Hematuria, proteinuria y ejercicio.

• Escuela de Medicina Deportiva

• Hospital Clínic (UB)

• Dr. Xavier Valle

Anatomía y fisiología renal:

• Unidad, la nefrona, se compone de:– corpúsculos,– túbulos renales.

• El corpúsculo renal se compone a su vez de:– cápsula de Bowman,– y ovillo capilar

(glomérulo).

Cápsula de Bowman:• Dos hojas epiteliales:

– visceral,– y parietal, separadas

por el espacio urinario de Bowman.

Ovillo capilar:

• Su pared está formada por tres capas:– Endotelio fenestrado,– MBG:

• lámina rara interna,• lámina densa,• lámina rara externa.

– Podocitos, células epiteliales adheridas a los capilares por los pedicelos, capa visceral de CB slits.

Mesangio:• Células dentro del

ovillo que desempeñan 3 funciones:

• macrófagos• formación de matriz

mesangial• regulado del filtrado

glomerular, (células contráctiles).

Funciones renales:

• Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado.

• Regulación del equilibrio hidroelectrolítico.

• Regulación del equilibrio ácido-base.

• Función hormonal: EPO, 1-25-OH-D3, Eje RAA.

Presión de filtración de orina• 15-25 mmHg.

• Pf = K x [P oh – (Po + Pcb)]

– Pf = Presión de filtración– K = Coeficiente de

ultrafiltración– P oh = P hidrostática de la

orina– P cb = P de la cápsula de

Bowman– P o = P oncótica del

plasma

Presión de filtración de orina

• La P de filtración se mantiene constante mediante un mecanismo de autorregulación que depende de:– SNA– Angiotensina II– PGE2 y F2

Patología renal y deporte:

• Es básico demostrar la presencia y gravedad del proceso y establecer el diagnóstico correcto.

• Anamnesis y EF son básicos.• Pero el estudio clínico de la función renal

depende principalmente de las pruebas de laboratorio:– valoración de la tasa de filtración glomerular (GFR),– análisis de orina,– determinación de las capacidades de conservación

de sodio y concentración de la orina.

El análisis de orina:• Inspección:

– Color• Tira reactiva:

– pH,– densidad,– glucosuria,– proteinuria,– hemoglobinuria,– bilirrubinuria,– leucocituria.

• Sedimento:– hematíes,– leucocitos,– células epiteliales,– cilindros,– cristales.

Color:

• Transparente y con ligero color amarillo (urocromos y pigmentos).

pH:

• Se suele medir con tiras reactivas.

• Un exceso de orina en la tira produce que el buffer ácido del reactivo de proteínas contamina la prueba de pH bajos.

• El valor normal del pH urinario varía de 4 a 9, normalmente estácomprendido entre 5 y 6,5.

pH urinario y ejercicio:• Los cambios de pH urinario durante y después

del ejercicio son importantes. • Producción ácida durante el ejercicio que ha de

neutralizarse:– neutralizados por los sistemas tampón, consumiendo

el bicarbonato CO2 + H20 respiración,– riñón recupera el equilibrio inicial produciendo

bicarbonato y eliminando H+.

ORINA ÁCIDA POST-EJERCICIO.

Densidad:• Varía de 1003 a 1030. • Densidad varía con:

– Tª,– macromoléculas

(proteínas, contrastes yodados),

– valores extremos de pH medidos por medio de tiras reactivas, (añadir 0,005 en orinas con pH mayor o igual a 6,5).

• Las tiras no valoran la densidad derivada de la presencia de glucosa y urea.

Osmolaridad:

• La osmolaridad depende del número de partículas en solución, la densidad es proporcional tanto al número como al peso de las partículas presentes.

• La osmolaridad urinaria está determinada principalmente por la ADH modificando la reabsorción de agua en los túbulos colectores.

Glucosuria:• En condiciones normales, no debe

aparecer glucosa en orina.• Glucemias > 180 mg. glucosuria al

superar el dintel máx. de reabsorción.

• En las tiras reactivas el ácido ascórbico puede provocar falsos positivos.

• La glucosuria es frecuente en individuos sanos tras ejercicios intensos y prolongados.

• Maratonianos (22%), presencia de glucosuria, que desaparecía a las 12-18h.

Leucocituria:• Los leucocitos aparecen en la

orina en procesos intersticiales y de vías (cuadros infecciosos e inflamatorios).

• Leucocituria de poca cuantía se ve con la hematuria y proteinuria de las alt.glomerulares.

• Leucociturias de gran cantidad Piuria, su procedencia es

de vías urinarias.• La leucocituria en deportistas

está poco estudiada.

Proteinuria:

Proteinuria:

• Literalmente es la aparición de proteínas en la orina.

• La pared capilar glomerular es muy permeable a los solutos pequeños y al agua, pero muestra una permeabilidad selectiva para moléculas más grandes.

Factores que determinan la filtración de proteínas:

– Tamaño molecular: a menor tamaño mayor filtrado.

– Carga eléctrica molecular (polianión molecular): moléculas con carga negativa se filtran menos.

– Hemodinámica renal: a menor flujo renal, mayor filtración y excreción de proteínas.

Proteínas en orina < 150 mg/d:

– st. albúmina sérica,– Ig (A y G),– cadenas ligeras kappa

y lambda,– B2 microglobulinas,– proteínas de bajo PM

(isoenzimas de la amilasa M, lisozimas, ribonucleasa).

• La membrana basal glomerular detiene la myparte de proteínas, una pequeña parte es filtrada y posteriormente reabsorbida en túbulo.

• La excreción aumenta con:– Fiebre,– ejercicio,– frío,– embarazo.

• Siempre que la proteinuria sea positiva en orina debe realizarse una determinación cuantitativa en orina de 24h. y la clasificamos en:– leve, menos de 1g/d– moderada, 1-3,5 g/d– grave, más de 3,5g/d.

• La eliminación de 30-300 mg/d de albúmina se denomina microalbuminuria.

Proteinurias glomerulares:• Las más frecuentes.• Por aumento anormal de

la permeabilidad de la membrana basal.

• Con alto % de albúmina.• Diferenciamos:

– prot. selectivas (rica en albúmina),

– prot. no selectivas (cuando el glomérulo permite el filtrado de proteínas de alto PM (Ig).

Proteinurias tubulares:

• Por disminución de la reabsorción de las proteínas filtradas.

• Peq. cantidades de albúmina y st. globulinas de bajo PM (B2 microglobulinas),

Proteinuria por sobrecarga;• Se produce cuando

aumenta de modo anormal la concentración plasmática de cadenas ligeras de proteína ( prot. de Bence-Jones, mioglobinuria, hemoglobinuria y lisozimuria).

La proteinuria aislada se divide:

• P. transitoria (4-7%).

• P. Ortostática (2-5%).

• P. persistente.

Proteinuria transitoria (4-7%):

• Reversible y no es una evidencia de enfermedad renal.

• Puede ser provocada por:– ejercicio intenso, (se ve en

esfuerzos máximos de duración corta y endurancia),

– fiebre,– convulsiones,– infecciones,– IC.

Proteinuria transitoria (4-7%):• Patogénesis:

– Aumento de la permeabilidad glomerular provocado por la Angiotensina II y la Norepinefrina.

– Relación entre radicales libres y lesión glomerular, se cree que la disminución de enzimas eliminadoras de radicales libres en algunas nefritis es motivo de alteraciones glomerulares, (ejercicio aumento producción de radicales libres).

Proteinuria ortostática (2-5%):

• Proteinuria en bipedestación y deambulación que desaparece en decúbito (prot < 1g/d).

• Diagnóstico: colección de orina separada en el periodo de descanso nocturno y durante la actividad diaria normal.

• Patogenia: desconocida y es una condición benigna a largo plazo cuando se presenta de forma aislada.

Proteinuria persistente:• Refleja un trastorno

renal sistémico. Debe realizarse una biopsia renal o indagar en otras causas extrarrenales.

Proteinuria y ejercicio físico:• El ejercicio físico induce

profundos cambios en la hemodinámica renal y en la excreción de proteínas.

• En una maratón por ejemplo la proteinuria puede alcanzar niveles de 2mg/min.

• La proteinuria postejercicio se relaciona directamente con:– la intensidad,– [lactato] plasmático.

Proteinuria y ejercicio físico:• Se han realizado estudios con

sustancias de diferente PM, para valorar las modificaciones de filtración glomerular asícomo en la reabsorción tubular, para localizar el sitio preciso de las alteraciones.

Proteinuria y ejercicio físico:

• Ejercicios intensos y cortos alteran más la filtración glomerular.

• La endurancia altera tanto el glomérulo como la reabsorción tubular.

• Factor edad dependiente, a mayor edad mayor proteinuria.

Proteinuria y ejercicio físico:• Algunos autores sugieren que

durante el ejercicio se disminuye la barrera electroestática en la membrana basal glomerular (MBG), por aumento de ácidos orgánicos (lactato, piruvato) y descenso del pH, facilitando la permeabilidad de la MBG a proteínas de mayor PM.

Hematuria:

Hematuria:• La orina normal contiene

menos de 3 hematíes por campo.

• Se define hematuria como la presencia de 3 o más glóbulos rojos por campo, MO 40x (excepto en pacientes cateterizados y mujeres menstruando).

Detección de hematuria:

• Inspección.

• Tiras reactivas.

• Estudio microscópico del sedimento urinario.

Inspección:• Solo es detectable a

simple vista cuando contiene más de 5 ml de sangre por litro de orina.

• Puede confundirse con pigmenturia, por lo que es obligada su confirmación.

• Para el estudio de la microhematuria la inspección no tiene valor.

Tiras reactivas:• Inconvenientes:

– No dif. hematuria/hemoglobinuria/mioglobinuria, (hematuria reacción punteada).

• El captopril disminuye la sensibilidad de la tira Falsos -.

• Las peroxidasas bacterianas y la povidona yodada Falsos +.

Estudio microscópico:• Hematuria

macroscópica.

• Hematuria microscópica.

Hematuria macroscópica:• Hematuria macroscópica

> 500.000 hematíes/min).• Importante diferenciar:

– hematuria renal, (marrón oscuro),

– hematuria de vías, (color rojo, con o sin coágulos).

• La cuantificación de la hematuria (urocrito) es de utilidad en el seguimiento de una hematuria macroscópica importante.

Hematuria microscópica:• Hematuria microscópica,

reacción positiva a sangre de la tira reactiva o por la presencia de más de 3 hematíes/campo microscópico

• Tira reactiva: sensibilidad casi del 100% y especificidad del 65-99%.

Hematuria microscópica:• Falsos negativos con

orinas de pH inferior a 5.• Falsos positivos por la

presencia de agentes reductores en la orina:– contaminantes,– peroxidasas de origen

bacteriano.– La ausencia de hematíes

en el sedimento urinario + reacción positiva a sangre en la tira posiblediagnóstico de hemoglobinuria o mioglobinuria.

Fisiopatológicas de la hematuria del atleta:

• La intensa actividad física provoca importantes cambios en el tracto urinario.

• Un 24.4% de maratonianos + hematíes en la orina, sin dismorfismos y con VCM normal, lo que sugiere un origen de vías urinarias bajas.

• Los cambios urinarios desaparecen en la semana siguiente. Y ocurre tanto de deportes de contacto como de no contacto.

Fisiopatológicas de la hematuria del atleta:

• Factores potenciales causantes:– isquemia renal,– traumas vesicales o renales,– AINES,– deshidratación,– aumento del GC,– mioglobinuria,– y la peroxidación de hematíes.

Fisiopatológicas de la hematuria del atleta:

• Traumáticas (renales y/o vesicales):microimpactos repetidos. Teoría pared posterior-base vesical.

Fisiopatológicas de la hematuria del atleta:

• No traumáticos:– Hipoxia renal: VC de

los vasos esplénicos y renales por redistribución del GC isquemia

lesión de la nefrona aumento de la

permeabilidad glomerular aumento de eritrocitos y proteínas en orina.

Fisiopatológicas de la hematuria del atleta:

• No traumáticos:– Aumento de la P de

filtración: VC de la arteriola eferente glomerular aumentopresión de filtraciónaumento de la excreción de proteínas y hematíes en la orina.

Diagnóstico:• Anamnesis y EF que oriente a

la causa de la hematuria.• Es obligado realizar un

despistaje para descartar otras causas antes de atribuirla al ejercicio.

• La localización de la hemorragia se basa fundamentalmente en la H. Clx. y en las pruebas analíticas y radiográficas. Un estudio adecuado de la orina evita muchas veces exploraciones invasivas innecesarias.

Diagnóstico:• Hematurias parénquimatosas,

(hematuria alta):– hematuria de toda la micción y sin

coágulos por acción de la uroquinasa, con hematíes dismórficos.

– proteína,– cilindros granuloso, hemáticos. Esta

hematuria total y sin coágulos no se acompaña de ningún signo funcional, ni dolor, ni casi nunca molestias urinarias.

• Requiere descartar otras causas mediante UIV o ECO, urocultivo y, probablemente, biopsia renal.

• La UIV suele ser normal.

Diagnóstico:• La hematuria de los deportistas tiene

normalmente un curso autolimitado y benigno.

• Riesgo de anemia en los atletas de competición.

• La hematuria y proteinuria relacionadas con el ejercicio son relativamente comunes y presentan diagnóstico de exclusión.

• Atletas con hematuria o proteinuria postejercicio no tienen una mayor predisposición a desarrollar enfermedad renal pero deben seguirse para excluir el desarrollo de un problema subyacente significativo.

Hemoglobinuria:• La hemoglobinuria se

asocia generalmente a hemoglobinemia y el suero adquiere un color rosado.

• La hemoglobinuria de la marcha: está en relación con microtraumatismos de la planta del pie al correr o caminar sobre superficies duras. La hemoglobina en orina aparece de 1-3h. post-ejercicio.

Mioglobinuria:• No se acompaña de

coloración del suero y su diagnóstico debe ser sugerido por:– traumatismos.– ejercicio excesivo,– polimiositis,– venenos (mordedura

de víbora),– rabdomiolisis de

origen diverso.

Mioglobinuria:

• Elevación en sangre de CPK y de otras enzimas musculares a las 24-48h, apoya la sospecha diagnóstica de mioglobinuria.

• Es más frecuente en sujetos no entrenados.

Causas de pigmenturia que pueden confundirse con hematuria:

• ENDÓGENAS:• Mioglobinuria• Hemoglobinuria• Bilirrubinuria• Porfirinas (porfirias)• Melanina (melanomas)• Ácido homogentísico

(alcaptonuria)

• EXÓGENAS:• Alimentos: remolacha

(Betacianina), moras, ruibarbo.• Analgésicos: antipirina,

fenacetina.• Anticoagulantes: warfarina,

fenidiona• Anticonvulsivantes:

difenilhidantoina, fensuximida.• Sedantes: sulfonal• Antiparkinsoniano: levodopa• Relajantes musculares:

metocarbamol• Venenos

Y su princesaaaaaaaaaaaa!!!!!