SalzSalz-- und und WassermanipulaWassermanipula --tionentionen bei Herzinsuff izienz: bei Herzinsuff izienz: Ordnung muss sein !Ordnung muss sein !PD Dr. Bernhard HessInnere Medizin & Nephrologie/HypertonieKlinik Im Park, Zürich

Herbsttagung Schweiz. Gesellschaft für KardiologieLuzern, 24.11.2011

• Hypertensive und koronare Herzkrankheit- St. n. VW-Infarkt mit VW-Aneurysma und ACBP-Operation 1995 - eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF 45%)

• Mittelschwere chronische Niereninsuffizienz (Stad. 3)- 2007: S-Kreatinin 135 µmol/l = GFR 47 ml/min./1.73 m2 (MDRD)

• St . n. TEA Carotis interna links 5/2006 • Metabolisches Syndrom

Zentrale Adipositas (St. n. Fettschürzenentfernung vor Jahren) plus- Hypertonie- Diabetes mell. Typ 2 - Hypertriglyceridaemie (Lebersteatose)

• Prostatahyperplasie, St. n. TUR-P 2006 • Hypotrophie re Körperseite (cerebrale Blutung bei Geburt)• Gourmand: liebt grosse Portionen salzreicher Speisen

Fallbeispiel Fallbeispiel –– Mann, 1927Mann, 1927

© B. Hess 11/2011

Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann 1927 (2)Mann 1927 (2)Aktuelles Leiden :

• Im Winter protrahierter viraler Infekt oberer Respirationstrakt, Gewicht 91 kg ⇒ Antibiotika + analgetisches Kombinations-präparat mit Ibuprufen (lebt im Ausland).

• Wegen Beinschmerzen (Hemihypotrophie re) ± regelmässig Diclofenac (seit Jahren, wiederholt erfolglos ausgeredet…).

• Nach 2 Monaten ⇒ Arztkonsultation in Zürich….?

• KG 103 kg (+ 12 kg), massive Orthopnoe, ausgeprägte Beinoedeme, BD 145/83 mmHg, P. 56/Min., reg. Labor: K+ 5.1 mmol/l , Harnstoff 28.1 mmol/l , Kreatinin

243 µmol/l, Harnsäure 370 µmol/l

© B. Hess 11/2011

Renal sodium &water retention

SympathSympath. . nervousnervoussystemsystem

RAARAAsystemsystem

AVPAVPEndoEndo--thelinthelin

NatriureticNatriureticpeptidespeptides

PGsPGs, NO, , NO, renalrenaldopaminedopamine, , AdreAdre--nomedullinnomedullin

--++

© B. Hess 11/2011 [mod. from Hess B, Eur Heart J Supplements 3 (Suppl G): G3-G7, 2001]

Vasodilation +Natriuresis

Vasoconstriction+ Na+ retention

Systolic Dysfunction⇒ Art. underfilling

RAff REff

A II

ChronicChronic NephropathiesNephropathies and A IIand A II((RemnantRemnant NephronsNephrons < 50%)< 50%)

↑ Prostaglandins

PUF

NSARNSAR ⇒ inhibition of PG synthesis ⇒ ↑↑ Raff.

⇒ ↓ ultrafiltration pressure ⇒ ↓ GFR© B. Hess 11/2011 (adapted from Bauer JH & Reams GP, JASN 1: S80-S87, 1990)

CHF ⇒↓ MAP

↓ PUF

↑ Renal sodium& water retention

SympathSympath. . nervousnervoussystemsystem

RAARAAsystemsystem

AVPAVPEndoEndo--thelinthelin

NatriureticNatriureticpeptidespeptides

PGsPGs, NO, , NO, renalrenaldopaminedopamine, , AdreAdre--nomedullinnomedullin

--

++© B. Hess 11/2011 [mod. from Hess B,

Eur Heart J Supplements 3 (Suppl G): G3-G7, 2001]

↓ Vasodilation +↓ Natriuresis

↑ Vasoconstriction+ ↑↑ Na+ retention

Systolic Dysfunction⇒ Art. underfilling

PG inhibition :

NSAID

ChronChron. Herzinsuffizienz . Herzinsuffizienz -- TriggerTrigger derderakuten akuten DekompensationDekompensation (NYHA II(NYHA II--IV)IV)

0.4% 3%1.1%28.2%

24.6%

18.5%

12.5%

11.7%

Salzbelastung Infekt ArrhythmieACS Non-Compliance Nicht eruierbarAnaemie Hypertonie

© B. Hess 11/2011 (nach Namdar M, Breidthardt T, Hess B., Schwei z Med Forum 5 [Suppl 23], S28, 2005)

Med. Klinik Spital W ädenswil131 Episoden, 1.1.04-31.3.05

↑Salz51%

NSAR49%

ChronChron. Herzinsuffizienz . Herzinsuffizienz -- NSARNSAR als als TriggerTrigger der akuten der akuten DekompensationDekompensation

NSAR systemisch

71%

NSAR gross-

flächig-topisch 29%

© B. Hess 11/2011 (nach Namdar M, Breidthardt T, Hess B., Schweiz Med Forum 5 [Suppl 23], S28, 2005)

Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (3) Mann, 1927 (3) Medikation bis 13.Februar• Losartan 50 1 – 0 – 0 • Carvedilol 25 1 – 0 – 1 • Lercanidipin 10 0 – 0 – 1 • Torasemid 20 1 – 1 – 0• Aspirin 100 1 – 0 – 0• Diclofenac / nach

Ibuprufen Bedarf

Medikation ab 13.Februar• Losartan 50 1 – 0 – 1• Carvedilol 25 1 – 0 – 00• Nitro-Spray in Res. • Torasemid 20 3 – 3 – 0• Aspirin 100 1 – 0 – 0• NSAR STOP !

⇒ Patient bleibt ambulant

⇒ Arzt geht in die geplanten Geburtstagsferienans Rote Meer

© B. Hess 11/2011

Weitere ambulante Kontrollen - KARDIOLOGIE :

Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (4) Mann, 1927 (4)

• Nach 5 Tagen :KG 94 kg (- 9 kg !), noch kurzatmig, starke Beinödeme, BD 116/64 mmHg (systolisch - 29 mmHg), P. 50/Min., reg.

• Echokardiografie am gleichen Tag :Ausgedehnte Narbe nach VW-Infarkt, exzentrisches Remo-deling des linken Ventrikels mit kompensatorischer Hyper-trophie des vitalen Myokards, EF 45%, pulmonal-arterielleHypertonie (diastolische Dysfunktion)

⇒ Entscheid : Hospitalisation →1 Woche stationäre Therapieeinstellung

© B. Hess 11/2011

Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (5)Mann, 1927 (5)Stationäre Therapieumstellung ⇒ Tenor :mehr „Herzinsuffizienz -fokussierte“ Therapie⇒ mehrere Tage Dopaminperfusor⇒ STOP Carvedilol wegen chronotroper Insuffizienz

⇒ Ausweitung der diuretischen Therapie (Oedeme !)- Torasemid weiter (in reduzierter Dosis)- + NEU Metolazon 5 mg/d- + NEU Eplerenon 25 mg/d

© B. Hess 11/2011

TubulTubulääres res NaNa++--HandlingHandling & Diuretika& Diuretika

25-30%Na+-K+-2Cl--Resorption

© B. Hess, 11/2011

4%• Na+-Einstrom• Aldosteroneffekt

5%Na+-/Cl--

Resorption60-65%

Carboanhydrase⇒ H+-Sekretion /

Na+-ResorptionAcetazolamidThiazid

e

Schleifen-

diuretika

• Amilorid

• Spironolacton,

Eplerenon

Fallbeispiel - Mann, 1927Sequentielle Sequentielle

NephronNephron--BlockadeBlockadeSchleifendiuretikum

+ Thiazid + Eplerenon

Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (6)Mann, 1927 (6)Verlauf - Kontrollen NEPHROLOGIENach weiteren 9 Tagen (wieder ambulant) :• KG 92 kg (- 2 kg), keine Ruhedyspnoe, keine Oedeme,

BD 136/62 mmHg, P. 80/Min., reg.

• ↑↑ Nausea, isst kaum mehr, mag nichts tun,hängt passiv im Hotel herum…

• Labor : Kreatinin 385 µmol/l, Harnstoff 64.4 mmol/l , Harnstoff / Kreatinin-Quotient 167.3 mmol/mmol (no < 60),Harnsäure 707 µmol/l

© B. Hess 11/2011

Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (7)Mann, 1927 (7)Zwischen 13.Februar und 27.Februar :

© B. Hess 11/2011

⇒ innert 14 Tagen Anstieg des Serum-Kreatinins von 243 auf 385 µmol/l = + 58% vom Ausgangswert

⇒ innert 14 Tagen Anstieg des Serum-Harnstoffs von 28.1 auf 64.4 mmol/l = + 129% vom Ausgangswert

↓↓ effektiv zirkulierendes Volumen effektiv zirkulierendes Volumen ⇒⇒ungenungenüügende periphere gende periphere GewebsperfusionGewebsperfusion⇒ ↑↑Serum-Harnstoff und ↑ Serum-Kreatinin

Abklärung NiereninsuffizienzPrärenal vs. renal / postrenal

OrthostatischeOrthostatische Hypotonie Hypotonie ⇒ BD-Messung im Liegen und im Sitzen/Stehen

= PrPräärenalerenale NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzHarnstoff / Kreatinin (Serum)

> 60 (mmol/mmol)

© B.Hess, 11/2011

⇒ ↑↑ Serum-Harnsäure : Hyperurikaemie

↓ Renal sodium &water retention

SympathSympath. . nervousnervoussystemsystem

RAARAAsystemsystem

AVPAVPEndoEndo--thelinthelin

NatriureticNatriureticpeptidespeptides

PGsPGs, NO, , NO, renalrenaldopaminedopamine, , AdreAdre--nomedullinnomedullin

--++

© B. Hess 11/2011 [mod. from Hess B, Eur Heart J Supplements 3 (Suppl G): G3-G7, 2001]

Vasodilation +↑ Natriuresis

↓Vasoconstriction+ ↓ Na+ retention

Systolic Dysfunction⇒ Art. underfilling

↓ salt intake,NO NSAIDs

Diuretics

CHF + DIURETIC OVERDOSE ⇒ ↑↑ arterial underfilling

↑prerenalrenal failure

↑↑ Sympath. nervoussystem

↑↑ RAAsystem

↑↑AVP

↑↑ Endo-thelin

Natriureticpeptides

PGs, NO, renalDopamine, Adre-nomedullin)

--++

© B. Hess 11/2011 [mod. fromHess B, Eur Heart J Supplements 3 (Suppl G): G3-G7, 2001]

Vasodilation + ↑ Natriuresis

↑↑ Vasoconstriction⇒ ↓ renal perfusion

↑↑ Diuretics

!!!!!!

Diuretikatherapie -Effekte + Nebeneffekte: dosisabhängig !

• Hypovolaemie ⇒ Stimulation des RAA-Systems

⇒ prärenale Niereninsuffizienz⇒ Hypokaliaemie⇒ metabolische Alkalose⇒ Hyperurikaemie

• Hyponatriaemie (nur Thiazide)• Kohlehydrat- und Lipidstoffwechselstörungen• Hypomagnesiaemie

© B. Hess 11/2011 ( modifiziert nach Rose BD & Post TW , in: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed., chapt. 15, McGraw-Hill, 2001)

↑↑ Diuretikadosis ⇒ Überstimulation RAA-System

↑↑prärenale Niereninsuffizienzbis Praeuraemie / Uraemie

CAVECAVE :: Diastolische Dysfunktion ! Diastolische Dysfunktion ! • Jahrelange Hyperto nie ⇒ konz. LV-Hypertrophie ⇒

↓↓ diastolische Ausdehnung und Füllung des LV, aberEF (= Schlagvolumen/enddiastol. Volumen) NORMAL !

• Isolierte diastolische Herzinsuffizienz : > 40% aller Fällemit Herzinsuff izienz, Tendenz steigend (Überalterung)

• häufiger bei Frauen, häufiger im Alter• Prognose ebenso schlecht wie systolische Herzinsuff izienz• Anstrengungsintoleranz

- ↑ diastolischer Füllungsdruck und ↑ Pulmonalvenendruck⇒ ↓ Lungencompliance ⇒ ↑ Atemarbeit ⇒ Dyspnoe

- Anstrengung: inadaequater Cardiac Ouput ⇒ ↑ Ermüdbarkeit• Triggerfaktoren f ür Dekompensation :

Identisch zu jenen bei systolischer Herzinsuffizienz© B.Hess 11/2011 (mod. nach Aurigemma GP & Gaasch WH, N Engl J Med 351: 1097-1105, 2004)

Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (9)Mann, 1927 (9)

• 28. Feb. : STOP Diuretika ausser Eplerenon 3 x / Woche(Herzinsuffizienz)

Trinkmenge maximal 2 L/Tag

• 6. März : KG stabil bei 92 kg (identisch 12/2008)K+ 6.2 mmol/l ⇒ Eplerenon STOP,einmalig Torasemid 20 / Metolazon 5 mg

© B. Hess 11/2011

Verlauf (2) - Kontrollen NEPHROLOGIE

• 9. März : mehr Appetit, kardial kompensiertK+ 5.0 mmol/l ⇒ weiterhin keine Diuretika ,Kreatinin ↓ 260 µmol/l, Harnstoff ↓ 45.6 mmol/l ,wegen Hyperphosphataemie P-Binder

Fallbeispiel Fallbeispiel -- Mann, 1927 (10) Mann, 1927 (10)

• 18. März : erstmals wieder Fisch gegessen …K+ 6.1 mmol/l ⇒ Lercanidipin statt LosartanKreatinin 191 µmol/l, Harnstoff 29.2 mmol/l,Phosphat normalisiert

• 20. März : BD 122/70 mmHg, P. 72/Min., reg.K+ 5.3 mmol/lKreatinin und Harnstoff stabil

© B. Hess 11/2011

Verlauf (3) - Kontrollen NEPHROLOGIE

⇒ Entscheid zur Rückkehr ins Heimatland, Monitoring durch HA und Möglichkeit derSupervision per e-mail

Kombinierte HerzKombinierte Herz-- und Niereninsuffizienzund Niereninsuffizienz== kardiorenaleskardiorenales SyndromSyndrom : Vorgehen: Vorgehen

• CAVE einseitig „herzorientierte“ Therapie wegenGefahr von Praeuraemie / Uraemie

• CRUX: vorwiegende Rechtsherzinsuffizienz mitmassiven Beinoedemen : eher Beine einbinden,NICHT Diuretika steigern ⇒ Hypovolaemie, Uraemie !

⇒ PatientInnen „so feucht wie (kardiopulmonal)möglich halten“

⇒ Diuretika : so wenig wie möglich, so viel wie nötig !

© B. Hess 11/2011

• KEINE NSAR (auch nicht grossflächig-topisch) !

Chronische HerzinsuffizienzNicht-tubuläre Effekte von Diuretika

zirkulierendes Blutvolumen

↓ Art. BD & ↓ syst.Wandspannung

Vasodilatation("venöses Pooling")

↑ Nierendurchblutung(tiefere Dosen)

Schleifendiuretika Thiazide

++++

+ -

© B.Hess 11/2011 (nach div. Quellen)

Wirkungen

+ -Antiproliferativ (Myokard) + (Torasemid !) -

Chronische HerzinsuffizienzChronische HerzinsuffizienzManagement des FlManagement des Flüüssigkeitsssigkeits-- und Salzhaushaltsund Salzhaushalts• Instruktion über Salz- & Wasserhaushalt (Durst !)

(Broschüre)• Tägliche Gewichtskontrolle (Waage 100-200 g genau )

© B. Hess 11/2011

• ↓ Flüssigkeitszufuhr 1200-1500 ml/Tag• Einschränkung der Salzzufuhr auf 6 g/Tag

(Broschüren)

• Schleifendiuretika : Torasemid (längste HWZ etc.)• Diuretikadosis prospektiv steigern (Hausarzt !) bei

1) vorhersehbar vermehrter Salzzufuhr (Festessen etc.)2) zusätzlicher Gabe von NSAR („Rheumamittel“)3) Infusionen während/nach operativen Eingriffen