Hemorrhoid

 PENDAHULUAN

Latar Belakang (2)

            Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering ditemukan tetapi yang

paling kurang dimengerti. 5% populasi umum dan individu di atas usia 50 tahun memiliki keluhan

yang berhubungan dengan hemoroid. Pasien seringkali menganggap hampir segala gejala

perianal karena “hemoroid”.

            Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat dan telah dihubungkan dengan

diet rendah serat, tinggi lemak. Menurut Burkitt insidensi rendah penyakit hemoroid pada

penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat yang tinggi.

Hemorrhoid

A.      Definisi (1,2,4,6,7)

            Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak

merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan

atau peenyulit, maka diperlukan tindakan.

            Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri

dari bantalan fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi

saluran anus. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid

eksterna hemoroid interna.

1.       Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis

inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah

epitel anus.

       Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai :

a.      Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.

b.     Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

c.      Bentuk skin tags.            

2.       Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas

garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan

bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah.

Hemoroid interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11),

kanan belakang (jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut “Three

Primary Haemorrhoidal Areas”. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara

ketiga letak primer tersebut dan kadang juga sirkuler.

       Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :

-         Derajat I        : -    Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca

defekasi

-       Tanpa disertai rasa nyeri

-       Tidak terdapat prolaps

-       Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari

benjolan hemoroid yang menonjol ke dalam lumen

-         Derajat II       : -    Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

-       Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri

(reposisi spontan)

Hemorrhoid Grade II

-         Derajat III      : -    Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan  sesudah defekasi

-       Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri

jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual)

-         Derajat IV      : -    Terdapat perdarahan sesudah defekasi

-       Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk

(meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV

Skin Tag, Hemorrhoid Grade I - IV

B.       Etiologi (2)

            Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat

defekasi mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus

sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus,

pembuluh darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa

kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang

menyebabkan prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah.

            Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan,

obesitas, diet rendah serat dan aliran balik venosa.

  

C.      Faktor Risiko (7)

            Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita

untuk menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko

hemoroid yaitu :

1.         Keturunan    : Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

2.         Anatomik     : Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa

sekitarnya.

3.         Pekerjaan      : Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus

mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk

hemoroid.

4.         Umur            : Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,

juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

5.         Endokrin      : Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan

anus (sekresi hormon relaksin).

6.         Mekanis        : Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang

meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi

prostat.

7.         Fisiologis      : Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada

penderita dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

8.         Radang         : Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di

daerah itu berkurang. 

D.      Gejala dan Tanda (2,5,6,7)

1.      Perdarahan

                 Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid

interna akibat trauma oleh feces yang keras. Darah yang keluar

adalah darah segar yang tidak bercampur dengan feces

(hematochezia), dengan kuantitas yang bervariasi, kadang menetes

tapi kadang juga memancar deras. Bila perdarahan ini terjadi

berulang-ulang dapat menyebabkan anemia.                       

2.      Nyeri hebat

Harus diingat bahwa “nyeri hebat” tidak ada hubungannya dengan hemoroid interna, tetapi

hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Sedangkan “nyeri” hanya

timbul pada hemoroid interna apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. 

3.      Benjolan

Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula hanya waktu

defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri secara spontan

(derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi tidak dapat masuk sendiri dan harus

dimasukan secara manual (derajat III). Kemudian hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang

mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. (derajat IV)   

4.      Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam

          Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap (derajat IV).

5.    Pruritus ani 

          Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena kelembaban yang

terus menerus dan rangsangan mukus.

E.       Pemeriksaan (5,6,7)

1.      Inspeksi

             Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus.

Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk

membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.

2.      RT

             Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat

diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan

padat dengan dasar yang lebar.

3.      Anoskopi

             Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi.

Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat

diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada ujung

anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-

besarnya.

             Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau

perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

4.      Proktosigmoidoskopi

             Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan

oleh proses radang atau proses keganasan   di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena

hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.

5.      Pemeriksaan Feces

             Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

F.       Diagnosa Banding (5,6)

v  Perdarahan juga dapat terjadi pada :

-          Carcinoma kolorektal

-          Divertikulitis

-          Kolitis ulserosa

-          Polip adenomatosa

Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau kolonoskopi.

v  Benjolan juga dapat terjadi pada :

-          Ca. Anorektal

-          Prolaps rekti (procidentia)

G.   Komplikasi (5,6,7)

v  Perdarahan akut dan banyak dapat menyebabkan syok hipovolemik, sedangkan

perdarahan kronis berulang dapat menyebabkan anemia.

v  Hemoroid interna yang mengalami prolaps dapat menjadi irreponibel, terjadi

inkarserasi, dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar dan dapat menyebabkan

nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.

v  Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati.

v  Proktitis dapat berkembang menjadi abses, ini seringkali berlanjut menjadi fistel ani.

v  Fisura ani yaitu koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea dentata

sampai ke pinggir anus. 

H.    Penatalaksanaan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)

            Penatalaksanaan hemoroid tergantung pada macam dan

derajat hemoroidnya.

1.      Hemoroid Eksterna

Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap asimptomatik sampai terjadi trombosis

(hematom perianal). Kadang pasien mengeluh pruritus, yang sebagian besarnya dapat diterapi

dengan perbaikan higiene anus dan krim kortikosteroid.

            Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis tampak sebagai benjolan yang nyeri

pada anal verge. Jika pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri ringan, pemberian analgesik,

sitz baths, dan pelunak feses. Tetapi jika pasien mengeluh nyeri yang parah, maka eksisi di

bawah anestesi lokal dianjurkan. Pengobatan secara bedah menawarkan penyembuhan yang

cepat, efektif dan memerlukan waku hanya beberapa menit dan segera menghilangkan gejala.

            Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring dengan posisi menghadap ke

lateral dan lutut di lipat (posisi seems), dasar hematom diinfiltrasi dengan anestetik lokal. Bagian

atas bokong didorong untuk memaparkan trombosis hemoroid. Kulit dipotong berbentuk elips

menggunakan gunting iris dan forsep diseksi; hal ini dengan segera memperlihatkan bekuan

darah hitam yang khas di dalam hemoroid yang dapat dikeluarkan dengan tekanan atau

diangkat keluar dengan forsep. Pada umumnya hanya ada sedikit perdarahan yang dapat

dikontrol dengan pemakaian pembalut gamgee (pembalut bedah dengan selapis tipis kapas

penyerap diantara dua lapis kasa penyerap) steril. Pasien dianjurkan untuk mencucinya dengan

larutan garam 2 kali sehari sampai sembuh sempurna. Selain itu pasien dianjurkan kontrol untuk

meyakinkan bahwa daerah tersebut mengalami granulasi tanpa “roofing-over”, yang dapat

merupakan sumber masalah kekambuhan. Jika terlihat adanya proses “roofing” ini maka dengan

menekankan jari dengan hati-hati pada daerah tersebut akan dapat meratakan jaringan

granulasi dan memungkinkan terjadinya penyembuhan normal.

2.      Hemoroid Interna

            Pengobatan hemoroid interna tergantung dari derajat hemoroidnya.

Hemoroid Interna

Derajat Berdarah Prolaps Reposisi

I + - -

II + + Spontan

III + + Manual

IV + Tetap Irreponibel

Hemoroid derajat I dan II

v  Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal

yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas

makanan berserat tinggi, misalnya sayuran dan buah-buahan. Bioflavonoid yang

terdapat dalam varietas buah jeruk (citrus fruit), berry, cherry, anggur, pepaya,

melon kantalop (cantaloupe melon), prem (plums) dan tomat, substansi tersebut

diterapkan untuk penyembuhan kerapuhan pembuluh darah kapiler (capilarity

fragility), varises, dan hemoroid. Makanan berserat tinggi ini membuat gumpalan isi

usus menjadi besar namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi

keharusan mengedan secara berlebihan.

v  Bila pengobatan di atas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing therapy.

Cara ini masih merupakan metode yang disukai oleh sebagian besar ahli bedah

Inggris, larutan yang dipakai dan teknik pemakaiannya telah sedikit berubah selama

100 tahun terakhir dan masih tetap memberikan hasil yang baik. Sclerosing therapy

yaitu penyuntikan 5% penol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke

submukosa di dalam jaringan areola yang longgar di bawah hemoroid interna

dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan

meninggalkan parut. Fenol diinjeksikan secara perlahan-lahan sampai warna

keputihan terlihat, jumlah fenol yang diinjeksikan bervariasi dari 1 sampai 5 ml,

kadang-kadang bahkan lebih jika mukosa sangat longgar. Penyuntikan dilakukan di

sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop.

Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Injeksi

yang diberikan di bawah cincin anorektal akan sangat sakit sekali.

v  Bila krioprob tersedia, pengobatan krioterapi yang memuaskan dari hemoroid derajat I

dan II dapat diperoleh. Krioprob dikenakan ke hemoroid dan dibiarkan 2 menit untuk

membekukan. Krioprob oksigen nitrat mempunyai kelebihan tambahan yaitu alat ini

melekat pada jaringan, sehingga tarikan lembut dapat dipakai untuk mencegah

pembekuan jaringan yang lebih dalam. Probe selanjutnya harus dipanaskan kembali

sebelum alat ini dapat dipisahkan dari hemoroid. Pengobatan ini ditoleransi dengan

baik, beberapa pasien mengalami rasa sakit yang bersifat tumpul selama dan segera

setelah pembekuan.

v  Foto-koagulasi infra-merah adalah salah satu cara yang paling sederhana, paling

aman dan paling cepat. Alat ini relatif baru dan sederhana, terdiri dari lampu

halogen bervoltase rendah dengan reflektor logam emas dan batang kwarsa keras

yang menjalarkan radiasi infra-merah ke ujung yang berlapis teflon. Denyut 1,5 detik

radiasi infra-merah menghasilkan nekrosis yang jelas sedalam        3 mm dan seluas

3 mm. Tiga daerah koagulasi terpisah diperlukan pada dasar masing-masing

hemoroid untuk mendapatkan hasil yang optimum.

v             Leicester dan Nicholls secara prospektif membandingkan koagulasi infra-merah

dengan skleroterapi dan ligasi pita karet. Mereka menyimpulkan bahwa skleroterapi

dan foto koagulasi adalah sama efektif untuk hemoroid non prolapsus, tetapi

koagulasi ditoleransi dengan lebih baik. Pada hemoroid yang prolapsus, diperlukan

terapi infra-merah multiple dan hasilnya tidak sebaik yang didapatkan dengan ligasi

pita karet.

v  Elektrokoagulasi jarang digunakan tetapi dapat diterapkan untuk hemoroid derajat I, II

bahkan III. Arus diaplikasikan langsung ke dasar tiap hemoroid, menyebabkan

destruksi jaringan. Semua hemoroid dapat diterapi dalam satu sesion, tetapi harus

berhati-hati untuk menghindari cedera melingkar. Tidak diperlukan anestesia. Arus

langsung dan bipolar keduanya adalah efektif pada 80% pasien yang diterapi.

Tetapi, diatermi bipolar ditoleransi lebih baik karena waktu untuk menyebabkan

destruksi jaringan adalah kurang dari 1 menit, dibandingkan dengan 8,5 menit untuk

terapi arus searah.

v  Pengobatan dengan Sfingterotomi Internal Lateral. Penelitian manometrik telah

menunjukkan sfingter internal yang “overaktif” pada sampai 80% pasien hemoroid.

Hal ini terjadi pada laki-laki muda yang mengeluh perdarahan saat defekasi daripada

prolapsus.

v             Schouten dan Vroonhoven melaporkan angka keberhasilan 75% pada pasien

dengan hemoroid dan peningkatan tekanan sfingter. Hasil terbaik didapatkan pada

pasien dengan hemoroid derajat I dan II.

v  Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita neopren). Hemoroid yang besar

atau yang prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron.

Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan

ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari

ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis

tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama

karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid,

sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 sampai 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adlaah timbulnya nyeri karena terkenanya garis

mukokutan dan karena infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid

mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari. Perdarahan sekunder terjadi pada

1% pasien dan perdarahan dapat hebat.

v  Dilatasi anus yaitu pengobatan untuk hemoroid yang telah dikenal pada jaman Yunani

kuno, dilakukan pada abad pertengahan, dan baru-baru ini dihidupkan kembali oleh

Peter Lord. Biasanya dilakukan dibawah anestetik umum, namun dapat dilakukan

dibawah infiltrasi lokal atau anestesia kaudal. Pasien muda dengan banyak spasme

anus dan hemoroid yang berkaitan dengan fisura ani tampaknya banyak mendapat

bantuan dari cara ini, kontraindikasi pada orang tua dan orang dengan kanalis analis

yang lemah, terutama yang pencernaanya buruk, dengan risiko inkontinensia feses

permanen.

Hemoroid Derajat III dan IV

v  Pengobatan dengan krioterapi pada derajat III dilakukan jika diputuskan tidak perlu

dilakukan hemoroidektomi.

v  Pengobatan dengan criyosurgery (bedah beku) dilakukan pada hemoroid yang

menonjol, dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga mengalami nekrosis dan

akhirnya fibrosis. Tidak dipakai secara luas karena mukosa yang dibekukan

(nekrosis) sukar ditentukan luasnya.

v  Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami hemoroid yang menahun

dan mengalami prolapsus besar (derajat III dan IV).

v  Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu pengangkatan pleksus dan

mukosa, pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa tanpa

pleksus.

 Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 2 metode :

v  Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid interna,

mengadakan jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan eksisi

di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat,

diikuti usaha kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan karena mudah dan tidak

mengandung risiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang biasa menimbulkan

stenosis.

v  Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan membebaskan

mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah

itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

v  Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas mukosa rektum. Metode ini lebih

unggul dan lebih banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post operasinya

berkurang dibandingkan dengan metode yang lain.

           Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus

benar-benar lumpuh.

Hemorroidektomi Stappler

Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini adalah tindakan

yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah operasi memakai tehnik

ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat inap nya lebih pendek dibandingkan

tehnik operasi yang konvensional. Meskipun banyak faktor juga yang mempengaruhi tapi secara

garis besar tehnik operasi ini lebih baik dibandingkan tehnik operasi terdahulu dengan catatan

hanya untuk kasus yang betul-betul direkomendasikan untuk memakai tehnik ini. Sisa jaringan

yang di eksisi akan tetap berada seanatomis mungkin, artinya tidak banyak jaringan sehat yang

ikut rusak.

Metode Hemorrhidektomi Stappler

1. Memasukkan anal dilator/obdurator sirkular.

Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk mendorong

hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat semula.

2. Mempersiapkan jahitan

Hemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan di mukosa

rektal atau submukosa kira – kira sekitar 4 – 6 cm dari dentate line.

3. Memasukkan stapler sirkular

Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.

Casing stapler didekatkan  kepala stapler dengan memutar tombol adaptor pada pangkal stapler

4. Menutup dan menarik stappler

Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis analis direkatkan.

5. Reposisi Mukosa dan Hemoroid

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang prolapse ke posisi anatomis

semula.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy,

Melfiawati, Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1995.

2.      Caemron, John L, Terapi Bedah Mutakhir, Ed. 4, Jilid 1, alih Bahasa, Widjaya Kusuma,

Lyndon Saputra, Jakarta, Binarupa Aksara, 1997.

3.      Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih Bahasa, Samik

Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press, 1992.

4.      Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Publishing

Company, 1994.

5.      Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange Medical Publications,

1981.

6.      Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta, Penerit Buku

Kedokteran EGC, 1998.

7.      Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Jakarta, Binarupa Aksara, 1995.

8.      Anonim, Antioksidan, http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/

9.      Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy –

Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December,

2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract

10.  Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS, Journal of family practice supplement, A new treatment

option for grades III and IV hemorrhoids, October 2004

11.  Gouda m. ellabban, World Journal of Colorectal Surgery, Stapled Hemorrhoidectomy versus Traditional

Hemorrhoidectomy for the Treatment of Hemorrhoids, 2010