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Recommandations Belges sur la
prise en charge des hémorragies
digestives hautes
Dr Andrea PENALOZA
Service des Urgences
Cliniques Universitaires Saint-Luc
SEMIN
AIRE
S IRIS
• BASL Isabelle Colle, Jean Delwaide
• BeSEDiM Erwin D’Hondt, Andrea Penaloza
• BSGIE Jacques Deflandre, Olivier Le Moine
• SIZ Pierre-François Laterre, Alexander Wilmer
• SRBGE Hubert Piessevaux
• VVGE Elizabeth Macken
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Introduction (1)
• HH digestives hautes fréquentes
• Europe: 1-2/ 1000 habitants/an
• Taux de mortalité 5-14%
• 80% Ulcères GD
• 10-15% Hypertension portale - 75% saignement de VO
- 20% saignement de VG
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Introduction (2)
• Diagnostic et traitement: endoscopie
• Prise en charge implique autres aspects:
– Réanimation
– Traitement médicamenteux
– Radiologie interventionnelle ou Chirurgie
Plurisciplinarité: Méd. Traitant, Urgentiste, Intensiviste,
Gastroentérologues, Radiologue, Chirurgien
• Variabilité de prise en charge, selon hôpitaux.
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Introduction (3)
• Recommandations Belges interdisciplinaires
• Basées sur « Evidence Based Medicine »
• Ne sont pas des règles rigides, ni vérités absolues
• Mais une aide, un guide pour prise en charge
• Indicateurs de qualité dans évaluation des soins
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Méthode
• Revue de littérature incluant septembre 2010
• Gradation selon les classes d’évidence
• Si pas de recommandation basées sur preuve
=> proposition sur opinion d’expert
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Prise en charge initiale
• En attendant endoscopie :
recherche d’une hypothèse diagnostique
(anamnèse, hétéro anamnèse, clinique...)
• 2 grandes hypothèses: - Saignement variqueux (SVO)
- Saignement non variqueux (SNV) SEMIN
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Prise en charge initiale
1) Antcd d’anévrysme de Aorte?
Oui et patient stable: CT Fistule Aorto-digestive (5-D)
Oui et patient instable: Chirurgie
2) Anamnèse ou clinique suggestive hypertension
portale?Oui : démarrer immédiatement drogues vasoactives
(1-A)
3) Signe de dysfonction organes?
Oui : surveillance monitorisée, appel SI (5-D)
4) Traitement anticoagulant ou antiplaquettaire?
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Réanimation?
• Remplissage si - FC>100/’
- TAS<100 mm Hg
- Lactate élevé
=> Viser TAS> 100 ou TAM>65 (5-D)
• SNV: 2 L cristalloïdes suivi de colloïdes
• SVO: Albumine 5% (500 ml à renouveler selon réponse) (5-D)
• Si cible TA atteinte: poursuivre 30ml/Kg/24h
• Si hypotension persistante: vasopresseur
Noradrénaline vs Terlipressine ou Somatostatine (5-D)
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Transfusion sanguine?
• En général, transfusion de GR au-delà de 8g/dl Hb:
pas de bénéfice (pronostic)
• Patients avec Antcd coronarien ou cérébro-vasculaire:
viser 9-10 g/dl Hb (1-B)
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Intubation et sédation?
• Endoscopie réalisée dans bonnes conditions:
- meilleur contrôle du saignement
- raccourcit séjour hôpital, USI (1b-B)
• Intubation prophylactique:
pas de changement sur plan des complications cardio-vasculaires,
pneumonie inhalation et mortalité (4-C)
• Proposition d’intubation avant endoscopie, si:
hématémèse persistante, instabilité hémodynamique malgré
remplissage, agitation (pas coopération), GCS<8 (5-D)
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Patients à hauts risques?
• Score de Rockall
Score <3: bon pronostic
Score>8: haut risque de mortalité
0 point 1 point 2 points 3 points
Age (ans) <60 60-79 >80
choc non FC>100/’ TAS<100mmHg
Comorbidité Aucune majeure Ins. cardiaque chronique
Maladie coronarienne
Comorbidité majeure
Ins. rénale
Ins. hépatique
Cancer métastatique
Diagnostic Mallory-Weiss Tous autres Néoplasie GI
Saignement visible aucun Sang, caillot adhérent,
jet artériel
*
* SEMIN
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Score de Glasgow Blatchford
Score 0: Risque faible
Trt ambulatoire
Score 1-7: Risque intermédiaire
Trt hospitalier
Score ≥ 8: Risque élevé
Transfert USI
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Score de Glasgow Blatchford
• Validé dans différents pays
• Ne tient compte que de la clinique d’admission
• Pts à très faible risque: GBS=0 Ambulatoire
• Pts à hauts risque: GBS≥8 USI (2-B)
• NB:
si persistance saignement malgré endoscopie USI
si aspiration massive de sang (endoscopie) USI
(5-D)
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Drogues vasoactives ?
1- Suspicion de SVO
Vasoconstriction splanchnique => de P° portale => ou arrêt saigt
VO
-arrêtent saignement ds 75-80% (1a-A)
-réduisent le risque de récidive
Indication ++ de démarrer le plus vite possible (1a-A)
en pré hospitalier ou dès admission SU
- Doivent-être maintenu pdt 5j (5-D)
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Drogues vasoactives ?
- Toujours en association à endoscopie
- Car le contrôle du saignement de 12%
le risque de récidive de 12%
Terlipressine vs Somatostatine?
- Pas d’étude randomisée comparant les 2 drogues + endoscopie
- Ont le même contrôle saigt, contrôle de récidive, taux de mortalité
- Dans 1 étude randomisée (Terlipressine vs placebo): améliore survie
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Terlipressine vs Somatostatine?
1- Bolus IV initial <50kg: 1mg
50-70kg: 1,5mg
>70 kg: 2mg
2- Bolus 1-2mg/4h pdt 48h
3- Bolus 1 mg/4h jusque J5
Contre-indications!!
- Ins coronarienne
- Mal vasculaire périphérique
- Grossesse
- Tr du rythme
- Asthme bronchique sévère
- HTA non contrôlée
- Epilepsie
1- Perf continue de 6mg/24h
2- Bolus de 250 μg endéans 5min
3- Bolus répété 3x en 1h SN
NB: si saignement actif pdt
endoscopie , perf 12mg/24h
ES rares
Pas de CI majeures SEMIN
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Drogues vasoactives ?
2- Suspicion de SNV
- 1997: méta-analyse (n=1829 pts)
traités (Somatostatine /Ocreotide) vs antagoniste R-2 histamine
=> possible des saignts aigus ulcéreux
=> nécessité étude prospective (selon source, sévérité et type saignt)
- 2000: étude prospective (n=48)
Somatostatine vs Ranitidine
=> pas plus active
-Aucune étude comparative avec IPP
Preuves insuffisantes pour recommander Somatostatine ou autre drogues
vasoactives dans le traitement d’une suspicion SNV (2b-C)
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IPP avant endoscopie?
1- Suspicion de SNV
-Meta analyse (2010)
80mg Omeprazole suivi d’une perf continue 8mg/h pdt 72h
Accélère la résolution des saignts ulcéreux
Réduit le besoin de traitement endoscopique (1a-A)
- Méta analyse (2010)
Haute dose vs 2x40mg => Pas d’évidence d’amélioration pronostic
-Recommandation: IPP 40mg x2; 1ère dose avant endoscopie (5-D)
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IPP avant endoscopie?
2- Suspicion de SVO
-Aucune preuve pour utilisation IPP
-Ni avant, ni après endoscopie
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Traitement antifibrinolytique?
• 7 études double-aveugle randomisées
Ac. tranexamique (Exacyl®) vs placebo
• 1 seule incluant endoscopie et IPP
=> Aucun effet significatif sur pronostic et évolution
• Pas d’indication à utilisation des antifibrinolytique
dans traitement ni des SNV, ni SVO (1a-A)
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Prophylaxie antimicrobienne?
• Seuls pour les pts ayant une cirrhose connue ou suspectée
• Recherche d’une infection par des prélèvements !!
( HC, ascite, urines) (1a-A)
• Choix AB en 1ère ligne selon les résistances locales:
Amoxicilline-Clavulanate ou Ceftriaxone ou Ciprofloxacine
• Si pt sous déjà Quinolone prophylactique: Ceftriaxone
• Durée: pas plus de 7j
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Traitement antiagrégant plaquettaire et
anticoagulant
• Endoscopie sous antiagrégant est sûre.
• Traitement motivé par pathologie sous jacente
=> Arrêt entraine risque thrombotique
• Si saigt cliniquement significatif:
non arrêt entraine risque élevé de persistance du saigt
• Arrêt traitement antiagrégant? Durée?
• Reverser traitement anticoagulant? Durée?
Pas de recommandations claires
Décision doit être prise en balance entre
risque thromboembolique et le risque de poursuite du saignt.
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Evaluation risque thromboembolique
Situations à haut risque Situations à faible risque
FA associée à maladie valvulaire
Valves mécaniques
Insuffisance cardiaque congestive
FEVG <35%
Antcd thromboembolique
HTA
Diabète
Age >75 ans
FA non compliquée ou paroxystique, sans
pathologie valvulaire associée
Valve mécanique mitrale Valve biologique
Valves mécaniques qq soit localisation avec antcd
thromboembolique Valve mécanique aortique
Stent coronarien recent (<1 an) TVP
Syndrome coronarien aigu
PTCA sans stent après infarctus du myocarde
ASGE;2009
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1- Si suspicion de SNV
a)Anti-vit K
-En général, risque de saignement plus important INR>3
=> Viser correction de INR <2,5 (4-C)
-Si saignt important et INR élevé
=> ACCP recommande: - arrêt des AVK
- 10mg Vit K IV...!!
- PPSB (ou FFP) (2-C)
-Reprise des AVK selon risque thromboembolique
-Si haut risque => considérer relais HNF
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1- Si suspicion de SNV
b) Antiagrégants plaquettaires
-Pas de recommandations claires
-Arrêt => impact retardé < longue demi vie
-Endoscopie et traitement ok sous antiagrégant
-Arrêt et reprise selon balance de risque
-Transfusion de plaquettes si <30.000 plaq. /mm3 (5-D)
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2- Si suspicion de SVO
a)- INR/PTT non fiable
- Pas de preuve à administration de fact. de coagulation (5-D)
- Transfusion ++ FFP peut la P° portale et entretenir saignt. (2b-
B)
b) Antiagrégants plaquettaires
-Pas de recommandations claires
-Transfusion plaquettes++ peut la P° portale et entretenir saignt. (2b-B)
-Transfusion de plaquettes si <30.000 plaq. /mm3 (5-D)
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Vidange gastrique?
• Estomac et duodénum propre facilite endoscopie
• Lavage naso-gastrique:
entraine complications et nbreux échecs (50%)
• Erythromycine: 250mg IV en 5 min (1a-A)
20 min avant endoscopie
=> diminue la durée d’endoscopie
=> diminue le taux de seconde endoscopie
=> efficace et rapport cout-efficacité ok
• Si échec médicamenteux: endoscope avec large canal SEMIN
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Sonde naso-gastrique et alimentation?
• Pas d’étude
• Probablement pas de contre-indication à placer SNG après un
traitement endoscopique (même VO)
SAUF contre-ordre de endoscopiste
=> Alimentation entérale par sonde dès que patient est
hémodynamiquement stable et conscient (5-D)
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Sondes de Tamponnade
• Indiqué pour saignement de VO/VG incontrôlé et pour lequel un
traitement définitif est programmé dans 24h (1-B)
• 80% efficacité dans contrôle du saignement
• 50% de reprise saignement lors dégonflement du ballon
• Taux de complications important associé mortalité élevée
(fausse déglutition, migration, nécrose et perforation de œsophage)
• Ballon gastrique doit être dégonflé ttes les 24h
• Ballon œsophagien doit être dégonflé ttes les 4h
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Sonde de Blake More:
- utilisées seulement pour VO
(5-D)
Sondes de Tamponnade
Sonde de Linton:
- Pour VO et VG
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Délai endoscopie?
1- Suspicion SNV
Endoscopie < 24h (1a-A)
Endoscopies urgentes réalisées ds mauvaises conditions
=> associé récidive saigt, recours chirurgie, durée de séjour (2b-B)
Pas de preuve de bénéfice clinique à faire endoscopie < 12h
=> pas récidives de saignt; pas de survie
=> améliore l'évolution des patients haut risque
=> utilisation de ressources
=> prise en charge ambulatoire patient faible risque
"Evaluation individuelle selon clinique et SGB"
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Endoscopie: Quand?
2- Suspicion SVO
Endoscopie ASAP et < 12h (5-D)
Patients hémodynamiquement instable et à hauts risques
=> transfert USI : intubation et conditionnement avant endoscopie
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Si échec de endoscopie?
1- SNV
Après 2 tentatives infructueuses de contrôle endoscopique
Embolis ation
- si disponible, alternative chirurgie
- saignement actif ≈ 2ml/min
- succès > 90%, mais récidive de saignt 20-30%
- peu de complications
- mortalité >< chirurgie (23% vs 50%) => 1er choix Pts hauts risques: (3-C)
Chirurgie:
- moins fréquente
- moins de récidive de saignt
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Si échec de endoscopie?
2- SVO
TIPSS (Transjugular Intrahepatic Porto-Systemic Shunt)
Prothèse entre v. sus-hépatique et branche dte de v. porte
=> décomprimer système porte
- VO:
après 2 échecs par trt endoscopique+ médical
- VG:
après 1 échec ou trt endoscopique impossible
NB: précocement (<72h après endo)
si Child B et saigt actif ou Child C(<14pts)
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