HEMORRAGIE DU POST-PARTUM

Docteur A.MAYAUDDocteur A.MAYAUD

Département d’Anesthésie RéanimationDépartement d’Anesthésie Réanimation

DEFINITIONHEMORRAGIE

DU POST-PARTUM Pertes sanguines de plus de 500 ml dans Pertes sanguines de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance.les 24 heures qui suivent la naissance. 5 % des accouchements5 % des accouchements Accouchement « normal » : hémorragie Accouchement « normal » : hémorragie physiologique de 50 à 300 mlphysiologique de 50 à 300 mlRisque vital : 0.5% des hémorragies du Risque vital : 0.5% des hémorragies du post-partumpost-partum

PLAN DE PERINATALITE EN 1994

Etude approfondie de la mortalité Etude approfondie de la mortalité maternellematernelle

COMITE REGIONAL D’EXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE

CREE EN 1995

Analyse confidentielle de l’ensemble des Analyse confidentielle de l’ensemble des décès maternelsdécès maternels

causalitécausalité

propositions mesures de préventionpropositions mesures de prévention

DECES MATERNELS

Mortalité maternelleMortalité maternelle 1992 : 96 décès1992 : 96 décès 2002 : 67 décès2002 : 67 décès

1 décès 1 décès 10 000 naissances 10 000 naissances HDA : 1ère cause de mortalité maternelleHDA : 1ère cause de mortalité maternelle

22% des décès22% des décès 70% évitable70% évitable

QUELLE EST L’ERREUR QUI EXPLIQUE LE PLUS SOUVENT CES

MORTS MATERNELLES ?

Les lignes de conduite inadéquatesLes lignes de conduite inadéquates

La perte de temps La perte de temps diagnostic trop tardifdiagnostic trop tardif Retard à l’intervention Retard à l’intervention

LA REFERENCE

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : suppl 3J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : suppl 3

Recommandations pour la Pratique CliniqueRecommandations pour la Pratique Clinique

ANAES et CNGOPANAES et CNGOP

20042004

PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE LORS DE L’ACCOUCHEMENT

Hémostase temporaireHémostase temporaire : rétraction utérine : rétraction utérine obturation obturation vaisseaux utérinsvaisseaux utérins compression des artères spiralées:compression des artères spiralées: compression des sinus Veineux compression des sinus Veineux

Rétraction utérine possible si évacuation complète de l’utérusRétraction utérine possible si évacuation complète de l’utérus

Hémostase définitiveHémostase définitive (mécanismes habituels de la coagulation) (mécanismes habituels de la coagulation) Pré-partum : hyper-coagulabilitéPré-partum : hyper-coagulabilité(augmentation : fibrinogène, II,VII,X, VIII Willebrand)(augmentation : fibrinogène, II,VII,X, VIII Willebrand)(Placenta : thromboplastines procoagulantes) (Placenta : thromboplastines procoagulantes)

PHYSIOLOGIE FEMME ENCEINTE

Modification du volume circulantModification du volume circulant 40% fin de grossesse (1200 ml à 1500 ml)40% fin de grossesse (1200 ml à 1500 ml) volume plasmatique (+50%)volume plasmatique (+50%) volume erythrocytaire (+25%)volume erythrocytaire (+25%)

ETIOLOGIES DES HDA

1)Atonie utérine (la plus fréquente)1)Atonie utérine (la plus fréquente) surdistension utérine (hydramnios, macrosome , grossesse multiple)surdistension utérine (hydramnios, macrosome , grossesse multiple)

épuisement du muscle utérinépuisement du muscle utérin

chorioamniotitechorioamniotite

interférences médicamenteuses (halogénés,Béta-mimétiques)interférences médicamenteuses (halogénés,Béta-mimétiques)

2) 2) Rétention placentaire totale ou partielle Rétention placentaire totale ou partielle anomalie morphologique placentaire(volume, insertion)anomalie morphologique placentaire(volume, insertion)

33) Lésions traumatiques de la filière génitale) Lésions traumatiques de la filière génitale (plaies, (plaies, thrombus)thrombus)

55) Coagulopathies) Coagulopathies pré-existantes (Willebrand, PTI) pré-existantes (Willebrand, PTI)

acquises (HELLP, SHAG, HRP, embolie amniotique acquises (HELLP, SHAG, HRP, embolie amniotique

PREVENTION Surveillance du post-partum

Pendant deux heuresPendant deux heures Feuilles standardiséesFeuilles standardisées

globe utéringlobe utérin pertes sanguinespertes sanguines pression artériellepression artérielle poulspouls

PREVENTIONPrise en charge active

Injection d’ocytociquesInjection d’ocytociques 5-10 UI d’ocytocine en IVD lente5-10 UI d’ocytocine en IVD lente

Soit délivrance dirigéeSoit délivrance dirigéeSoit après expulsion placentaireSoit après expulsion placentaire

Mise en place d’un sac de recueilMise en place d’un sac de recueil Examen du placentaExamen du placenta Massage utérinMassage utérin Délivrance artificielle si rétention > 30 mnDélivrance artificielle si rétention > 30 mn

PREVENTION

Pendant une césarienne, préférer une Pendant une césarienne, préférer une délivrance dirigée à une délivrance délivrance dirigée à une délivrance manuellemanuelle

DIAGNOSTIC

Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire

ObstétriciensObstétriciens

Sages-FemmesSages-Femmes

Anesthésistes Anesthésistes

IADEIADE Quantification des pertes : sac de recueilQuantification des pertes : sac de recueil

DIAGNOSTIC

Facteur TEMPS primordialFacteur TEMPS primordial Feuille de surveillance spécifiqueFeuille de surveillance spécifique

Noter T0Noter T0 Evaluer les pertesEvaluer les pertes Constantes : TA, poulsConstantes : TA, pouls

CONDUITE OBSTETRICALE

Soit la délivrance a eu lieuSoit la délivrance a eu lieu Révision SYSTEMATIQUERévision SYSTEMATIQUE Vessie videVessie vide Massage utérinMassage utérin Examen de la filière au moindre doute Examen de la filière au moindre doute Antibioprophylaxie à large spectreAntibioprophylaxie à large spectre

CONDUITE OBSTETRICALE

Soit la délivrance n’a pas eu lieuSoit la délivrance n’a pas eu lieu Délivrance artificielleDélivrance artificielle Vessie videVessie vide Massage utérinMassage utérin Examen de la filière au moindre douteExamen de la filière au moindre doute Antibioprophylaxie à large spectreAntibioprophylaxie à large spectre

ANTIBIOPROPHYLAXIE

Doit suivre les protocoles établis dans les Doit suivre les protocoles établis dans les différents établissementsdifférents établissements amoxicilline + Ac amoxicilline + Ac

clavulanique(Augmentin*)clavulanique(Augmentin*) Allergie clindamycine + (gentamycine)Allergie clindamycine + (gentamycine)

SIGNES D’ALERTE

Importance des saignementsImportance des saignements

Persistance des saignementsPersistance des saignements

Diminution de la coagulationDiminution de la coagulation

Hémodynamique instableHémodynamique instable

TRAITEMENT MEDICAL LES UTEROTONIQUES Les octytociquesLes octytociques SystématiquesSystématiques Ocytocine : 5 à 10 UI en injection Ocytocine : 5 à 10 UI en injection

intraveineuse directe lente (pas intraveineuse directe lente (pas d’intramusculaire), renouvelablesd’intramusculaire), renouvelables

Sans dépasser 30 à 40 UISans dépasser 30 à 40 UI Perfusion d’entretien au débit de 5 à 10 Uih Perfusion d’entretien au débit de 5 à 10 Uih

pendant deux heures.pendant deux heures.

TRAITEMENT MEDICAL Les utérotoniques Les dérivés de l’ergot de seigleLes dérivés de l’ergot de seigle Nombreuses contre-indicationsNombreuses contre-indications Pas par voie intraveineusePas par voie intraveineuse Ne doivent pas retarder les traitements de seconde Ne doivent pas retarder les traitements de seconde

intentionintention Les prostaglandinesLes prostaglandinesDonnées insuffisantes pour les utiliser en premièreDonnées insuffisantes pour les utiliser en premièreintention le miprostol n’a pas d’indication dans cetteintention le miprostol n’a pas d’indication dans cettesituationsituation

Diagnostic

Délivrance effectuéeDélivrance

non effectuée

Prévenir tous les acteurs

Révision utérine sous anesthésie

Délivrance artificiellesous anesthésie

Ocytocine 5 à 10 UI IV lentepuis 20 UI en perfusion 2 heuresSondage vésical, massage utérin

Examen col et vagin si douteAntibioprophylaxie

Monitorage (pouls, PA, SpO2)

Bonne voie d’abordRemplissage (cristalloïdes)Vérifier groupe (et RAI < 3 j)

CONDUITE ANESTHESIQUE

Présence d’une ALR Présence d’une ALR réinjection réinjection Absence d’ALR Absence d’ALR AG AG

ALRALR Rappel des conditions d’AG en obstétriqueRappel des conditions d’AG en obstétrique Si formes graves hémorragiques+/- trouble Si formes graves hémorragiques+/- trouble

de la conscience de la conscience AG AG

RECOMMANDATIONS GENERALES

Consultation d’anesthésie obligatoireConsultation d’anesthésie obligatoire Dépistage des situations à risqueDépistage des situations à risque Prévoir situation à risquePrévoir situation à risque

Approvisionnement en produits sanguins labiles <30 Approvisionnement en produits sanguins labiles <30 mnmn

Protocole accessible, connuProtocole accessible, connu Bilan biologique minimalBilan biologique minimal

Groupe et phénotypeGroupe et phénotype Agglutinines irrégulières(<3 jours si situation à risque) Agglutinines irrégulières(<3 jours si situation à risque)

UTILISATION DU SULPROSTONE (NALADOR)

Données du Consensus EuropéenDonnées du Consensus Européen

CONTRE-INDICATIONS « OFFICIELLES » du SULPROSTONE Asthme, bronchite spasmodiqueAsthme, bronchite spasmodique Tabagique depuis plus de 35 ansTabagique depuis plus de 35 ans Antécédents et affections cardio-vasculairesAntécédents et affections cardio-vasculaires Troubles graves de la fonction hépatique/rénaleTroubles graves de la fonction hépatique/rénale Diabète décompenséDiabète décompensé Antécédents comitiaux, glaucomeAntécédents comitiaux, glaucome thyréotoxycose, colite ulcéreuse, ulcère gastriquethyréotoxycose, colite ulcéreuse, ulcère gastrique Drépanocytose, thalassémieDrépanocytose, thalassémie

UTILISATION DU SULPROSTONE

Pour faciliter l’utilisation du NALADOR, la Pour faciliter l’utilisation du NALADOR, la dilution est décrite en salle d’accouchementdilution est décrite en salle d’accouchement

Utiliser la feuille de surveillance spécifique Utiliser la feuille de surveillance spécifique à hémorragie de la délivranceà hémorragie de la délivrance

UTILISATION DU SULPROSTONE

IV IV Seringue électrique (500 gamma dans 50 cc Seringue électrique (500 gamma dans 50 cc

de sérum physiologique)de sérum physiologique) 500 gamma à la 1ère heure500 gamma à la 1ère heure 500 gamma à 12 heures500 gamma à 12 heures Maximum 3 ampoules/24 hMaximum 3 ampoules/24 h

OBJECTIFS DU SULPROSTONE

Hémorragie persistante après RU/DA Hémorragie persistante après RU/DA révision sous valves :révision sous valves :

La 1ère ampoule FAVORISE la rétracton La 1ère ampoule FAVORISE la rétracton utérineutérine

La 2ème ampoule MAINTIENT la rétraction La 2ème ampoule MAINTIENT la rétraction utérineutérine

APRES UTILISATION (et échec) d’OCYTOCINE, en 1ère ligne

LE PLUS TOT POSSIBLELE PLUS TOT POSSIBLE Sous monitorage cardio-respiratoire Sous monitorage cardio-respiratoire

(situation clinique/effet du produit)(situation clinique/effet du produit) En respectant les contre-indications du En respectant les contre-indications du

produit qui ne sont que relatives dans les produit qui ne sont que relatives dans les cas graves (évaluation risque/bénéfice)cas graves (évaluation risque/bénéfice)

CONDUITE ANESTHESIQUE

Evaluation de la situation cliniqueEvaluation de la situation clinique Voie veineuse fonctionnelleVoie veineuse fonctionnelle accès à la têteaccès à la tête coloration, oxygénation, PNIcoloration, oxygénation, PNI Sa02Sa02 saignements, (volume, aspect)saignements, (volume, aspect) Dossier patiente (RAI <3 jours)Dossier patiente (RAI <3 jours)

EN CAS DE PERSISTANCE

Ne pas dépasser 15 à 30 minutes avant de Ne pas dépasser 15 à 30 minutes avant de passer aux phases suivantespasser aux phases suivantes

Ce délai sera fonctionCe délai sera fonction De l’abondance de l’hémorragieDe l’abondance de l’hémorragie De l’état hémodynamiqueDe l’état hémodynamique Des moyens thérapeutiques mis en œuvre Des moyens thérapeutiques mis en œuvre

pour maintenir cet état hémodynamiquepour maintenir cet état hémodynamique

HEMORRAGIE PERSISTE OU S’AGGRAVE

Rôle principal de l’ARE =Rôle principal de l’ARE = optimiseroptimiser État circulatoire État circulatoire remplissage remplissage

transfusiontransfusion

Etat respiratoire Etat respiratoire oxygénation oxygénation Corriger les éventuels troubles de Corriger les éventuels troubles de

coagulationcoagulationSITUATION INSTABLE SITUATION INSTABLE CATASTROPHIQUE CATASTROPHIQUE

LES MESURES INVASIVES

Après 30 minutes d’échec du sulprostoneAprès 30 minutes d’échec du sulprostone Réfléchir à un transfertRéfléchir à un transfert

ModalitésModalités Sites appropriésSites appropriés

Choix entreChoix entre L’embolisationL’embolisation Les techniques chirurgicalesLes techniques chirurgicales

TRANSPORT

Décision consensuelleDécision consensuelle Choix de la structure d’accueilChoix de la structure d’accueil

Plateau techniquePlateau technique Facteur tempsFacteur temps

ETAT hémodynamique instable contre-indiqué le transfert ETAT hémodynamique instable contre-indiqué le transfert inter-hospitalierinter-hospitalier Chirurgie d’hémostase sur placeChirurgie d’hémostase sur place

Transfert avec documents immuno-hématologiques Transfert avec documents immuno-hématologiques (anticiper au maximum pour obtention PSL)(anticiper au maximum pour obtention PSL)

EMBOLISATION

Etat hémodynamique stableEtat hémodynamique stable Plateau technique spécialiséPlateau technique spécialisé Transfert rapideTransfert rapide Accord et présence des équipes d’anesthésie Accord et présence des équipes d’anesthésie

et d’obstétrique car un geste chirurgical et d’obstétrique car un geste chirurgical peut toujours être nécessairepeut toujours être nécessaire

EMBOLISATION

Résultats dépendantsRésultats dépendants De l’expérience de l’opérateurDe l’expérience de l’opérateur De la technique utiliséeDe la technique utilisée

Pas de contre-indicationPas de contre-indication Après utilisation du sulprostoneAprès utilisation du sulprostone Après traitement chirurgicalAprès traitement chirurgical En cas de coagulopathieEn cas de coagulopathie

Procédure d’embolisation

bilatérale, sous contrôle scopiquebilatérale, sous contrôle scopique multiples anastomoses pelviennes multiples anastomoses pelviennes le plus souvent, l’artère utérine le plus souvent, l’artère utérine le tronc antérieur de l’artère iliaque le tronc antérieur de l’artère iliaque

interneinterne

COMPLICATIONS DE L’EMBOLISATION

Surveillance dans une structure adaptéeSurveillance dans une structure adaptée(SSPI, Réanimation ou soins intensifs)(SSPI, Réanimation ou soins intensifs)

nouvelle embolisatonnouvelle embolisaton chirurgiechirurgie

Quelques cas de nécroses utérinesQuelques cas de nécroses utérines Grossesses possibles : données Grossesses possibles : données

contradictoires des complications (FC, contradictoires des complications (FC, prématuré, RCIU, HDA)prématuré, RCIU, HDA)

EMBOLISATION OU CHIRURGIE

Indications respectives en fonction :Indications respectives en fonction : Possibilités locales (disponibilité de Possibilités locales (disponibilité de

l’embolisation)l’embolisation) Conditions de transfertConditions de transfert Cause et moment de survenue de Cause et moment de survenue de

l’hémorragiel’hémorragie

EMBOLISATION OU CHIRURGIE

1) Atonie utérine ou chirurgie cervico-vaginale1) Atonie utérine ou chirurgie cervico-vaginale 73 à 100% succès primaire73 à 100% succès primaire 96% 2ème embolisation96% 2ème embolisation

2) Anomalie d’insertion placentaire2) Anomalie d’insertion placentaire 50 à 100%50 à 100%Rôle de l’embolisation prophylactique avec Rôle de l’embolisation prophylactique avec

placenta en place reste à définirplacenta en place reste à définir3) Hémorragie en cours césarienne3) Hémorragie en cours césarienne

ligatures artérielles sélectivesligatures artérielles sélectives

LA CHIRURGIE

Toujours sous AG, même si une analgésie Toujours sous AG, même si une analgésie locorégionale existaitlocorégionale existait

S’envisage dès l’échec des traitements S’envisage dès l’échec des traitements médicauxmédicaux Si l’état hémodynamique est instableSi l’état hémodynamique est instable En cours de césarienneEn cours de césarienne Après échec de l’embolisationAprès échec de l’embolisation

LA CHIRURGIELES TECHNIQUES 1-Ligatures artérielles1-Ligatures artérielles

Utérines étagéesUtérines étagées MultiplesMultiples HypogastriquesHypogastriques

2- Capitonnage2- Capitonnage B LynchB Lynch ChoCho

3- Hystérectomie subtotale interannexielle3- Hystérectomie subtotale interannexielle

Traitement chirurgical de l’inertie utérine sutures hémostatiques B-Lynch C 1997 (n = 5)

Vascularisation utérinePelage P. et al., J Radiol 2000; 81: 1863-72.

90 %

75 %

TRAITEMENT DE L’ANEMIE

Hémoglobine entre 7 ou 10 g/dlHémoglobine entre 7 ou 10 g/dl Procédures d’urgence connues (UVI, UV, Procédures d’urgence connues (UVI, UV,

transfusion urgente)transfusion urgente) CG iso rhésus, iono,rhésus, déleucocytés, CG iso rhésus, iono,rhésus, déleucocytés,

phénotypésphénotypés Récupérateur de sang Récupérateur de sang NONNON

TRAITEMENT CIVD

I) I) SubstitutifsSubstitutifs seuls recommandés en obstétriqueseuls recommandés en obstétrique PFC 10 à 15 ml/kgPFC 10 à 15 ml/kg Plaquettes </=30 000Plaquettes </=30 000 Fibrinogène 0.5 g pour 10kgFibrinogène 0.5 g pour 10kg PPSB = 0PPSB = 0II) II) SpécifiquesSpécifiques AntithrombotiqueAntithrombotique AntifibrinolytiquesAntifibrinolytiques Prothrombotique (FV II a recombinant 50ug/kg)Prothrombotique (FV II a recombinant 50ug/kg)

Y-A-T-IL UNE PLACE POUR LE FVII ACTIVE RECOMBINANT (NOVOSEVEN)

Utilisation hors A.M.M. dans le traitement de Utilisation hors A.M.M. dans le traitement de phénomènes hémorragiquesphénomènes hémorragiques

Sauvetage maternelSauvetage maternelATTENTION : hypothermie, acidose, hypocalcémie, ATTENTION : hypothermie, acidose, hypocalcémie,

taux de plaquettes et fibrinetaux de plaquettes et fibrineNOVOSEVEN : NOVOSEVEN : OUIOUI

QUAND ?QUAND ? COMMENT ?COMMENT ?

CONDUITE ANESTHESIQUE ADAPTEE ET EVOLUTIVE…

I) Surveillance biologiqueI) Surveillance biologique HémocueHémocue Bilan de référence Bilan de référence Clinique++Clinique++II) II) Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire 2 voies veineuses2 voies veineuses ColloïdesColloïdes Accélérateur, réchauffementAccélérateur, réchauffement Vasopresseurs (éphédrine)Vasopresseurs (éphédrine)

CONDUITE ANESTHESIQUE

Cathéter péridural en placeCathéter péridural en place Aggravation Aggravation AG AG

HypovolémieHypovolémie Estomac pleinEstomac plein HémodynamiqueHémodynamique

DroguesDrogues Kétamine (1 à 1.5 mg/kg)Kétamine (1 à 1.5 mg/kg) Etomidate(0.3 mg/kg)Etomidate(0.3 mg/kg) succinylcholine (1.5 mg/kg)succinylcholine (1.5 mg/kg) Éviter halogénés,Éviter halogénés,

CONCLUSION

Urgence obstétricale et anesthésiqueUrgence obstétricale et anesthésique « parfois évitable …» « parfois évitable …» NI RETARDNI RETARD NI HESITATIONNI HESITATION Coopération multi-disciplinaireCoopération multi-disciplinaire