HEMATOTHORAKSHEMATOTHORAKS

Melti Endrasari TandiMelti Endrasari Tandi

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

TRAUMA THORAKS

Dapat dijumpai kelainan dari luar ke dalam

Dinding dada rongga pleura parenkim paru mediastinum

Pikirkan kemungkinan terjadinya cedera :• Kardiovaskular• Abdomen

Garis pembagi dinding dadaGaris pembagi dinding dada

Penyebab Trauma Thoraks

Kecelakaan lalu lintasAngka kematian 10-15 %, kalau ada trauma lain 25 %30% dari penderita trauma yang meninggal sebelum sampai ke RS adalah trauma thoraksPenyebab kematian dini :

Tension PneumotoraksObstruksi jalan nafasPerdarahan

Diagnosa Trauma ThoraksSesak nafas – sianosis : mendadak dan progresif : Tension PneumotoraksKesakitanGerakan paradoksal : Flail chest gangguan respiratorik yang progresifAnemia – syok hipovolemi hematothoraksApa ada keluar masuk udara (sucking wound) :

In & outIn(-) tembus atau tidak

TIDAK PERLU EKSPLORASi : karena tidak ada hubungan dengan indikasi torakotomi

OK ! : Eksplorasi untuk menghentikan perdarahan

Hanya sebagian kecil trauma toraksHanya sebagian kecil trauma toraks memerlukanmemerlukan tindakan operatif tindakan operatif Th ThorakotomiorakotomiConservative treatment : 59,02 %Chest Tube Insertion : 36,83 %Explorative Thoracotomy: 4,15 %

Tindakan elementerTindakan elementer :Membebaskan, menjamin kelancaran jalan nafasMemasang infus / IV – lineMengurangi atau menghilangkan nyeriMemantau keadaan penderitaMembuat X-Foto Toraks

Hematothoraks

• Adanya darah di dalam rongga pleura• Causa : - trauma tumpul

- trauma tajam• Darah ?

– Laserasi paru– Laserasi A. Intercostal– Laserasi A. Mamaria Interna

Minimal / ringan : < 300 cc konservatif – aspirasi

Sedang / moderate : 300 – 1000 cc pasang WSD

Berat / massive / severe : > 1000 cc siapkan torakotomi

DASAR DIAGNOSA :

ANAMNESA :– Riwayat Trauma– Sesak nafas– Nyeri dada

PF KU :– Sesak nafas (+) (RR ↑↑, retraksi intercostal)– nafas cuping hidung– Sianosis

• I : - Hemithoraks dextra ≠ hemitoraks sinistra

- Jejas (+)• P : - SF dextra ≠ SF sinistra

- Nyeri tekan pada hemitoraks yang tekena• P : - Redup (hemitoraks yang terkena )• A : SD = Vesikuler ↓ (-)

(Hemitoraks yang terkena)

• PRIMARY SURVEY– A = dbn– B = hematothoraks– C = - Nadi Cepat >>

- Tensi Turun– D = Alert– Tindakan :

Resusitasi cairanTranfusi darahPasang WSD

• SECONDARY SURVEY– Anamnesa– Head to Toe Examination

Water Seal Drainage

• Pasien dalam keadaan posisi ½ duduk

• Desinfeksi dan penutupan lap. Operasi dipersempit dengan duk steril

• Anestesi pada anterior linea mid axillaris sinistra diatas costae VI dextra dgn lidocain 2% secara infiltrasi pada daerah kulit sampai pleura parietal

• Insisi ± 2 cm sampai jaringan bawah kulit

• Jaringan bawah kulit dibebaskan sampai menembus pleura parietalis dengan klem bengkok

• Tube dimasukkan melalui track yang sudah dibuat ke arah kranioposterior

• Tube disambungkan ke NGT 18 dan dihubungkan dengan botol

• Keluar darah ± 200 cc, undulasi (+), buble(-). Darah inisial dibuang.

• Drain difiksasi dengan matras horizontal air tight dengan simpul hidup

• Operasi selesai

Pemasangan Botol DrainagePemasangan Botol Drainage

Flail Chest• Fraktur iga segmental lebih dari 2 iga yang

berurutan menyebabkan ketidakmampuan dinding dada menjalankan nafas yang normal (gerakan (gerakan paradoks)paradoks)

Setiap Pemasangan WSD harus ada laporan :

• Initial bubble : (+) pneumotoraks• Undulasi : (+) patensi baik• Expiratory bubble : (+) ada robekan pleura

visceralis• Initial bleeding

Jadi setelah untuk drainase prinsip utama pemasangan WSD adalah untuk monitorpemasangan WSD adalah untuk monitor

Jadi pada hematotoraks indikasi totakotomi tergantung pada monitor WSD, bukan

pada keadaan klinis

!!! Cedera toraks merupakan keadaan yang memerlukan tepat dan diagnostik cepat

DO NOT MEMORIZE BUT UNDERSTAND

 Emfisiema subkutis emfisiema intertisial yang ditandai dengan adanya udara dalam jaringan subkutan

Emfisema subkutis dapat disebabkan oleh cedera airway, parenkim paru, atau yang jarang yaitu cedera ledakan.

Emfisiema subkutis juga merupakan salah satu komplikasi yang sering ditemukan pada tindakan bedah thoraks dan kardiovaskuler

Keadaan yang tampak pada emfisiema subkutis adalah pembengkakan pada kulit yang jika dipalpasi teraba renyah

EMFISEMA SUBKUTIS

Pada gambaran radiologi akan tampak pengumpulan udara

pada permukaan kulit yang biasanya meliputi

sebagian besar dari tubuh

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien•Nama : Tn. JM•Usia : 72th•Alamat : Tondano•Pekerjaan : Petani•Status Kawin : Menikah•Pendidikan : Tamat SD•Suku : Minahasa•Agama : Kristen Protestan•MRS : 11 Mei 2015

Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri dada disertai sesak

Pasien mengeluh nyeri dada disertai dengan sesak akibat terjatuh ± 7 Jam sebelum masuk rumah sakit. Awalnya penderita sedang memanjat pohon kayu dengan menggunakan tangga, penderita kehilangan keseimbangan dan terjatuh dari ketinggian ± 13 meter mengenai dahan lalu kemudian membentur tanah. Riwayat muntah (-), penderita kemudian dibawa ke RS Bethesda Tomohon dan dirujuk ke RS Prof. Kandou Manado dengan infus dan WSD terpasang.

A : - M : IVFD RL P: - L: 8 Jam SMRS E: Dada

Pemeriksaan Fisik

Kepala : CA (-), Pupil bulat isokor, RC +/+

Leher : NT (-) , Jejas (-)

Thoraks : Ins gerak nafas ka < ki

Aus SN ka < ki

Palp SF ka < ki

Per ka : redup , ki : sonor

regio hemithoraks dextra ICS V,ant linea mid axilaris terpasang WSD (Undulasi + , buble -)

Abdomen : Ins datar

Aus BU (+)

Palp lemas

Per Timpani

Ext superior : regio manus dextra terdapat luka lecet ukuran 1x1 cm

Ext inferior : TAK

Pemeriksaan Penunjang

Lab 12/5/2015• WBC : 16.310 [103/uL]• RBC : 4.37 [106/uL]• HGB : 14.0 [g/dl]• HCT : 41.0 [%]• MCV : 88.1 [fL]• MCH: 32.0 [pg]• MCHC : 34.1 [g/dL]• MCV : 94.0 [fL]• PLT : 182 [103/uL]• SGOT : 42.0 U/I• SGPT : 22.0 U/I• Ur 27• Cr 0.9• K: 4.13 mmol/l• Cl: 102.1 mmol/l• Na: 133.0 mmol/l

Lab 23/5/2015• Leu : 13950• Eri : 3.99• Hb : 12.7• Ht : 37.1• Trombo : 525• SGOT : 32• SGPT 21• Alb : 2.83• Ur : 25• Cr : 0.8• GDS : 136• Na : 135• K : 3.54• Cl : 98.6

Emfisema subkutis

Diagnosa

Hematothoraks Dextra + close fracture costae VII – XI Posterior Dextra + emfisema subkutis

Tata Laksana

• IVFD RL 20 gtt/m

• Inj. Ceftriaxon 2x1 gram (skin test)

• Inj. Ketorolac 3x1 amp iv

• Inj. Ranitidin 2x1 amp iv

• Duragesic patch

• Rawat luka

• Observasi WSD

• Pasang urin kateter.

Follow upTanggal Subjective Objective Assesment Planning

12/5/15 Nyeri dada + sesak

GCS: E4M6V5

TD 120/80 mmHg

N: 97x/menit

RR : 32x/menit

Thorax :

Terpasang chest tube (+) WSD : ± 600 cc, undulasi (+), buble (-), luka terawat

Asimetris (dada kanan tertinggal)

Suara nafas kanan menjauh. Vesikuler (-/ +) , ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen :

BU(+)N.

Produksi urine < 600 cc/kgbb

Hematothoraks dextra + close fraktur costae VII - XI posterior dextra + emfisema subkutis

pemasangan WSD hari ke I

 

 

O2 via nasal canul

2~4 lpm

IVFD RL 20 gtt/m.

Cefriaxone 2x 1 gr (iv)

Ketorolac 3x1 amp iv

Ranitidine 2x1 amp iv

Duragesic patch

Monitor VS

Monitor Produksi urin+WSD.

15/5/15 Sesak berkurang, Emfisema berkurang

GCS: E4V5M6

TD: 130/80 mmHg

N: 94x/menit

R: 24x/m

Terpasang chest tube (+) WSD : ± 300cc hemoragik, undulasi (+), buble (-), luka terawat

 

Hematothoraks dextra + fr. Coste VII-IX posterior dextra + emfisema Subkutis

Pemasangan WSD hari ke IV

IVFD RL

Inj. Ranitidin 2x1 (iv)

Inj. Ketorolac 3x1 amp iv

Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr (iv)

Duragesic patch/3 hari

Rawat luka & botol WSD

R/ Continous suction (Menolak)

16/5/15 Sesak berkurang, Emfisema berkurang

GCS: E4V5M6

TD 120/80 mmHg

N: 96x/menit

R: 24x/m

Terpasang chest tube (+) WSD : ± 100cc serous, undulasi (+), buble (-), luka terawat

 

Hematothoraks dextra + fr. Coste VII-IX posterior dextra + emfisema Subkutis

Pemasangan WSD hari ke V

IVFD RL

Inj. Ranitidin 2x1 (iv)

Inj. Ketorolac 3x1 amp iv

Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr (iv)

Duragesic patch/3 hari

Rawat luka & botol WSD

19/5/15 Sesak + nyeri berkurang

GCS: E4V5M6

TD 110/70 mmHg

N: 96x/menit

R: 22x/m

Terpasang chest tube (+) WSD : ± 50cc serous, undulasi (+), buble (-), luka terawat, Emfisema subkutis berkurang

 

Hematothoraks dextra + fr. Coste VII-IX posterior dextra + emfisema Subkutis

Pemasangan WSD hari ke VII

IVFD RL

Inj. Ranitidin 2x1 (iv)

Inj. Ketorolac 3x1 amp iv

Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr (iv)

Duragesic patch/3 hari

Rawat luka & botol WSD

Bladder training

Aff NGT

Diet bebas

20/5/15

IVFD RL

Inj. Ranitidin 2x1 (iv)

Inj. Ketorolac 3x1 amp iv

Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr (iv)

Duragesic patch/3 hari

Rawat luka & botol WSD

Bladder training

Diet bebas

24/5/15 Nyeri (+) Regio hemithoraks dextra :luka terawat

I : simetris ki=ka

Palp : SF ki=ka

Aus : SN Vesikuler ki=ka

Per : Kanan redup, kiri sonor

 

Hematothoraks dextra + fr. Coste VII-IX posterior dextra + emfisema Subkutis

 

Cefixime 2x100gr

As. Mefenamat 3x500 gr

Rawat luka

Duragesic patch

Konsul rehab medik

R/ Clipping costae (Menolak)

26/5/15 Sesak (-) Region hemithoraks dextra :luka terawatt

I : simetris ki=ka

Palp : SF ki=ka

Aus : SN Vesikuler ki=ka

Per : Kanan redup, kiri sonor

 

Hematothoraks dextra + fr. Coste VII-IX posterior dextra + emfisema Subkutis + hipoalbumin

 

Cefixime 2x100gr

As. Mefenamat 3x500 gr

Rawat luka

Vip albumin 3x2 caps

Pulang paksa

Prognosis

Prognosis berdasarkan pada penyebab dari hematothoraks dan seberapa cepat penanganan diberikan

Pembahasan

• Penegakan diagnosa pada pasien ini meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, gambaran secara klinis serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

• Berdasarkan patofisiologi terjadinya hematothoraks, dapat terjadi karena trauma tumpul dan trauma tajam pada dada. Pada pasien ini terjadi trauma tumpul dada yang diakibatkan karena terjatuh dari pohon dengan ketinggian ± 13 meter dan posisi jatuh punggung terlebih dahulu.

• Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis hematothoraks antara lain chest xray, pada chest xray didapatkan gambaran radioopaque, air fluid level pada rongga pleura sisi yang terkena dan adanya mediastinum shift.

• Pada pasien ini didapatkan gambaran radioopaque pada paru dextra, air fluid level serta mediatinum shift.

• Pemeriksaan darah lengkap pada pasien hematothoraks menunjukkan kadar Leukosit dan trombosit yang meningkat merupakan tanda-tanda infeksi dan juga trombosit yang merupakan faktor pembekuan darah tidak dapat berfungsi normal karena adanya penyumbatan dalam pembuluh darah. Sedangkan pada Hb masih diambang batas normal. Pada pemeriksaan darah pada pasien ini didapatkan kadar albumin 2.83 [g/dL] karena tubuh tidak cukup mampu untuk menyerap protein dalam tubuh.

• Emfisema subkutis merupakan komplikasi tersering dari pemasangan chest tube dan juga cedera thoraks terjadi pada pasien sebelum dirujuk ke RSUP Prof Kandou namun setelah dirawat lambat laun menjadi berkurang. Hal ini tidak berbahaya namun dapat menimbulkan masalah kosmetik pada penderita.

•Prinsip penatalaksanaan hematothoraks adalah stabilisasi hemodinamik pasien, menghentikan sumber perdarahan dan mengeluarkan darah serta udara dari rongga pleura. Langkah pertama stabilisasi hemodinamik adalah dengan melakukan resusitasi yaitu dengan pemberian oksigenasi, rehidrasi cairan, transfusi darah serta dapat dilanjutkan dengan pemberian analgesik serta antibiotik.

TERIMA KASIH