TUGAS KHUSUS

“HEMATURIA”

I Putu Juniartha W. 081 071 0055

Definisi Hematuria

Hematuria adalah didapatkannnya sel darah merah di dalam urine (Basuki, 2011).

Hematuria juga didefinisikan sebagai adanya sel darah merah lebih dari 5 high power field (hpf)

pada sedimen urin (Mazhari et al). Adanya darah dalam urin dapat merupakan tanda penting

adanya penyakit pada saluran kemih. Hematuria dapat diklasifikasikan menjadi hematuria gross

yaitu hematuria yang dapat dilihat dengan mata telanjang atau hematuria mikroskopik yaitu

hematuria yang terlihat hanya dengan bantuan mikroskop (AUA Foundation).

Secara visual, terdapatnya sel darah merah di dalam urine dibedakan dalam dua

keadaan, yaitu hematuria makroskopik dan mikroskopik. Hematuria makroskopik adalah

hematuria yang secara kasat mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah dan

hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak dapat dilihat sebagai

urine yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan lebih dari dua sel

darah merah per lapangan pandang (Basuki, 2011).

Hematuria makroskopik yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa

karena dapat menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat

menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hypovolemic/ anemi, dan

menimbulkan urosepsis (Basuki, 2011).

Hal ini perlu dibedakan dengan bloody urethral discharge atau perdarahan per uretram,

yaitu keluar darah dari meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, di mana keadaan ini

sering terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. Hematuria juga perlu dibedakan dengan

pseudo/ false hematuria yaitu urine yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan

disebabkan sel darah merah, melainkan oleh zat lain yang mewarnai urine, misalnya pada

keadaan hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis

makan/ minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh – tumbuhan yang berwarna merah,

atau setelah mengonsumsi beberapa obat – obatan tertentu, antara lain: fenotiazina, piridium,

porfirin, rifampisin, dan fenolftalein (Basuki, 2011).

Oleh karena itu dalam setiap menghadapi kasus hematuria seorang dokter harus lebih

waspada terhadap kemungkinan adanya penyakit yang paling berat, yaitu keganasan saluran

kemih terutama hematuria yang tidak disertai dengan nyeri (Basuki, 2011).

Etiologi Hematuria

Penyebab Hematuria yang berasal dari saluran kemih bagian atas antara lain:

1. Penyakit ginjal.

2. Koagulasi darah yang abnormal.

3. Sickle cell disease.

4. Infeksi.

5. Batu ginjal.

6. Obstruksi, blockade, maupun perlukaan pada ginjal atau ureter.

7. Keganasan pada ginjal atau ureter.

8. Penyakit pada pembuluh darah renal.

Penyebab Hematuria yang berasal dari saluran kemih bagian bawah (kandung kemih, prostat,

dan uretra):

Adanya darah dalam urin dapat disertai dengan meningkatnya frekuensi berkemih,

ketidaknyamanan, atau rasa terbakar saat berkemih, meningkatnya urgency dalam berkemih,

atau adanya rasa tidak tuntas saat pengosongan kandung kemih. Penyebab hematuria paling

sering dari saluran kemih bagian bawah antara lain:

1. Inflamasi ( prostatitis, cystitis, urethritis).

2. Infeksi saluran kencing.

3. Batu kandung kemih.

4. Kanker kandung kemih.

5. Kanker urethra.

6. Kanker prostat.

7. Benign Prostate Hyperplasia.

8. Trauma atau perlukaan.

Sumber lain membagi penyebab dari Hematuria menjadi sebagai berikut:

Penyebab metabolik

Hiperkalsiuria

Hiperuricosuria

Penyebab vaskuler renal

Malformasi arteriovenous

Penyakit arteri renal: thrombosis, embolus, diseksi aneurism, hipertensi maligna

Thrombosis vena renalis

Penyebab renal dari hematuria

Vaskulitis

o Henoch Schonlein Purpura, periarteritis nodosa, Wegener granulomatosis

Penyakit Glomerular

o Poststreptococcal glomerulonephritis

o Post infeksi glomerulonephritis lain

o IgA nephropathy

o Lupus nephritis

o Mesangial proliferative glomerulonephritis

o Alport syndrome

o Thin basement membrane disease

o Nail – patella syndrome

o Fabry disease

o Tipe glomerulonephritis lain

Penyakit tubulointerstitial

o Polycystic kidney disease

o Nephrolithiasis

o Analgesic nephropathy

o Reflux nephropathy

o Tumor (primary renal cell, leukemic infiltrate, metastasis)

o Infeksi (pyelonephritis)

Massa pada renal (vaskuler, neoplastic, kongenital)

Penyakit saluran kemih

Infeksi atau kanker ureter, kandung kemih, prostat, urethra

Trauma yang mencederai sistem urogenitalia

Nephrolithiasis/ batu saluran kemih

Diagnosis Hematuria

Pada anamenesis pasien Hematuria dapat ditanyakan:

Kapan darah muncul pada saat proses miksi?

o Hematuria yang muncul pada awal mula miksi menunjukkan adanya masalah di

urethra distal dari diafragma urogenital, hematuria selama miksi menunjukkan

adanya gangguan pada saluran kemih bagian atas maupun kandung kemih

bagian atas, sedangkan hematuria pada akhir miksi menunjukkan adanya

masalah di leher kandung kemih atau uretra pars prostata.

o Pada wanita dengan hematuria, penting untuk menanyakan apakah wanita

tersebut sedang menstruasi saat dilakukan evaluasi sehingga menghindari

kontaminasi spesimen.

Apakah pasien manjadi lebih sering kencing dan menjadi lebih sakit?

o Peningkatan frekuensi dan dysuria pada pasien dengan hematuria dapat

mengarah kepada adanya infeksi atau keganasan uroepithelial, sedangkan nyeri

kolik menunjukkan adanya batu pada saluran kemih.

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan?

o Adanya penurunan berat badan, manifestasi ekstrarenal (berupa rash), arthritis,

arthralgia, atau gejala pulmoner menunjukkan adanya gangguan sistemik,

mungkin terjadi sindrom vaskulitis, keganasan, dan tuberculosis. Adanya sakit

tenggorokan dan infeksi kulit dapat terkait dengan poststreptococcal

glomerulonephritis.

Apakah pasien minum obat?

o Penggunaan analgetik berat maupun terus menerus dapat terkait dengan

analgesic nephropathy yang dapat terkait dengan hematuria dan papillary

necrosis. Penggunaan kontrasepsi oral dapat dikaitkan dengan loin – pain

hematuria syndrome. Selain itu perokok dan pasien dengan terapi siklofosfamid

juga mempunyai resiko lebih tinggi akan kanker kandung kemih.

Riwayat keluarga dan riwayat bepergian

o Adakah riwayat hematuria dalam anggota keluarga, riwayat sickle cell disease,

polycystic kidney disease, atau gangguan ginjal lainnya, serta adakah riwayat

bepergian ke daerah endemis malaria.

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang harus diperhatikan pada pasien dengan hematuria:

Kultur urin, untuk mengonfirmasi adanya infeksi bakteri.

BUN, creatinin, untuk mengetahui apakah terjadi insufisiensi renal.

Urinalysis mikroskopis dari spesimen yang masih baru, di mana pyuria menunjukkan

adanya infeksi atau inflamasi, RBC menunjukkan adanya Glomerulonephritis, dan RBC

dismorphic pada mikroskop fase kontras menunjukkan adanya sumber renal.

Proteinuria, jika protein urin celup > 1+, lakukan pemeriksaan urin 24 jam. Untuk

proteinuria substansial, lakukan IVP untuk memastikan penyebabnya dari renal. Jika IVP

negatif kemungkinan adalah glomerulonephritis.

Dalam mencari penyebab hematuria, perlu digali data yang terjadi pada saat episode

hematuria, antara lain (Basuki, 2011):

Bagaimana warna urine yang keluar?

Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan darah?

Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah?

Apakah diikuti dengan perasaan sakit?

Porsi Hematuria pada saat miksi (Basuki, 2011):

Inisial Total Terminal

Terjadi pada Awal miksi Seluruh proses miksi Akhir miksi

Tempat kelainan Uretra Buli – buli, ureter,

atau ginjal

Leher buli - buli

Karakteristik suatu hematuria dapat dipakai sebgai pedoman untuk memperkirakan

lokasi penyakit primernya, yaitu porsi hematuria (warna merah yang dilihat saat berkemih)

terjadi pada saat awal miksi (hematuria inisial), seluruh proses miksi (hematuria total), atau

akhir miksi (hematuria terminal). Dengan memperhatikan porsi hematuria yang keluar dapat

diperkirakan asal perdarahan. Kualitas warna urine juga dapat menolong menentukan

penyebab hematuria. Darh baru yang berasal dari buli – buli, prostat, dan uretra berwarna

merah segar sedangkan darah lama atau yang berasal dari glomerulus berwarna lebih coklat

dengan bentuk seperti cacing (vermiform). Nyeri yang menyertai hematuria dapat berasal dari

nyeri di saluran kemih bagian atas berupa kolik atau gejala iritasi dari saluran kemih bagian

bawah berupa dysuria atau stranguria (Basuki, 2011).

Alur Workup Hematuria

Beberapa metode diagnostik lebih lanjut dapat dilakukan untuk pasien hematuria

dengan mempertimbangkan dugaan penyebab hematuria, riwayat penyakit, dan analisis

laboratoris.

1. Intravenous Pyelography, merupakan metode yang banyak digunakan untuk evaluasi

saluran kemih dan menggambarkan struktur collecting secara lebih detail. Metode ini

mempunyai keuntungan yaitu biaya yang tidak mahal dan mempunyai teknik yang

terstandardisasi. Metode ini juga mempunyai kelemahan yaitu rendahnya sensitivitas

dalam mendeteksi massa yang lebih kecil dari 3 cm, mempunyai fungsi yang terbatas

dalam mengevaluasi kandung kemih dan uretra, serta harus menggunakan kontras yang

mempunyai resiko nefrotoksik. Jika pasien dengan isolated hematuria menunjukkan

hasil negative, langkah selanjutnya yang perlu dilakukan adalah cystoscopy.

2. Ultrasonografi, merupakan metode yang paling baik untuk mengonfirmasi dan

mengkarakterisasi kista dan aman karena tidak menggunakan kontras, namun USG

terbatas dalam akurasi deteksi lesi solid dengan diameter kurang dari 3 cm serta

terbatas dalam mengevaluasi uroepithelium.

3. Computed Tomography, merupakan metode yang baik untuk mendeteksi adanya small

renal parenchymal masses , urolithiasis, dan juga abses renal dengan menggunakan

kontras. CT scan juga mempunyai keterbatasan dalam mendeteksi keganasan

uroepithelial.

4. Cytoscopy, merupakan metode yang dapat mengevaluasi seluruh mukosa dan

dilakukan pada pasien dengan isolated hematuria dengan umur 40 tahun ke atas

maupun pasien yang lebih muda dengan faktor resiko keganasan genitourinary.