Hemoragiile digestive superioare

Clasificarea hemoragiilor digestive Hemoragii digestive superioare (HDS) Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul unghiului Treitz Hemoragii digestive medii (HDM) Unghiul Treitz Valva ileocecala Hemoragii digestive inferioare (HDI) Valva ileocecala Anus Hemoragii digestive oculte Reactia Adler (1.5 2.5 ml sange in scaun) Hemocult (> 5 ml sange in scaun) HemoquantImportanta HDS Generalitati Frecventa - 1/ 2000 locuitori (UK) Mortalitate 10 % (recent 4 %) De 2 ori mai frecvente la varste > 60 ani 50 % prin ULCER 1/ 3 AINS 4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !De ce se produc sangerarile digestive? Leziune mucozala inflamatorie injurie Leziune vasculara Responsabil - tubul digestiv Deficit al hemostazei Factori de coagulare Trombocitele Vasele sangvine Deficit al procesului de reparare al injuriei Responsabil - ficatulAbordarea unei HDS Diagnosticul pozitiv Evaluarea gravitatii Stabilirea efectelor hemodinamice Diagnosticul etiologic Tratamentul hemostaticEtiologia HDS Leziuni ale tubului digestiv Patologie esofagiana Hemoragie esofagiana explozie sau eroziune (85%) sunt hemoragii medii sau severe Esofagita de reflux sunt hemoragii usoare Hernie gastrica transhiatala Ulcere esofagiene Cancere esofagiene Tumori benigne esofagiene Patologie gastrica Ulcer gastric Mica curbura, unghi gastric, sub cardial Prepiloric, fata anterioara 30% sunt severe Gastrita eroziva Stress chirurgical, arsuri intinse Medicamente (AINS) HDS moderate Cancer gastric operat HDS moderate Polipi/polipoze HDS usoare Cauze rare Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare) Sd. Mallory-Weiss (alcool + varsaturi) Stomac operat Sutura / ulcer / cancer gastric Patologie duodenala Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara sangerari moderate sau severe (70%) Duodenita acuta + gastrita acuta hemoragica Tumori duodenale rar Cauze rare Varice duodenale Pancreas ectopic Leziuni la nivelul glandelor anexe Patologie hepatica Hipertensiune portala Hemobilia singe la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA + MELENA + ICTER Origine ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreas Patologie pancreatica Cauze benigne PAC, PCR Cancere pancreatice invazive HTP segmentara Cauze extradigestive Sindroame hemoragipare prin: Coagulopatii Purpure HemofilieCLINICA Hemoragia Exteriorizare Hematemeza Melena Hematochezie Oculte Consecinta Hematologica Hemodinamica Cauza Paraclinic EDS Forrest I = Activa a. jet pulsatil / nepulsatil b. panza II = Stigmate a . Cheag b . Vas III = potentiale Paraclinic ALTE HDS AOB Hb, Ht, L Uree FOBT Rx Arterio Hematii marcate * BOALA DE BAZA Ciroza Hemopatii Coagulopatii Gravitate (Smith & Weil)Usoare = 25%1250 mlAV = 100b/minTA = 90 mmHgIS 1,5PVC F. scazutaANURIE =soc !

Atitudinea terapeutica in HDS Conditii necesare Personal medical calificat / interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medical Camera de garda dotare ATI adecvata Posibilitate de a institui transfuzii sangvine Laborator aceesibil 24 ore din 24 Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24 Existenta unor protocoale de inteventie si monitorizare a bolnavilor Accesul la serviciul de chirurgie

Protocol HDS Diagnostic pozitiv hematemeza + melena TR + sondaDaNu acasa Evaluarea gravitatii Usoara / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N) Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile Grava + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociate ATI, PEV, chirurgie Se determina: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepatice Rechilibrare hidroelectrolitica Detectarea sursei de sangerare Selectarea tipului de tratament: Medical Endoscopic Interventional (TIPS) ChirugicalTratament medical in HDS I. Combaterea efectelor hemodinamice II. Substante vasoactive III. Tratament hemostatic temporar - EDS T IV. Tratament hemostatic definitivCombaterea efectelor hemodinamiceIMEDIAT CACI IMPREVIZIBILNU SANGE CACI MICROCIRCULATIE

MOMENT REVERSIBILScade volemiascade debit incetinire circulatieScade vascozitatea creste hematocrit capilar = ORTMOMENT IREVERSIBILDezoxigenare eritrocit rigidizare ORDAgregare plachetara CIDModalitate Inlocuire volemica= solutii cristaloide Sange si O2 hiperbara Volum PVC TA AVSubstante vasoactive Doar in soc Doar la pacientul cu inlocuire volemica Doar scurt timp Dopamina, DobutaminaTratament hemostatic temporar = endoscopic Variceala Ligatura Scleroterapie clips-uri Nonvariceala Injectare Electrocauterizare Laser Argon plasma

HDS non variceala Gastrite, duodenite, sindroame hemoragipare tratament medical Sindromul Mallory Weiss injectare de alcool Ulcer gastric, cancer gastric trat. chirurgical Ulcer duodenal < 40 ani la prima sangerare trat. medical a doua sangerare trat. chirurgical > 40 ani, recidiva la 48 ore trat. chirurgicalHDS varicealaVarice =>- tratament HDS- tratament HTP- tratament EPHTipul de interventie in HDS variceale Profilaxia primei sangerari EDS Trat HTP Antisecretor Profilaxia resangerarii Tratamnetul HTP Antisecretor Tratamentul HDS variceale acute Medical (octreotid/vapreotid, antisecretor manevre locale (sonda) endoscopic radiologie interventionala (TIPPS) chirurgicalCost 10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALA Sharara A, Rockey D - New Engl J Med, 2001; 345; 669 - 81Concluzii 1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la populatia adulta. 2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS variceale si non-variceale. 3. Terapia endoscopica a produs modificari majore in mortalitatea prin HDS indiferent de cauza; tratamentul antisecretor (nizatidina) reprezinta una din cele mai importante solutii adjuvante ale terapiei endoscopice.