HEMOSTAZ

HEMOSTAZHEMOSTAZDR.ŞENAY AYÖZENDR.ŞENAY AYÖZEN

DR.GÜLİSTAN AKTAŞDR.GÜLİSTAN AKTAŞ

UZM.DR.BİNNUR TUNCALIUZM.DR.BİNNUR TUNCALI

06.05.200506.05.2005

Anesteziyoloji ve ReanimasyonAnesteziyoloji ve ReanimasyonAnabilimdalıAnabilimdalı

Homeostaz:Homeostaz:Kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını Kanın dolaşımda sıvı halde kalmasını

sağlayan fizyolojik bir mekanizmadır.sağlayan fizyolojik bir mekanizmadır.

Hemostaz: Hemostaz: Doku hasarının tamirini takiben, kanın Doku hasarının tamirini takiben, kanın

pıhtılaşması ve sonrasında bu pıhtının eritilmesi pıhtılaşması ve sonrasında bu pıhtının eritilmesi

işlemidir.işlemidir.

TarihçeTarihçe Yara kapatılmasında dikiş kullanımı antik çağlara kadar Yara kapatılmasında dikiş kullanımı antik çağlara kadar

uzanıruzanır MÖ. 5000-3000 yılları arasında yapılmış delikli kemik dikiş MÖ. 5000-3000 yılları arasında yapılmış delikli kemik dikiş

iğneleri bulunmuşturiğneleri bulunmuştur MS. 30 yıllarında De Medicine’ de Aerelius Cornelius MS. 30 yıllarında De Medicine’ de Aerelius Cornelius

Celcus ilk kez hemostaz için dikiş kullanımından Celcus ilk kez hemostaz için dikiş kullanımından bahsetmiştirbahsetmiştir

İbn-i Sina ilk kez dikiş materyeli olarak domuz kılını İbn-i Sina ilk kez dikiş materyeli olarak domuz kılını önermiştirönermiştir

Ambroise Pare (1517-1590) hemostaz için koterizasyon Ambroise Pare (1517-1590) hemostaz için koterizasyon yerine bağlamayı önermiştiryerine bağlamayı önermiştir

Yara yeri enfeksiyonu Teodor Kocher tarafından ipek Yara yeri enfeksiyonu Teodor Kocher tarafından ipek dikişin kullanılmaya başlamasıyla azalmıştırdikişin kullanılmaya başlamasıyla azalmıştır

HomeostazHomeostazıın bilen bileşşenleri :enleri :

- Kan damarlar- Kan damarlarıı

- Trombositler- Trombositler

- P- Pııhthtıılalaşşma proteinlerima proteinleri

- Fibrinolitik proteinler- Fibrinolitik proteinler

KAN DAMARLARITROMBOSİTLERPIHTILAŞMA PROTEİNLERİ

FİBRİNOLİTİK SİSTEM

HOMEOSTAZ BİLEŞENLERİ DENGE

HALİNDEDİR

Damar içi p

ıhtılaşma

Kontrolsüz kanama

HEMOSTATİK SİSTEMİN BİLEŞENLERİ

• Trombositler

• vWF

• Doku faktörü

• Pıhtılaşma faktörleri

• Fibrinolitik sistem

• Antikoagülan proteinler

• Endotel hücreleri

Hemostazda Endotel ;

Kan akışkanlığının sağlanması

Vazomotor tonusun düzenlenmesi

Besin ve hücre transferi gibi işlevlere

sahiptir.

Endotel hücreleri

- vWF

- Plazminojen aktivatör tip I

- Trombin Reseptörü

Pro

koag

ülan

etk

i

- Heparan sülfat

-PGI2

-Doku tipi pazminojen aktivatör

-Doku faktör yolu inhibitörü

- Trombomodülin

- Endotelyal nitrik oksid sentaz

Antikoagülan etki

HEMOSTATİK SİSTEMİN ÖZELLİKLERİ

Her basamak zıt yönde veya inhibe edici diğer bir

sistem ile dengelenmektedir

Bir çok negatif feed back noktası bulunmaktadır

Yüzey bağımlıdır

Ca++ bağımlıdır

PRİMER HEMOSTAZ

Başlıca trombositler ve vWF ‘ü içerir

Trombosit tıkacının oluşması ile sonuçlanır

Endotel hasarının küçük olduğu durumlarda

kanamanın durması için yeterlidir

Hasar daha büyük ise, pıhtılaşma kaskadı

devreye girer

PRİMER HEMOSTAZ

Primer hemostaz ile ilgili hastalıklarda ;

Travma,

Kesi sonrası şiddetli kanama,

Mukokutanöz kanamalar (diş eti ve burun

kanaması, peteşi, hematüri, menoraji) tipiktir

SEKONDER HEMOSTAZ

Fibrinojenin fibrine dönüşümü ile sonuçlanan

pıhtılaşma kaskadı proteinlerini kapsar

Fibrin polimerizasyonu ile oluşan pıhtı, F XIII

aracılığı ile, çapraz bağlarla stabilize edilir

SEKONDER HEMOSTAZ

Sekonder hemostaz bozukluklarında;

Kesi ve yara yerlerinde gecikmiş kanamalar,

Hemartroz,

İntramuskuler hematom,

Beyin kanaması,

Derin yumuşak doku kanamaları görülmektedir

PRİMER HEMOSTAZ

Von Willebrand Faktör (vWF) :

Endotel hücreleri ve megakaryositlerde

sentezlenir

Dolaşımda F VIII ile kompleks halde bulunur

Multimerler şeklinde bulunan vWF ‘ün, normal

işlevini sürdürmesi için büyük molekül varlığı

gereklidir

Multimerlerin küçük olması kanamaya yol

açabilir

PRİMER HEMOSTAZ

Trombositler :

Normal değerleri 150.000 - 450.000 / L

Sağlıklı kişilerde %67’si dolaşımda bulunurken

%33’ü dalakta depo edilir

İçerdikleri aktin, miyozin ve kasılma ile ilgili

diğer proteinler sayesinde disk şekli korunmakta

ve trombosit plağının kasılması sağlanmakta

PRİMER HEMOSTAZ

Trombosit Reseptörleri :

Trombositlerin içerdiği yüzey glikoproteinlerinin

bir bölümü reseptör görevi üstlenir

En önemli trombosit reseptörleri ;

-GP Ib-IX/V : vWF reseptörü

-GP IIb-IIIa : Fibrinojen reseptörü.

Ayrıca vWF, fibronektin ve diğer adheziv

proteinler için de reseptör işlevi görür

PRİMER HEMOSTAZ

Trombosit Granülleri :

Alfa granüller : Fibrinojen, vWF, F V gibi

pıhtılaşma faktörlerini; tromboglobin, PF-4,

trombosit kökenli büyüme faktörü gibi spesifik

trombosit proteinlerini içerir

Dense bodies : ADP, ATP, Ca++, serotonin gibi

küçük molekülleri ve iyonları içerir

PRİMER HEMOSTAZ

Trombosit adezyonu ve aktivasyonu:

Damar endotel hasarı sonucu subendotelyal

kollajen açığa çıkar, vWF multimerleri bu

kollajene ve GP Ib-IX/V ‘e bağlanarak trombosit

adezyonu ve aktivasyonuna yol açar

PRİMER HEMOSTAZ

GP IIb/IIIa da düşük afiniteli formdan yüksek

afiniteli forma dönüşerek trombosit yüzeyine

geçer

Trombosit granül içeriğinin açığa çıkması, diğer

trombositlerin aktivasyonuna yol açar

PRİMER HEMOSTAZ

Fosfolipaz A2

Siklooksijenaz

TxA2

- Vazokonstrüksiyon- Trombosit agregasyonu- Trombosit degranülasyonu

Araşidonik asid

Tromboksan sentaz

ENDOTEL HASARIKollajenin açığa çıkması

VAZOKONSTRİKSİYONPLATELET REAKSİYONLARI

gevşek trombüs

stabil trombüs

FİBRİN

KOAGÜLASYON

KASKADI

FİBRİNOLİTİK SİSTEM

ANTİKOAGÜLAN

SİSTEM

Vazokonstriksiyon

Platelet adezyonu

Platelet salınım veagregasyonu

II.ERKEN (PRİMER)HEMOSTAZ

Platelet + vWF + kollajen

TxA2, ADP, serotonin…

Gp 1b

(Gp IIb /IIIa) - fibrinojen

Trombosit AktivasyonuTrombosit Aktivasyonu

SEKONDERSEKONDER HEMOSTAZHEMOSTAZ

Pıhtılaşma faktörlerinin ardışık olarak aktive

olmasını takiben fibrinojenin fibrine dönüşümü ve

fibrinin polimerize olarak fibrin pıhtısını oluşturmasını

kapsar

Pıhtılaşma kaskadı bir faktörün bir sonrakini aktive

etmesi ile ilerler

SEKONDERSEKONDER HEMOSTAZHEMOSTAZ

Pıhtılaşma proteinlerinin büyük bölümü serin

proteaz yapısında olup, plazmada inaktif öncüller

(zimojen) olarak bulunur ve proteaz ayrılması ile aktif

hale geçerler

Romen rakamları ile ifade edilen pıhtılaşma

faktörlerinin aktif olanlarında “ a “ harfi yer alır

SEKONDER HEMOSTAZSEKONDER HEMOSTAZ

FaktörFaktör Genel adıGenel adı Yarılanma Yarılanma ömrüömrü Diğer özelliklerDiğer özellikler

Minör spontan Minör spontan kanama için en kanama için en düşük plazma düşük plazma

değerideğeri

Major Major travmada travmada

kanama için kanama için en düşük en düşük

plazma değeriplazma değeri

II Fi brinojenFi brinojen 3-5 gün3-5 gün 50-100mg/dL50-100mg/dL 100mg/dL100mg/dL

IIII ProtrombinProtrombin 3 gün3 gün K Vit bağımlıK Vit bağımlı %10-15%10-15 %20-40%20-40

VV 12 saat12 saat %5-15%5-15 %25%25

VIIVII 5-8 saat5-8 saat K Vit bağımlıK Vit bağımlı %5-10%5-10 %10-20%10-20

VIIIVIII AntihemofiAntihemofilik faktörlik faktör 8-12 saat8-12 saat Dolaşımda vWF ‘e Dolaşımda vWF ‘e

bağlı bulunurbağlı bulunur %15-20%15-20 %25%25

IXIXChristmas Christmas faktörfaktör 18-24 saat18-24 saat K Vit bağımlıK Vit bağımlı %10-15%10-15 %20-25%20-25

XX 36 saat36 saat K Vit bağımlıK Vit bağımlı %5-10%5-10 %15-20%15-20

XIXI 3 gün3 gün K Vit bağımlıK Vit bağımlı %5-15%5-15 %15-25%15-25

XIIXII Hageman Hageman faktörfaktör 48 saat48 saat %10%10 %10%10

XIIIXIII 3-5 gün3-5 gün Stabil fibrin pıhtısı Stabil fibrin pıhtısı oluşumunu sağlaroluşumunu sağlar %1%1 %5%5

PIHTILAŞMA KASKADIPIHTILAŞMA KASKADI(Klasik Kavram)(Klasik Kavram)

Ekstrensek yol

Doku faktörü

VII VIIa

İntrensek yolNegatif yüklü yüzey

XII XIIa

XI XIa

IX IXaVIIIa, Fosfolipid, Ca++

X XaVa, Fosfolipid, Ca++

Protrombin (II) Trombin (IIa)

Fibrinojen Fibrin (soluble) Fibrin (insoluble)

XII XIIIa

GEÇ (SEKONDER) HEMOSTAZ = KOAGÜLASYON KASKADI

GEÇ (SEKONDER) HEMOSTAZ = KOAGÜLASYON KASKADI

7 + 3= 105

2

1

12

11

9 8 + vWF

13

ekstrinsikyol

intrinsik yol

ortak yol

PIHTILAŞMA KASKADIPIHTILAŞMA KASKADI(Yeni Kavram)(Yeni Kavram)

Doku faktörü + VIIa

X Xa

XI XIa IX IXa

VIIIa, Fosfolipid, Ca++

Va, Fosfolipid, Ca++

Protrombin (II) Trombin (IIa)

Fibrinojen Fibrin (soluble) Fibrin (insoluble)

XIII XIIIaTFPI

PIHTILAŞMA KASKADININ DOĞAL PIHTILAŞMA KASKADININ DOĞAL İNHİBİTÖRLERİİNHİBİTÖRLERİ

• Kan akımı ve pıhtılaşma faktörlerinin karaciğerde

yıkımı :

-Pıhtılaşma faktörleri kan akımı ile dolaşımdan

uzaklaştırılıp karaciğerde yıkılır

Antrombin III :

-Karaciğer ve endotel hücrelerinde sentezlenir

-F X ve trombini geri dönüşümsüz olarak inhibe

eder

-Heparin ya da hücresel glikozaminoglikanların

antitrombine bağlanması inhibitör etkiyi

güçlendirir


• Endotel yüzeyinde trombinin trombomodüline

bağlanması ile aktive olur

• -Protein S ile birlikte F Va ve FVIIIa ‘yı inhibe eder

• -Fibrinoliz aktivasyonunda da görev alır

•Protein C :-

Protein S :

-Karaciğer, megakaryositler, endotel hücreleri,

beyin ve Leydig hücrelerinde bulunur

-F Va ‘ya bağlanmak için protrombin ile yarışır

-Dolaşımda serbest ve C4bP ‘e bağlı formda

bulunur

-C4bP ‘nin arttığı durumlarda (enflamasyon),

serbest (aktif) protein S düzeyi azalacağından

protrombotik zemin gelişebilir


• Doku faktör yolu inhibitörü ( TFPI ) :

-Endotelde sentezlenip, plazmada LDL ‘ye bağlı olarak bulunur

-Doku faktörü, F VIIa, FXa ile kompleks oluşturup ekstrensek yolu inhibe eder

-Heparin, endotel hücrelerinden TFPI sentezini arttırarak antikoagülan etkiyi güçlendirir

-Karaciğer, iskelet kası, kalp, böbrek ve pankreasta da ekspresse edilen TFPI, gebede villöz aralıkta antikoagülan etki gösterir

• Diğer inhibitörler :

-Heparin kofaktör II, alfa1-antitripsin, alfa2-makroglobulin

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X Xa

TF / VIIaII IIa

Fibrinogen Fibrin

VIIIa+Ca+Fos.lip

Va+Ca+Fosfolipid

IIa/Thrombomodulin bağlanmasıTFPI

Protein CProtein S

Protein S

Fibrinolysis

ANTİKOAGÜLAN SİSTEM

FİBRİNOLİTİK SİSTEMFİBRİNOLİTİK SİSTEM

Plazminojen

Plazmin

Fibrinojen

Fibrin

Fibrin yıkım ürünleri (FDPs)

• Ürokinaz

• İntrensek yol

• t- PA (endotel hücreleri )

• Streptokinaz

• Plazminojen aktivasyonunun

inhibisyonu :

- PAI-1

- PAI-2 : Gebelikte yüksek

Plasental dolaşımda da bulunur

- PAI-3 (Protein C inhibitörü)

Pıhtılaşma, fibrinoliz ve fertilite ile ilgili

enzimleri inhibe eden bir serin proteaz

inhibitörü

F Xa, FXIa, protein C,

trombin-trombomodülin, ürokinaz inhibisyonu

yapar

PAI-3 (Protein C

inhibitörü) :

DAMAR DUVARI HASTALIKLARIDAMAR DUVARI HASTALIKLARI

• Herediter : Herediter :

• Herediter hemorajik telenjiektazi (Rendu-Osler-Herediter hemorajik telenjiektazi (Rendu-Osler-

Weber Hastalığı) :Weber Hastalığı) :

Otozomal dominant geçiş, yüz, ağız içi, burun ve Otozomal dominant geçiş, yüz, ağız içi, burun ve

dudakta telejiektaziler. En sık semptomdudakta telejiektaziler. En sık semptom burun burun

kanamasıkanaması

Kavernöz Hemanjiom (Kasabach-Merritt Kavernöz Hemanjiom (Kasabach-Merritt

sendromu):sendromu):

Subkutan ve viseral hemanjiomlar + Subkutan ve viseral hemanjiomlar +

trombositopenitrombositopeni

Hemaojiom Içinde trombositler aktive olur ve Hemaojiom Içinde trombositler aktive olur ve

tekrar sistemik dolaşıma geçerse DIC’ e neden tekrar sistemik dolaşıma geçerse DIC’ e neden

olabilir. olabilir.

Bağ doku hastalıkları :Bağ doku hastalıkları :

Ehler Danlos sendromu, osteogenezis Ehler Danlos sendromu, osteogenezis

imperfekta, psödoksantoma elastikumimperfekta, psödoksantoma elastikum

Edinsel : Edinsel :

Skorbüt :Skorbüt :

Ağır C vitamini yetmezliği sonucu kollajen Ağır C vitamini yetmezliği sonucu kollajen

sentezi bozulur. Diş eti, subperiostal ve sentezi bozulur. Diş eti, subperiostal ve

intramuskuler kanamalar görülür.intramuskuler kanamalar görülür.

İmmünglobulin bozuklukları :İmmünglobulin bozuklukları :

Kriyoglobulinemi, amiloidoz, waldenstrom Kriyoglobulinemi, amiloidoz, waldenstrom

makroglobulinemisimakroglobulinemisi

TROMBOSİT HASTALIKLARITROMBOSİT HASTALIKLARI

1.1. Trombosit Yapım Trombosit Yapım AzlığıAzlığı

• Megakaryosit hipoplazisi Megakaryosit hipoplazisi veya baskılanmasıveya baskılanması- Alkol- Alkol- İnfeksiyon- İnfeksiyon- Aplastik anemi- Aplastik anemi- Lösemi- Lösemi

• İnefektif trombopoezİnefektif trombopoez- Megaloblastik anemi- Megaloblastik anemi- PNH- PNH

• Herediter Herediter trombositopenilertrombositopeniler- Wiskott-Aldrich sendromu- Wiskott-Aldrich sendromu- May-Hegglin anomalisi- May-Hegglin anomalisi

A ) TROMBOSİTOPENİLER :Trombosit sayısı < 150.000/mm3

Edinsel kanama eğiliminin en sık nedenidir.

2.2. Trombosit Yıkım Trombosit Yıkım ArtışıArtışı

• İmmünolojik nedenlerİmmünolojik nedenler- - ITP, TTP, HÜSITP, TTP, HÜS- - HeparinHeparin- Kinin- Kinin- Kinidin- Kinidin- Sülfonamidler- Sülfonamidler- SLE- SLE- PAN- PAN- KLL- KLL- AIDS- AIDS- CMV- CMV- Hipertroidi- Hipertroidi- Kan transfüzyonu- Kan transfüzyonu

• Nonİmmünolojik nedenlerNonİmmünolojik nedenler- - DICDIC- Ekstrakorporeal dolaşım- Ekstrakorporeal dolaşım

3.3. Trombosit Dağılımında Trombosit Dağılımında BozulmaBozulma

• HipersplenizmHipersplenizm• Hipotermik anesteziHipotermik anestezi

İDYOPATİK VEYA İMMÜN İDYOPATİK VEYA İMMÜN

TROMBOSİTOPENİK PURPURA ( ITP )TROMBOSİTOPENİK PURPURA ( ITP )

Trombositlere karşı gelişen antikorların dalak

ve karaciğerde trombositleri fagosite etmesiyle

karakterize otoimmün bir hastalıktır.

Akut ITP : 2-6 yaş arasında görülür. Benign

seyirlidir. Çocuklarda trombositopeninin en

sık nedenidir. Öyküde 1-6 hafta önce

geçirilmiş viral ÜSYE vardır.

Kronik ITP : Daha çok yetişkin kadınlarda

görülür.Peteşi, purpura, ekimoz, metroraji,

burun ve diş eti kanaması ile karakterizedir.

Yetişkinde splenomegali yoktur.

Lab : Trombosit sayısı : 20.000/mm3 ‘ ün altındadır.

Kemik iliğinde genç megakaryositler artmıştır. Tanı,

diğer trombositopeni nedenleri ekarte edildikten

sonra konur.

Tedavi :

Prednizolon (1mg/kg/gün),

splenektomi (7 yaşından küçüklerde önerilmez),

immünsüpresif tedavi,

IVIG ve anti-D antikorları (gebelerde, cerrahi

uygulanacak hastalarda, hayatı tehdit eden

kanamalarda uygulanır),

trombosit transfüzyonu

TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA (TTP)TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA (TTP)veve

HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM (HÜS)HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM (HÜS)

-E. Coli-Shigella dysenteria- Mitomisin C

HÜS

TTPTTP HÜSHÜS

Hemolitik anemiHemolitik anemi ++ ++

TrombositopeniTrombositopeni ++ ++

AteşAteş ++ --

Böbrek fonksiyon Böbrek fonksiyon bozukluğubozukluğu

++ ++

Nörolojik belirtilerNörolojik belirtiler ++ --

PAFI eksikliğiPAFI eksikliği ++ ++

Prostasiklin-2 eksikliğiProstasiklin-2 eksikliği ++ ++

Tedavi :

Plazmaferez, TTP ‘de kortikosteroid tedavisi, splenektomi, immünsüpresif tedavi (vinkristin)

B ) TROMBOSİT FONKSIYON BOZUKLUKLARI ( Trombositopatiler ):

TROMBOSİT HASTALIKLARITROMBOSİT HASTALIKLARI

1.1. Kazanılmış Nedenler : Kazanılmış Nedenler :

İlaçlar (Asprin, NSAİD, penisilin, Betalaktam, İlaçlar (Asprin, NSAİD, penisilin, Betalaktam,

antibiyotikler), antibiyotikler),

böbrek yetmezliği,böbrek yetmezliği,

siroz,siroz,

paraproteinemiler (multipl myelom)paraproteinemiler (multipl myelom)

2. Kalıtsal Nedenler : 2. Kalıtsal Nedenler :

Glazmann trombastenisi : OR, glikoprotein II b-III a Glazmann trombastenisi : OR, glikoprotein II b-III a

(trombosit yüzeyindeki fibrinojen reseptörü) (trombosit yüzeyindeki fibrinojen reseptörü)

eksiktireksiktir

Bernard-Soulier sendromu : OR, glikoprotein I b- IX Bernard-Soulier sendromu : OR, glikoprotein I b- IX

a (trombosit yüzeyindeki vWF reseptörü)a (trombosit yüzeyindeki vWF reseptörü)

Trombosit depo havuzu hastalığı (Gri platelet Trombosit depo havuzu hastalığı (Gri platelet

sendromu) : OD, trombositlerde bulunan yoğun sendromu) : OD, trombositlerde bulunan yoğun

granüllerin sayısı azalmıştırgranüllerin sayısı azalmıştır

Von-Willebrand hastalığıVon-Willebrand hastalığı

HEMOSTAZ KUSURU OLDUĞU HEMOSTAZ KUSURU OLDUĞU DÜŞÜNÜLEN HASTAYA YAKLAŞIMDÜŞÜNÜLEN HASTAYA YAKLAŞIM

• Öykü

• Fizik muayene

• Temel laboratuar testleri

- PT, APTT

- Fibrinojen

- Hemogram

- Periferik yayma

• İlave laboratuar testleri

- Kanama zamanı

- Fibrinojen yıkım ürünleri, D-Dimer

• Hemofili şüphesinde faktör düzeyleri (F VIII, F

IX, F XI)

• Von-Willebrand hastalığı şüphesinde vWF

tayini

KOAGÜLASYON TESTLERİKOAGÜLASYON TESTLERİ

PTPT

APTTAPTT

Kanama zamanıKanama zamanı

Pıhtılaşma zamanıPıhtılaşma zamanı

D-DimerD-Dimer

Faktör düzeyleriFaktör düzeyleri

Protein C ve S düzeyleri…Protein C ve S düzeyleri…

PT hem ekstrensek, hem de ortak yoldaki faktör eksikliklerinde uzar. (normali 13.5-15.6 sn)

PT ‘nin uzadığı durumlar :

- F X, F V, Protrombin ve fibrinojen eksikliği

- FVII eksikliği (PT uzun, PTT normal )

- Oral antikoagülan kullanımı

- K vitamini eksikliği

- Karaciğer hastalıkları

- Lupus antikoagülanı

Protrombin Zamanı ( PT )Protrombin Zamanı ( PT )

*** Günümüzde PT yerine INR kullanılmaktadır. Bu

şekilde test tüm dünyada standardize edilmeye

çalışılmaktadır.

INR = ( Hasta PT / kontrol PT )ISI ISI değeri

kitlerde standart olarak verilmektedir.

ISI:International Sensitivity Index

INR değeri, tedavi edilen hastalığa bağlı

olarak değişmektedir.

Hatalı PT uzaması nedenleri :

- Test tüpünün tamamen

doldurulmaması

- IV kateter olan koldan kan alınması

X Xa

TF / VIIa

II IIa

Fibrinogen Fibrin

Va+Ca+Pl

PT (N = 13.5-15.6 sn)

Protrombin Zamanı - PTProtrombin Zamanı - PT

APTT hem intrensek, hem de ortak yoldaki faktör eksikliklerinde uzar. (normali 25-35 sn)

APTT ‘nin uzadığı durumlar :

- F X, F V, Protrombin ve fibrinojen eksikliğ

-F VIII, F IX, F XI, F XII eksiklği,

- Heparin kullanımı

- Lupus antikoagülanı

- Von Willebrand hastalığı

Aktive Tromboplastin ZamanıAktive Tromboplastin Zamanı( APTT )( APTT )

Hatalı PT uzaması nedenleri :

- Polisitemiler

- Tam doldurulmayan kan toplama tüpü

- Uzun süren depolama

- Heparin kontaminasyonu

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X Xa

II IIa

Fibrinogen Fibrin

VIIIa+Ca+Pl

Va+Ca+Pl

İntrensek Yol

APTTParsiyel Tromboplastin Zamanı

APTT(N=25-35 sn)

Normal süresi 3-7 dakikadır. Primer hemostaz

Için en uygun tarama testidir. Cerrahi

müdahalelerde kanama riskini belirlemek Için

uygun bir test değildir.

Kanama Zamanı ve Pıhtılaşma zamanıKanama Zamanı ve Pıhtılaşma zamanı

Kanama zamanının uzadığı

durumlar :

Trombositopeniler

Trombositopatiler

Kollojen sentez bozukluğu

Von-Willebrand hastalığı

Kronik karaciğer hastalığı

Oral antikoagülan kullanımı

Pıhtılaşma zamanı ( trombin zamanı ) - ( TT ):Hem intrensek hemde ortak yolu

değerlendirmek için kullanılır. APTT ile eş değerdedir, fakat güvenilirliği daha azdır.

Fibrinojenin fibrine dönüşümünü ölçmektedir.Pıhtılaşma zamanının uzadığı durumlar :

- Amiloidoz- Multipl myelom- Hiperfibrinojenemi- Hipofibrinojenemi

PIHTILAŞMA TESTLERİNDE PREANALİTİK PIHTILAŞMA TESTLERİNDE PREANALİTİK DEĞİŞKENLERDEĞİŞKENLER

• Hasta ile ilgili değişkenler :- Yaş- Kan grubu- Cinsiyet- Sirkadien ve mevsimsel ritmler- Diyet- Sigara- Alkol

- İlaçlar (aspirin, NSAID, antienflamatuarlar, warfarin)

- Menstrüel siklus- Gebelik- Fiziksel ve emosyonel stress

PIHTILAŞMA TESTLERİNDE PREANALİTİK PIHTILAŞMA TESTLERİNDE PREANALİTİK DEĞİŞKENLERDEĞİŞKENLER

• Flebotomi ile ilgili değişkenler :

- Egzersiz

- Pozisyon

- Turnike süresi

- Örnek alınma yeri

Kalıtsal Pıhtılaşma BozukluklarıKalıtsal Pıhtılaşma Bozuklukları

• Hemofili A :

En sık görülen pıhtılaşma bozukluğudur. X ‘e bağlı resesif geçiş gösterir.

Faktör VIII: C eksiktir.

Erkeklerde görülür (kadınlar taşıyıcıdır).

Faktör düzeyine göre üçe ayrılır :

- Ağır hemofili A ( faktör VIII < %1 )

- Orta dereceli hemofili A ( faktör VIII %2 - %5)

- Hafif düzeyde hemofili A ( faktör VIII %5 - %30 )

Klinik :Yumuşak dokuda hematom,

hemartroz, epistaksis, gastrointestinal kanama, hematüri ve postoperatif kanamalar görülür. Öyküde sünnet ve diş çekimi sonrası kanamanın durdurulamaması tipiktir. ** En sık görülen enfeksiyon Hepatit C ‘dir.** En sık ölüm nedeni kanamalardır.

Lab : APTT uzamıştır.

Tedavi :

TDP F VIII( 1 ünite F VII plazma düzeyini % 2

artırır. Yarı ömrü 12 saattir ) Kriyopresipitat Vazopressin (hafif olgularda

kullanılır,endotelden F VIII-vWF salınımını

artırır) Epsilonaminokaproik asid, traneksamin

asid


Hemofili B :

X ‘e bağlı resesif geçiş gösterir.

Faktör IX eksiktir.

Klinik ve laboratuar bulguları Hemofili A ile aynıdır.

Tedavide TDP ve kriyopresipitat verilir.

F IX ‘un yarılanma ömrü daha uzundur. Bu nedenle 24 saatte bir uygulanır.

Hemofili C :

Faktör XI eksiktir.

Klinik olarak Hemofilinin hafif formlarına,

laboratuar olarak Hemofili A ‘ya benzer.


Von-Willebrand Hastalığı :

En sık konjenital primer hemostaz bozukluğu

Von-Willebrand faktörü, trombositlerde sentez edilmekte ve endotel hücrelerinde (Weibel-Palade cisimciği)depolanmaktadır,

polimerleşerek multimerler oluşturur

Hasarlı endotel bölgesinde, hemostazın sağlanmasında ve trombosit plağı, fibrin oluşumunda rol alır

Von-Willebrand faktör trombosit yüzeyinde

glikoprotein Ib (GP1b)’ye bağlanarak subendotelyal

trombosit adezyonuna aracılık etmektedir.

F VIII için koruyucu protein görevi üstlenip

indirekt fibrin oluşumunda etkili olmaktadır.

Von-Willebrand hastalığında, F VIII’in bağlanacağı

Von-Willebrand faktör miktarı az olduğundan plazma

düzeyi düşmektedir.

Ayrıca trombosit adezyonunun etkilenmesi nedeniyle

trombosit fonksiyon bozukluğu oluşmaktadır


• Von-Willebrand Hastalığı :

Hastalığın 8 tipi bulunmaktadır.TipTip KalıtımKalıtım EtkilenmeEtkilenme ÖzellikÖzellik

II O.D.O.D. DeğişkenDeğişken VWF antijen ve ristosetin kofaktör azalır, VWF antijen ve ristosetin kofaktör azalır, dezmopressin cevabı iyidir, dezmopressin cevabı iyidir, ** en sık görülen ** en sık görülen tiptir.tiptir.

IIAIIA O.D.O.D. DeğişkenDeğişken VWF antijen azalır ve ristosetin kofaktör ciddi VWF antijen azalır ve ristosetin kofaktör ciddi azalır, dezmopressin cevabı zayıftır.azalır, dezmopressin cevabı zayıftır.

IIBIIB O.D.O.D. DeğişkenDeğişken Yüksek molekül ağırlıklı multimerler yetersizdir. Yüksek molekül ağırlıklı multimerler yetersizdir. Dezmopressinden sonra trombositopeni gelişir.Dezmopressinden sonra trombositopeni gelişir.

IICIIC O.R.O.R. Orta, ciddiOrta, ciddi Plazmada büyük multimerler yoktur.Plazmada büyük multimerler yoktur.

IIIIII O.R.O.R. CiddiCiddi VWF antijen ve ristosetin kofaktör yoktur. VWF antijen ve ristosetin kofaktör yoktur. Dezmopressine cevap vermez.Dezmopressine cevap vermez.** en ağır ** en ağır seyreden formudur.seyreden formudur.

pvWHpvWH O.D.O.D. DeğişkenDeğişken Trombositlerde glikoprotein 1b bozukluğu Trombositlerde glikoprotein 1b bozukluğu vardır.vardır.


Von-Willebrand Hastalığı :

Lab:

Kanama zamanı uzamıştır.

Trombosit sayısı normaldir.

Ristosetin aktivitesi ölçülmelidir.

Tedavi :

Dezmopressin : Tip 1 ve 2 ‘de 0.3 µg/kg

dozunda kullanılır. Damar endotelinde depolanmış

VWF salınımını artırır.

F VIII-VWF Multimerlerini İçeren

Preparatlar : Tedavinin başında F VIII düzeyi düşük

olduğu için hem F VIII hem de VWF içeren

preparatlar, 24. saatten sonra sadece VWF içeren

preparatlar verilir. VWF düzeyini %50 civarında

tutmak kanama kontrolü açısından yeterlidir.

Epsilonaminokaproik asid, Traneksamik asid

Edinsel Pıhtılaşma BozukluklarıEdinsel Pıhtılaşma Bozuklukları

• Primer hemostaz ile ilgili edinsel

hastalıklar :

Antitrombosit ilaçlar :

Aspirin ve NSAID ‘lar siklooksijenazı inhibe ederek

trombosit Işlevini bozarlar.

Penisilinler, sefalosporinler, antihistaminikler ve

daha birçok ilaç tromboitleri inhibe

edebilmektedir.

Üremi :

Trombosit Işlevini bozarak kanama

zamanında uzamaya neden olabilir.

Anemi :

Hemoglabin düzeyinin düşmesi,

kanama zamanını uzatmaktadır.

Karaciğer hastalıkları

Kardiyopulmoner bypass


• Sekonder hemostaz ile ilgili edinsel

hastalıklar :

Karaciğer hastalıkları :

Karaciğer, prokoagülan ve antikoagülan özellikteki

pıhtılaşma faktörlerinin birçoğunu ve fibrinolitik

proteinleri sentezlemektedir. Bu nedenle,

karaciğer hastalıklarında trombin oluşumu

bozulabilmekte, stabil olmayan fibrin plakları

oluşabilmektedir.

Hafif karaciğer hastalığında, F VII ‘deki hafif

azalmaya bağlı PT ‘nda uzama saptanır

Daha ileri evre karaciğer hastalığında, F II, F IX, F X

‘da düşme belirginleşir, fibrinojen ve F V ‘deki düşme

ise daha da ileri evrelerde ortaya çıkar

F VIII karaciğer dışındaki dokularda da

sentezlendiğinden ileri evrelere kadar düşme

saptanmaz


• Sekonder hemostaz ile ilgili edinsel

hastalıklar :

- Karaciğer hastalıkları :

Şiddetli hepatitte, siyalik asid resüdilerindeki artış

nedeniyle nonfonksiyonel bir fibrinojen

sentezlenebilir (Disfibrinojenemi).

Genel olarak fibrinoliz artışı, D-Dimer düzeylerinin

artmasına yol açar. Tükenme splenomegalisi

nedeniyle trombositopeni, karaciğer hastalıkları

için tipiktir.

Dissemine intravasküler koagülasyon ( DIC )

:

Sistemik hastalıklara sekonder olarak

prokoagülan maddeler aktive olur, yaygın

pıhtılaşmaya yol açar

Koagülasyon faktörleri ve trombositlerin

azalmasıyla tüketim koagülopatisi gelişerek

fibrinolitik sistem aktive olur

Cilt ve müköz membranlar başta olmak üzere

vücudun birçok yerinde kanama görülür

DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLOPATİ (DIC) (defibrinasyon KOAGÜLOPATİ (DIC) (defibrinasyon sendromu, tüketim koagülopatisi)sendromu, tüketim koagülopatisi)

DIC Nedenleri :

Sepsis (Özellikle gram (-) sepsisTravma (Politravma major cerrahi girişim)Organ yıkımı ( Şiddetli pankreatit)Ağır karaciğer yetmezliğiYaygın tümörlerDamarsal anomaliler (Kasabach-Merrit sendromu)Obstetrik komplikasyonlar (Amnion sıvı embolisi, ablasyo plasenta)Sıcak çarpmasıAsidozŞok

Doku Faktörü+ F VII a

F IX a+ F VIII

F X a+ F V

F II a

(trombin)

Fibrinojen Fibrin

Sitokinler

TFPI

AT III

Protein C

Plazminojen

Plazminojen

aktivatör

PAI-1Plazmin

Fibrin FDPs

Trombin

Fibrin

Mikrovasküler tromboz

Antikoagülasyon

kaskadında bozulmaFibrinoliz inhibisyonu

Yetersiz fibrin yıkımı

SEPSİS VE DICSEPSİS VE DIC

Koagülasyon sistemi ve fibrinolitik sistemin birarada aktivasyonu

Akut DIC :Akut DIC :

KC dekompenzasyonu

Mikrosirkuler fibrin trombüs oluşumu

En sık nedeni enfeksiyonlardır.

Primer olay endotel hasarı, doku nekrozu sonucu doku faktörünün dolaşıma katılmasıdır. IL-6 kritik öneme sahiptir.

Pıhtılaşma faktörleri, protein C, protein S, plazmin, Alfa-2 antiplazminde azalma

Kronik DIC :

En sık nedeni malignitelerdir.

Primer görünüm trombüs ve tromboembolidir.

Tanı :

PT, APTT, trombosit sayımı fibrinojen, fibrin

yıkım ürünleri (D-Dimer)

Akut DIC ‘de PT daha duyarlıdır.

Kronik DIC ‘de temel testler fibrin yıkım

ürünleri özellikle D-Dimer ‘dir.

Klinik :

Altta yatan hastalığın semptomları, kanama,

tromboemboli, hemolitik anemi

Tedavi :

Altta yatan hastalığın tedavisi, destek tedavi

(TDP, heparin, antitrombin-III)

DIC ve primer fibrinolizisde laboratuar DIC ve primer fibrinolizisde laboratuar bulguları :bulguları :

DICDIC Primer Primer FibrinolizFibrinoliz

Hemolitik anemiHemolitik anemi ++ --

TrombositopeniTrombositopeni ++ --

APTT ’de uzamaAPTT ’de uzama ++ ++

Fibrinojende azalmaFibrinojende azalma ++ ++

FYÜ + D-Dimer artışıFYÜ + D-Dimer artışı ++ ++

Protamin sülfat testiProtamin sülfat testi pozitifpozitif negatifnegatif

Euglobulin lizis Euglobulin lizis zamanı**zamanı**

normalnormal kısalmıştırkısalmıştır

DIC tanısında kullanılan tanısal algoritma : DIC tanısında kullanılan tanısal algoritma : (Blood Reviews 2002; 16: 217-223)(Blood Reviews 2002; 16: 217-223)1.1. Risk belirleme :Risk belirleme :

Hastada DIC ile ilişkili bir hastalık söz Hastada DIC ile ilişkili bir hastalık söz konusu mu?konusu mu?

Cevap evet ise algoritma Cevap evet ise algoritma uygulanır.uygulanır.

Global pıhtılaşma testleri : Global pıhtılaşma testleri : trombosit sayımı,trombosit sayımı,PT, PT, fibrinojen,fibrinojen,solubl fibrin monomerleri,solubl fibrin monomerleri,fibrin yıkım ürünleri istenir.fibrin yıkım ürünleri istenir.

a -a - Trombosit sayısı (>100.000=0; Trombosit sayısı (>100.000=0; <100.000=1; <50.000=2)<100.000=1; <50.000=2)

b-b- Fibrinle ilişkili markırlarda artma (artış Fibrinle ilişkili markırlarda artma (artış yok=0; ılımlı artış=1; belirgin artış=2)yok=0; ılımlı artış=1; belirgin artış=2)

c-c- PT ‘de uzama (<3sn=0; >3sn - <6sn=1; PT ‘de uzama (<3sn=0; >3sn - <6sn=1; >6sn=2)>6sn=2)

d-d- Fibrinojen düzeyleri (>100mg/dL=0; Fibrinojen düzeyleri (>100mg/dL=0; <100mg/dL=1)<100mg/dL=1)

Skorun hesaplanmasıSkorun hesaplanması

Skor 5 ise açık DIC ile uyumludur, skorun günlük Skor 5 ise açık DIC ile uyumludur, skorun günlük tekrarı gerekirtekrarı gerekir

Skor <5 ise açık DIC göstergesi değildir, 1-2 gün Skor <5 ise açık DIC göstergesi değildir, 1-2 gün sonra tekrarı gerekir.sonra tekrarı gerekir.

Sonuçların skorlanması :Sonuçların skorlanması :

HEMOSTAZ HEMOSTAZ İLE İLGİLİ HASTALIKLARDA İLE İLGİLİ HASTALIKLARDA LABORATUAR BULGULARININ LABORATUAR BULGULARININ

KARŞILAŞTIRILMASIKARŞILAŞTIRILMASI

HastalıkHastalıkKanamKanam

a a ZamanıZamanı

TombosTombosit Sayısıit Sayısı PTPT APTTAPTT

TrombiTrombin n

ZamanıZamanı

FibrinojFibrinojenen

Vaskülopati, Vaskülopati, Bağ doku Bağ doku hastalıklarıhastalıkları

UzunUzun NormalNormal NormalNormal NormaNormall

NormalNormalNormal Normal

veya veya YüksekYüksek

TrombositopeTrombositopenini UzunUzun DüşükDüşük NormalNormal NormaNorma

llNormalNormal NormalNormal

TrombositopaTrombositopatiti

UzunUzunNormal Normal

veya veya DüşükDüşük

NormalNormal NormaNormall

NormalNormal NormalNormal

Hemofili AHemofili A NormalNormal NormalNormal NormalNormal UzunUzun NormalNormal NormalNormal

VWHVWH UzunUzun NormalNormal NormalNormal UzunUzun NormalNormal NormalNormal

DICDIC UzunUzun UzunUzun UzunUzun UzunUzun UzunUzun DüşükDüşük

PIHTILAŞMA EĞİLİMİ ( TROMBOFİLİ )PIHTILAŞMA EĞİLİMİ ( TROMBOFİLİ )

Wirchow Triadı

- Kan akımında yavaşlama- Damar duvarında hasar- Prokoagülan-Antikoagülan faktörler arasındaki dengenin bozulması

• Trombofili Nedenleri :

- Herediter Trombofili

- Edinsel Trombofili

TROMBOFİLİ NEDENLERİTROMBOFİLİ NEDENLERİ

Herediter NedenlerHerediter Nedenler

Protein C ve S eksikliğiProtein C ve S eksikliği Protrombin G 20210A Protrombin G 20210A

mutasyonumutasyonu

Antitrombin III eksikliğiAntitrombin III eksikliği DisfibrinojenemiDisfibrinojenemi

Aktive Protein C Aktive Protein C

rezistansı (F V Leiden rezistansı (F V Leiden

Mutasyonu)**En sık Mutasyonu)**En sık

Herediter nedenHerediter neden

HomosisteinemiHomosisteinemi

• Herediter trombofili nedenleri :Herediter trombofili nedenleri :

• Protein C, Protein S, Antotrombin eksikliği :

Venöz trombozlu olguların, %1-9 ‘unda

görülmektedir.

Otozomal dominant geçiş söz konusudur.

- Tip 1 protein C eksikliği :

Protein aktivitesi ve antijen miktarı düşüktür.

- Tip 2 protein C eksikliği :

Protein aktivitesi düşüktür.

- Tip 1 protein S eksikliği :

Serbest, bağlı protein S antijen eksikliği ve

kofaktör aktivitesinde azalma mevcuttur.

** En sık görülen tiptir.


Kofaktör aktivitesinde düşüktür.


Serbest form ve aktivitede belirgin azalma söz

konusudur.

• Herediter trombofili nedenleri :Herediter trombofili nedenleri :

• Aktive protein C direnci (F V Leiden mutasyonu ) :

En sık görülen kalıtsal venöz tromboz nedenidir

Bacak ve beyin derin venleri ile koroner arterler etkilenmektedir

• Protrombin G20210A mutasyonu :

Plazmada protrombin düzeylerinde artış ile karakterizedir

Bacak ve beyinde derin ven trombozu riskini artırmanın yanısıra, inme, iskemik kalp hastalıkları için risk faktörüdür

• Hiperhomosisteinemi :

Venöz tromboz riski %50 oranında artmıştır

Edinsel olarak da gelişebilir ( kobalamin, folat ve

pridoksin eksikliği, böbrek yetmezliği, malignite,

hipotiroidi nedeniyle)


Edinsel NedenlerEdinsel Nedenler

İleri yaş (65 yaş üstü)İleri yaş (65 yaş üstü) Heparine bağlı trombotik Heparine bağlı trombotik

trombositopenitrombositopeni

İmmobiliteİmmobilite Antifosfolipid antikorlarAntifosfolipid antikorlar

Postoperatif dönemPostoperatif dönem Lupus antikoagülanLupus antikoagülan

Oral kontraseptiflerOral kontraseptifler SLE, Renal yetmezlikSLE, Renal yetmezlik

GebelikGebelik Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Major travma ve kırıklarMajor travma ve kırıklar Cushing sendromuCushing sendromu

Variköz venler ve/veya venöz Variköz venler ve/veya venöz

yetmezlikyetmezlik Karaciğer yetmezliğiKaraciğer yetmezliği

PNHPNH MI, SVOMI, SVO

Ülseratif kolitÜlseratif kolit Nefrotik sendromNefrotik sendrom


Antifosfolipid Antikor Sendromu :

Edinsel trombofili nedenlerindendir

Organizmada bulunan negatif yüklü fosfolipidlere karşı bir grup antikor gelişir

Bunlara antifosfolipid antikorları (lupus- antikoagülanı(LA), anti-kardiyolipin antikoru-(AKA) ) adı verilir

Klinik :

- Arteriyel ve/veya venöz tromboz

- Tekrarlayan fetal kayıp

- Trombositopeni

Serolojik Bulgular :

- Lupus antikoagülan pozitifliği, AKA IgM, AKA

IgG pozitifliği

Tedavi :

- Tromboz riskini artıran HT, DM. Hiperlipidemi

tedavisi, sigaranın bırakılması, OK kullanılmaması

- Oral antikoagülan tedavi

- Heparin tedavisi (Rekürren Abortus

durumunda)

- Düşük doz aspirin (Fetus büyüme hızında

azalma ve trombositopeni-trombosit sayısı >70.000

saptanırsa)

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİANTİKOAGÜLAN TEDAVİHeparin :

Acil antikoagülasyonda ve tromboz profilaksisinde tercih edilen ilaçtır.

IV ya da SC uygulanır.

Etkisini antitrombin III ‘e bağlanan pentasakkarid bölgesi ile gerçekleştirir.

Heparin

Antitrombin III

F IXa, F Xa, Trombin

İnhibisyonu

ANTİKOAGÜLAN TEDAVİANTİKOAGÜLAN TEDAVİ

Heparin :

- Anfraksiyone heparin (UH)

- Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH)

Anfraksiyone heparin (UH) : Vitronektin, fibronektin, TF-4 ve VWF‘ye bağlanmaktadır.

Laboratuar takip genellikle APTT testi ile yapılmaktadır. Kardiyopulmoner bypass gibi heparinin çok yüksek konsantrasyonda kullanıldığı hastalarda takibin ACT ile yapılması uygundur.

F Xa inaktivasyon ölçümü APTT ‘nin başlangıçtan itibaren yüksek olduğu hastalarda (lupus antikoagülan, F XIII yetmezliği gibi) alternatif bir testtir.

Heparinin laboratuar takibi APTT veya pıhtılaşma

zamanı ile yapılır. APTT ‘nin 1.5-2 kat artmasi gerekir.

Kullanımı :

Pratikte standart heparin tedavi amacıyla 5000

veya 10000 Ü I.V. bolus yapılmasını takiben sürekli

infüzyon şeklinde 30000 I/gün önerilir.

Profilaktik heparin S.C. olarak günde 2-3 kez

5000 Ü uygulanmalıdır.


Heparin :


Komplikasyonları : Kanama ( **En önemli komplikasyonudur). Osteoporoz Karaciğer enzimlerinde yükselme Hipoaldosteronizm Hipersensitivite ve allerjik cilt reaksiyonları HITT (Heparin İnduced Trombotik

Trompositopeni ) sendromu :

Heparin tedavisinde %5-7 oranında görülür. Trombositopeni ve arteriyel ve/veya venöz trombozlar ile seyreder.

Önceden heparin alan veya 7 günden fazla heparin uygulananlarda risk fazladır.

Fizyopatoloji :

TF-4 + heparin kompleksine karşı gelişen antikorlar

trombosit aktivasyonu ve agregasyonuna neden olur.

Venöz ve arteriyel tromboz meydana gelir. Trombosit

sayısı azalır.

Tedavi :

- Trombin inhibitörleri ( hirudin, argatroban)

- Antikoagülan ilaçlar (Danaparoid)

- Fibrinolizis (Ankrod)



Düşük ağırlıklı heparin (LMWH) :

Molekül yapısının küçük olması nedeniyle akut faz proteinlerine, TF-4 ‘e, makrofaj ve endotel hücrelerine daha az bağlanmaktadır.

F Xa üzerinden etkilidir. F IIa üzerine etkisi azdır. Daha az kanama görülür. Yarı ömrü daha uzundur (4 saat) . Tedavi sırasında izlem ve hospitalizasyona gerek

yoktur (gebelik, böbrek yetmezliği, obesite, pediatrik hastalar, yüksek riskli hastalar hariç).

Maliyeti düşüktür (kutu maliyeti yüksek).

Kullanımı :

LMWH uygulanırken 175 F Xa inhibe edici

ünite/kg/gün S.C. gibi standart bir yaklaşım

önerilmekle birlikte klinik tabloya göre modifikasyon

yapılmalıdır. Günde 1 veya 2 kez kullanılır.


Heparin :

ORAL ANTİKOAGÜLAN TEDAVİORAL ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ

Warfarin :

K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerini ( F II, F VII, F IX, F X ), protein C ve Protein S ‘i inhibe etmektedir.

Etkisi 4-5 gün sonra istenilen düzeye ulaşmaktadır.

Warfarin tedavisinin ilk 2-3 gününde PT uzaması F VII inhibisyonunu yansıtır. F VII K vitaminine bağımlı faktörler arasında en kısa yarılanma ömrüne sahip olduğundan Warfarin tedavisinde, PT, APTT ‘den önce etkilenmektedir.

** Oral antikoagülan tedavisi öncesi mutlaka 3 gün

heparin verilip 4. günde heparin + warfarin

uygulanmalıdır. İlk günden warfarin uygulanırsa

tromboemboli riski artar. Nedeni, protein C ve S yarı

ömürleri nedeni ile koagülasyon faktörlerine göre

warfarinden daha çabuk etkilenirler.


Warfarin :

Kullanımı :

10mg lık yükleme dozunu takiben INR 2-3

arasında olacak şekilde idame dozu ayarlanır.

Laboratuar takibi PT veya INR ile yapılır.

** Warfarin intoksikasyonunda antidot olarak K

vitamini verilir. TDP de uygulanabilir.

** Gebelikte kontrendikedir.

** Protein C eksikliğinde cilt nekrozun neden

olabilir.


Warfarin :

İngiltere’de 2920 60-79 y arası erkek üzerinde yapılan İngiltere’de 2920 60-79 y arası erkek üzerinde yapılan

araştırmada sigara içenlerde içmeyenlere göre daha araştırmada sigara içenlerde içmeyenlere göre daha

yüksek CRP, BK, fibrinojen, Htc, kan viskositesi, doku yüksek CRP, BK, fibrinojen, Htc, kan viskositesi, doku

plazminojen aktivatörü ve D-dimer düzeyleri ve daha plazminojen aktivatörü ve D-dimer düzeyleri ve daha

düşük alb düzeyleri bulunmuşdüşük alb düzeyleri bulunmuş

Birçok inflamatuar ve homeostatik faktör düzeyi sigarayı Birçok inflamatuar ve homeostatik faktör düzeyi sigarayı

bıraktıktan 5 yıl sonra iyileşme göstermiş ancak hiç bıraktıktan 5 yıl sonra iyileşme göstermiş ancak hiç

içmemiş olanların seviyesine gelmeleri 20 yıl almaktaymışiçmemiş olanların seviyesine gelmeleri 20 yıl almaktaymış

Eur Heart J. 2005 Apr 7Eur Heart J. 2005 Apr 7

Ciddi konjenital Fak VII eksikliği olan 68 y bayan hastaCiddi konjenital Fak VII eksikliği olan 68 y bayan hasta

Sol kalça eklemindeki hemorajik artroz nedeniyle operasyon Sol kalça eklemindeki hemorajik artroz nedeniyle operasyon

planlanıyorplanlanıyor

Preop yapılan rekombine aktive Fak VII (rFVII) doğrulama testine Preop yapılan rekombine aktive Fak VII (rFVII) doğrulama testine

göre perop ve postop aralıklı rFVII infüzyonları uygulanmışgöre perop ve postop aralıklı rFVII infüzyonları uygulanmış

Perop ve postop 3 gün boyunca artmış kanama gözlenmemiş ve Perop ve postop 3 gün boyunca artmış kanama gözlenmemiş ve

komplikasyon yaşanmamışkomplikasyon yaşanmamış

J Arthroplasty. 2005 Apr;20(3):396-400J Arthroplasty. 2005 Apr;20(3):396-400

51 sağlıklı gönüllü 14 gün boyunca plasebo, 75 ve 300 mg 51 sağlıklı gönüllü 14 gün boyunca plasebo, 75 ve 300 mg

aspirin alacak şekilde 3 gruba ayrılmışaspirin alacak şekilde 3 gruba ayrılmış

Kanama zamanı ve spesifik trombosit fonk testi tedavi Kanama zamanı ve spesifik trombosit fonk testi tedavi

öncesi, sonrası ve bazal değerlere inene kadar takip edilmişöncesi, sonrası ve bazal değerlere inene kadar takip edilmiş

38 gönüllü çalışmayı tamamlamış38 gönüllü çalışmayı tamamlamış

Tüm kanama zamanları 96, tüm PLT fonk testleri ise 144 Tüm kanama zamanları 96, tüm PLT fonk testleri ise 144

saatte N’ e dönmüşsaatte N’ e dönmüş

6 gün sonrasında hiçbirinde aspirinin kalıcı etkisi görülmemiş6 gün sonrasında hiçbirinde aspirinin kalıcı etkisi görülmemiş

75 ve 300 mg alanlar arasında fark yokmuş75 ve 300 mg alanlar arasında fark yokmuşJ Am Coll Surg. 2005 Apr;200(4):564-573,İrlanda J Am Coll Surg. 2005 Apr;200(4):564-573,İrlanda

Primer CABG uygulanacak 70 hasta 4 gruba ayrılmış;Primer CABG uygulanacak 70 hasta 4 gruba ayrılmış;

* Kontrol grubu (n=10)* Kontrol grubu (n=10)

* Plateletferez ve hc toplama grubu (n=20); preop PLT’ * Plateletferez ve hc toplama grubu (n=20); preop PLT’

ten zengin plazma toplanıp, heparin antagonizasyonundan ten zengin plazma toplanıp, heparin antagonizasyonundan

sonra verilmiş ve hc toplanmasına operasyon boyunca sonra verilmiş ve hc toplanmasına operasyon boyunca

devam edilmişdevam edilmiş

* Aprotinin grubu (n=22); Operasyon boyunca 5 milyon * Aprotinin grubu (n=22); Operasyon boyunca 5 milyon

KIU Trasylol verilmişKIU Trasylol verilmiş

* Kombinasyon grubu (n=18); Her 3 yöntem de kullanılmış* Kombinasyon grubu (n=18); Her 3 yöntem de kullanılmış

Toplam kan kaybı son üç grupta anlamlı olarak daha Toplam kan kaybı son üç grupta anlamlı olarak daha

düşükmüşdüşükmüş

Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında diğer üç grubun erit Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında diğer üç grubun erit

suspansiyonu ihtiyacı anlamlı olarak düşükmüşsuspansiyonu ihtiyacı anlamlı olarak düşükmüş

Kontrol grubunda 6 hastaya TDP ve 3 hastaya trombosit Kontrol grubunda 6 hastaya TDP ve 3 hastaya trombosit

verilirken diğer gruplardaki hastaların TDP veya verilirken diğer gruplardaki hastaların TDP veya

trombosit ihtiyacı olmamıştrombosit ihtiyacı olmamış

J Extra Corpor. Technol. 2005 Mar;37(1):9-14, Çin J Extra Corpor. Technol. 2005 Mar;37(1):9-14, Çin

Karotid endarterektomi (CEA) uygulanacak hastalarda Karotid endarterektomi (CEA) uygulanacak hastalarda

genellikle operasyon sonrası MI ve SVO riskini azaltmak genellikle operasyon sonrası MI ve SVO riskini azaltmak

amacıyla perop aspirin kullanımına devam ediliramacıyla perop aspirin kullanımına devam edilir

Günlük 150 mg aspirin ile stabilize olan, CEA uygulanacak 41 Günlük 150 mg aspirin ile stabilize olan, CEA uygulanacak 41

hasta çalışmaya alınmışhasta çalışmaya alınmış

Kontrol grubu genel anestezi almadan periferik anjioplasti Kontrol grubu genel anestezi almadan periferik anjioplasti

yapılan 18 hastaymışyapılan 18 hastaymış

Heriki grupta da heparin verilmesinden sonra agregasyonda Heriki grupta da heparin verilmesinden sonra agregasyonda

artış görülmüş ( CEA uygulanan grupta daha fazla)artış görülmüş ( CEA uygulanan grupta daha fazla)

Artmış agregasyon erken postop dönemi boyunca Artmış agregasyon erken postop dönemi boyunca

devam etmiş, postop 24 saat sonra preop değerlerine devam etmiş, postop 24 saat sonra preop değerlerine

yaklaşmışyaklaşmış

Preop aspirinle yeterli inhibisyon sağlansa bile heparin Preop aspirinle yeterli inhibisyon sağlansa bile heparin

verilmesinin araşidonik asite yanıt olarak anlamlı verilmesinin araşidonik asite yanıt olarak anlamlı

şekilde trombosit agregasyonunu arttırdığı bulunmuş şekilde trombosit agregasyonunu arttırdığı bulunmuş

J Vasc Surg. 2004 Sep;40(3):463-8, İngiltereJ Vasc Surg. 2004 Sep;40(3):463-8, İngiltere

Desfluran anestezisi altında elektif cerrahi uygulanacak Desfluran anestezisi altında elektif cerrahi uygulanacak

15 hasta15 hasta

Desfluranın trombosit agregasyonuna etkisini araştırmak Desfluranın trombosit agregasyonuna etkisini araştırmak

için anestezi öncesi ve sonrası adenozin difosfat, kollejen için anestezi öncesi ve sonrası adenozin difosfat, kollejen

ve ristosetinin agregasyon ajanları olarak kullanıldığı ve ristosetinin agregasyon ajanları olarak kullanıldığı

trombosit agregasyon testi yapılmıştrombosit agregasyon testi yapılmış

Desfluran anestezisinin adenozin difosfat, kollejen ve Desfluran anestezisinin adenozin difosfat, kollejen ve

ristosetine agregasyon yanıtını baskılamadığı gösterilmişristosetine agregasyon yanıtını baskılamadığı gösterilmiş

Int J Hematol. 2004 Jul;80(1):91-3,Türkiye Int J Hematol. 2004 Jul;80(1):91-3,Türkiye

Konjenital siyanotik kalp hastalığı olan 150 çocukKonjenital siyanotik kalp hastalığı olan 150 çocuk

* Grup A => Kontrol grubu* Grup A => Kontrol grubu

* Grup B => Anestezi indüksiyonunda 50 mg/kg tranexamic * Grup B => Anestezi indüksiyonunda 50 mg/kg tranexamic

asitasit

* Grup C => 10 mg/kg indüksiyon dozunu takiben 1 * Grup C => 10 mg/kg indüksiyon dozunu takiben 1

mg/kg/saat infüzyonmg/kg/saat infüzyon

* Grup D => 10 mg/kg indüksiyonda, 10 mg/kg bypass * Grup D => 10 mg/kg indüksiyonda, 10 mg/kg bypass

sırasında, 10 mg/kg protamin sonrasısırasında, 10 mg/kg protamin sonrası

* Grup E => 20 mg/kg indüksiyonda ve protamin sonrasında* Grup E => 20 mg/kg indüksiyonda ve protamin sonrasında

En uzun sternum kapanma süresi, ilk 24 saatteki En uzun sternum kapanma süresi, ilk 24 saatteki

en fazla kan kaybı ve en fazla kan ve kan ürünü en fazla kan kaybı ve en fazla kan ve kan ürünü

ihtiyacı kontrol grubundaymışihtiyacı kontrol grubundaymış

Diğer gruplar arasında ise en iyi değerler Grup D’ Diğer gruplar arasında ise en iyi değerler Grup D’

deki hastalarda saptanmışdeki hastalarda saptanmış

Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2004 Jun;12(2):121-4, HindistanAsian Cardiovasc Thorac Ann. 2004 Jun;12(2):121-4, Hindistan

Documents

HEMOSTAZ