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Diapositivas que resumen la etiologia de los serotipos de hepatitis D, E
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HEPATITIS D
Virus defectuosoTipo RNASolo se replica en hospederos infectados simultáneamente por HBV
Partícula esférica de
36nm
Contiene una capa de
lipoproteína
Nucleocapside de forma esférica,
contiene el antígeno D
(AgD)
18 nm de diámetro
Su genoma es una molécula
de RNA de 1.7kb
• Compite con la transcripción de genes celulares, interfiere con la función celular normal.
Efecto citopatico del AgD (Replicación del RNA HDV)
Genoma del HVD usa funciones de cooperación del AgsHB e inhibe la síntesis del genoma del HBV y sus productos
Transmisión del virus se relaciona con la del virus cooperador.
• La infección es de novo con HVB y HVD
coinfección
• Si se era portador de HBV y se infecta con HVD
Sobreinfección
En hepatitis crónica, la expresión de AgD en el tejido hepático persiste por meses.
En sobreinfección por HDV, el AgD esta en suero en etapa preclínica por lo que puede pasar inadvertida.
Cuadro clínico
Ictericia similar a la hepatitis B
Curso bifásico en la evolución de las
aminotransferasas
Si es sobreinfección de un portador asintomatico de
AgsHB, aparece como una hepatitis C
interrecurrente.
En portadores crónicos de HB, como
exacerbación y cirrosis hepática.
Sobreinfección en paciente asintomático, tiende a evolucionar a
la cronicidad, frecuentemente a un
caso fulminante.
Diagnostico
Marcadores serológicos que muestran IgM-antiHD
RNA viral intrahepatico positivo por PCR
Sospecharse en portadores de AgsHB con alteraciones bruscas de aminotransferasas o exacerbación de la enfermedad.
Tratamiento• Interferon E. Dosis de 5 millones 3 veces por semana
durante 12 meses.
• Desaparición del AgHD del tejido hepático, negativización del AgHB o ambas son indicativos de finalización del interferon.
HEPATITIS E
Datos y cifras
Al año 20 millones de casos de infección por el virus de la hepatitis E.
Transmisión por vía fecal-oral, principalmente agua contaminada.
Su prevalencia es mayor en Asia oriental y meridional.
China ha producido y autorizado la primera vacuna capaz de prevenir la infección, aunque todavía no está disponible a nivel mundial.
Padecimiento similar a la hepatitis A
Tiendes a ubicarse mas en países tropicales durante mayor precipitación fluvial.
Se observa principalmente en jóvenes de 15-40 años
Etiología Causada por el virus de la hepatitis E, un virus ARN monocatenario positivo y sin cubierta.
VHE pertenece a la familia de los picornavirus. Es extremadamente lábil, no tolera grandes concentraciones de sal y su tamaño es de 32-34 nm.
Se transmite principalmente a través del agua de bebida contaminada. El resultado es por lo general una infección autolimitada que se resuelve en 4-6 semanas.
Distribución geográfica
En países con escasos recursos y acceso limitado a servicios de abastecimiento de agua, saneamiento, higiene y salud.Cada año se producen en el mundo 20 millones de
infecciones, 3,3 millones de casos agudos y 56 600 muertes.
Más del 60% de las infecciones y el 65% de las muertes por hepatitis E se producen en Asia oriental y meridional, tasas de seroprevalencia del orden del 25% en algunos grupos de edad.
La tasa de mortalidad es baja, no hay evolución hacia formas crónicas.
En mujeres embarazadas la mortalidad es mayor del 20% por el desarrollo de formas graves o fulminantes.
En México la prevalencia se encuentre alrededor del 8%
Transmisión
Otras vías de transmisión
La transmisión alimentaria por ingestión de productos derivados de animales infectados.
Transmisión zoonótica La transfusión de productos
sanguíneos infectados. La transmisión vertical de una
embarazada al feto.
Principalmente por vía fecal-oral, como consecuencia de la contaminación fecal del agua
de bebida.
La ingestión de marisco crudo o poco cocido es otra vía de infección en algunos casos esporádicos registrados en zonas endémicas.
Síntomas
El periodo de incubación tras la exposición varía entre 3-8 semanas, con una media de 40 días. El periodo de contagio se desconoce.
La infección sintomática se da sobre todo en adultos jóvenes de 15 a 40 años.
En los niños, la infección, aunque frecuente, es generalmente asintomática o causa trastornos muy leves sin ictericia (hepatitis anictérica), y no llega a diagnosticarse.
Periodo preictérico de 5 días Fiebre Hepatomegalia en 60% de los pacientes con dolor a la palpación Esplenomegalia es poco frecuente Dolor abdominal
Periodo ictérico de hasta 5 semanas, con pico entre 5-15 días Ictericia Coluria Anorexia Náuseas y vómitos Prurito Malestar general Hepatomegalia en la mayoría de los pacientes.
Estos síntomas son prácticamente indistinguibles de los sufridos en la fase aguda de cualquier enfermedad hepática y suelen durar entre una y dos semanas.
Las embarazadas presentan un mayor riesgo de complicaciones
obstétricas y mortalidad
Tasa de mortalidad del 20% en esa población en el tercer trimestre de
la gestación.
Se han notificado casos de hepatitis E crónica en personas
inmunodeprimidas. También se han observado casos de reactivación de
la enfermedad en pacientes inmunodeprimidos.
Diagnostico
Detección en la sangre de anticuerpos IgM e IgG específicos contra este
virus.
La reacción en cadena de la polimerasa con
retrotranscriptasa (RT-PCR), que detecta el RNA del virus de la hepatitis E en la sangre
o heces.
Tratamiento
No existe ningún tratamiento que pueda alterar el curso de la hepatitis aguda. La prevención es la medida más eficaz contra la enfermedad.
Como la enfermedad suele ser autolimitada, por lo general no se requiere hospitalización. Al menos que tenga hepatitis fulminante o este embarazada.
Inmunoglobulina sérica no evita la hepatitis E ( de uso habitual) por carecer de Ac Anti VHE.
HEPATITIS POR MEDICAMENTOS
inhalación, ingestión o administración parenteral de fármacos y productos químicos pueden causar lesión hepática
No existen exámenes de certeza.
Alta prevalencia de consumo de fármacos en el paciente adulto y especialmente en el anciano
Elementos de alta sospecha la evidencia de pruebas hepáticas normales previas a la utilización de una droga y la exclusión de otras causas de enfermedad hepática.
2 y 5% de los casos de
ictericia de pacientes
hospitalizados
10% de las hepatitis
agudas del adulto
más de 40% en los
mayores de 50 años
25% de las causas de
falla hepática
fulminante en el adulto
La mayor parte de los fármacos, insolubles en agua, sufren una serie de pasos de transformación metabólica que culminan en una forma hidrosoluble adecuada para su eliminación renal o biliar.
Comienza con la oxidación o la metilación, mediada por las oxigenasas de función mixta del citocromo P450 (reacción de fase I), seguida de la glucuronización o sulfatación (reacción de fase II), o la inactivación por el glutatión.
La mayor parte de la hepatotoxicidad producida por fármacos es mediada por un metabolito tóxico de la fase I, aunque también puede contribuir la disminución de glutatión, lo que impide la inactivación de compuestos nocivos por la S-transferasa de glutatión.
FACTORES MODIFICADORES DE LA FASE I Y II
Dieta, las enzimas del citocromo pueden ser inducidas o
inhibidas por alimentos
El alcoholismo y desnutrición disminuyen depósitos de
glutation
La ingesta de proteínas aumenta
la actividad del citocromo p450
(CYP).
Polifarmacia
Edad: en pacientes mayores la actividad
del citocromo disminuye y los
niños tienen inmadurez
metabólica.
Genética: Polimorfismo de CYP
en 1%.
La enfermedad hepática previa
puede disminuir la actividad CYP (Las reacciones de la
fase II no se alteran).
MECANISMOS DE DAÑO
DAÑO DIRECTO POR HEPATOTOXINAS INTRÍNSECAS
Producen cierto daño predecible (dosis dependiente)
La latencia es breve y constante (para grandes grupos de la poblacion)
Ejemplo: cloroformo, paracetamol, Tetracloruro de carbono (CCL4), Sulfato ferroso, Etanoll, Metrotrexato,tetraciclina, azatioprina, Hongos tóxicos
DAÑO “INDIRECTO O IDIOSINCRÁSICO”
Depende del sujeto, no depende ni de la dosis ni del fármaco Latencia es variable, de semanas a meses Afecta a pocos individuos.
Dos mecanismos
Mecanismo por Hipersensibilidad
Mecanismo inmunoalergicoClinica y lab: fiebre, rash cutáneo,
prurito, eosinofilia en el hemograma. La latencia es conocida, es más larga de 1 a 5 semanas y si se le vuelve a
recetar, produce el daño más precozmente, porque hay memoria
inmunológicaEj. Halotano, Fenitoína, sulfas,
amoxicilina clavulánico.
Anomalía metabólica
Es de base genética, no hay fenómenos de hipersensibilidad. Se produce un producto tóxico.
La latencia puede ser muy larga, de semanas a meses,
La recurrencia es variable en el tiempo (de días a semanas).
Ejemplo: isoniacida (HIN), ketoconazol, PTU, amiodarona
PRESENTACION CLINICA GENERAL
AsintomáticasFormas agudas hepatíticas o colestásicas
Falla hepática fulminante,
Daño hepático crónico: hepatitis
crónica, fibrosis y cirrosis
Menos frecuentemente granulomas y
lesiones vasculares
Neoplasias, como el
adenoma hepático
TIPOS DE DAÑO: PRESENTACIONES CLINICAS
SUBCLÍNICO
Es el más frecuente.
Lab: aumento asintomático de transaminasas.
Puede producir daño hepático agudo, con necrosis, semejante a hepatitis viral y puede producir hepatitis fulminante.
Ejemplo: paracetamol, fenitoína, HIN.
DAÑO AGUDO
Esteatosis
Por acumulación de grasas como el que produce con el consumo de alcohol.
Ictericia leve
Las transaminasas están elevadas en menor grado Puede tener alta mortalidad.
Ej.: Piroxicam, antiretrovirales, ácido valproico (anticonvulsionante), tetraciclina ev y hierbas
Colestásico
Ictericia leve Prurito Transaminasas modestamente elevadas
Tres tiposColestásico puro
Anticonceptivos orales. Poco aumento de
fosfatasas. C/s ictericia
Semejante a la colestasia
gestacional
Hepatocanalicular
fosfatasas muy elevadas.
clorpromazina, eritromicina
Mixto
fenitoína
DAÑO CRÓNICO
hepatitis crónica que semejan
hepatitis autoinmune
• Nitrofurantoína, PTU, metil dopa
esteatosis macro vesicular
• metotrexato
Fosfolipoidosis
• amiodarona
Esteatohepatitis
• (inflamación grasa del hígado)
glucocorticoides
• (prednisona), tamoxifen
fibrosis y cirrosis
NEOPLASIAS HEPÁTICAS
Adenoma hepático
• Tumor benigno que ha aumentado con el uso de anticonceptivos
• Complicaciones: hemorragias. Puede malignizarse
Angiosomas
• Tumores vasculares del hígado
• Causales: thorotrast, arsénico, cloruro de polivinilo
Carcinoma hepatiocelular
• Alcohol, aflatoxinas. productos de hongos por contaminación de los cereales
DIAGNÓSTICO
No se puede distinguir cual es el agente causal: polifarmacia, enfermedades concomitantes, etc
Se busca la relación temporal del daño con su uso, y mejoría al suspender. No se justifica el uso de la droga de nuevo para demostrar su rol hepatotóxico.
El tratamiento es sintomático, sólo la intoxicación por paracetamol tiene tratamiento específico.
INTOXICACION POR PARACETAMOL causa más frecuente de hepatitis fulminantes en EEUU e Inglaterra
Daño tóxico dosis dependiente
intoxicación se produce generalmente por ingesta > a 15 gramos
A dosis terapéuticas el paracetamol se metaboliza principalmente en el hígado, la mayor parte se convierte en compuestos inactivos por formación de sulfatos y glucuronida, que se excreta por los riñones.
Solamente una pequeña proporción se metaboliza mediante el sistema enzimático del citocromo P-450 en el hígado
Los efectos hepatotóxicos del paracetamol se deben a un metabolito alquilado menor (la imina N-acetil-pbenzoquinona, NAPQI), no al propio paracetamol.
Este metabolito tóxico reacciona con grupos sulfhidrilo
Normalmente es neutralizado rápidamente combinándolo irreversiblemente con el grupo sulfhidrilo del glutatión y se excreta finalmente por los riñones.
Con la ingesta de más de 15 gramos los mecanismos se saturan, primero el de la conjugación y luego el del glutatión.
TRATAMIENTO
Disminuye substancialmente la morbilidad y mortalidad
Se usa el carbón activado (1 gr. /Kg.) de inmediato y enseguida existe un producto que es la N acetil cisteína (NAC) 170 mg/Kg y 70 mg/Kg c/4 h por 17 dosis.
El NAC es un precursor de glutatión y el tratamiento debe ser precoz, antes de las 10 hrs. de la ingesta (hasta 16).
Se debe considerar los niveles plasmáticos de paracetamol entre las 4 y 16 hrs.; no siempre disponibles.
HEPATOPATÍA POR ALCOHOL
Metabolismo del alcohol
Se absorbe con facilidad en el TGI, se puede absorber en ele estomago.
El alcohol es una sustancia intermedia entre alimento y droga, aporta calorías (7 kcal/gr) pero no puede descomponerse ni ser almacenado.
El 80-90% se metaboliza en el hígado, el resto se excreta en pulmones, riñones y piel.
Vías del metabolismo
Sistema de alcohol desshidrogenasa (ADH) Citoplasma de hepatocitos
Sistema de oxidación del etanol microsómico (MEOS) Retículo endoplasmático liso
Catalasa Peroxisomas
Las tres vías generan acetaldehído, un metabolito
muy toxico. Y radicales libres.
La enzima CYP2E1 del MEOS produce la oxidación de varios componentes
Drogas paracetamol, isoniazidaToxinas tetracloruro de carbono, halotanoVitaminas A,DSustancias carcinogenas
El aumento de la actividad de esta vía por consumo de grandes cantidades de alcohol, aumenta la susceptibilidad de los efectos hepatotoxicos de estos componentes.
Daño hepático
Consumo promedio diario de alcohol Duración del abuso del alcohol
Es raro que se produzca daño con un consumo diario menor de 80 gr en hombres y de 40 gr en mujeres.
Mujeres producen mayor cantidad de
acetaldehídos
La edad influye en la capacidad de metabolizar alcohol y en la resistencia a hepatotoxicos.
El uso del NAD como cofactor del alcohol altera las funciones
metabólicas del hígado
Aumento de acido láctico en sangre, disminución de
la gluconeogénesis, hipoglucemia.
Sexo
Enfermedad hepática por alcoholEl metabolismo del alcohol
conduce al ataque químico de las membrana hepáticas
acetaldehídoAfecta al sistema mitocondrial de transporte de
electrones
Generación de iones
hidrógenos
Síntesis de lípidos y
cetogénesis
Acumulación en hepatocitos y
sangre
Acetaldehído
Altera destoxificación de radicales libres y la síntesis de proteínas
Promueve síntesis de colágeno y fibrinogénesis, la cual permanece.
El daño tiene prevalencia centrolobulillar que rodea la vena central
Tres estadios
Hígado graso Acumulación de grasa en el
hepatocito “esteatosis”. Hígado color amarillo y con
aumento de su tamaño. Su etiopatogenia no esta del
todo clara puede depender de: La cantidad del consumo de
alcohol, grasa de la dieta, depósitos corporales de grasa, factores hormonales.
Hepatitis alcohólica: Se observa luego del aumento
abrupto del consumo de alcohol. Inflamación y necrosis del
hepatocito. Hipersensibilidad hepática a la
palpación, dolor, anorexia, nausea, fiebre, ictericia, ascitis, insuficiencia hepática.
Algunos pueden cursar asintomáticos.
Siempre es grave y a veces fatal. Mortalidad en etapa aguda 10-30%. Hepatitis alcohólica persistente en
personas que continúan bebiendo, que progresa a cirrosis en 1-2 años.
Cirrosis alcohólica: Resultado de episodios repetidos
de daño hepatico En las primeras etapas se
observan nódulos uniformes en la superficie. “cirrosis micronodular o de laennec”
Cirrosis avanzada, nódulos grandes e irregulares que producen relobulización con formación de nuevas vías portales y canales de flujo venoso.
Los nódulos que comprimen venas hepáticas pueden producir hipertensión portal y colestasis.
