Primer hemostaz bozuklukları ve İTP

Prof. Dr. Tiraje Celkan

HEMOSTAZ

Damar- trombositler Koagülasyon faktörleri Koagülasyonun frenlenmesi

HEMOSTAZPrimer vs. Sekonder vs. Tersiyer

Primer Hemostaz Tr. Pıhtı oluşumu Normal tr. Sayı ve fonksiyon gerekli Pıhtı oluşumunun başlangıç bulguları

Sekonder Hemostaz Pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve fibrin

oluşumu Tersiyer Hemostaz

Fibrin pıhtısının eritilmesi Plazminojen aktivasyonuna bağımlılık

İp uçları

Öykü% 70-80 Fizik muayene Tanıyı laboratuarla desteklemek

HEMOSTATIK BOZUKLUKLAR“Hikayede

Diş çekimi Daha önceki cerrahi müdahale ve

biopsiler Çabuk morarma Yoğun adet kanamaları Doğum öyküsü Kan transfüzyon gerektiren kanama

varlığı

PETEŞİ

PETEŞİ ( Wet purpura) …….İKK???

PURPURA

EKİMOZ

                                                                                            

                                                                                  

Fizik muayenede

Deri lezyonları Organomegali LAP İnfeksiyon bulguları Karaciğer yetersizliği Böbrek yetersizliği Romatolojik lösemi malarsbsorbsiyon

Laboratuarla desteklemek

Tek tek pahalı Teknik olarak zor Aile taraması Genetik tarama

Birincil tetkikler

1.     Tam kan sayımı 2.     Periferik yayma 3.     Kanama zaman 4.     Protrombin time (PT) 5.    Aktivated partial tromboplastin

zamanı (aPTT)

Laboratuar 2

Thrombin time (TT) ve fibrinojen düzeyi

sekonder testler: faktör düzeyleri trombosit fonksiyon testleri, Kemik iliği aspirasyonu

Laboratuar normal ama hasta kanıyor !!!!!!

   von Willebrand disease (vWH) tip 1

         hafif hemofili          Faktör XIII eksikliği          Alfa-2 antiplazmin eksikliği          damar bozuklukları

Ayırıcı tanı

Primer hemostaz Sekonder hemostaz

yer purpura Hematoma, hemartroz

Tip erken geçLokal kontrol etkili etkisizAile hikayesi nadir sık

Thrombositopeni veya fonksiyon bozukluğu

.

Tr. Sayısı kanama zamanı Periferik kan yayması Trombosit fonksiyon testleri

Trombosit Normal: 150.000- 450.000/mm3

Hacim 7-10 fl, çap 1-3 mikron Yapım yeri kemik iliği Ömrü 7-10 gün 1/3 dalakta, 2/3 kan dolaşımında ABO grubu ve HLA grubu Aj taşır Kanama diyatezlerinin en önemli

nedeni trombosit bozuklukları

Trombositler Nukleussuz hücreler ; multipl granüller, multipl

organeller Sentezinde IL-6, IL-3, IL-11, & thrombopoietin Dolaşımda inaktif halde konkav disk şeklinde Uyarı ile şekil değiştirir Pıhtılaşma faktörleri için reseptörler oluşturur Diğer trombositlere ve endotele yapışacak hale

dönüşür

Trombosit Fonksiyonları

Damar duvarı bütünlüğünü kaybederse subendotelyum’a yapışırlar

Membranlarındaki fosfolipidleri koagülasyonun aktivasyonu için kullanırlar.

Çeşitli membran reseptörleri vardır. ITP ile ilişkili olanlar:

Glikoprotein IIb/IIIa Fibrinojen Von Willebrand Faktör (GP IbIX-GPV) Kollajen reseptör

Trombosit aktifleşmesi

vWFRestingPlatelets Platelet

Adhesion

Trombosit aktifleşmesi

TxA2, ADP, Serotonin, Fibrinogen, Thrombospondin

PlateletActivation

PlateletRelease

Trombosit aktifleşmesi

PlateletPlug

KZ ve trombosit sayısı

0

100

200

300

400

3,5 4 4,5 5 5,5 7 9 12 15 25 30

Minutes

Pla

tele

t c

ou

nt

(x 1

00

0)

Trombosit fonksiyon bozukluklarıUzun KZ

Konjenital ilaçlar Alkol Uremi Hiperglobulinemi Fibrin/fibrinogen yıkım ürünleri Kardiak cerrahi

İlaca Bağlı Trombositopeni

Azalmış yapım Artmış Yıkım Değişik Mek ile

KemoterapiTiazide DiüretiklerAlkolÖstrojenKloramfenikolRadyasyon

Sulfonamidler Kinidin KarbamezapinValproic AsidHeparinDigoxin

ASADipridamol

THROMBOSİTOPENIdeğişik

Yalancı Makrotrombosit Trombosit aggregasyonu Trombosit satellizmi

Dalakta seksestreayon Hemodilüsyon

Platelet satellizmi -EDTA)

Thrombositopeni ayırıcı tanısı

Azalmış yapım

Artmış yıkım

sekestrasyon

Kalıtsal

KONJENITAL:

• TAR• Fanconi’s Anemisi•Amegakaryositik ThrombositopeniKazanılmış

• Lösemi• Aplastik Anemi• Nöroblastoma• besinsel eksiklik(B12,Folat)• ilaçlar

IMMUN:

• ITP• NAT• ilaç• HIV• Kollagen damar hastalıklarıNON-IMMUNE:

• HUS• DIC• siyanotik kalp hast.

• Kasabach-Merritt• Hipersplenism

• Wiskott-Aldrich• Glanzmann’s trombastenisiBernard-Soulier• May-Hegglin• gri tr. sendromu

TROMBOSİTOPENIAzalmış yapım

Azalmış Megakaryosit Normal trombosit yaşam süresi Tr. Transfüzyonunua iyi yanıt

Neoplastik Nedenler Lösemiler Aplastik Anemi Metastatik Karsinom ilaçlar Radioterapi

Primer Kİ hastalıkları Megaloblastik Anemi Myelodisplastik sendrom Miyeloproliferatif hastalıklar Bazı konjenital sendromlar

TROMBOSİTOPENI Artmış yıkım

Kısalmış trombosit yaşam süresi Artmış megakaryosit Makrotrombosit Trombosit süspansiyon replasmanına

kötü yanıt

TROMBOSİTOPENI Artmış yıkım nedenleri

Immün ITP Lenfoma Lupus/romatolojik hastalıklar ilaçlar

Tüketim DIC TTP HUS

Sepsis

IDIOPATIK……IMMUN TROMBOSİTOPENİK PURPURA

IgG otoantikorlar trombositlere yapışır Bu trombositler makrofajlarca tutulur Antikorlar kemik iliğinide etkileyebilir Tanı için tam uygun bir tetkik yok Tedavi – makrofajlarca tutulumu

Kortikosteroidler IVIG Splenektomi

trombositopeni

Tr. Sayısı < 150,000

ITP

Kazanılmış bir hemorajik diatez hastalığı trombositopeni purpura Normal kemik iliği Diğer trombositopeni yapan nedenlerin

yokluğu Akut vs kronik

< 6 ay başlangıc-düzelme …. akut > 6 ay

Epidemioloji

Insidens 3-8/100,000 çocuk yılda

En sık rastlanılan yaş grubu < 10 yaş

Erkek – kız oranı Akut : erkek = kız Kronik : kız>erkek

Mevsimsel dağılım Geç kış ve ilkbahar

Patofizyoloji

Artmış trombosit yıkımı Daha önce geçirilen hastalığa bağlı gelişen

antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu

Dalağın bu trombositleri yıkımı

Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım

Özellikle kronik ITP

Klinik: sık bulguları

Sağlıklı çocuk Ani başlangıç Kolay yaygın morarma öyküsü purpura Mukoz membranlardan kanama

Burun kanaması Dişeti kanaması

Genellikle öncesinde viral enfeksiyon öyküsü 1-3 hafta önce

Diğer sistem bulguları normal

Olmaması gereken bulgular !!!!!!!!!!

LAPHepatosplenomegali

Ne görüyoruz

Laboratuar

Gerekli Lab Tam kan sayımı

Trombositler <150,000 Diğer hücreler normal

Periferik yayma Psödotrombositopeniyi ekarte et MPV akut olgularda yüksektir Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele

Kemik iliği tetkiki

Tartışmalı Lösemi vakası kaçırılmamalı

Genellikle GEREKSİZ

Steroidler tedavide kullanılacaksa

Yada klinik ve laboratuar olarak şüpheli bir durum dışında

ITP tedavisi

Kendi kendine düzelen bir hastalık 80-90% ilk 6 ayda düzelir

Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak Kafayı koruyucu kask giymek İlaçlardan uzak durmak

Batın ve kafa travma öyküsünde hızlı değerlendirme yaptırttırmak

FAKAT … Komplikasyonları var

Çok düşük trombosit sayımı varlığı (<10-20) Artmış ciddi kanama riski

İntrakranial kanama En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelim…….

Genellikle trombositler < 10-20,000 Tedavi amacı ile değil

Trombositopenik süreyi kısaltma amacı ile

Nasıl tedavi ediyoruz… IVIG Steroidler WinRho Splenektomi

Bunlar İTP tedavi etmez Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavide

IVIGIVIG Steroids WinRho Splenectomy

Avantajları Tr. Sayısında hızlı yükselme Steroidle olan YE görülmez KİA gerekli değil

Dezavantajları pahalı Uygulama zorluğu Nörolojik YE

Aseptik meninjit, flushing

Tedavide

IVIG SteroidSteroidlerler WinRho Splenektomi

Avantaj Oral kullanım Hastanede yatış

gerekmemesi Dezavantaj

KİA gerekli YE çok

HT , kilo alımı , hiperglisemi, osteoporoz

Tedavide

IVIG Steroidler WinRhoWinRho Splenectomy

Avantaj IVIG den daha ucuz

dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha

yavaş trom. Sayısında yükselme

Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Tedavide

IVIG Steroidler WinRho SpleneSplenektoktommii

Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK

1 yıl sonunda çok düşük tr. Sayıları hala devam ediyorsa

Gelişebilecek sepsis açısından dikkatli ol Özellikle < 5 yaşın altında

Tedavide

GÖZLE GÖZLE Trombosit sayısını Trombosit sayısını değil kliniği tedavi değil kliniği tedavi

et et Steroidler IVIG WinRho Splenektomi

Akut vs. kronik < 6 ay

•EBV

•CMV

•Rubella

•Varicella

•Measles

> 6 ay•Otoimmün hastalık

•Adolesan

•Kız

2011 ITP yeni kılavuz

İlk 3 ay akut itp >3 ay - <1 yıl ısrarcı İTP >1 yıl kronik İTP

Kronik ITP… Otoimmün hastalıklar Tiroid hastalıkları

Evans sendromu SLE

Infeksiyon HIV CMV/EBV MMR aşı yada hastalık

Immün yetersizlik HIV

Immunoglobulin eksikliği T veya B hücre anomalileri

Tr. Fonksiyon bozuklukları trombosit adezyonu

Bernard Soulier Disease Anormal GPIb-IX Reseptör von Willebrand faktör için Ristosetin agregasyonu ile test edilir

Von Willebrand hastalığı vWF eksik ….

Tr. Fonksiyon bozuklukları trombosit salınım bozuklukları

storage pool hastalığı Kaba granül eksikliği ADP, serotonin, kalsiyum salınım bozukluğu Yetersiz aggregasyon Gri trombosit hastalığı alfa-granül eksikliği Trombosit aggregasyon için gerekli protein

salınım yetersizliği Sonuçta azalmış aggregasyon Hafif kanama şikayetleri

Tr. Fonksiyon bozuklukları Aggregation-Konjenital

Glanzmann's thrombastenisi Otosomal recessif fibrinojen reseptör yokluğu , GP IIb/IIIa

Normal uyaranlara cevap yok Bazen ciddi kanama

Tr. Fonksiyon bozuklukları kazanılmış – ilaç ilişkili

Alkol PG sentez inhibitörleri

Aspirin NSAİ Phenylbutazone Dipyridamole

ADP reseptor inhibitörleri Clopidogrel Ticlopidine

Beta-lactam antibiotikler Heparin

Tr. Fonksiyon bozuklukları tedavi

İlaçlara dikkat Ciddi kanamalarda trombosit

süspansiyonları Desmopressin (DDAVP) –( endotelden vWF salınımını arttırır) Kriyopresipitat- Dializ ? RBC transfüzyonu >hct 30%

Wiskott-Aldrich

XLR immün yetersizlik Tekrarlayan bakteriyel

enfeksiyonlar sinopulmoner enfeksiyonlar

Ekzema Kanlı ishal Küçük trombositler Malign hastalıklara

eğilim

Wiskott-Aldrich Sendromu

X’e bağlı ressesif Ekzema İmmun Yetmezlik- Enfeksiyonlar Trombositopeni- Kanamalar

İlk bulgu genellikle ilk aylarda kanlı ishal

Neoplastik hastalık riski artmıştır.

Kasabach-Merritt Sendromu

Yenidoğan ve Süt Çocuklarında:

Dev kavernöz hemanjiom Trombositopeni Yaygın damariçi pıhtılaşma

Kasabach-Merritt

TAR Sendromu

İlk 4 ay içinde ortaya çıkar Trombositopeni Bilateral radius yokluğu Kalp, böbrek, iskelet anomalileri

Lökomoid reaksiyonlar görülebilir İlk yılda SSS kanaması ile eksitus

Thrombositopeni-Radius yokluğu TAR

Fanconi Anemisi

•Kısa boy •Deri pigmentasyonu •Pansitopeni

Yenidoğanın Trombositopenisi

Belirtiler yaşamın 2-4. günlerinde çıkar Her yönüyle sağlıklı bebekte kanama diyatezi İzoimmun (Alloimmun) (NAT)

Annede trombosit normal %50 PLA1 antijenine yönelik (anne PLA1 negatif,

bebek PLA1 pozitif) Trombositler <30.000/mm3 ise tedavi

Anneden alınmış trombosit Kortikosteroid Kan değişimi İkinci, 3. gebeliklerde elektif seksio

Maternal otoimmun (annede ITP gibi)(NITP)

Annenin ilaç kullanımı Kinin Kinidin Sedormid Sulfonamidler Dijital Tiazid? Tedavi: trombosit transfüzyonu

İlaçlar

Azalmış yapım Artmış yıkım Fonk boz

kemoterapiThiazideAlkolöstrojen kloramfenikolIonize Radyasyon

Sülfonamidler Kinidin KarbamezapinValproik AsidHeparinDigoksin

ASADipridamol