Hematuria Hendri

8/12/2019 Hematuria Hendri

1/11

HEMATURIA

Definisi Hematuria

Hematuria didefinisikan sebagai adanya sel darah merah dalam urin. Disebut

hematuria makroskopis (gross hematuria) jika dapat terlihat secara kasat mata,

sedangkan hematuria mikroskopik dapat dideteksi menggunakan uji dipstick atau

pemeriksaan sedimen urin.

Meskipun masih terdapat kontroversi, American Urological Association (AUA)

mendefinisikan hematuria sebagai ditemukannya sel darah merah = 3/LPB pada

spesimen sedimen urin yang disentrifus dua dari tiga sampel urin tengah

(midstream).

Jenis Hematuria

Ada dua jenis dasar hematuria1:

- Hematuria mikroskopis, adanya darah di urine dalam jumlah sangat kecil hingga

hanya bisa terlihat dibawah mikroskop. Semua orang normal dan sehatmengekskresikan hingga 85.000 sel darah merah dalam sehari, terlihat 1-2 sel darah

merah dengan pembesaran 40x. sehingga, beberapa ahli menganggap hematuria

positif ketika ditemukan sel darah merah lebih dari 2-3 per sampel urine, beberapa

menganggap adanya sel darah merah dalam lebih dari satu waktu mengindikasikan

kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut.

Isolated microhematuria, tanpa adanya kelainan pada anamnesis atau permeriksaan

fisik, sering ditemukan pada pemeriksaan urine rutin. Mikrohematuria yang disertai

kelainan, pada anamnesis, pemeriksaan fisik, atau urinalisis hendaknya dicari

apakah ada kelaianan atau penyakit

- Gross/makroskopik hematuria, terlihat oleh mata telanjang, urine berwarna merah,

dapat juga ditemukan gumpalan darah kecil.

Klasifikasi Hematuria

Dalam mengevaluasi hematuria, terutama hematuria makroskopik, banyak ahli

mencoba untuk mempersempit penyebab yang mungkin melalui klasifikasi stadium


2/11

dimana perdarahan terjadi selama urinasi. Meskipun klasifikasi ini tidak definitif,

namun sering memberikan indikator yang diperlukan umtuk pemeriksaan dan tes

lebih lanjut.

1.Hematuria inisial: darah yang muncul saat mulai berkemih, sering

mengindikasikan masalah di uretra (pada pria, dapat juga di prostat).

2. Hematuria terminal: darah yang terlihat pada akhir proses berkemih dapat

menunjukkan adanya penyakit pada buli-buli atau prostat.

3.Hematuria total: darah yang terlihat selama proses berkemih, dari awal hingga

akhir, menunjukkan permasalahan pada buli-buli, ureter atau ginjal.

Pada wanita, hematuria yang terjadi sesuai siklus menstruasi menunjukkan

kemungkinan adanya endometriosis pada traktus urinarius.

Darah yang ditemukan antara proses berkemih, seperti bercak darah yang

ditemukan pada celana dalam, sering menunjukkan adanya perdarahan pada salah

satu atau kedua ujung uretra.

Epidemiologi dan Faktor Resiko

Prevalensi hematuria asimtomatis pada dewasa yang dilaporkan sangat bervariasi.

Penelitian berbasis populasi telah menunjukkan tingkat prevalensi kurang dari 1%

hingga lebih dari 16%. Pasien yang beresiko tinggi penyakit urologi, seperti pada usia

lanjut, memiliki prevalensi hematuria yang lebih tinggi.

Kecenderungan (likelihood) penemuan penyakit urologi pada pasien-pasien ini

bervariasi yang berhubungan dengan faktor resiko antara lain:

- usia > 40 tahun

- pria

- riwayat merokok

- riwayat terpapar bahan kimia (siklofosfamid, benzen, amin aromatik)

- riwayat radiasi pelvis

- gejala BAK iritatif (urgensi, frekuensi, disuri)

- penyakit atau pengobatan di bidang urologi sebelumnya.

Meskipun kecenderungan adanya keganasan urologi pada pasien dengan hematuria

mikroskopis hampir 10%, tidak ada organisasi kesehatan yang merekomendasikanskrining rutin mikrohematuri pada pasien yang asimtomatik. Keputusan unruk


3/11

melakukan urinalisis harus tetap berdasarkan evaluasi dan intepretasi klinis.

Patofisiologi

Patofisiologi hematuria tergantung pada tempat anatomi pada traktus urinarius

dimana kehilangan darah terjadi. Pemisahan konvensional telah dilakukan antara

perdarahan glomerular dan ekstraglomerular, memisahkan penyakit nefrologi dan

urologi.

Darah yang berasal dari nefron diistilahkan hematuria glomerular nefronal. Seldarah merah dapat masuk ke ruang urinari dari glomerulus atau, jarang dari tubulus

renalis. Gangguan barier filtrasi glomerulus dapat disebabkan abnormalitas turunan

atau didapat pada struktur dan integritas dinding kapiler glomerulus. Sel darah

merah ini dapat terjebak pada mukoprotein tamm-horsfall dan akan bermanifestasi

sebagai silinder sel darah merah pada urin. Temuan silinder pada urin merupakan

masalah signifikan pada tingkat glomerular. Meskipun demikian, pada penyakit

nefron, silinder dapat tidak ditemukan dan hanya ditemukan sel darah merah

terisolasi. Adanya proteinuri membantu menunjang perkiraan bahwa kehilangan

darah berasal dari glomerulus.

Hematuria tanpa proteinuria atau silinder diistilahkan sebagai hematuria terisolasi

(isolated hematuria). Meskipun beberapa penyakit glomerular dapat mengakibatkan

hematuria terisolasi, penemuan ini lebih konsisten pada perdarahan

ekstraglomerular. Setiap yang mengganggu epitelium seperti iritasi, inflamasi, atau

invasi, dapat mengakibatkan adanya sel darah normal pada urin. Gangguan lain

termasuk keganasan, batu ginjal, trauma, infeksi, dan medikasi. Juga, penyebab

kehilangan darah non glomerular, seperti tumor ginjal, kista ginjal, infark dan

malformasi arteri-vena, dapat menyebabkan hilangnya darah masuk kedalam ruang

urinari.6

Diagnosis

Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan review sistem dapat memberikan petunjuk

penting mengenai penyakit yang mendasari, mempersempit diagnosis banding, dan

memisahkan perdarahan glomerular dan non glomerular pada pasien denganhematuria. Salah satu pertimbangan penting adalah usia, karena penyebab


4/11

hematuria masa anak-anak dapat sangat berbeda dibandingkan pada orang dewasa.

Sebagai contoh, hiperkalsiuri merupakan sebab utama hematuria pada anak namun

jarang pada orang dewasa. Pada orang dengan usia lanjut, kemungkinan resiko

kanker harus dipertimbangkan untuk evaluasi lebih lanjut.

Riwayat penyakit keluarga seperti gagal ginjal dan aneurisma serebri mengarah pada

penyakit ginjal polikistik. Kehilangan pendengaran dan gagal ginjal pada anggota

keluarga sering ditemukan pada penyakit Alport. Jika tidak ditemukan gejala-gejala

sebelumnya dapat mengarah pada penyakit membran basal tipis. Kemungkinan batu

ginjal dapat menurun dalam keluarga.

Banyak bahan yang ditelan dapat menyebabkan perubahan warna pada urin, yang

dapat disalah artikan sebagai darah. Kerja badan terakhir dapat menyebabkan

hematuria transien, akibat penyebab traumatik dan mekanisme non traumatik.Peningkatan permeabilitas glomerural dapar disebabkan oleh kerusakan iskemik

nefron akibat darah dilimpahkan pada ototyang bekerja atau peningkatan tekanan

perfusi sekunder terhadap vasokonstriksi arteriol efferen.

Sumber Endogen Makanan Obat-obatan

Bilirubin Rhubarb Rifampisin

Mioglobin Blackberry Nitrofurantoin

Hemoglobin Blueberry Sulfonamide

Porphirins Paprika Metronidazole

Beets Phenytoin

Fava beans Prochlorperazine

Pewarna makanan artifisial Phenolphthalein

Quinine

Chloroquine

Phenazopiridine

Levodopa

Methildopa

Adriamicin

Desferoxamine

Gejala konstitusional seperti demam dan ruam dapat merujuk pada penyakit

glomerulus yang berhubungan dengan penyakit jaringan penghubung lunak sepertisystemic lupus erythematosus. Hematuria yang menyertai penyakit saluran nafas


5/11

atas dapat terlihat pada nefritis IgA. Henoch-Schnlein purpura (HSP), variasi

sistematik nefritis IgA, sering berhubungan dengan purpura yang bisa dipalpasi pada

kulit dan manifestasi gastrointestinal. Tidak adanya gejala konstitusional tidak

menjadikan glomerulonefritis negatif, meskipun demikian, banyak penyakit primer

ginjal dapat bermanifestasi dengan hanya hematuria atau proteinuria atau

keduanya.

Anamnesis mengenai nyeri harus dilakukan. Ketidaknyamanan suprapubik disertai

disuria, urgensi, hesitasi dapat ditemukan pada sistitis. Prosatatitis dan uretritis juga

dapat mempengaruhi urinasi. Nyeri pinggang yang berat, dengan radiasi pada

panggul, ditemukan pada distensi uretral atau iritasi oleh batu, gumpalan darah,

atau debris lain, seperti yang ditemukan pada nekrosis papiler. Loin pain merupakan

gejala yang jarang, suatu sindrom hematuria dapat memiliki pola yang mirip.Distensi kapsul ginjal karena inflamasi (pyelonefritis) atau hematom (trauma) dapat

mengakibatkan nyeri sudut kostovertebral, demikian juga pada perdarahan atau

infeksi kista ginjal.

Karakteristik hematuria sering dapat membantu untuk membedakan penyebab dan

lokasi perdarahan. Perdarahan yang berasal dari glomerulus biasanya menyebabkan

hematuria mikroskopis yang persisten, dengan atau tanpa period gross hematuria.

Pada sumber perdarahan yang berasal dari ginjal, darah keluar bersama aliran urin

secara terus menerus dan tidak menggumpal. Jika terdapat klot, maka penting untuk

menentukan di aliran urin yang mana terjadi hematuria. Hematuria atau gumpalan

darah pada aliran awal atau hematuria inisial, merupakan suatu gejala dari uretra.

Hematuria terminal, dapat disebabkan oleh masalah pada prostat atau buli-buli.

Pemeriksaan fisik yang penting pada pasien dapat termasuk demam dan hipertensi.

Pemeriksaan juga harus dilakukan untuk mengetahui apakah ada penyakit sistemik

yang mendasari. Pemeriksaan abdomen dan punggung harus dilakukan untuk

mengetahui apakah ada nyeri atau massa. Pada pria, pemeriksaan genitourinari

dilakukan, terutama pemeriksaan prostat untuk mencari apakah terdapat lesi uretra

atau prostatitis. Pemeriksaan pelvis dilakukan terutama pada wanita untuk

mengeluarkan kemungkinan kontaminasi urin oleh perdarahan vaginal.6

Kebijakan rekomendasi AUA didasarkan pada ada tidaknya faktor resiko untuk

penyakit urologis tertentu. Pasien dengan resiko rendah sebaiknya melakukan

pemeriksaan sitologi aata sitoskopi. Pasien dengan faktor resiko yang signifikan

sebaiknya melakukan evaluasi lengkap termasuk pencitraan traktus bagian atas,

sitologi urin, dan sitoskopi.


6/11

Beberapa Penyakit Penyebab Hematuria

Benign Familial Hematuria (BFH)

Benign Familial Hematuria adalah adanya hematuria persisten familial yang timbul

tanpa disertai proteinuria, progresi menjadi gagal ginjal ataupun hilangnya

pendengaran. Banyak, meskipun tidak semua diantara mereka yang mempunyai thin

glomerular basement membranes. Benign Familial Hematuria biasanya

menunjukkan gejala mikrohematuria persisten, sering berupa mikrohematuria

intermiten, dan jarang sekali sebagai hematuria gross episodik. Benign Familial

Hematuria bisa terjadi secara autosomal resesif, autosomal dominan atau sporadik.Biasanya Benign Familial Hematuria terdeteksi pada saat pemeriksaan urin rutin.

Thin Basement Membranes

Thin basement membrane (TBM) terjadi pada 5,2-9,2% populasi umum. Adanya

defek pada kolagen tipe IV membuktikan bahwa pasien dengan BFH atau TBM

adalah carrier dari mutasi sindrom Alport. Riwayat keluarga yang detail tentang

gagal ginjal dan ketulian harus dicari. BFH mempunyai prognosis yang baik, namun

harus di-follow up secara teratur dalam hal: proteinuria, hilangnya pendengaran

atau gejala ekstra renal lainnya.

Glomerulonefritis

Acute Post-Infectious Glomerulonephritis (APIGN)

Penderita dengan APIGN biasanya menunjukkan gejala hematuria gross dan sembab

yang mendadak setelah mengalami faringitis atau impetigo sebelumnya. Untuk

menegakkan diagnosis APIGN harus dicari adanya riwayat infeksi oleh kuman

streptokokus sebelumnya (ASO titer yang tinggi atau uji Streptozyme yang positive

dan/atau kultur tenggorok yang positif terhadap Streptococcus -hemoliticus) dan

kadar komplemen C3 yang rendah. Proteinuria dan sel darah merah dalam urin

dideteksi dengan uji dipstick. Pemeriksaan mikroskop urin penting pada penderita

yang menunjukkan gejala-gejala proteinuria, hipertensi, atau sembab.

Mikrohematuria dapat berlanjut sampai 2 tahun pada anak-anak dengan APIGN.

Purpura Henoch-Schnlein(HSP)Nephritis and IgA Nephropathy


7/11

Pasien dengan nefropati IgA menunjukkan gejala spesifik berupa hematuria gross

berulang, atau hematuria mikroskopik. Hematuria dan/atau proteinuria umumnya

sudah terdeteksi sebelum timbulnya purpura pada pasien dengan Purpura Henoch-

Schnlein (HSP).

Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC)

Pasien datang dengan gejala hematuria gross, tetapi kadang-kadang dengan

hematuria mikroskopik. Biasanya terjadi perburukan fungsi ginjal yang berlangsung

cepat. GNPC dapat idiopatik atau sekunder akibat nefropati IgA, granulomatosis

Wegener, polyangiitis, sindrom Goodpasture, GNAPS, dan nefritis Purpura Henoch-

Schnlein (HSP).

Nefritis herediter

Sindrom Alport atau nefritis herediter adalah akibat mutasi pada gene encoding

untuk alpha 5 strand of type IV collagen yang berakibat suatu abnormalitas pada

membaran basal glomerulus. Sindrom Alport biasanya terjadi pada masa akan-anak

dengan gejala hematuria gross atau mikroskopik. Episode hematuria biasanya timbul

setelah infeksi saluran napas atas.

Nefritis interstitial

Berbagai penyebab nefritis interstitialis dapat dilihat pada tabel berikut. Gejala khas

berupa lelah, malaise, dan nyeri pinggang. Jumlah kemih bisa meningkat, menurun

atau normal. Urinalisis dapat menunjukkan hematuria, proteinuria ringan, piuria

dengan torak leukosit den eosinofil. Nefritis interstitialis tidak pernah berupa

isolated hematuria atau hematuria gross.

Infeksi

Infeksi saluran kemih paling sering menimbulkan hematuria gross, tetapi jarang

menimbulkan isolated microhematuria. Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh

bakteri menunjukkan gejala-gejala berupa demam, nyeri pinggang atau nyeri perut,

dan gejala-gejala disuria, frequency, atau ngompol. Sistitis adenovirus menunjukkan

gejala disuria dan hematuria gross.

Kelainan hematologi

Pasien dengan sickle cell disease atau trait menunjukkan gejala hematuria grosstanpa nyeri. Hematuria biasanya berulang, dan biasanya berasal dari ginjal kiri.


8/11

Kadang-kadang berupa mikrohematuria asimtomatik. Koagulopati dan

trombositopenia jarang menimbulkan hematuria gross. Kelainan koagulopati perlu

dicurigai apabila tidak ditemukan penyebab lain terjadinya hematuria gross

asimtomatik, pasien dengan adanya riwayat perdarahan dalam keluarga dan riwayat

adanya memar atau perdarahan ditempat lain.

Nefrolithiasis/Hiperkalsiuria

Gejala nefrolitiasis bervariasi dengan kombinasi kolik ginjal, hematuria gross,

mikrohematuria asimtomatik, atau ditemukan secara kebetulan pada waktu

pencitraan.

Kelainan struktural/massaHematuria gross dapat terjadi pada trauma minor pada pasien dengan kista ginjal

atau

hidronefrosis akibat obstruksi pada daerah ureteropelvic junction.

Anomali vaskuler

Trombosis vena renalis jarang menunjukkan gejala hematuria gross, tetapi

trombosis

vena renalis merupakan penyebab penting terjadinya hematuria pada masa

neonatus. Malformasi arteriovenous saluran kemih dan hemangioma jarang

menyebabkan hematuria gross episodik. Sangat sulit didiagnosis, walaupun dengan

sitoskopi dan angiografi renal.

Loin Pain-Hematuria Syndrome

Loin Pain-Hematuria Syndrome adalah suatu episode nyeri pinggang berulang yang

disertai hematuria dimana dalam pemeriksaan tidak menunjukkan kelainan patologi

yang berarti dibandingkan keluhan dan gejalanya. Rasa nyeri dapat unilateral atau

bilateral, dan hematuria dapat gross atau mikroskopik. Nyeri biasanya menjalar ke

daerah perut atau ke daerah pangkal paha. Paling banyak dijumpai pada wanita

muda berusia antara 20-40 tahun, tetapi dapat pula terjadi pada anak-anak besar.

Semua pemeriksaan laboratorium dan pencitraan normal. Gambaran patologi ginjal

tidak spesifik, menujukkan kelainan ringan dari proliferasi mesangial sampai fibrosis

interstitialis dan mikroaneurisma. Diagnosis loin pain-hematuria syndrome

ditegakkan apabila tidak ditemukan kelainan lain, dan pasien tidak menunjukkanadanya infeksi, malignansi, nefrolitiasis, hiperkalsiuria, dan trauma. Demikian pula


9/11

sistem genitourinarinya normal. Diagnosis banding termasuk uropati obstruktif,

ISK, calculi, tumor, glomerulonefritis, trombosis vena renalis, hiperkalsiuria, dan

medullary sponge kidney. Angiografi renal menunjukkan beragam kelainan, seperti

beading, turtuosity, cortical infarcts, dan mikroaneurisma. Kelainan anatomik

dimana vena renalis sinistra yang terjepit antara aorta dan arteri mesenterika

superior biasanya menunjukkan gejala loin pain (nutcracker syndrome). Banyak

pasien menunjukkan gejala psikologik atau psikopatologik, sehingga dalam

pemeriksaan hendaklah dicari riwayat psikiatri secara detil, persepsi pasien tentang

nyeri, dan lingkungan psikososial. Nyeri dapat hebat, sehingga menyebabkan

ketergantungan terhadap analgesik. Terapi utama adalah simtomatik dengan terapi

analgesik. Autotransplantasi atau denervasi ginjal pernah dilakukan dengan hasil

yang bervariasi.

Kelainan urologik

Stenosis meatal dapat merupakan penyebab hematuria gross maupun mikroskopik,

terutama pada periode neonatus. Polip kandung kemih atau ulserasi jarang

menyebabkan hematuria pada anak.

Urethrorrhagia

Anak laki-laki yang mengalami bercak perdarahan pada celana dalamnya sering

menimbulkan kekhawatiran yang sangat pada keluarga, biasanya adalah

urethrorrhagi. Usia rata-rata biasanya pada sekitar umur 10 tahun. Gejala termasuk

terminal hematuria pada 100% dan disuria pada 29.6% kasus. Pemeriksaan

laboratorium dan pencitraan normal pada semua pasien, kecuali hematuria

mikroskopik sebanyak 57%. Cystourethroscopy menunjukkan inflamasi bulbar

urethra tanpa striktur. Resolusi komplit terjadi pada separuh pasien pada 6 bulan,

71% pada 1 tahun, dan 91.7% seluruhnya. Rata-rata durasi gejala berlangsung selama

10 bulan (2 minggu sampai 38 bulan), tetapi kelainan dan menetap selama kurang

lebih 2 tahun. Terapi cukup secara simtomatik. Evaluasi pencitraan rutin,

laboratorium dan sistoskopi tidak diperlukan dalam evaluasi urethrorrhagia.

Sistoskopi sebaiknya dihindari karena dapat menimbulkan striktur urethra.

Latihan fisik

Latihan fisik yang berat dapat menimbulkan hematuria gross. Mikrohematuria dapat

juga timbul pada latihan fisik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan urine 48 jamsetelah pasien selesai melakukan latihan fisik. Mikrohematuria juga sering dialami


10/11

wanita muda pada awal menstruasinya.

Munchausen Syndrome

Jarang dijumpai, sulit dibuktikan sebagai penyebab hematuria. Asal hematuria

mungkin berasal dari darah dari tusukan jarinya sendiri, atau orang tuanya mungkin

berpura-pura mengeluh hematuria.

Terapi

Berbagai bukti penyakit parenkim ginjal sebaiknya dirujuk ke nefrolog untukpertimbangan dilakukan biopsi ginjal dan terapi. Banyak penyakit ginjal yang

perkembangannya lambat dan beberapa terapi yang dapat dilakukan oleh dokter

umum.

Pada gambaran klinis kecurigaan nefrolitiasis, berbagai pemeriksaan pencitraan

dapat membantu dalam pembuatan diagnosis definitif. Foto polos abdomen dan

pelvis memiliki kelebihan dalam hal kecepatan dan non invasif. Meskipun demikian,

kurang sensitif untuk beberapa jenis batu, antara lain batu kalsium dengan ukuran

kurang dari 2 mm dan batu yang radiolusen (asam urat, xantin, triamteren).

Gold standart diagnosis batu ginjal adalah pemeriksaan intravenous pielography,

yang dapat mendeteksi abnormalitas anatomi dan obstruksi ureter yang diakibatkan

batu. Juga cukup murah dan aman untuk pasien dengan fungsi ginjal yang normal,

kecuali adanya resiko yang jelas terhadap penggunaan kontras. Banyak institusi

kesehatan yang mengganti pemeriksaan IVP dengan helical computed tomography

(CT). Disebutkan bahwa memiliki sensitivitas 97% dan spesifitas 96% dalam

mendeteksi batu ureter. Pilihan lain adalah USG, yang dapat mengevaluasi batu

dengan visualisasi batu atau untuk menemukan hidronefrosis unilateral. Kurang

sensitif daripada IVP atau CT namun aman bagi pasien dengan insufisiensi renal.

Batu ginjal lebih kecil dari 4 mm biasanya dapat keluar secara spontan. Gejala

seperti nyeri, demam, atau sumbatan dengan hidroureter sebaiknya dirujuk ke

urolog untuk kemungkinan ekstraksi batu. Batu yang rekuren sebaiknya melakukan

pemeriksaan metabolik untuk mencegah atau mengurangi frekuensi terbentuknya

batu.6

Prognosis


11/11

Hematuria kana terus menjadi permasalahan umum pada pasien rawat jalan dan

karena itu dokter umum akan sering menghadapinya. Infeksi merupakan 25% kasus,

dan batu 20%. Dengan pemeriksaan yang ada 10% hematuria tidak diketahui

sebabnya. Insiden keganasan urologis meningkat dengan peningkatan usia.

Documents

Hematuria Hendri