HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dr. Carlos A Becker

HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS DE LA DE LA

SEGUNDA SEGUNDA MITAD DEL MITAD DEL EMBARAZOEMBARAZO

Dr. Carlos A BeckerDr. Carlos A Becker

Hemorragia 2da mitadHemorragia 2da mitad

Urgencia ObstétricaUrgencia Obstétrica Amerita derivación oportunaAmerita derivación oportuna InternaciónInternación Tratamiento adecuadoTratamiento adecuado Peligra la vida del feto y la Peligra la vida del feto y la

madremadre

DEFINIENDO EL CUADRODEFINIENDO EL CUADRO

Edad GestacionalEdad Gestacional SangreSangre OrigenOrigen LocalizaciónLocalización ColorColor DolorDolor Vitalidad FetalVitalidad Fetal

Ante una paciente con hemorragia Ante una paciente con hemorragia

de la segunda mitad del embarazode la segunda mitad del embarazo

¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !!¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !!

Descartar otras causas de sangrado Descartar otras causas de sangrado

como: desgarro vaginal, cervicitis, cáncer como: desgarro vaginal, cervicitis, cáncer

de cuello, pólipo endocervical, etc.de cuello, pólipo endocervical, etc.

Examinar vagina y cuelloExaminar vagina y cuello

Ver si la sangre viene del OCEVer si la sangre viene del OCE

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD SEGUNDA MITAD

1.1. Placenta PreviaPlacenta Previa

2.2. Desprendimiento Prematuro Desprendimiento Prematuro

de Placenta Normoinsertade Placenta Normoinserta

3.3. Rotura UterinaRotura Uterina

4.4. Rotura de Vasa PreviaRotura de Vasa Previa

PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIAImplantación y desarrollo de Implantación y desarrollo de la placenta en el segmento la placenta en el segmento inferior del úteroinferior del útero

1.1. P. P. Oclusiva TotalP. P. Oclusiva Total2.2. P. P. Oclusiva ParcialP. P. Oclusiva Parcial3.3. P. P. MarginalP. P. Marginal4.4. P. P. LateralP. P. Lateral

Variedades de Placenta PreviaVariedades de Placenta Previa

Placenta Normal Placenta Previa Marginal

Placenta PreviaOclusiva Total

INCIDENCIAINCIDENCIA 0,5% de todos los partos0,5% de todos los partos

¡¡ Advertencia !!¡¡ Advertencia !!En ecografías rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestación la incidencia de placenta previa es de 4 a 6% (Migración placentaria)

ETIOLOGIA IETIOLOGIA Ia)a) Tardía aparición de la capacidad Tardía aparición de la capacidad

de fijación del trofoblastode fijación del trofoblastob)b) Capacidad de fijación del Capacidad de fijación del

endometrio disminuída endometrio disminuída c)c) Alteraciones endometriales o Alteraciones endometriales o

miometrialesmiometrialesAntecedentes de cesárea, legrado Antecedentes de cesárea, legrado uterino, multiparidad, edad mayor uterino, multiparidad, edad mayor a 35 años, miomas uterinosa 35 años, miomas uterinos

ETIOLOGIA IIETIOLOGIA IId)d) Aumento relativo de la masa Aumento relativo de la masa

placentariaplacentariaEEmbarazo gemelar, feto sexo mbarazo gemelar, feto sexo masculino, tabaquismo y masculino, tabaquismo y residencia en alturaresidencia en alturaLa asociación entre placenta La asociación entre placenta previa y cicatriz de cesárea es previa y cicatriz de cesárea es importante, debido al mayor importante, debido al mayor riesgo de acretismo placentarioriesgo de acretismo placentario

PRESENTACION CLINICA IPRESENTACION CLINICA I Hemorragia: indolora, roja, Hemorragia: indolora, roja,

rutilante, de comienzo insidioso, de rutilante, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitivamagnitud variable y repetitiva

Está presente en el 80% de los casosEstá presente en el 80% de los casosUn 10 a 20% se presenta con Un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica hemorragia asociada a dinámica uterinauterina

Un 20% permanece asintomática, Un 20% permanece asintomática, siendo el diagnóstico sólo un siendo el diagnóstico sólo un hallazgo ultrasonográficohallazgo ultrasonográfico

PRESENTACION CLINICA IIPRESENTACION CLINICA II Un tercio de las pacientes sangra Un tercio de las pacientes sangra

antes de las 31 semanasantes de las 31 semanasotro tercio entre las 32 y 36 otro tercio entre las 32 y 36 semanas ysemanas yel tercio restante lo hace después de el tercio restante lo hace después de las 36 semanaslas 36 semanas

Cuanto más precoz es el inicio del Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo sangrado, mayor es el riesgo perinatalperinatal

PRESENTACION CLINICA IIIPRESENTACION CLINICA III Generalmente no hay sufrimiento Generalmente no hay sufrimiento

fetal a menos que la magnitud de la fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madrehemodinámicamente a la madre

No hay alteraciones en la No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir contractilidad uterina o de existir dinámica uterina el útero relaja dinámica uterina el útero relaja bien entre contraccionesbien entre contracciones

DiagnósticoDiagnóstico SangradoSangrado

El 90% de sangrado al final del El 90% de sangrado al final del embarazo es por PPembarazo es por PP

EspeculoscopíaEspeculoscopía¡¡ El tacto vaginal está proscrito !!¡¡ El tacto vaginal está proscrito !!

La ecografía transabdominal es certera La ecografía transabdominal es certera en un 93% de los casosen un 93% de los casos

Placenta Previa MarginalPlacenta Previa Marginal

Placenta Placenta PreviaPrevia

Oclusiva Oclusiva TotalTotalÚnica Opción:

Única Opción:

Cesárea

Cesárea

Placenta Previa Oclusiva totalPlacenta Previa Oclusiva total

Placenta Previa Oclusiva totalPlacenta Previa Oclusiva total

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial Hemorragias de origen Hemorragias de origen

ginecológicoginecológico Desprendimiento de Desprendimiento de

placenta normoinsertaplacenta normoinserta Rotura de la vasa previaRotura de la vasa previa Rotura uterinaRotura uterina

PronósticoPronóstico

El avance en el diagnóstico y El avance en el diagnóstico y el mejor criterio terapéutico el mejor criterio terapéutico han reducido los riesgos han reducido los riesgos materno y perinatal, si bien la materno y perinatal, si bien la mortalidad perinatal aún se mortalidad perinatal aún se mantiene elevadamantiene elevada

ManejoManejo Hemorragias gravesHemorragias graves Hemorragias moderadasHemorragias moderadas

Embarazo mayor de 36 semanasEmbarazo mayor de 36 semanas Embarazo menor de 36 semanasEmbarazo menor de 36 semanas

Hemorragias levesHemorragias leves AsintomáticasAsintomáticas Placenta marginal con dilataciónPlacenta marginal con dilatación

Método de PuzosMétodo de Puzos

Manejo IntroperatorioManejo Introperatorio

HisterotomíaHisterotomíaSegmentaria arciformeSegmentaria arciformeCorporalCorporal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTADE PLACENTA NORMOINSERTA

( DPPNI )( DPPNI )

Separación accidental, parcial o Separación accidental, parcial o total de la placenta implantada en total de la placenta implantada en su sitio normal, después de las 20 su sitio normal, después de las 20 semanas y antes del partosemanas y antes del parto

Abruptio placentaeAbruptio placentae Accidente de BaudelocqueAccidente de Baudelocque

Incidencia del DPPNIIncidencia del DPPNI Aproximadamente 0,2 al 1% de los Aproximadamente 0,2 al 1% de los

partospartos Entre 1 cada 100 a 500 embarazosEntre 1 cada 100 a 500 embarazos Un desprendimiento grave con Un desprendimiento grave con

muerte fetal ocurre en 1 de cada muerte fetal ocurre en 1 de cada 830 embarazos830 embarazos

Representa 1/3 de las hemorragias Representa 1/3 de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación de la segunda mitad de la gestación

DPPNI Factores de RiesgoDPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterialHipertensión arterial TabacoTabaco Edad y paridad maternaEdad y paridad materna Consumo de cocaínaConsumo de cocaína RPMRPM TrombofiliasTrombofilias Antecedentes de DPPNIAntecedentes de DPPNI Gestación múltipleGestación múltiple Factores mecánicosFactores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)Polihidramnios (descompresion aguda)

Hipertensión arterial Hipertensión arterial El síndrome hipertensivo del El síndrome hipertensivo del

embarazo se asocia a las formas embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% graves de desprendimiento en un 45% de los casosde los casos

No, si la hipertensión materna es leveNo, si la hipertensión materna es leve Se asocia tanto a la HTA crónica, Se asocia tanto a la HTA crónica,

como a la inducida por el embarazocomo a la inducida por el embarazo

!! Las mujeres hipertensas tienen 5 !! Las mujeres hipertensas tienen 5 veces mas riesgo de DPPNI severo ¡¡veces mas riesgo de DPPNI severo ¡¡


TabacoTabaco

Aumenta 2,5 veces el riesgo de Aumenta 2,5 veces el riesgo de desprendimiento severo (asociado a desprendimiento severo (asociado a feto muerto)feto muerto)

Se observa en fumadoras necrosis Se observa en fumadoras necrosis isquémica periférica de la decidua, isquémica periférica de la decidua, que predispone al desprendimientoque predispone al desprendimiento


Edad materna y paridadEdad materna y paridad

Cuanto mayor es la paridad, mayor Cuanto mayor es la paridad, mayor es el riesgo de desprendimiento es el riesgo de desprendimiento placentarioplacentario

No se ha encontrado correlación No se ha encontrado correlación significativa entre edad materna y significativa entre edad materna y abruptio, si se considera esta abruptio, si se considera esta variable aisladamentevariable aisladamente


Abuso de cocaínaAbuso de cocaína

Aproximadamente un 10% de las Aproximadamente un 10% de las mujeres que consumen cocaína en mujeres que consumen cocaína en el tercer trimestre presentan DPPNIel tercer trimestre presentan DPPNI

La fisiopatología es desconocida, La fisiopatología es desconocida, pero puede estar relacionado con la pero puede estar relacionado con la vasoconstricción aguda y un vasoconstricción aguda y un mecanismo isquémico a nivel mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucradodecidual como factor involucrado


Rotura Prematura de Rotura Prematura de MembranasMembranas

El DPPNI se presenta en un 4 a 6% El DPPNI se presenta en un 4 a 6% de los embarazos con RPM yde los embarazos con RPM y

En más del 15 % si presentan En más del 15 % si presentan sangrado vaginalsangrado vaginal

Descompresión brusca del útero Descompresión brusca del útero

DPPNI Factores de RiesgoDPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterialHipertensión arterial TabacoTabaco Edad y paridad maternaEdad y paridad materna Consumo de cocaínaConsumo de cocaína RPMRPM

TrombofiliasTrombofilias Antecedentes de DPPNIAntecedentes de DPPNI Gestación múltipleGestación múltiple Factores mecánicosFactores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda)Polihidramnios (descompresion aguda)

TrombofiliasTrombofilias

Las trombofilias hereditarias se Las trombofilias hereditarias se asocian con un mayor riesgo de:asocian con un mayor riesgo de:

Tromboembolismo maternoTromboembolismo materno Muerte fetalMuerte fetal RCIURCIU Preeclampsia severa yPreeclampsia severa y DPPNIDPPNI


Antecedente de DPPNI y Antecedente de DPPNI y Gestación múltipleGestación múltiple

Si la paciente tuvo en otro embarazo Si la paciente tuvo en otro embarazo un desprendimiento, tiene mayor un desprendimiento, tiene mayor riesgo de presentarlo nuevamente.riesgo de presentarlo nuevamente.

Los embarazos múltiples también Los embarazos múltiples también tienen mayor riesgo de abruptio tienen mayor riesgo de abruptio (riesgo 3 veces mayor)(riesgo 3 veces mayor)Descompresión brusca del útero por Descompresión brusca del útero por salida del primer gemelosalida del primer gemelo


Factores MecánicosFactores Mecánicos Los traumatismos directos o Los traumatismos directos o

indirectos, pueden ocasionar indirectos, pueden ocasionar fenómenos de compresión/ fenómenos de compresión/ descompresión que originen un DPPNIdescompresión que originen un DPPNI

En accidentes automovilísticos se En accidentes automovilísticos se agrega el factor de aceleración – agrega el factor de aceleración – desaceleración, que favorece el DPPNIdesaceleración, que favorece el DPPNI

Suelen ser severos y se presentan Suelen ser severos y se presentan dentro de las 24 hs del accidentedentro de las 24 hs del accidente


Cuadro Clínico ICuadro Clínico I Sangrado genital presente en el 80% de Sangrado genital presente en el 80% de

los casos; es sangre oscura, de inicio los casos; es sangre oscura, de inicio súbito y de cuantía variable (lo que no súbito y de cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro)gravedad del cuadro)

Dolor uterinoDolor uterino Hipertonía y polisistolía uterina se Hipertonía y polisistolía uterina se

encuentran en un 20%encuentran en un 20%

Cuadro Clínico IICuadro Clínico II La hemorragia oculta con hematoma La hemorragia oculta con hematoma

retroplacentario trágicamente lleva en retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNIasociándose a formas graves de DPPNI

Coagulación intravascular diseminada Coagulación intravascular diseminada (CIVD) es una complicación grave (CIVD) es una complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetalasociados con muerte fetal

Clasificación Clínica de SherenClasificación Clínica de Sheren Grado I:Grado I: hemorragia escasa o ausente hemorragia escasa o ausente

El diagnóstico se hace usualmente en el postpartoEl diagnóstico se hace usualmente en el postpartoLa mortalidad perinatal no está aumentadaLa mortalidad perinatal no está aumentada

Grado II:Grado II: metrorragia anteparto, oscura, metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en un 90%Sufrimiento fetal agudo (SFA) en un 90%La mortalidad perinatal está aumentada, La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto particularmente en los casos que tienen parto vaginalvaginal

Grado III:Grado III: Iguales características del grado II, Iguales características del grado II, pero existe muerte fetal.pero existe muerte fetal.Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVDSe subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVDLos casos de muerte materna se ven en este grupoLos casos de muerte materna se ven en este grupo

DiagnósticoDiagnóstico

Hemorragia externa o mixtaHemorragia externa o mixtaCon o sin ShockCon o sin Shock

Hipertonía uterinaHipertonía uterina Dolor abdominalDolor abdominal Ecografía en desprendimientos Ecografía en desprendimientos

parciales puede mostrar hematoma parciales puede mostrar hematoma retroplacentarioretroplacentario

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA DE PLACENTA NORMOINSERTA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA DE PLACENTA NORMOINSERTA

UTERO DE COUVELAIRE UTERO DE COUVELAIRE

UTERO DE UTERO DE COUVELAIRECOUVELAIRE

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Rotura uterinaRotura uterina Placenta PreviaPlacenta Previa Rotura de la vasa previaRotura de la vasa previa

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

ÚteroÚteroSangradoSangrado Feto Feto EcografíaEcografía

DolorDolor TonoTono

Placenta Placenta PreviaPrevia

NONO NormalNormal

AbundanteAbundante

ReiterativoReiterativo

RutilanteRutilante

Sin coágulosSin coágulos

VivoVivo Inserción Inserción bajabaja

DPNIDPNI SISI ElevadoElevado

EscasoEscaso

ÚnicoÚnico

OscuraOscura

Con coágulosCon coágulos

MuertoMuerto

Normal Normal Hematoma Hematoma retro-retro-placentarioplacentario

PronósticoPronóstico

El pronóstico materno ha El pronóstico materno ha mejorado en los últimos tiemposmejorado en los últimos tiempos

El pronóstico fetal sigue siendo El pronóstico fetal sigue siendo muy grave especialmente si el muy grave especialmente si el desprendimiento es extensodesprendimiento es extenso

TratamientoTratamiento CON FETO VIVOCON FETO VIVO

Con útero relajado (desprendimiento Con útero relajado (desprendimiento menor al 25%)menor al 25%)

Con útero hipertónico Con útero hipertónico (desprendimiento entre el 25 al 50%)(desprendimiento entre el 25 al 50%)

Mientras se hacen los preparativos Mientras se hacen los preparativos para la cesárea, solicitar perfil de para la cesárea, solicitar perfil de coagulación y contactar el banco de coagulación y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundirsangre ante la necesidad de transfundir

TratamientoTratamiento CON FETO MUERTOCON FETO MUERTO

La muerte fetal es un indicador de gravedadLa muerte fetal es un indicador de gravedadEl desprendimiento placentario es superior al El desprendimiento placentario es superior al 50%50%Las pérdidas de sangre son de alrededor de Las pérdidas de sangre son de alrededor de 2.500 ml2.500 mlLa posibilidad de CID es de un 30%.La posibilidad de CID es de un 30%.Se debe favorecer un parto vaginal, iniciando Se debe favorecer un parto vaginal, iniciando la inducción del parto mediante amniorexis la inducción del parto mediante amniorexis seguido de la administración de ocitocinaseguido de la administración de ocitocina

A. Evaluación hemodinámicaA. Evaluación hemodinámica B. Evaluación hemostáticaB. Evaluación hemostática

ROTURA UTERINAROTURA UTERINA Accidente que puede producirse Accidente que puede producirse

durante el embarazo o más durante el embarazo o más frecuentemente durante el partofrecuentemente durante el parto

Grave repercusión sobre la madre y Grave repercusión sobre la madre y el fetoel feto

Formas: EspontáneaFormas: Espontánea Traumática Traumática Operatoria Operatoria

ETIOLOGIAETIOLOGIA Causas determinantesCausas determinantes

Parto Obstruido Parto Obstruido o abandonado con o abandonado con desproporción feto-maternadesproporción feto-materna

Traumatismos sobre el útero (accidente Traumatismos sobre el útero (accidente automovilístico, herida por bala o arma automovilístico, herida por bala o arma blanca)blanca)

Maniobras obstétricas (versión fetal, Maniobras obstétricas (versión fetal, compresión del fondo uterino)compresión del fondo uterino)

Abdomen péndulo muy acentuadoAbdomen péndulo muy acentuado Causas predisponentesCausas predisponentes

Cicatrices de intervenciones anterioresCicatrices de intervenciones anteriores Procesos inflamatoriosProcesos inflamatorios

ROTURA ROTURA UTERINAUTERINAcon pasaje de con pasaje de feto a cavidadfeto a cavidad

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Dolor abdominal agudoDolor abdominal agudo Sangrado genitalSangrado genital Dolor a la palpaciónDolor a la palpación SFASFA Shock Shock Detención del trabajo de partoDetención del trabajo de parto Palpación fácil de partes fetales y Palpación fácil de partes fetales y

muerte fetal - Utero se palpa como muerte fetal - Utero se palpa como tumor duro lateralizado tumor duro lateralizado

PRONOSTICOPRONOSTICO

Muy Grave Muy Grave Para la madre depende si la Para la madre depende si la

rotura es inminente, rotura es inminente, consumada, completa o consumada, completa o incompletaincompleta

Para el feto es siempre muy Para el feto es siempre muy gravegrave

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Si el diagnóstico es anteparto debe Si el diagnóstico es anteparto debe

recurrirse a la cesárea de urgencia, luego recurrirse a la cesárea de urgencia, luego la sutura del desgarro sino la la sutura del desgarro sino la histerectomíahisterectomía

En el postparto, frente a una dehiscencia En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa o una rotura se debe de cicatriz previa o una rotura se debe realizar laparotomía exploratoria sutura realizar laparotomía exploratoria sutura de la brecha o histerectomíade la brecha o histerectomía

ROTURA DE LAROTURA DE LA VASA PREVIA VASA PREVIA

Ocurre cuando existe inserción Ocurre cuando existe inserción velamentosa del cordón, que velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal delante de la presentación fetal

VASA VASA PREVIAPREVIA

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Se debe sospechar ante un Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre:sangrado genital que ocurre:

a)a) Inmediatamente después de que Inmediatamente después de que se rompen las membranasse rompen las membranas

b)b) Con un útero relajadoCon un útero relajado

c)c) En presencia de sufrimiento fetal En presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relación agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragiacon la cuantía de la hemorragia

TratamientoTratamiento

Interrupción inmediata del Interrupción inmediata del embarazo por la vía más embarazo por la vía más expeditaexpedita

FinalFinal

Por Por HoyHoy

MuchaMucha

ssgraciagracia

ss

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