodgkin’s disease

NODULAR LYMPHOCYTE PREDOMINANT HODGKIN’S LYMPHOMA

80% laki-laki histologi: sedikit sel-sel Hodgkin dan Reed-Sternberg, kaya limfosit, kadang campur histiosit. Khas adanya sel-sel lakunar: sel-sel Hodgkin dikelilingi oleh daerah jernih

Nodular Sclerosis Hodgkin Lymphoma

MIXED CELLULARITY

histologi: campuran limfosit, histiosit, sel-sel plasma, eosinofil, sel-sel Hodgkin dan sel-sel Reed-Sternberg bentuk yang agresif

Mixed cellularity HL: H&E stained lymph node showing Reed-Sternberg cell morphology (arrowed).

Mixed cellularity HL: CD30 immunoperoxidase stain.

Lymphocyte-Predominance Hodgkin’s Lymphoma

Histologi: adanya sel-sel H-RS secara morfologi dan fenotip dengan latar

belakang penuh limfosit

Perbedaan klinik antara Limfoma Hodgkin dan non Hodgkin

Limfoma Hodgkin Limfoma non Hodgkin

Lokasi kelompok kelenjar limfe tunggal (servikal, mediastinal, paraaortik)

Lebih sering terlibat kelenjar limfe tepi yang multipel

Penyebaran lewat kontak Penyebaran tidak lewat kontak

Kelenjar limfe mesenterik dan cincin Waldeyer jarang terlibat

Sering ada keterlibatan kelenjar limfe mesenterik dan cincin Waldeyer

Keterlibatan ekstranodal jarang terjadi

Biasanya ada keterlibatan ekstranodal

Myeloid Neoplasms:Acute myelogenous leukemiaMyelodysplastic syndromesChronic myeloproliferative disorders

ACUTE MYELOGENOUS LEUKEMIA:

• insiden meningkat sesuai usia• pada pasien muda: translokasi kromosom t(8;21), t(15;17), delesi 11q dan inversi (16)• ditemukan sel-sel blast, nukleoli, sedikit sitoplasma

PATOFISIOLOGI

Mutasi yang didapat di faktor transkripsi yang menghambat diferensiasi mieloid normal akumulasi sel pada stadium perkembangan awal.

MORFOLOGI DAN GEJALA KLINIK:

lemah dan pucat, perdarahan abnormal, infeksi splenomegali dan limfadenopati sumsum tulang 20% promielosit/mieloid blast mieloblast: kromatin inti halus, 3-5 anak inti, granula biru halus di sitoplasma. Auer rods: struktur seperti batang berwarna merah yang jelas; hanya pada mieloblast neoplastik

Klasifikasi Lekemia Mieloid French-American-British (FAB)

FAB Class

Abbreviation

Features Frequency

M0 AML Minimal evidence of myeloid differentiation (no Auer rods)

Rare

M1 AML No differentiated myelocytes present (few Auer rods)

20%

M2 AML Differentiated myelocytes present in addition to blasts (Auer rods present)

Most common 30% to 40%

M3 APL Acute promyelocytic leukemia;t(5;17)

10%

M4 AMML Acute myelomonocytic leukemia (mixture of myeloblasts and monoblasts)

15%

M5 Acute monocytic leukemia 10%

M6 Acute erythroleukemia Rare

M7 Acute megakaryocytic leukemia Rare

Acute Myeloid Leukemia

MYELODYSPLASTIC SYNDROMESGangguan pada sel punca yang ditandai oleh kegagalan pematangan dihubungkan dengan hematopoiesis yang tidak efektif dan peningkatan resiko perubahan menjadi acute myelogenous leukemia (AML). Biasanya terjadi di usia pertengahan, >65 tahun.

Pasien dengan mielodisplasia akan meninggal karena infeksi karena fungsi sel-sel mieloid tidak normal.Mielodisplasia dapat meningkat pada pasien tanpa sebab yang jelas tapi dapat terjadi sebagai komplikasi lanjut kemoterapi, terutama dengan alkylating agents Cirinya: adanya sumsum tulang seluler dengan sitopenia di darah tepi.

GANGGUAN MIELOPROLIFERATIF KRONIK:

Sel neoplasia yang merupakan sel progenitor multipotent mampu menjadi eritrosit, platelet, granulosit, monosit dan (pada beberapa kasus) limfosit mature.Pengecualian pada chronic myelogenous leukemia dimana sel punca pluripotent yang berkembang menjadi sel limfoid dan mieloid terpengaruh.

Gangguan mieloproliferatif Kronik:1)Chronic myelogenous leukemia2)Polycythemia vera3)Essential thrombocytosis4)Primary myelofibrosis

CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA:Dewasa 25-60 tahun, 15-20% kasus lekemia.

Kelainan kronik dari proliferasi sel-sel myeloid dimana sel-sel myeloid mature tapi tidak berfungsi normal, tidak ada kenaikan jumlah mieloblast.

Kromosom Philadelphia karena translokasi gen bcr pada kromosom 22 dan proto-onkogen abl pada kromosom 9

Diidentifikasi dengan FISH (fluorescense in situ hybridization) atau metode molekuler (RT-PCR).

Kromosom Philadelphia terdapat pada sel mieloid mature dan sel progenitor awal.

Kromosom Philadelphia (kromosom 22)

Interaksi dan efek penyatuan protein BCR-ABL

MORFOLOGI DAN GEJALA KLINIK:

sel darah tepi dominan netrofil, metamielosit, mielosit jumlah lekosit ↑ sumsum tulang hiperseluler karena hiperplasia granulosit dan megakariosit gejala awal non spesifik, kadang dimulai di abdomen karena splenomegali

Lekemia mieloid kronik

POLYCYTHAEMIA VERAPeningkatan konsentrasi sel darah merah di atas normal, biasanya disertai peningkatan Hb dan Ht.Idiopatik, kondisi primer.Sumsum tulang hiperseluler, hiperplasia eritroid, megakariosit dan peningkatan deposit retikulin.Splenomegali.Hemopoiesis ekstrameduler: normoblast dan sel-sel dari seri perkembangan mieloid ada di limfa dan liver.

Polisitemia vera

ESSENTIAL THROMBOCYTHOSISPenyebab terjadinya trombositosis.Platelet ↑, lekositosis netrofil, giant platelets dan megakariosit, anemia karena kehilangan darah kronis (defisiensi besi).Infark limfa Howell-Jolly bodies dan hyposplenism.Sumsum tulang: selularitas normal atau meningkat, megakariosit dominan dan retikulin sumsum meningkat.Mutasi missense gen JAK2 kinase.Protein JAK adalah pembawa pesan ke2 reseptor sinyal transduksi pada sitokin untuk mengaktifkan protein STAT

PRIMARY MYELOFIBROSIS= myelosclerosis

Tumor mieloid dengan megakariosit abnormal melepaskan faktor pertumbuhan yang menstimulasi fibroblast sumsum reaktif menyimpan kolagen sumsum jadi fibrosis pansitopenia dan hemopoeisis ekstrameduler (limfa, liver, dangan kelenjar limfe) splenomegali masif.

Ditandai dengan gambaran fibrosis menyeluruh dari sumsum dengan hemopoiesis masif di liver dan limfa.

Anemia, peningkatan platelet dan lekosit, khas poikilosit dengan bentuk air mata.

Metaplasia mieloid dengan mielofibrosis

Biopsi sumsum tulang pewarnaan HE 50x

HISTOPATOLOGI LIMFA

LIMFAFungsi: organ limfoid dan mempunyai kapasitas untuk memfagositosis materi di sirkulasi dan memilih sel darah merah tua.

Tempat untuk penyebaran karsinoma.

Tumor padat primer jarang, angiosarcoma.

Tempat kedua untuk Limfoma Hodgkin’s dan non-Hodgkin’s.

Hairy cell leukemia: neoplasma sel B derajat rendah yang melibatkan limfa dan sumsum tulang, tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP) pada apusan sitologi.

A. RED PULPB. WHITE PULP

Limfa

White pulp : tempat utama penghasil antibodi.Arteri limfa berasal dari coeliac axis, masuk ke limfa di bagian hilum, bercabang mengikuti trabekula kapsul berserat ke dalam substansi organ. Meninggalkan trabekula sebagai arteri pusat dan arteriol, cabang-cabang ini menyatu di dalam sel-sel limfoid. Penyatuan sel-sel limfoid ini yang disebut sebagai white pulp dan pada potongan melintang terlihat sebagai nodul putih berdiameter 1-2 mm dengan latar belakang red pulp.Peri-arteriolar lymphoid sheath berisi sel-sel T.Sel-sel B tampak sebagai limfosit kecil.

Red pulpSebagian besar limfa terdiri dari red pulp sebagai tempat penghancuran sel darah merah dan memfagositosis materi tertentu

KELAINAN LIMFA congenital abnormalities hypersplenism (massive splenomegaly + pancytopenia) splenomegaly splenic infaction ec. local thrombosis rupture of the spleen ec. trauma abdominal splenic atrophy ec. intestinal malabsorption states

MASSIVE SPLENOMEGALY (> 1000 GM)MODERATE SPLENOMEGALY (500-1000GM)MILD SPLENOMEGALY (< 500 GM)

MASSIVE SPLENOMEGALY (> 1000 GM)

1. Gangguan mieloproliferatif kronik (lekemia mieloid kronik, metaplasia mieloid dengan mielofibrosis)

2. Lekemia limfositik kronik3. Hairy cell leukemia4. Limfoma5. Malaria6. Penyakit Gaucher7. Tumor primer dari limfa

MODERATE SPLENOMEGALY (500-1000GM)

1. Splenomegali kongestif kronik (hipertensi portal atau obstruksi vena limfa)

2. Lekemia akut3. Hereditary spherocytosis4. Thalassemia major5. Autoimmune hemolytic anemia6. Amyloidosis7. Penyakit Niemann-Pick8. Langerhans histiocytosis9. Splenitis kronik10. Tuberkulosis, sarkoidosis, tifoid11. Metastatic carcinoma atau sarkoma

MILD SPLENOMEGALY (< 500 GM)

1. Splenitis akut

2. Acute splenic congestion

3. Infectious mononucleosis

4. Miscellaneous acute febrile disorders (termasuk septisemia, SLE dan infeksi intraabdomen)

NONSPECIFIC ACUTE SPLENITIS

Disebabkan karena agen mikrobiologik dan sitokin yang dilepaskan sebagai respon imun.

Morfologi: limfa membesar sampai 200-400 gm, lembut.

Secara mikroskopik tampak kongesti akut dari red pulp dimana kadang terus membesar dan menyebabkan hilangnya folikel limfoid. Netrofil, sel-sel plasma, kadang eosinofil biasanya ada di seluruh white and red pulp.

CONGESTIVE SPLENOMEGALYBerat limfa bisa mencapai 1000-5000 gm.

Kapsul biasanya tebal dan fibrosis.

Potongan melintang tampak seperti daging dan bervariasi dari gray-red sampai deep red tergantung jumlah fibrosis.

Mikroskopik: red pulp membengkak pada kongesti kronik dini tapi menjadi bertambah fibrosis dan seluler.

Peningkatan tekanan vena porta sebabkan deposit kolagen di membrana basal dari sinusoid yang tampak dilatasi karena kekakuan dindingnya.

SPLENIC INFARCTS

Disebabkan karena oklusi arteri limfa mayor atau cabangnya, biasanya karena emboli yang berasal dari trombus jantung.

Infark lunak khasnya pucat dan berbentuk baji dengan dasarnya di perifer, di mana kapsul yang melapisinya fibrin.

Pada infark septik gambarannya berubah oleh berkembangnya nekrosis supuratif.

NEOPLASMS

Sebabkan splenomegali

Tumor jinak: fibromas, osteomas, chondromas, lymphangiomas and hemangiomas

CONGENITAL ANOMALIES

Tidak adanya limfa sama sekali: kasus jarang, biasanya disertai kelainan kongenital lainnya

Lebih sering hipoplasia

Accessory spleens (spleniculi): ditemukan pada pemeriksaan postmortem. Kecil, struktur sferik dimana secara histologi dan fungsional sama dengan yang normal

RUPTURE

Keadaan yang mempengaruhi adalah infectious mononucleosis, malaria, typhoid fever and lymphoid neoplasms. Keadaan tersebut sebabkan pembesaran limfa yang cepat sehingga kapsul menjadi tipis dan tegang, mudah ruptur.

HISTOPATOLOGI TIMUS

THYMUSOrgan berbentuk piramid, bilobulus, berkapsulTerletak di mediatinum superior anteriorOrgan utama tempat progenitor sel T matang dari sumsum tulang dan autoreaktif sel T dihilangkan.Sel-sel epitel timus mensekresi hormon timosin dan timopoietin; dan sitokin yang diperlukan untuk pematangan sel T.Tempat tersering untuk limfoma limfoblastik.

A. MEDULLA: DI SEBELAH DALAM, WARNA PUCAT. HASSAL’S CORPUSCLES: MEMISAHKAN SEL EPITEL SKUAMOSA DENGAN KERATINISASI SENTRAL

B. KORTEKS: DI SEBELAH LUAR, WARNA GELAP

Timus

THYMUS:Kelainan yang terjadi: agenesis dan hipoplasia (DiGeorge and Nezelof syndromes) hiperplasia (myasthenia gravis) neoplasia:• epitel: timoma, karsinoma timus• limfoid: limfoma Hodgkin & non-Hodgkin• germ cell: seminoma, teratoma• stroma: timolipoma• lainnya: thymic carcinoid, karsinoma sel kecil

GANGGUAN PERKEMBANGAN

Hipoplasia timus atau aplasia terlihat pada sindroma DiGeorge bersamaan dengan kegagalan perkembangan paratiroid. Ditandai dengan defisit cell-mediated immunity yang berat dan hipoparatiroid. Sindroma DiGeorge berhubungan dengan defek perkembangan lain sebagai bagian dari sindroma delesi 22q11

THYMIC HYPERPLASIA

= thymic follicular hyperplasia

Dapat terjadi pada keadaan imunologik dan inflamasi kronik, myasthenia gravis (65-75%), Graves disease, systemic lupus erythematosus, scleroderma and rheumatoid arthritits.

Cooperation of K5–Cdk4 and p27 deletion in thymic hyperplasia. (A) Western blots show increased Cdk4 protein expression in thymic stroma but not in thymocytes from K5–Cdk4 transgenics compared with wild-type controls, with actin immunostaining as a loading control. (B–D) Appearance of the thymus at 10 weeks in mice with p27Kip1 deletion (B), the K5–Cdk4 transgene (C), or both p27Kip1 deletion and K5–Cdk4 (D). (E–G) Hematoxylin and eosin-stained sections of 7-week-old thymuses show both medullary and cortical thymic maturation in p27−/− mice (E), K5–Cdk4+ transgenics (F), and compound p27−/−;K5–Cdk4+ mutants (G).

THYMOMA:Tumor primer timus yang terdiri dari campuran sel T kecil dan sel epitelial timus.

Beberapa mengandung sejumlah besar limfosit, tidak jelas komponen epitel neoplasma.

Sebagian besar timoma jinak, timoma yang invasif tampak adanya penyebaran ke organ lain.

Makroskopik:Berlobus, tegas, massa putih abu-abu, 15-20 cm.Sebagian besar tampak berkapsul tapi 20-25% tampak penetrasi kapsul dan infiltrasi dari jaringan dan struktur peritimik

Mikroskopik:Campuran sel epitel dan variasi infiltrat timosit non neoplastik.Timoma jinak: sel epitel berbentuk kumparan atau memanjang dan menyerupai yang normal mendiami medula medullary thymomas.Tumor lain tambahan campuran sel epitel yang gemuk, bulat, tipe kortikal mixed thymoma.

Malignant thymoma type I: tumor yang secara sitologi lunak tapi invasif lokal. Adanya penetrasi kapsul dan invasi struktur di sekitarnya.

Malignant thymoma type II = thymic carcinoma: 5 % dari timoma, secara sitologi ganas, fleshy, massa invasif disertai metastasis, menyerupai karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi buruk atau baik.

Lymphoepithelioma-like carcinoma: sel epitel tipe kortikal anaplastik bercampur dengan sejumlah besar timosit jinak

Invasive thymoma

Timoma invasif

Mikroskopik timoma

MYASTHENIA GRAVIS:

Hiperplasia timus dengan infiltrasi sel-sel B disertai germinal center formation.

DAFTAR PUSTAKA:1. King TC. Elsevier’s Integrated Pathology.

Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007: 263-89.

2. Kumar V, Abbas A, Fausto N, Mitchell R. Robbins Basic Pathology. 8th ed.

Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007: 421-77.3. Underwood JCE, Cross SS. General

and Systemic Pathology. 5th ed. Churchill

Livingstone Elsevier; 2009: 434-67