Hemorragia de Tubo Digestivo Alto

• El sangrado de tubo digestivo es la expulsión de sangre fresca o químicamente alterada (digerida) por los orificios naturales del tracto gastrointestinal ( boca y ano).

• El Sangrado de tubo digestivo se divide en alto y en bajo

• Se denomina alto cuando se origina de la boca al ángulo de treitz, y bajo del ángulo de treitz al ano.

• Dentro de las principales manifestaciones clínicas son:

- La hematemesis (vómito de sangre fresca)- Vómitos en pozos de café (sangre digerida)- Melena (evacuaciones negras)- Hematoquecia (sangre fresca en las

evacuaciones) o - Rectorragia (sangre fresca por el ano).

• La hematemesis es la expulsión de sangre fresca o digerida por la boca, acompañada de vómito y con arqueo previo.

• La sangre puede ser rojo brillante, parcialmente digerida, de color rojo pardo o bien muy digerida con apectos de «poso de café» según sea la intensidad de la hemorragia y el tiempo de contacto con el jugo gástrico.

• La cantidad es de pocos mililitros, hasta 300 o 500 mlo más.

• Junto con la hematemesis hay mareo, palpitaciones, angustia, puede haber datos de colapso circulatorio y choque.

• Los cuadros de hemorragia digestiva alta son: la rotura de las várices esofágicas, la úlcera péptica y las gastritis agudas de tipo erosivo. juntas constituyen aproximadamente 90% de todas las causas de sangrado de tubo digestivo alto.

• Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla

• El Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfurode hidrógeno sobre el fierro de la Hb.

Ulcera Péptica

• Son lesiones crónicas

• Ocurren en cualquier porción del tracto gastrointestinal expuesta a la acción agresiva del los jugos ácidos/pépticos.

• Suelen ser lesiones solitarias menores de 4cm de diam.

Localizadas en:

• 1a porción del duodeno• Estomago – antro• UGE• En el duodeno, estomago y/o yeyuno de

pacientes con síndrome de ZollingerEllison

• Son producidas por desequilibrio / los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dañinas (a. Gástrico y la pepsina)

• Un factor importante H. pylori

- Aumenta la secreción de a. gástrico y afecta la producción de bicarbonato en el duodeno, con lo que reduce el PH luminal en el duodeno

ULCERA PEPTICA

Hiperacidez gástrica

•Masa aumentada de c. parietales

•Aumento de la sensibilidad a los estímulos secretores

•La intensificación del impulso secretor de acidez basal

Uso crónico de los AINES

Suprime la síntesis de prostaglandinas en la mucosa

Humo del tabaco

Altera el flujo sanguíneo y la capacidad de cicatrización de la mucosa

Cirrosis alcohólica

CorcicosterioridesSe asocia con un aumento en la incidencia de tales ulceras

A dosis altas y con la adm.repetida

Cuadro clínico• Causan dolor urente o punzante en epigastrio

• El dolor tiende a empeorar por la noche y suele aparecer d 1 a 3h después de las comidas

• El dolor es aliviado por los alcalis o los alimentos

• Se presentan nauseas, vómitos, melena, hemorragias –hematemes

- 15 a 20% d los pacientes- Es la complicación más frecuente- Constituye el 1er indicio de úlcera

Desgarros de MalloryWeiss

• Son desgarros longitudinales en la UGE

• Se cree que son consecuencia de nauseas y vómitos intensos

• Se encuentran con más frecuencia en individuos alcohólicos (se atribuyen episodios de vómitos excesivos durante periodos de estupor alcohólico)

El contenido gástrico intenta refluir a consecuencia de la contracción intensa y se produce dilatación masiva y la consecuencia es el desagarro en la pared

Características clínicas

• Los desgarros esofágicos son responsables del 5-10% de los episodios de hemorragia

• Hematemesis, melena

• La mayoría de las veces la hemorragia no es tan profusa y cesa sin intervención quirúrgica

Varices Esofágicas

• Son venas dilatadas y tortuosas, situadas especialmente en la submucosa del esófago distal y del estomago proximal

• Presión aumentada

• Se asocian con cirrosis alcohólica e hipertensión portal

Características clínicas

• No producen sx hasta que se rompen; hematemesis masiva

• Sangre en de color oscuro violaceo• Produce melena

Gastritis • Se define como la inflamación de la mucosa

gástrica (aguda o crónica)

• La G. aguda es un proceso inflamatorio agudo de la mucosa, de naturaleza transitoria.

• Se acompaña de hemorragia de la mucosa superficial y en casos graves desprendimiento de la mucosa superficial (erosión mucosa)

Se asocia frecuentemente con:

• Uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

• Alcohol• Tabaquismo• Infecciones sistémicas bacterianas o

víricas• Estrés intenso

Manifestaciones clínicas

• Puede ser asitomatica

• Cursar con dolor en epigastrio variable, nauseas y vómitos

• Hemorragia franca, hematemesis, melena

• Otras causas de sagrado de tubo digestivo alto son por:

- Duodenitis erosiva- Neoplasias- Fístulas aorto intestinales

Diagnóstico y TratamientoDiagnóstico y Tratamiento

Hemorragia de Tubo Digestivo Alto

Evaluación y Manejo

• Consta de 8 Fases1. Reanimación y estabilización del Paciente

2. Evaluación del Inicio y Gravedad

3. Localización del sitio de sangrado

4. Determinación de causas probables

Evaluación y Manejo

5. Preparación para endoscopía de urgencia

6. Control de la hemorragia activa

7. Reducir complicaciones del Tratamiento

8. Manejo de la recidiva de la hemorragia

Reanimación y estabilización del Paciente• ABC

– Prevenir o tratar estado de choque

– Evitar broncoaspiración por hematemesis intensa

– Preparar al paciente para endoscopía de Urgencia

Evaluación del Inicio y Gravedad

• Evaluar cronicidad– Hemorragia Crónica

• Debilidad• Astenia• Palidez• Hemorragia gastrointestinal oculta con prueba

positiva para sangre oculta en heces.• Anemia por deficiencia de hierro (hipocrómica-

microcítica)

Evaluación del Inicio y Gravedad

– Hemorragia aguda• Hematemesis• Melenemesis• Melena (100 ml de sangre)• Hematoquezia (1000 ml de sangre)

– Tacto rectal– Aspirado por sonda nasogástrica– Buscar síntomas de enfermadad hepática

» Ictericia» Telangisectasias» Ascitis

Localización del sitio de sangrado

• Aspirado por sonda nasogástrica– Corrobora si el sangrado tiene su origen en el

tubo digestivo alto

– El lavado ayuda a retirar • Restos de alimento• Sangre fresca y coágulos facilitando la realización

de la endoscopía.

Determinación de causas probables

• Dolor abdominal + hematemesis– Sugiere Enfermedad Ácido Péptica

• El uso de AINEs encubre el cuadro

• Desgarro de Mallory-Weiss– Hematemesis, vómito o arqueo repetido

• Desgarro de varices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática

Determinación de causas probables

• Fístula aortoentérica– En presencia de aneurisma abdominal, en especial si

ya fue tratada quirúrgicamente.• Sitios más frecuentes de localización

– 3ra. y 4ta. Porción del duodeno– Yeyuno e Ileon

• La mayoría de los pacientes– Tienen una hemorragia previa (hematemesis o

hematoquezia)– Después desarrollan hemorragia que llega al choque

Determinación de causas probables

• Hemobilia– Manifestaciones

• Sangrado de tubo digestivo• Acompañado de cólico biliar e ictericia

– Diagnóstico• Por endoscopía se observa sangre que sale de la

ámpula de Vater– Causas

• Trauma hepático o árbol biliar, incluyendo biopsia hepática.

Determinación de causas probables

• Hemosuccus pancreaticus– Hemorragia de los vasos peripancreáticos a

los conductos del páncreas.– Causas

• Rotura de aneurismas o seudoaneurismas por pancreatitis o seudoquistes

– Diagnóstico• Angiografía

– Tratamiento• Embolización transcatéter

Determinación de causas probables

• Estudios de laboratorio– Biometría hemática– Tiempos de coagulación– Pruebas de funcionamiento hepático– Química Sanguínea– Electrolítos Séricos– Tipificación y cruce de sangre (4 a 6 paquetes

globulares)– Índice Nitrógeno ureico sanguíneo / Creatinina

Sérica >36 (Sugiere HTDA)

Control de la hemorragia activa

• Várices esofágicas y gástricas– Las várices esofágicas se encuentran en los

últimos 10 cm del esófago

– Tratamiento farmacológico• Fármacos vasoconstrictores y reguladores de la

presión arterial.

Control de la hemorragia activa

– Tratamiento endoscópico• Hemostasia endoscópica

– Escleroterapia endoscópica– Ligadura de várices– Técnicas radiológicas (Cortocircuitos Postosistémicos

intrahepáticos transyugulares)– Cirugía

– Tratamiento con sonda de balones (Sengstaken y Blakemore)

Control de la hemorragia activa

• Gastropatía Porta Hipertensiva– Disminuir la presión porta

• Derivaciones portosistémicas• Cortocircuitos postosistémicos intrahepáticos

transyugulares• Fármacos (Propranolol)

Control de la hemorragia activa

• Úlcera Péptica– Tratamiento por endoscopía terapéutica

• Termocoagulación con adrenalina• Hemoclips

– Omeprazol• Estabiliza el coágulo en una ambiente no ácido

– pH > 6 Agregación plaquetaria adecuada– pH < 5 Lisis del coagulo: continua la hemorragia

Control de la hemorragia activa

• Laceración gastroesofágica (Mallory-Weiss)– Resolución espontánea– Tratamiento endoscópico

• Angiodisplasias de tubo digestivo alto– De origen desconocido– Tratamiento

• Endoscópico• Hormonal• Quirúrgico

Control de la hemorragia activa

• Lesión de Dieulafoy– Vaso dilatado submucoso aberrante que

erosiona el epitelio subyacente• No relacionado con úlcera primaria

– Tratamiento• Hemostasia endoscópica con electrocoagulación• Coagulación con sonda caliente• Resección quirúrgica en cuña

Control de la hemorragia activa

• Estómago en sandía– O ectasias gástricas vasculares antrales

• Endoscópicamente se ven como líneas eritematosas radiadas que van del píloro al antro.

– Tratamiento• Endoscopía terapéutica• Antrectomía

– Para casos recidivantes

Diagnóstico y Tratamiento

Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo

Diagnóstico

• Anoscopía– Método de diagnóstico para lesiones

hemorrágicas del conducto anal.• Fisuras• Úlceras• Hemorroides internas

Diagnóstico

• Sigmoidoscopia flexible– Se utiliza un instrumento que mide 65 cm– Evaluación hasta colon sigmoides

• Intrahospitalaria en pacientes menores de 50 años con hemorragia leve

– Realizar maniobra de retrovisión• Detectar lesiones que no se pueden detectar con

sigmoidoscopia rígida– No es tan confiable como la anoscopía en

caso de hemorroides internas

Diagnóstico

• Colonoscopia– Estudio preferente en caso de hemorragia

aguda– Puede analizar hasta ciego y en ocasiones

ileon terminal– Sitio de hemorragia

• Lesión• Vaso visible o Coágulo adherido• Sangre en la zona periférica a una lesión

Diagnóstico

• Enteroscopia– Cuando no se identifica la causa por

• Colonoscopia• Panendoscopia convencional

(esofagogastroduodenoscopia)– Algunos enteroscopios alcanzan 80 a 120 cm

después del ligamento de Treitz.– Se puede realizar coagulación terapéutica.– No disponible en todos los hospitales

Diagnóstico

• Cápsula endoscópica– Procedimiento relativamente nuevo– Útil en la evaluación del paciente con

hemorragia de origen desconocido– Sensibilidad de detección de hemorragias:

desconocida

Diagnóstico

• Angiografía– Canulación de las arterias mesentéricas

superior e inferior a través de la arteria femoral.

– Detecta hemorragia activa de 0.5 ml / min

Diagnóstico

• Ventajas– Embolización selectiva

• Control de la hemorragia

• Complicaciones– Isquemia e Infarto Intestinal– Hematomas– Embolización arterial– Neuropatía por medio de contraste

Diagnóstico

• Gammagrafía– Sacar sangre del paciente y marcarlo con un

marcador Nuclear y reinyectarla al paciente.– Ver si hay fugas por medio de la cámara

gamma.• Temprana 1 y 4 hrs• Tardía 24 hrs

– Detecta sangrados de 0.1 ml / min– Positivo en sólo un 50%

Diagnóstico

• Gammagrafía– Falsos Negativos: Hemorragias Intermitentes– Falsos Positivos: En caso de

hiperperistaltismo• La sangre se detecta en colon cuando se originó

en regiones más altas.

Diagnóstico

• Estudio de colon por enema– No se realiza en pacientes con hemorragia

grave.– Si se detecta una anormalidad se debe de

proseguir con una colonoscopia • Para obtener biopsia

– Retraza la realización de colonoscopia• El medio de contraste daña los instrumentos

Diagnóstico

• Exploración Quirúrgica– Pacientes con HTDB grave que no pueden

estabilizarse por la constante pérdida de sangre.

• En hemorragias recurrentes de un sitio conocido– Determinar el sitio de la hemorragia

• Disminuye la mortalidad