Benemrita Universidad Autnoma de Puebla

Facultad de Medicina

Nosologa y Clnica Quirrgica de Trax y Vascular

Perifrico

MEC. Margarita Campos Mndez

Tema: Heridas

Integrantes:

Brito Garca Germn

Fernndez Lpez David Agustn

Ibarra Alvarado Alejandra

Ventura Gonzlez Manuel

Otoo 2013

1

ndice

HERIDAS ..................................................................................................................................... 3

Herida Limpia .......................................................................................................................... 8

Limpia Contaminada .............................................................................................................. 9

Contaminada ........................................................................................................................... 9

Herida Infectada ................................................................................................................ 10

MANEJO DE LAS HERIDAS ............................................................................................ 10

Manejo de Heridas Limpias ........................................................................................... 12

MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS ................................................................ 16

MANEJO DE HERIDAS CONTAMINADAS ............................................................................... 19

MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS ..................................................................................... 21

TRATAMIENTO LOCAL NO ESPECFICO DE LAS HERIDAS ................................................. 22

MATERIALES PARA SUTURA ................................................................................................. 25

Preparacin del Campo Quirrgico ............................................................................ 30

TCNICAS DE SUTURA............................................................................................................ 31

COMPLICACIONES DE LA SUTURA ....................................................................................... 40

Retiro de Puntos ............................................................................................................... 42

TIPOS DE CIERRE ...................................................................................................................... 42

Cierre de Primera Intencin ................................................................................................ 42

Cierre Primario Diferido ....................................................................................................... 42

Cierre por Segunda Intencin ............................................................................................. 43

Fase de Remodelacin .................................................................................................. 43

Cierre por Tercera Intencin ............................................................................................... 44

ABSCESOS .............................................................................................................................. 45

Concepto ................................................................................................................................ 45

Sntomas ................................................................................................................................ 45

Diagnstico ............................................................................................................................ 45

ABSCESO MAMARIO ........................................................................................................ 46

Anatoma De Glndulas Mamarias ................................................................................ 46

Concepto De Absceso Mamario .................................................................................... 47

Patogenia ........................................................................................................................... 48

Agente Etiolgico .............................................................................................................. 49

Clasificacin ...................................................................................................................... 49

Cuadro Clnico .................................................................................................................. 50

2

Diagnstico ........................................................................................................................ 50

Manejo y Clasificacin del Absceso .............................................................................. 51

TCNICA DE DRENAJE ...................................................................................................... 53

CURACIONES ...................................................................................................................... 56

Antibiticos ........................................................................................................................ 56

Analgsicos Utilizados en las Heridas .......................................................................... 61

Antispticos ..................................................................................................................... 62

Cicatrizacin .............................................................................................................................. 64

Binbliografa ..81

3

HERIDAS

DEFINICIN

Una herida es la prdida de la continuidad de las estructuras corporales,

producto de una lesin fsica. Tambin se puede definir como toda lesin

traumtica de la piel y/o mucosas con solucin de continuidad de las mismas y

afectacin variable de estructuras adyacentes.

En el caso de las heridas traumticas Es una solucin de continuidad del

tejido afectado por una falta de absorcin de la fuerza traumtica que las ha

provocado. Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar de forma natural,

debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecnicos,

hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin

necesidad de dichos soportes. 1

CLASIFICACIN

Las heridas se pueden clasificar en funcin del tiempo de

evolucin en heridas agudas, de corto tiempo de evolucin, y

en heridas crnicas, cuando persisten durante un perodo

prolongado.

Heridas abiertas: en las cuales se observa la separacin de

los tejidos blandos.

Heridas cerradas: en las cuales no se observa la separacin

de los tejidos, la hemorragia se acumula debajo de la piel, en cavidades o en

vsceras.2

Heridas agudas

Se caracterizan por la curacin completa en

el tiempo previsto y por no presentar

complicaciones. Hay diferentes tipos de

heridas agudas: cortantes, contusas,

punzantes, raspaduras, avulsivas,

magulladuras, por aplastamientos y

quemaduras. El resultado final es una herida

bien cicatrizada68.

Heridas cortantes o incisas

4

Producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos o bistur, que

pueden seccionar msculos, tendones y nervios. Los bordes de las heridas son

limpios y lineales; la hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante,

dependiendo de la ubicacin, nmero y calibre de los vasos seccionados. Las

heridas quirrgicas pueden cicatrizar en varios

das68.

Heridas contusas

Producidas por piedras, palos, golpes de puo o

con objetos duros. Hay dolor y

hematoma. Estas heridas se

presentan por la resistencia que

ofrece el hueso ante el golpe, lo que

ocasiona la lesin de los tejidos blandos.

Heridas punzantes

Se producen por objetos puntiagudos, como clavos, agujas, anzuelos o

mordeduras de serpientes. La lesin es dolorosa, pero la hemorragia suele ser

escasa y el orificio de entrada es poco aparente. Se considera la ms peligrosa

porque suele ser profunda, haber perforado vsceras y provocar hemorragias

internas, teniendo en este caso mayor peligro de infeccin porque no hay

accin de limpieza producida por la salida de sangre al exterior. El ttanos es

una de las complicaciones de este tipo de heridas.

Raspaduras, excoriaciones o abrasiones

Producidas por friccin o rozamiento de la piel con superficies

duras. Hay prdida de la capa ms superficial de la piel

(epidermis), dolor de tipo ardor, que cede pronto, y

hemorragia escasa. Se infectan con frecuencia. A veces,

tambin se denominan quemaduras por friccin.

Heridas avulsivas

Son aquellas donde se separa y se

rasga el tejido del cuerpo del

paciente. Una herida cortante o

lacerada puede convertirse en

avulsiva. Se caracteriza por el

sangrado abundante.

Magulladuras/Moretones

5

Son heridas cerradas producidas por golpes. Se presentan como una mancha

de color morado/violceo.

Aplastamiento

Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden

incluir fracturas seas, lesiones en rganos externos y a veces hemorragia

externa e interna abundante.

Quemaduras

Son las lesiones de los tejidos producidas por contacto

trmico, qumico o fsico, que ocasiona destruccin celular,

edema (inflamacin) y prdida de lquidos por destruccin de

los vasos sanguneos.

Las quemaduras se clasifican en funcin de la profundidad

afectada de la piel. 3

Heridas por mordedura

Son producidas por la dentadura de una persona o animal. Las heridas

por mordedura humana son heridas contusas a veces con avulsin

parcial o total (oreja, labios, nariz, manos) y con una intensa

contaminacin, ya que la cavidad oral humana es

muy rica en grmenes patgenos (estafilococos,

estreptococos no hemolticos, anaerobios, etc.) por

lo que la probabilidad de infeccin es muy elevada

y las convierte en heridas potencialmente muy

peligrosas.5

En las heridas por mordedura de perro, el peligro

est en la inoculacin del virus de la rabia. En las

heridas producidas por mordeduras de gato,

araazos, el peligro est en la inoculacin de la

linforreticu-losis benigna o la rabia. Heridas por

mordedura de rata inoculan el Spirilummorsusmuri

(enfermedad de Sodoku o fiebre por mordedura de

rata).6

Estas a su vez pueden ser:

a) Mordedura activa: El agresor clava sus dientes en la vctima.

b) La Automordedura: Frecuente en la crisis epilptica. La mordedura

afecta a la lengua, los labios o cara interna de las mejillas del propio

sujeto.

6

c) La mordedura pasiva: Que comprende a las heridas producidas en

puo cerrado de un agresor que golpea sobre el borde cortante de

una presunta vctima.

Deben considerarse heridas contaminadas independientemente del

tiempo transcurrido. Las heridas por mordedura animal son ms

frecuentes en los Servicios de Urgencias.4

Heridas crnicas.

Las heridas crnicas se definen como aquellas que no han pasado por

el proceso ordenado que conduce a la integridad anatmica y funcional

satisfactoria o que evolucionaron por el proceso de reparacin sin

producir resultados anatmicos y funcionales adecuados. Casi todas

las heridas que no han cicatrizado en tres meses se consideran

crnicas. Las lceras cutneas, que ocurren casi siempre en tejido

blando sometido a traumatismo o con compromiso vascular, tambin se

consideran crnicas y constituyen el mayor procentaje de las heridas

crnicas. La insuficiencia de la perfusin u oxigenacin y la inflamacin

excesiva tambin intervienen en el origen de las heridas crnicas.

La falta de respuesta a las seales reguladoras normales tambin se

consider un factor para predecir una herida crnica. Esto podra

manifestarse como la falla de la sntesis de factor de crecimiento

normal, por lo que se acenta la degradacin de los factores del

crecimiento en el ambiente de la herida que es de carcter proteoltico

por la expresin excesiva de la actividad de proteasa o por la falta de

mecanismos inhibitorios normales contra la proteasa68.

OTRAS CLASIFICACIONES

Segn el espesor de los tejidos afectados:

Epidrmicas o araazos.

Erosin: prdida de sustancia o

desprendimiento de epidermis.

Superficiales: hasta tejido celular subcutneo.

Profundas, complicadas o complejas: afecta a

tejidos ms profundos.

Penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el

exterior (abdomen, trax, articulaciones,).

Perforantes: afectan a vsceras huecas albergadas en aquellas cavidades.

7

Por empalamiento: por orificio anal o vaginal.

Segn la direccin:

Longitudinales.

Transversales.

Oblicuas.

Espiroideas. Segn la forma:

Simples.

Angulares.

Estrelladas

Avulsivas o con colgajos

Scalp (afecta cuero cabelludo).

Con prdida de sustancia.

Segn el agente que las provoca:

Incisas: por instrumentos cortantes y se caracterizan por bordes limpios y netos.

Contusas: por instrumentos romos y se caracterizan por bordes irregulares y desflecados.

Penetrantes: producidas por agentes punzantes. 1

SEGN SU PROFUNDIDAD Y GRAVEDAD

Heridas superficiales o simples. No afectan a elementos nobles (vasos,

nervios, tendones).

Heridas profundas o complicadas. Afectan a varios tejidos (piel, msculo,

hueso).

Heridas penetrantes (graves). Afectan a cavidades sin lesionar vsceras u

rganos.

Heridas perforantes (graves). Penetran y lesionan vsceras u rganos. 7

CLASIFICACIN DE ACUERDO A CONTAMINACIN

Otra clasificacin incluye su susceptibilidad a la contaminacin/infeccin:

8

Herida Limpia

La herida limpia es la que se realiza en el quirfano, con tcnicas de asepsia y

antisepsia correctas, sin comunicacin a orificios naturales, que dure menos

de 2 horas, con mnima manipulacin de vsceras, no traumtica sin

inflamacin, con bordes ntidos sin prdida de tejido.

Recordemos que la asepsia es la tcnica que utilizamos como el lavado de

manos y la antisepsia es los productos y/o qumicos empleados en la asepsia

como son la yodopovidona o el jabn quirrgico.

Existe el riesgo de que una herida con estas caractersticas cambie a una

limpia contaminada como es:

Mala aplicacin de la asepsia y antisepsia

9

Duracin mayor de 2 horas a partir de la incisin

Cercana a orificios naturales

Incisin esfacelada

Manipulacin del material

Contaminacin exgena por los participantes en la ciruga

Algo importante es saber moverse en el quirfano para evitar estas situaciones. 35

Se dice que una incisin limpia y suturada cicatriza por primera intencin68.

Limpia Contaminada

Ciruga no traumtica, contacto con mucosas de los aparatos mencionados,

con mnima contaminacin, mnimos errores en la tcnica asptica, sin

evidencias de inflamacin o infeccin en los tejidos involucrados.8

Adems tenemos lo siguiente:

Que tengan de 2 a 4 horas de evolucin.

Heridas con contaminacin iatrognica.

Con bordes anfractuosos y mnima prdida de la sustancia.

Heridas por machacamiento mnimo.

Presencia de esfacelos.

Con mnimo tejido desvitalizado.

Herida cerca de los orificios naturales

Manipulacin de vsceras

10

El tiempo en el que una herida contaminada pasa a ser infectada vara segn el

tipo, la extensin y la irrigacin del tejido traumatizado; el nmero y la

patogenicidad de las bacterias inoculadas en la herida; la cantidad y el tipo de

desechos presentes; as como la edad y la inmunocompetencia del paciente.

Por ejemplo, una herida por aplastamiento contaminada en un miembro en una

granja se infectar ms rpido que una laceracin limpia provocada por un

vidrio sobre el pavimento. 36

Heridas fuera del quirfano35 se clasifican en Contaminadas y

Altamente contaminadas:

Heridas contaminadas- Son las producidas por arma de fuego, arma

punzocortantes, amputacin traumtica, mordedura de perro, puntas de

maguey, clavos y alambre (dependiendo del medio), quemaduras y

pleurotoma cuando hay una mala asepsia o el cambio de la sonda

persiste por ms de 72 horas.

Heridas altamente contaminas- Las producidas por mordedura

humana y picadura y mordedura de animales ponzoosos, rastreros

(por contacto con Clostridium tetani)35, en medio agrcolas,

machacamiento y mnima ruptura de piel en medio altamente

contaminado (drenajes, alcantarillas, agrcola, basureros, etc.) 35. Se

acepta un porcentaje de infeccin entre el 15% - 20%.En este tipo de

heridas ya no importa el tiempo de evolucin, la profundidad, longitud o

prdida de la sustancia.35

Herida Infectada

Heridas traumticas viejas con retencin de tejido desvitalizado o

aquellas que tienen infeccin clnica o vscera perforada, tejidos en

ciruga con contaminacin evidente, esto nos hace considerar que los

organismos causantes de la infeccin posoperatoria estaban presentes

en el campo operatorio antes de la ciruga. Se acepta un riesgo de

infeccin entre el 30% -40%.

MANEJO DE LAS HERIDAS

Podemos decir que el tratamiento comienza desde el mismo

momento de producida la lesin debiendo tener en cuenta algunas

consideraciones. Se debe insistir que para cohibir una hemorragia el

mejor procedimiento es la compresin directa de la herida, mejor si se

la realiza con un apsito estril o en ltimo caso con un torniquete

proximal que se debe mantener por lapsos de tiempo que no superen 1

hora (peligro de gangrena). Por lo tanto est contraindicada la

colocacin de sustancias hemostticas como el dentfrico, pimentn,

tela de araa, etc.

11

Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilizacin de la zona afectada

mediante frulas o cabestrillos.

No se deben movilizar los objetos incrustados, como vidrios, astillas,

etc., sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al

centro asistencial donde se realizar el tratamiento definitivo.

Recomendaciones Generales en el Manejo de la Herida

1. Control de la hemorragia por Compresin 2. No suturar a tensin. 3. Los puntos no deben ser apretados. 4. Los puntos se colocan a 2-3 mm del borde y una distancia de 1.5

cm entre ellos. (8) 5. Los bordes deben regularizarse antes de la sutura. 6. Nunca suturar un colgajo (solo si se tiene experiencia). 7. Las heridas siempre deben repararse en profundidad

especialmente si hay msculos. 8. Con ms de 6 horas se considera que una herida es infectada. 9. Una herida contaminada, debe ser curada a diario y el cierre

puede diferirse. Se recomienda el cierre a 4 da aproximadamente.

10. Utilizar en lo posible Lidocana al 1%, nunca con vasoconstrictor, en pediatra no es necesario y es una contraindicacin absoluta en regiones con irrigacin terminal.

11. Utilizar valvas o frulas para evitar el movimiento y proteger las suturas, especialmente en el paciente peditrico.

Evaluacin Inicial y Tratamiento

A la hora de evaluar una herida tener en cuenta que stas no

slo se limitan a las estructuras superficiales, sino que pueden

extenderse a otras estructuras anatmicas ms profundas como vasos

sanguneos importantes, nervios motores y sensitivos, tendones y

msculos e incluso hueso.

Control de hemorragia: La hemorragia puede llegar a ser importante

pero generalmente puede ser controlada con medidas locales

(compresin de rea sangrante, ligadura o electrocoagulacin de

pequeas arterias). Tambin hay heridas que pueden progresar hacia

un shock hipovolmico a pesar de las medidas anteriormente citadas,

como las heridas en cuero cabelludo amplias y las lesiones de vasos

mayores. El sangrado persistente debe ser evaluado por inspeccin

directa. Una buena irrigacin de la zona con suero salino ayudar a

visualizar la lesin correctamente adems de arrastrar cuerpos

extraos.

12

El control de la hemorragia se realizar tomando medidas de presin

evitando de paso la formacin de hematomas, causa frecuente de

infeccin local y fracaso de la cicatrizacin. Si no se controla la

hemorragia debera considerarse la colocacin de drenajes aspirativos.

Limpieza: Incluye el lavado con agua y jabn y la retirada de cuerpos

extraos. No poner en contacto materiales txicos o jabones fuertes

con el fondo de la herida durante tiempo prolongado ya que puede

causar una irritacin de los tejidos subyacentes. Si la herida abarca

cuero cabelludo, bigote o barba se debe rasurar el rea para poder

acceder fcilmente y realizar un correcto desbridamiento. No se deben

afeitar las cejas y la lnea del pelo, slo recortar con tijeras para

facilitar una alineacin correcta de ambas para evitar cicatrices poco

estticas.

MANEJO DE HERIDAS EN ALGUNOS CASOS

Mordedura de perro Arrastre hdrico con yodopovidona Arrastre mecnico con yodopovidona Picadura de alacrn Internarlo Dar antibiticoterapia de amplio espectro Machetazo Sitio ms frecuente es el brazo-antebrazo Contaminada o altamente contaminada Tratamiento integral farmacolgico Valorar toxoide tetnico e Inmunoglobulina La herida se le riega abundante solucin salina Si se logra ver el tendn sujetar con hilo nylon referirlo al borde de la herida despus se empaqueta con apsito. Referir a un 3 nivel Amputacin traumtica Por friccin se realiza hemostasia Antibitico de amplio espectro Con solucin salina lavar y cubrir Vendaje tipo capucha Referir a un 3 nivel 63

Manejo de Heridas Limpias

El manejo deber ser local y general. 35

Profilaxis Antitetnica Y Antibitica:

pediatraencasa.wordpress.com

http://www.umm.edu/graphics/images/es/87

22.jpg

13

Heridas limpias: antibiticos profilcticos no estn indicados en las

heridas recientes y limpias.

La probabilidad de que se contamine aumenta paulatinamente segn el

tiempo transcurrido desde el traumatismo inicial y cuando se asocia

con afectacin de la mucosa oral, sobre todo heridas transfixiantes. La

profilaxis antitetnica ni el uso de antibiticos activos frente a los cocos

gram-positivos, anaerobios.

Toxoide y gammaglobulina antitetnica: Se seguir el protocolo

vigente en funcin de la situacin inmunolgica del paciente y de las

caractersticas de la herida:

NORMA OFICIAL 036 SSA2-2002

Toxoide Td:

Cada dosis de 0.5 ml contiene un mximo de 5 Lf de toxoide diftrico; no ms de 20 Lf de toxoide tetnico adsorbidos en gel de sales de aluminio;

Indicaciones: para la inmunizacin activa contra difteria y ttanos;

Administracin: intramuscular profunda, aplicar en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo;

Se debe vacunar a personas mayores de cinco aos;

Se debe utilizar en personas mayores de cinco aos de edad; las personas que completaron su esquema con DPT+HB+Hib o DPT recibirn una dosis cada diez aos. Las no vacunadas, o con esquema incompleto de DPT+HB+Hib o DPT, recibirn al menos dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una y revacunacin cada diez aos, salvo situaciones especiales.

En las mujeres embarazadas, la vacuna se debe aplicar en cualquier edad gestacional, de preferencia en el primer contacto con los servicios de salud; aplicar al menos dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una, posteriormente una dosis de refuerzo con cada embarazo hasta completar cinco dosis y revacunacin cada diez aos; podr revacunarse cada 5 aos en zonas de alta endemia tetangena.

14

Inmunoglobulina antitetnica humana

Es una preparacin que contiene las inmunoglobulinas humanas especficas que son capaces de neutralizar la toxina formada por Clostridium tetani. Debe contener no menos de 100 U.I. por ml;

Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra la toxina tetnica y para el tratamiento del ttanos clnicamente manifiesto; o como profilaxis en personas no inmunizadas, con heridas recientes;

Administracin: intramuscular en regin gltea o deltoidea

Se debe aplicar a personas, independientemente de su edad, con cualquier tipo de herida o lesin, potencialmente capaz de producir ttanos y que no hayan sido vacunados previamente, cuya inmunizacin sea dudosa o aquellas que no hayan recibido toxoide tetnico en los ltimos 5 aos, o con enfermedad declarada;

Esquema: para el tratamiento de lesiones contaminadas se aplican simultneamente inmunoglobulina y toxoide tetnico en sitios diferentes. Para el tratamiento de la enfermedad, aplicacin de inmunoglobulina;

Dosis: profilaxis, aplicacin de 500 U.I. de inmunoglobulina, en nios se aplican 250 U.I. y toxoide tetnico (0.5 ml); curativa, de 5,000 a 6,000 U.I., el primer da, dosis posteriores se aplicarn en los das subsecuentes de acuerdo al cuadro clnico.37

Manejo De Heridas Limpias.8

1. Inmunizacin. Prevencin de ttanos, TT 0.5ml IM STAT seguida la segunda dosis a los dos meses de 0.5 ml y a los 6 meses la tercera dosis que confiere inmunidad de 5 a 10 aos.

2. Anestesia general, porque este tipo de heridas solo se hace en quirfano.

3. Analgesia: Ketorolaco 30mg IV cada 8 horas lento y diluido. 4. Previo aseo de la zona de la herida quirrgica con agua y jabn quirrgico,

ms secado con gasas por arrastre, posteriormente realizar asepsia y antisepsia del centro a la periferia y antes de realizar la incisin se puede realizar un refuerzo con yodopovidona solucin en piel integra.

5. Cierre de la herida. Una tcnica traumtica para aproximacin de la

dermis y favorecer la sntesis de colgeno. Para esto debe elegirse la sutura adecuada dependiendo el rea lesionada. Se deber hacer con nylon ya que no interfiere en las etapas de cicatr izacin, con suturas simples, bordes lo mas afrontados posibles, debe existir cierta tensin pero no excesiva para evitar necrosis de los bordes, con una distancian de 1.4 cm entre uno y otro y no ms de 3mm a lado de la herida.35

15

6. Se coloca una gasa encima de la herida fijada con microporo y se dan indicaciones al paciente que despus de un da realizado el acto quirrgico se puede baar normal, sin tallar la herida, secarla al finalizar el bao y poner otra gasa limpia

7. El tiempo de quitar los puntos depender de la zona en donde se

aplicaron por ejemplo en extremidades o en tronco los puntos se quitaran al decimo 14 al 21, pero en cara se retiran en los primeros 3 das (por lo que no es muy recomendable colocarlos). 35

8. El retiro es de la siguiente forma: Se quitan puntos 1 y 3 siguiendo numeracin por nones

a. Se prueba si hay apertura, si no la hay, se continua con nones y se prosigue con pares

b. Se cortan los puntos en el lado contrario a la base del nudo c. Si existe apertura de algunos de los puntos, se detiene la

accin y se coloca un vendoletes.

9. No se quitaran los puntos a los 7 das por la apertura espontnea de la herida ya que no estn los puentes de fibrina bien establecidos. 35

10. No se recomienda los primeros 3 das ningn antiinflamatorio o analgsicos (especialmente cido acetil saliclico) interviene en la cicatrizacin temprana prolongndola.35

Herida limpia: una herida quirrgica se descubre a las 48 hrs. para evaluar la

evolucin de la misma, dado que a las 48 hrs. ya hay mallas de fibrina que son

importantsimas para la cicatrizacin. No se debe tocar la herida antes de las

48 horas por riesgo a contaminarla y si se nota purulencia en la herida se

deber dejar abierta dar antibioticoterapia y dejarla cerrar por segunda

intencin. 35

Durante la evaluacin, a la inspeccin tenemos que ver una herida: Sin

secrecin, color de piel normal con ligera hiperemia.

A la palpacin tenemos que exprimir la herida y a la cual podremos encontrar:

1. Sin secrecin, herida seca; esto quiere decir que los puentes de fibrina

se han establecido de manera correcta por lo cual se realizar una

curacin seca.

2. Sale lquido el cual puede ser

a. Lquido filante, acuoso, baboso y con mal olor: presencia de

Streptococcus Beta Hemoltico. En este momento deber contar

cuantos puntos estn afectados, los retiro y lavo con

Yodopovidona Espuma perfectamente y dejo que cierre por

segunda intencin.

16

b. Lquido sero-hemtico, en este caso solo realizo una curacin

hmeda con Solucin salina y cubro con gasas.

Manejo de herida limpia en el postoperatorio:

Despus de que egresa el paciente, se cita a los 14 o 15 das para retirar

puntos, pues en este periodo persiste la 3 e inicia la 4 etapa de la

cicatrizacin que es la fibroblstica mediada por colgeno tipo IV. Al revisar la

herida tenemos que cerciorarnos que no haya sangre extravasada, ya que esta

mediante el hierro bloquea a los PMN prolongando la cicatrizacin,

favoreciendo a la adhesin bacteriana y por tanto convirtindose en un factor

de riesgo para la infeccin de la herida.

Retiro de puntos:

1. Asepsia y antisepsia de la herida con yodopovidona espuma

2. Se decide si se van a retirar los puntos pares o nones, se prosigue a

retirar el punto, se toma el nudo de la base del mismo y retiramos.

3. Si al retirar el punto se dehiscencia la herida, no retiramos ms puntos

colocamos un vendolete en el sitio de apertura y mantenerlo de esta

manera durante 8 das, mejorar la alimentacin, si a los 8 das no hay

cierre de la herida volver a poner vendolete o corbatn y descartar dficit

crnico de colgeno y aumentar en el esquema Vitamina D.

MANEJO GENERAL:

1. Analgsico

2. Antiinflamatorio despus de 72 hrs

3. Valorar el requerimiento de antibiticos.

4. Profilaxis con toxoide tetnico, anotar en la parte posterior de la receta

que el paciente requiere un 2 refuerzo al mes cuando la herida es

traumtica o a los 2 meses cuando la herida es limpia y un 3er refuerzo

a los 6 meses.

MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS

El objetivo es volverla a limpia. Una herida muy frecuente es la cortadura de la mano mientras se lava trastos, en este caso. 35

1. Primero lavar la mano con jabn quirrgico el resto de la mano en la

herida (si lo tolera) y lavar entre las interdigitaciones. Enjuagar con agua fra (hace hemostasia).35

2. Analgsico IV o IM

17

3. Solicitar material incluyendo la lidocana spray.35

4. Asepsia con yodopovidona espuma del centro a la periferia (sin tocar la

herida). 35

5. Infiltramos con lidocana al 2% a dosis 5-7 mg /Kg NO con epinefrina

(necrosa). La anestesia en botn sobre el borde de la dermis con la

siguiente nemotecnia (deposito- aspiro-avanzo) Sobre la herida se infiltra

sobre los 2 extremos por lo tanto se introduce la aguja 2 veces ( solo

que se introduce a los lados de la herida).35

6. Asegurarse de la inexistencia de cuerpos extraos (observar con lmpara

de exploracin).63

7. Iniciar con arrastre hdrico con jeringa de 20 ml a presin dentro de la

herida, colocndola en 45 grados con respecto a la superficie en un

extremo de la misma, de manera que la boquilla de la jeringa, cargada

con solucin salina o agua estril, se coloque en uno de las comisuras de

la herida descargar a presin el contenido, se realiza tantos arrastres

hdricos hasta que consideremos que es suficiente.

8. Separar herida (con los separadores de Farabeau)35 y secar; con un montaje de gasas procedo a secar la herida, No arrastro,63 solo coloco montaje en la herida y que el agua se absorba sola.

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BUAP. Facultad de Medicina. Otoo 2012

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9. Cerciorarse que todo el material extrao haya sido retirado. Se realiza con una lmpara, para asegurarse de que no quede algn material extrao. En caso de que siga material se sigue haciendo arrastre hdrico.

10. Se realiza arrastre mecnico con yodopovidona espuma y aprovechamos para realizar la debridacin de tejido desvitalizado, reconocindolo porque produce coloracin amarillenta en tejidos desvitalizados.

11. Se realiza curacin hmeda con solucin salina, si se encuentra

tejido desvitalizado se hace curacin seca, es decir sin solucin salina.

12. Se corta el tejido desvitalizado con tijera curva mayo, se hace

lavado con yodopovidona espuma sin lavar con solucin salina

13. Se cubre la herida solamente con un apsito y se egresa al paciente con

antibitico, con Dicloxacilina de 500 mg VO c/6 horas y en nios

solucin 250mg VO cada 6 horas, verifico la aplicacin previa de

toxoide tetnico y analgesia con Clonixinato de lisina 200mg cada 6

horas IV lento y diluido

14. Revisar diariamente al paciente. Cito al paciente al da siguiente de

haber realizado la primera curacin para verificar que la herida no est

contaminada y prosigo a realizar la misma curacin, ya no es necesario

infiltrar,35 en este caso utiliza lidocana en spray (espero 5 minutos para

que la lidocana haga efecto) o le pidoal paciente que media hora antes

que llegue al consultorio se tome algn analgsico u otra opcin es

adminstrale en el consultorio Ketorolako sublingual 1 tableta y esperar 3

min para que haga efecto.

15. Ahora bien si durante la curacin la herida se ve limpia sin secrecin la

volvemos a ocluir y citamos valorando la evolucin de la herida al

paciente para sus respectiva curacin, por otro lado si la herida presenta

secrecin filante, babosa y con mal olor pensamos en la presencia de

estreptococos hemoltico entonces procedemos a aumentar la dosis del

antibitico a dosis de impregnacin es decir 500 mg c/4 horas o cambio

el antibitico, ocluyo la herida y lo cito a las 24 horas si evoluciona bien

lavo con yodopovidona y dejo que cierre por segunda intencin; ya

pasados 4-5 das valoramos la herida y si todo est bien, es decir est

limpia suturamos, y as obtenemos un cierre primario diferido.

19

16. No se debe suturar al principio35 porque si queda algn cuerpo extrao,

ste puede provocar una infeccin.

MANEJO DE HERIDAS CONTAMINADAS

El objetivo es tratar de convertirlas a heridas limpias Contaminadas y

lograr cierre Primario Diferido.35

La herida debe estar en declive porque la contaminacin salga por un

solo lado.

1. Manejo Sistmico35 Canalizarlo con:

- Antibioticoterapia a dosis de Impregnacin (24-48hrs).35 a. Ceftriaxona 1 a 2 gr IV c/12 hrs. b. Cefotaxima 1 a 2 gr IV c/12 hrs.

- Analgesia

2. Lavado 3. Asepsia y anestesia.

a. Manejo intrahospitalario se realizara anestesia general, Prohibido Infiltrar con Lidocana en Herida, puedes utilizar Lidocana spray(35); se continuara con asepsia de la herida de la periferia hacia el centro con yodopividona espuma y agua oxigenada en proporcin 100 a 1 (10 cm de agua oxigenada por 100 cm de solucin salina o 10 cm de agua oxigenada por 100 cm de yodopovidona espuma o 10 cm de agua oxigenada por 50cm de sol. salina o agua destilada o yodopovidona espuma) Se recomienda restringir el uso de agua oxigena para herida infectada, en aquella donde no logra cerrar y existe secrecin purulenta griscea, puedes ocuparla si sospechas de contaminacin con anaerobios.35

4. Realizar arrastre hdrico (solucin salina) y yodopovidona. 35 5. Secar con gasas y Retirar objetos extraos, usar lmpara. 6. Realizar arrastre mecnico con Gasa Montada.35 7. Lavar dentro de la herida. 8. Infiltrar para debridacin 9. Hacer la debridacin necesaria removiendo con pinza de

diseccin y bistur todo el tejido desvita lizado en huso marcado de color amarillento por la yodopovidona espuma.

10. Lavado de herida 11. Secar y retirar compresas humedecidas y cambiar guantes. 12. Colocar apsito sobre la herida. 13. Afrontamiento de la herida colocando solo 2 puntos sin

drenaje y valorar con cierre primario diferido o cierre de segunda intencin.

20

14. Aplicar Simultneamente35 toxoide tetnico 0.5ml IM STAT y gammaglobulina 250 UI IM cada 12 horas, en diferente glteo y diferente jeringa.63

15. Revisin dentro de las primeras 48 horas. Profilaxis Ttanos38 Evaluar los antecedentes de vacunacin antitetnica previa.

-Categora 1. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica dentro de los ltimos 5 aos.

-Categora 2. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica entre 5 a 10 aos atrs.

-Categora 3. Paciente que recibi vacunacin antitetnica hace ms de 10 aos.

-Categora 4. Paciente que nunca recibi una vacunacin antitetnica o que su estado de inmunizacin es desconocido.

El esquema completo de vacunacin antitetnica, dependiendo de la edad del paciente, comprende:

-Mayores de 6 aos: 3 dosis de toxoide (DT), separados por intervalos de 45 das.

-Menores de 6 aos: 3 dosis de DPT, separadas por intervalos de 45 das.

Tabla. Esquema de vacunacin Antitetnica segn antigedad ultima vacunacin.

CATEGORA 1 2 3 4 LTIMA VACUNA < 5 aos 5-10 aos > 10 aos Nunca o Desconocido

Herida limpia Nada Nada Refuerzo de Esquema completo Toxoide Herida sucia Nada Refuerzo de Refuerzo de Esquema completo ms Toxoide Toxoide Ig antitetnica

Existen varios medicamentos para vacunacin antitetnica. -Vacuna DPT, en nios menores de 6 aos, 0,5 cc va subcutnea. -Vacuna DT o toxoide diftrico tetnico, en mayores de 6 aos, 0,5 cc va subcutnea. -Inmunoglobulina antitetnica o gammaglobulina humana antitetnica: 250 U va intramuscular. Profilaxis Rabia(38) 1) Indicaciones: a. Herida de cabeza o cuello: siempre. b. Herida de tronco o extremidades:

21

-Animal aparentemente normal: observar animal 10 das. -Animal sospechoso: 1 dosis / da de vacuna antirrbica por 6 das. Observar al animal 10 das; si la observacin es positiva, administrar una dosis de refuerzo al 21 y 90 da. c. Contactos. Personas no mordidas pero que: -Han recibido alimentos lamidos. -Han manipulado muestras de animales rabiosos. La conducta es observar al animal durante 10 das d. Mordedura por animal silvestre (mamfero no perro ni gato): siempre administrar esquema completo. 2) Esquema de vacunacin: -Completo: 1 dosis diaria por 6 das y otra dosis de refuerzo a los 21 y 90 das. -Parcial: 3 dosis, administradas cada 48 horas. Est indicado en pacientes con vacunacin reciente (menos de 1 ao). 3) Presentacin: -Vacuna antirrbica, ampolla de 2 ml (2,5 UI) -Va de administracin: subcutnea, en regin deltoidea, periumbilical o interescapular. 4) Contraindicaciones: -No tiene contraindicaciones absolutas. -Ponderar su uso en pacientes alrgicos. -Puede usarse en menores de 6 aos y en embarazadas.

MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS

El objetivo ser encaminado a remover todo el material extrao y

eliminar el tejido esfacelado necrtico.

El tratamiento de una herida infectada depende de la naturaleza

de sta, del grado de infeccin y de las bacterias responsables. Es

preciso limpiar todas las heridas, eliminar el material extrao y drenar

el pus.

Ante signos clnicos de infeccin de una herida cerrada, es

necesario abrirla para drenar el material purulento y efectuar una

valoracin de los tejidos afectados.

Se prescribe antibioticoterapia tanto para tratarlas como para

prevenir su propagacin.

Por norma general se debe realizar en un ambiente estril y que

cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el

procedimiento cuidando todas las reglas de asepsia y antisepsia

22

(quirfano). El operador, debe proceder a lavarse las manos segn

tcnica y usar guantes estriles.

TRATAMIENTO LOCAL NO ESPECFICO DE LAS HERIDAS

Por norma general se debe realizar en un ambiente estril y que

cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el

procedimiento cuidando todas las reglas de asepsia y antisepsia

(quirfano). El operador, debe proceder a lavarse las manos segn

tcnica y usar guantes estriles.

A TOILETTE

Consiste en retirar todas las vestimentas y apsitos que cubren la

herida, procediendo a recortar los pelos que se encuentran en la

vecindad de la herida en una extensin de 2 centmetros, lavando con

agua y jabn los tejidos vecinos a la herida y todos aquellos

segmentos que se encuentren sucios o con sangre, especialmente las

manos. A continuacin se proceder a pincelar con un antisptico los

contornos de la herida (no dentro de ella!) para realizar el campo

operatorio, en una extensin tal que permita trabajar con comodidad

cuidando las posibles contaminaciones. El antisptico a utilizar

depende del lugar donde asienta la herida. En la cara no debe usarse

antispticos yodados, ya que producen tatuaje, y se debe aplicar

alcohol puro. Los antispticos yodados se presentan en vehculo

alcohlico (alcohol yodado) o acuoso (yodopovidona); stos son ms

fciles de eliminar con agua y jabn sin dejar tatuajes no manchan las

ropas. Luego se colocan compresas estriles para aislar

completamente el campo y trabajar en forma asptica.

B ANESTESIA

Es el procedimiento fundamental para poder realizar

correctamente el tratamiento de las heridas sin producir dolor. Segn

una serie de consideraciones como tamao y gravedad de la herida,

ubicacin de la misma, compromiso general del paciente, edad, etc.

puede utilizarse anestesia general, regional o local.

Anestesia local

Bloqueantes REVERSIBLES de la transmisin del Impulso Nervioso en

el lugar donde se aplican.23

Propiedades del Anestsico Local Ideal:

23

Que no sea irritante de forma local.

Que no produzca lesiones irreversibles en el Sistema Nervioso.

Que su toxicidad sistmica sea escasa.

Que produzca Efecto con rapidez.

Duracin del efecto suficiente, no excesivo. Se usa Lidocana (Xilocaina) cuya dosis mxima es 4 mg/Kg.

(no usar ms de 30 ml al 1% en adultos) o combinada con

vasoconstrictor como la epinefrina cuya dosis mxima es 7 mg/Kg.

demora en alcanzar su efecto 30 a 60 seg. y tiene una duracin de 1 a

3 horas. El anestsico se infiltra en los tejidos cutneos y subcutneos

de la zona a intervenir. Primero se realiza un habn intradrmico con

aguja de calibre fino (27-30G, de insulina).a partir de ste se realiza la

infiltracin subcutnea con una aguja ms larga (21G, IM) en forma

perifocal. Recordar que estos medicamentos presentan toxicidad del

S.N.C.: visin borrosa, mareos, convulsiones tnico clnicas o

reacciones de hipersensibilidad.

Para lograr la anestesia, es suficiente una concentracin al 0,5%.

En el comercio se presenta en concentraciones de 0,5% - 1% y 2%. En

caso de contar con frascos de estas dos ltimas concentraciones,

procedemos a la dilucin de la misma con solucin fisiolgica o agua

destilada hasta obtener la concentracin de 0,5%. Tambin debemos

recordar que la presentacin sin epinefrina lo hace en frascos de color

azul y la presentacin con epinefrina lo hace en frascos de color rojo.

Anestesia troncular.

El agente anestsico no se inyecta directamente en la zona a

operar, sino en algn punto del trayecto del o de los nervios cutneos

que inervan dicha zona. Tiene la caracterstica que demora ms tiempo

en producir el efecto anestsico pero su efecto es ms prolongado.

a) Bloqueo digital. el anestsico sin vasoconstrictor! Y al 1% se

infiltra a cada lado de la falange proximal del dedo.

b) Bloqueos nerviosos regionales. Nervio mediano: en la mueca,

entre el tendn del flexor largo del pulgar y el palmar mayor (3 ml

al 1%) o en el codo por dentro de la arteria humeral (3-5 ml al

1%). Nervio cubital: en la mueca a nivel del tendn del cubital

anterior por dentro de la arteria cubital (3 ml al 1%) o en el codo

a nivel del surco epitrcleoolecraniano (3-5 ml al 1%). Nervio

radial: en el codo a 1 cm por fuera del borde externo del tendn

del bceps (5 ml al 1%) o en la mueca a la par de la arteria

radial (pulso). Nervio poplteo: en el ngulo superior del hueco

poplteo (10 ml al 2%). Plexo braquial: en regin Supraclavicular

24

(10 ml al 2%). Peridural o raqudea: a nivel de la columna lumbar

para producir anestesia desde el nivel umbilical hacia abajo.

Anestesia General.

No difiere de la utilizada para todo tipo de ciruga, teniendo la

caracterstica que otorga hipnosis, analgesia y relajacin muscular. Se

usa para grandes traumatizados, nios, o cuando las heridas, aunque

superficiales y simples, son mltiples y abarcan sectores diferentes de

la economa.

C LAVADO DE LA HERIDA

Acto importantsimo tiene como objetivo la eliminacin mecnica

de materiales extraos, cogulos y grmenes. Se la ejecuta con

solucin fisiolgica preferentemente tibia, aunque hay prueba que el

agua estril hervida y an el agua del cao son suficiente. Puede

ayudarse con los dedos enguantados, torunda de gasa o cepillo de

cerdas finas y blandas, pero lo importante es el efecto mecnico de

arrastre por lo que debe usarse un chorro fino y a presin.

D DESBRIDAMIENTO

Es ampliar la herida para poder ver el fondo, sus prolongaciones

y poder tratar con comodidad, las lesiones asociadas. La realizamos

con el bistur.

E ESCISIN

Es la eliminacin de los tejidos desvitalizados y contaminados,

buscando la supresin de focos potenciales de infeccin y absorcin

de toxinas, facilitando la coalescencia de los bordes de la herida,

disminuyendo el proceso inflamatorio necesario para la cicatrizacin.

La efectuamos con bistur o tijera. A continuacin se realiza si es

procedente la hemostasia mediante pinzado y ligadura de los vasos o

usando el electrocauterio.

F CIERRE DE LA HERIDA

Es el procedimiento por el cual se aproximan los bordes de la

herida sin tensin para facilitar y acortar el proceso de cicatrizacin,

pudiendo distinguir tres tipos:

a. De primera intencin

b. De segunda intencin

c. De tercera intencin

25

MATERIALES PARA SUTURA

Las suturas quirrgicas son productos que se fabrican con hebras de

materiales sintticos absorbibles y no absorbibles, cintas purificadas de

intestinos de animal, filamentos de seda, textiles, acero, etc., Inertes, no

antignicos, apirognicos y atxicos.39

HILO

Se clasifican en:

I. Los no absorbibles deben ser retirados y se utilizan para el cierre

superficial de la herida (sutura superficial).

II. Los absorbibles no necesitan ser retirados y se emplean en el

dermis o subcutneo para aproximar los bordes de la herida y

disminuir la tensin (sutura subcutnea o hipodrmica).

Por otra parte, pueden ser monofilamento, como el nylon, los

cuales ofrecen menor resistencia al paso por el tejido, y menor

probabilidad de infecciones; o multifilamento (torcido o trenzado

mltiple) como la seda, poseen mayor fuerza y flexibilidad, ms fciles

de anudar, pueden estar recubiertos (tefln) para un paso ms suave

por los tejidos, pero tambin pueden albergar bacterias entre los

filamentos.4,6

Calibre o dimetro del hilo

En Ciruga Dermatolgica se emplean generalmente de 2/0 a 6/0

segn la localizacin de la herida hasta 20/0 que es usado en

oftalmologa, como se indica en la siguiente tabla:

26

Tiempo recomendable para la retirada de los puntos segn la

localizacin

.

Fuerza de tensin.

Clasificacin de las suturas de mayor a menor fuerza de tensin en sentido

descendente.

NO ABSORBIBLES

*Seda:Seda; Mersilk, SurgicalSilk, Silkam, Linatrix, Perma Hand,

Sofsilk, Silk, Dysilk.

Fibra natural trenzada/torsionada. La seda es el estndar de

comparacin en lo que refiere a las cualidades de manejabilidad.

Pros: presenta bordes de corte blandos, fcil de usar. Es una

sutura barata y fcil de conseguir y usar aunque algunos la empiecen a

considerar arcaica.

Algunas marcas vienen recubiertas de ceras silicona para

disminuir el efecto cizalla al pasar por tejidos delicados.

Sus inconvenientes son la escasa fuerza de tensin, la poca

elasticidad, la reaccin celular inflamatoria y la infeccin bacteriana por

lo que se recomienda aplicar antispticos antes de usarlo sobre la piel

y retirarla lo ms pronto posible.

Absorbible No Absorbible

Acero

Ac. Poligliclico Polister

Poliglactin 910 Nylon (monofilamento)

Polidaxona Nylon (multifilamento)

Poliglecaprona Polipropileno

Catgut Seda

27

* Lino: Lino

Sutura de lino natural consistente en fibras de lino torsionadas,

recubiertas de silicona y solucin de polivinilo. Usada ampliamente

hasta la dcada de 1990 an se usa en ciruga digestiva y vascular.

* Algodn: Algodn

Tambin escasamente empleado.

* Nylon: Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon;

Nylene; Nylon; Dermalon.

Es una poliamida sinttica con bajo coeficiente de friccin, gran

fuerza de tensin y plasticidad y reaccin inflamatoria mnima. Esto

evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la

herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la

poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 aos.

* Polipropileno: Polipropileno; Prolene, Premilene, Pronota,

Surgilon, Surgipro, Monosof, Propilo

Sutura sinttica monofilamento de caractersticas parecidas al

nylon. Se emplea mucho, sobre todo en suturas intradrmicas

continuas por su bajo coeficiente de friccin, que facilita su retirada

una vez pasada 2 3 semanas, as como por la mnima reaccin

inflamatoria de los tejidos. No se ha demostrado su absorcin con el

paso de los aos.

* Polister: Polister; Ethibond Excel; Miralene, Dagrofil, Synthofil,

Premiaron, Ticron, Surgidac, Mersilene, Dyloc, Terylene.

No se emplean mucho porque tienen tendencia a romperse con

facilidad por la zona de presin del portaagujas al hacer el nudo.

Adems algunos son multifilamento trenzado con bastante capilaridad.

* Polibutilster: Novafil, Vascufil.

Es un monofilamento similar al polipropileno pero con mayor

elasticidad, lo que reduce el riesgo de dejar marcas de sutura y de

cortar los bordes de la herida.

* Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex.

Monofilamento con mnima reaccin tisular.

* Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene

28

Monofilamento

ABSORBIBLES

* Catgut:

Actualmente est prohibido su uso por estar compuesto de

colgeno animal en un 95%.

* cido poligliclico: Poligliclico, Dexon S, Dexon II, Panacryl,

Safilgreen, Safilviolet, Safil Quick, Peterglyd, Serafit S, Ssa 90, Ssa

40 rapid.

Est compuesto por polmeros de cido gliclico y lctico que se

degradan por hidrlisis qumica lo que causa mnima reaccin tisular.

Tiene gran fuerza de tensin y seguridad del nudo. Es multifilamento

trenzado que puede ser recubierto. Su reabsorcin es completa a los

120 das. A las 2 semanas de colocarse mantiene el 55% de su fuerza

de tensin y a las 3 semanas el 20%. Como inconveniente destacar su

escasa elasticidad que pueden cortar los bordes de la herida.

* Poliglicano: Vicryl, Vicryl Rapide, Vicryl Plus, Monosyn

Est tambin compuesto por polmeros de cido giclico y

lctico. Tiene gran fuerza de tensin y seguridad del nudo pero, al igual

que con el anterior, puede cortar los bordes de la herida. Se absorbe

en 90 das. A las 2 semanas mantiene un 65% de la fuerza de tensin

y a las 3 semanas el 40%.Hay una variante de reabsorcin rpida que

induce menos reaccin tisular.

* Polidioxano: Polidioxanoxa, PDS II, MonoPlus, Serasynth, Ssa

180 monof

Es un polmero de la polidioxanona que se degrada por hidrlisis

no enzimtica. Se presenta como un monofilamento que tarda ms en

absorberse que los anteriores, por lo que es til en heridas con gran

tensin y heridas infectadas. Su absorcin es completa a los 180 das

y mantiene el 75% de la fuerza de tensin a las 2 semanas y el 25% a

las 6 semanas. Es ms flexible y corta menos los bordes de la herida.

* Poligliconato: Maxon

Monofilamento que se absorbe por hidrlisis. Combina la gran

fuerza de tensin del polidioxano con una menor rigidez, lo que facilita

su manejo. Absorcin completa a los 180 das y mantiene el 50% de la

fuerza de tensin a las 2 semanas.

29

* Poliglecaprona: Monocryl

Es un monofilamento que se usa en suturas intradrmicas e

hipodrmicas. Induce menos cicatrices hipertrficas que el poliglicano

de absorcin rpida. Menor fuerza de tensin ya que a la semana

pierde el 50% y a las 2 semanas solo mantiene el 25% de la fuerza de

tensin del primer da.

* Poliglitona: Caprosyn

* Polister: Polysorb, Biosyn

LNEAS DE LANGERS

Las lneas de distribucin de tensin en la piel. Es importante que

siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas

lneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensin posible (y as

lo mas esttica posible).

AGUJAS

Con respecto a las agujas destacar que su eleccin puede ser

tan importante como la del hilo de sutura.

Hasta la dcada de los 90 aproximadamente las agujas y los

hilos se suministraban de forma separada; las agujas en las

denominadas mantas de agujas y el hilo en carretes. La sutura era

enhebrada montada en el extremo mandrin de las agujas para su

uso; an actualmente se usan las denominadas agujas Viudas en las

cuales el hilo es encajado en el mandrin transversalmente.

Este tipo de montaje se conoce como montaje traumtico pues la

aguja y el hilo enganchado en ella causan desgarro en el tejido al

atravesarlo por el punto ms ancho.

Por el contrario la mayora de las suturas actualmente utilizadas vienen

directamente encajadas en el extremo mandrin de la aguja en el

conocido como montaje atraumtico.

Aunque son numerosas las formas posibles de agujas las

podemos clasificar bsicamente en:

a. Rectilneas: aquellas agujas que se usan principalmente a la

mano cuyo componente principal es recto, las agujas rectas y

las lanceoladas lancetas.

b. Curvas; agujas cuya forma representa una seccin de una

circunferencia denominndose segn el arco comprendido por

30

la aguja respecto a toda la circunferencia pudiendo ser

circunferencia, 3/8 de circunferencia u otras proporciones.

c. Especiales; agujas con formas ms especficas con un uso

concreto como es el caso de la aguja anzuelo.

La aguja tiene 3 secciones. La punta es la porcin ms aguda y

se utiliza penetrar el tejido fino. El cuerpo representa la porcin media

de de la aguja. Estampe es la porcin ms gruesa de la aguja y la

porcin a la cual se une el material de la sutura. En ciruga cutnea, 2

tipos principales de agujas se utilizan: la de corte y corte reverso.

Ambas agujas tienen un cuerpo triangular. Una aguja de corte tiene un

borde agudo en la curva interna de la aguja que se establece para

cortar el borde. Una aguja de corte reverso tiene un borde agudo en la

curva externa de la aguja que se dirige lejos del borde de la herida, que

reduce el riesgo de que la sutura tire a travs del tejido fino. Por esta

razn, la aguja reversa del corte se utiliza ms a menudo que la aguja

del corte en ciruga cutnea.

En Dermatologa se emplean fundamentalmente las agujas

curvas que pueden ser cilndricas o triangulares.

Las agujas cilndricas se usan para tejidos blandos y fascia pero

no para la piel por qu no la atraviesan con faci lidad.

Las agujas triangulares son las de eleccin y en Ciruga

Dermatolgica se emplean sobre todo las de corte reverso que tienen

dos aristas cortantes a los lados y la tercera arista en la convexidad.

El tamao de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud

de la misma y por la porcin de arco de circunferencia que describen.

Las ms empleadas son la TB-9 (porcin de arco de 3/8 y longitud de

12 mm) y TB-15 (arco de 3/8 y 19 mm). Las de tamao superior a 24

mm son las ms recomendables para zonas de piel gruesa como la

espalda. Por otro lado, las agujas con menor arco, como las 1/2 de

crculo se emplean en heridas profundas, y las de 5/8 en cavidad nasal

y oral donde no son posibles grandes movimientos del portaagujas.

Preparacin del Campo Quirrgico

Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la

continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirrgico.

Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.

31

Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos

preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles),

colocar los paos para aislar la zona.

As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado

ser ms satisfactorio.

TCNICAS DE SUTURA

NUDO SIMPLE DE CIRUJANO

Para evitar pincharse de

manera accidental mantener la

aguja separada del campo de

accin mientras se realiza el

nudo, puede controlarse con el

mosquito.

Es el nudo ms frecuentemente

utilizado en A.P.

Tcnica:

Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura

(unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble

lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta de la porta se

sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

Se repite la operacin en el sentido contrario, para fijar el nudo.

Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos

cortos.

SUTURA DISCONTINUA

Indicaciones: laceraciones, para

reaproximacin de bordes y en

zonas de tensin, supraarticulares.

Contraindicaciones: heridas sucias,

con signos de infeccin, necrosis, mala

vascularizacin.

Material necesario:

Anestsico.

32

Suero fisiolgico.

Paos aspticos, guantes, desinfectante.

Material de ciruga:

Tijeras de punta recta.

Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel,

la herida, etc.

Portaagujas.

Mosquito.

Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica:

Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la

colocacin de puntos simples anudados por separado.

Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras

que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior

hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de

sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma

operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior.

De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo

corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza

un nudo de cirujano simple.

En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado

en la mitad de la longitud total, y los

siguientes puntos en la mitad de cada mitad

sucesiva. As los puntos quedan colocados

de forma simtrica.

SUTURA CONTINUA

Indicaciones: Heridas largas, rectilneas, en

zonas que no estn sometidas a tensin,

zonas donde la esttica es primordial (la

forma continua intradrmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis,

mala vascularizacin.

Material necesario:

Anestsico.

Suero fisiolgico.

Paos aspticos, guantes, desinfectante.

33

Material de ciruga:

Tijeras de punta recta.

Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la

herida, etc.

Portaagujas.

Mosquito.

Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica:

Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos,

de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo

largo de toda la incisin.

Usar las pinzas para separar el tejido.

Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el

eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma

intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la

hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace

que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es

inclinado en la parte profunda.

Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de

salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida.

Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que

sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico,

o realizando un nudo sobre el propio cabo. 5

PUNTO DE COLCHONERO

Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este

modo se dispersa la tensin de los mismos; zonas de mucha tensin; la

subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios

planos de la herida con el mismo material; la variante horizontal, est

indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o

plantas.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis,

mala vascularizacin.

Material necesario:

Anestsico.

Suero fisiolgico.

34

Paos aspticos, guantes, desinfectante.

Material de ciruga:

Tijeras de punta recta.

Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel,

la herida, etc.

Portaagujas.

Mosquito.

Pinzas (con o sin

dientes).

Tcnica:

Vertical:

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del

borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la

aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto

origen, pero de forma ms profunda, saliendo a unos 0,5 cm del

primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se

anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo

habitual.

Horizontal:

De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se

aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando

en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma

profundidad.

SUTURA INTRADRMICA

35

Indicaciones: heridas profundas donde tanto la dermis como la

hipodermis deben ser unidas, aproxima los mrgenes reduciendo la

tensin en la herida, evita los espacios muertos donde se pueden

formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis,

mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a

tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una

antiesttica cicatriz.

Material necesario:

Anestsico.

Suero fisiolgico.

Paos aspticos, guantes, desinfectante.

Material de ciruga:

Tijeras de punta recta

Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel,

la herida, etc. Para este punto se debe usar material

reabsorbible.

Portaagujas.

Mosquito.

Pinzas (con o sin dientes).

Tcnica:

Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.

Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que

salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea.

Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba

hacia abajo.

Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin

(desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo

que nos interesa es que los cabos queden ms profundos que el paso

de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser ms profundo, quedara

enterrado y mantendr ms firme la sutura. Es obligado que la dermis

quede intacta.

Describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguneos o

aproximar (coser) los tejidos. El propsito de una sutura es sostener en

aposicin (juntos) los bordes de una herida hasta que el proceso natural de

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cicatrizacin est suficientemente bien establecido para hacer que el soporte

de la sutura sea innecesario y redundante.

1.-Clasificacion: A) Segn El Origen: * Naturales: + Origen Animal: -Catgut. -Seda. -Crin De Florencia. + Origen Vegetal: -Lino. -Algodn. + Origen Mineral: -Acero. -Plata. * Sintticas: -Poliamidas. -Polisteres. -Polidioxanona. -cido Poligliclico. -Poliglactin 910. -Polipropileno. -Polietileno B) Segn Tiempo De Permanencia En El Tejido: * Reabsorbible**: -Catgut. -cido Poligliclico (Dexn). -Poliglactin 910 (Vicryl). -Polidioxanona. * No Reabsorbible**: -Poliamidas. -Polisteres. -Algodn. -Lino. -Seda. -Acero Y Plata. -Polipropileno. -Polietileno * Reabsorbible: Aquella Sutura Que Desaparece Gradualmente En El Organismo Por Absorcin Biolgica (Accin Enzimtica) O Por Hidrlisis. * Tiempos De Absorcin:

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-Catgut: 7 Das. -Catgut Crmico: 12 A 20 Das. -cido Poligliclico: 90 A 120 Das. -Poliglactin 910: 70 Das. -Polidioxanona: 180 Das. ** No Reabsorbible: Aquella Sutura Que El Organismo No Hace Desaparecer Debido A Su Estructura Qumica, Quedando La Sutura En l Permanentemente. En Ocasiones Pueden Ser Expulsados Segmentos O Trozos Del Hilo Que Han Sido Rechazados Por El Tejido. C) Segn El Acabado Industrial: * Monofilares: -Polipropileno. -Poliamidas. -Metlicas. -Polidioxanona. * Multifilares: + Torcidos: -Catgut. -Lino. -Acero. + Trenzados: -Seda. -Polisteres. + Recubiertos: -Poliglactin 910. -cidoPoligliclico. D) Segn Su Estructura: * Traumticas: Aquellas Suturas En Las Que El Hilo No Lleva Incorporada La Aguja Y Hay Que Aadrsela En El Momento De La Sutura. * Atraumticas: Aquellas Suturas Que Si Tienen Incorporada La Aguja

TCNICA DE SUTURA El aspecto final de una cicatriz depende de un gran nmero de factores como el empleo de una tcnica atraumtica, la situacin de la cicatriz en la misma direccin de los pliegues cutneos, la edad del paciente y la existencia de infeccin o alteraciones de la biologa cutnea. Durante el cierre de una herida es crtico mantener un campo estril y una tcnica asptica meticulosa con el fin de disminuir el riesgo de infeccin de la herida. Otras complicaciones del cierre de las heridas son las cicatrices hipertrficas, las cicatrices amplias, la dehiscencia (separacin de los bordes) de la herida, la necrosis (muerte de las clulas) de la piel, el seroma (acumulacin de linfa en la herida) o el hematoma (acumulacin de sangre) de la herida. TCNICA ATRAUMTICA Los tejidos deben ser manejados con suavidad, minimizar la exposicin al aire para evitar deshidratacin y el trauma, evitar la tensin excesiva que puede conducir a necrosis y controlar la hemorragia o la acumulacin de lquidos orgnicos que sirvan de medio de cultivo. Las clulas necrticas tambin pueden servir de medio de cultivo a los grmenes. El simple efecto de

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compresin de una pinza de diseccin, especialmente la pinza sin garra, traumatiza tanto las clulas como los vasos sanguneos y el resultado es la prdida de materia protoplasmtica, sangre y linfa en los espacios intersticiales. Las clulas destruidas o lesionadas forman el lecho sobre el cual se multiplicarn los microorganismos para desencadenar una sepsis y destruir ms tejido. Por ello, es imperativo desbridar el tejido desvitalizado en su totalidad y manejar los tejidos con sumo cuidado y suavidad. En lo posible, la cicatriz final debe coincidir con los pliegues cutneos vecinos, tambin llamados lneas de Langer, de fuerza, o de relajacin de la tensin cutnea con la finalidad de que sean menos visibles (resultado ms esttico). Por ltimo, debe dejarse la menor cantidad de material extrao en la herida, entonces debemos usar una sutura con el menor calibre posible y cortar los cabos de sutura lo ms cerca posible del nudo de acuerdo con la memoria de la sutura y si esta es absorbible o no, o si se retirar luego o no. As, suturas de seda en piel, la cual no es absorbible y se puede retirar posteriormente, pueden cortarse cabos largos; pero suturas de seda en tejidos profundos que no podrn ser retirados posteriormente y que no se absorbe generando reaccin tisular, debe cortarse lo ms cerca posible del nudo. Los tejidos deben cerrarse con suficiente tensin para aproximar los bordes y

eliminar espacios muertos, pero lo suficientemente flojos para prevenir la

estrangulacin del tejido con la consecuente isquemia y necrosis.

CALIBRE

Denota el dimetro del material de sutura. Se mide numricamente y esta

numeracin ha sido definida por la United States Pharmacopeia (U.S.P)

LA SUTURA IDEAL

Debe tener la mayor fuerza de tensin compatible con las limitaciones del calibre.

Debe ser fcil de manejar y requerir un mnimo de fuerza para introducirla en el tejido.

Debe estar asegurada en el empaque que se presenta para su uso estril y en excelente estado.

La integridad y fuerza de la hebra debe permanecer intacta hasta llegar a las manos del cirujano.

Debe ser adecuado para todos los propsitos.

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Debe ser no electroltico, no capilar, no ferromagntico, no alergnico y no carcinognico.

Debe causar mnima reaccin tisular y sin propensin al crecimiento bacteriano.

Debe ser capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse (flexibilidad).

Debe ser resistente al encogimiento de los tejidos.

Debe ser absorbible y con mnima reaccin tisular despus de cumplir su propsito.

Debe tener un comportamiento predecible.

Debe tener un calibre uniforme y no deshilacharse al hacer los nudos

AGUJAS

Las agujas quirrgicas poseen tres partes estructurales: el ojo, el cuerpo y la

punta.

Estas partes han sido diseadas de diferentes formas, con diferentes

combinaciones para diferentes propsitos. Cada variacin tiene ventajas y

desventajas.

Las agujas se clasifican dependiendo de su forma y de su punta geomtrica.

Segn su forma pueden ser rectas, medio curvas, de crculo, 3/8 de crculo,

crculo, 5/8 de crculo y curva compuesta.

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Segn la forma de su punta pueden clasificarse en ahusadas, redondas o

romas, cortantes y tapercut.

http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Materiales-de-Sutura.pdf

COMPLICACIONES DE LA SUTURA

Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas

independientemente del punto que decidamos usar.

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un

vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden

usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese

necesario.

Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos

dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la

herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando

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correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente

importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica,

que evita dejar huecos.

Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a

evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la

asepsia antes de proceder con la sutura.

Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la

retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado

(sutura demasiado fina, etc.). Puede llegar a requerir una intervencin

quirrgica.

Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material

de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la

herida.

Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la

circulacin. El proceso de reepitelizacin requiere un adecuado aporte

vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar

por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos,

etc.

Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al

paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso

de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin

no excesiva.

Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los lmites

de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga.

Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento

paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin,

etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de

cicatriz.

Errores Ms Frecuentes

a) Incorrecta asepsia durante el proceso.

b) Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.

c) Criterios de derivacin al especialista

d) Cuando exista necrosis importante, con afectacin de planos

profundos, como miositis, osteomielitis, etc.

e) Cuando la herida est situada en una zona de riesgo, como es el

surco retroauricular, el ngulo submandibular, prximo a arterias

importantes, etc.

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Retiro de Puntos

El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde

est la herida, del tipo de hilo/material empleado,

Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das.

Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das.

Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das.

Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur o

tijeras; se quietan los puntos unos y tres, siguiendo numeracin por

nones comprobando que no haya aperturas, en caso de no haberla, que

continua con los nones y se prosigue con los pares. Se remienda cortar

el nudo, lo ms cerca de la piel con el fin de no contaminar al retirar el

hilo.

Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el

quitagrapas, que ejerce presin sobre el punto medio de la grapa y as

los extremos salen con facilidad.

Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la

herida, y protegida del sol durante los prximos 6-12 meses.

TIPOS DE CIERRE

Cierre de Primera Intencin

Es el afrontamiento de los bordes de la herida cuando son

regulares y la herida no est contaminada. El afrontamiento debe ser

inmediato y con sutura, obteniendo as la cicatriz de mejor calidad y de

ms rpida formacin pues alcanza la fase inflamatoria a l da,

epitelizacin al 2-5 da, proliferacin del 6-21 da y la fibroplasia del

da 22 hasta meses.

Podemos encontrarla en Heridas limpias y algunas limpias

contaminadas, sobre todo cuando se encuentran en zonas de la piel en

que se busca evitar dejar cicatriz como la cara, donde cerraremos la

herida por primera intencin. (2) (3)

Cierre Primario Diferido

Tiene el mismo procedimiento que el cierre primario, excepto por que la

sutura se realiza al 4 da, en el que an hay produccin de puentes de

fibrina. Se realiza cuando existe la sospecha de una probable infeccin.

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Podemos encontrarlas en Heridas limpias contaminadas y algunas

contaminadas a criterio del mdico las que podremos cerrar por un

cierre primario diferido.(3)

Cierre por Segunda Intencin

Las podemos encontrar cuando no se realiza sutura o la perdida de

tejido y clulas es muy extensa; la herida es cubierta por tejido de

granulacin, y slo cuando el tejido de granulacin haya alcanzado los

bordes de la herida es cuando se buscara la epitelizacin ya sea por

TAI, epitelizacin retardada o sutura (1). La reaccin inflamatoria es

ms intensa y al final se genera una importante cicatriz con

adelgazamiento de la epidermis. (2) (3)

La secuencia de las etapas de la cicatrizacin es diferente en este

tipo se cierre, siendo la siguiente la secuencia:

Inflamacin: Presente en la superficie y la profundidad de la herida.

Reepitelizacin. Semejante a la fase de cicatrizacin.

Granulacin: La que se realiza de la profundidad de la herida hacia la

superficie.

Contraccin de la herida. La cual se lleva a la par con la de

granulacin. Adems tambin se pude ver en esta etapa la

remodelacin.

Fase de Maduracin o contraccin.

Toda herida se contrae, tirando del tejido contiguo normal hacia la zona

de la herida para disminuir al mximo el rea de cicatriz desorganizada

que permanecer. Esta contraccin es realizada por los fibroblastos

que se diferenciaron en miofibroblastos, adquiriendo capacidades

contrctiles muy similares a las del msculo liso por actina y miosina.

Estos miofibroblastos se contraen y a la vez depositan nueva MEC que

fijar la nueva cicatriz contrada. Tambin se atribuye una participacin

importante a las metaloproteasas en la contraccin de la cicatriz.

Fase de Remodelacin

En esta fase se busca crear un equilibrio en la MEC depositada, as

como eliminar otras molculas y estructuras producidas en exceso

durante la cicatrizacin. Esta empieza a las tres semanas de producida

la herida y se puede prolongar hasta meses, es producida por:

1. Aumento en las uniones de colgenas, lo que da fuerza tnsil.

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2. Accin de metaloproteasas; gelatinasas, estromelisinas, metaloproteasas unidas a membrana y colagenasas, las que rompen los excesos de colgeno, proteoglucanos y laminina. Con la reduccin de proteoglucanos disminuye tambin el agua secuestrada en la matriz.

3. Regresin vascular capilar, con lo que la cicatriz se torna plida y avascular.

TEJIDO DE GRANULACIN

Durante el cierre por segunda intencin es importante tambin

distinguir entre un tejido de granulacin viable y uno no viable

Tejido de granulacin viable: Sangre rojo brillante y abundante, es

doloroso, generalmente presenta exudado por una angiognesis en

proceso y su color es rosado.

Tejido de granulacin no viable: Sangre oscura y escasa, no doloroso

y un color negro a amarillento. Este tejido debe ser revitalizado

mediante una escarificacin; punzar abundantemente el tejido con una

aguja estril hasta hacerlo sangrar, posteriormente cubrir con gasa

seca y observar a los 2 das, aplicar cicatrizante sobre la herida con

cada revisin, si no se ha revitalizado repetir el proceso, y se fallar

continuamente proceder con carretaje del tejido.

Las heridas contaminadas generalmente son las que se cierran por

segunda intencin.

Cierre por Tercera Intencin

Tambin llamada cierre primario diferido, la cicatrizacin por tercera intencin

ocurre cuando dos superficies de tejido de granulacin son aproximadas. Este

es un mtodo seguro de reparacin de las heridas contaminadas, as como de

las heridas sucias e infectadas y traumatizadas, con prdida extensa de tejido y

riesgo elevado de infeccin. Este mtodo se ha utilizado extensamente en el

campo militar y ha probado que tiene xito despus de un trauma excesivo

relacionado con accidentes automovilsticos, incidentes con armas de fuego, o

heridas profundas y penetrantes con cuchillos. El cirujano habitualmente trata

estas lesiones mediante debridacin de los tejidos no viables y las deja

abiertas. La herida abierta en cicatrizacin recupera gradualmente la suficiente

resistencia a la infeccin que le permite un cierre no complicado. Generalmente

esto se lleva a cabo cuatro a seis das despus de la lesin. Este proceso se

caracteriza por el desarrollo de yemas capilares y tejido de granulacin.

Cuando se lleva a cabo el cierre, los bordes de la piel y el tejido subyacente

deben aproximarse y asegurarse con precisin.3

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ABSCESOS

Concepto

Un absceso es una acumulacin de pus, producida en general

por una infeccin bacteriana o parasitaria. Puede formarse en distintas

regiones del organismo (cerebro, huesos, piel, pulmn, msculos).

Los abscesos aparecen cuando se infecta un rea de tejido y el cuerpo

es capaz de "aislar" la infeccin y evitar que se extienda. Los glbulos

blancos, que son la defensa del organismo contra algunos tipos de

infeccin, migran a travs de las paredes de los vasos sanguneos al

rea de la infeccin y se acumulan dentro del tejido daado. Durante

este proceso, se forma el "pus", que es una acumulacin de lquidos,

glbulos blancos vivos y muertos, tejido muerto y bacterias o cualquier

otro material o invasor extrao.

Sntomas

El lugar donde se localiza un absceso y el hecho de que interfiera

o no con el funcionamiento de un rgano o un nervio determina sus

sntomas. Los abscesos en la piel son fcilmente visibles, mientras que

los abscesos que se forman en otras reas del cuerpo pueden no ser

tan obvios, pero pueden causar mucho dao si comprometen rganos

vitales, as un absceso formado en lo ms profundo del cuerpo crece

considerablemente antes de provocar sntomas.

Los sntomas caractersticos son: formacin de pus y enrojecimiento,

hinchazn y dolor de los tejidos limtrofes cuando el absceso distiende

la regin y trata de salir el pus a travs de la piel, sensibilidad, calor,

enrojecimiento y posiblemente fiebre.

Diagnstico

En los abscesos profundos los anlisis de sangre suelen revelar

un nmero anormalmente alto de glbulos blancos. Las radiografas, la

ecografa, la tomografa computadorizada (TC) o la resonancia

magntica (RM) son pruebas que pueden determinar su tamao y

posicin.

Debido a que los abscesos y los tumores suelen causar los mismos

sntomas y producen imgenes similares, para llegar a un diagnstico

definitivo suele ser necesaria una muestra de pus o bien la extirpacin

del absceso quirrgicamente para examinarlo al microscopio.

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ABSCESO MAMARIO

Anatoma De Glndulas Mamarias

Las glndulas mamarias adultas estn situadas en la pared

anterior del trax y se extienden verticalmente desde la segunda a la

sexta costilla inclusive y horizontalmente, desde el esternn

(paraesternal) a la lnea axilar media.

La mama humana se desarrolla como un rgano derivado de la dermis,

que se aloja en el tejido subcutneo de manera semejante a las

glndulas sudorparas; yace sobre el msculo pectoral y una delgada

capa de tejido areolar laxo, el espacio retromamario, que contiene

linfticos y vasos sanguneos pequeos.

La mama madura est constituida por tres tipos principales de tejidos:

epitelio glandular, estroma fibroso y estructuras de sostn y grasa.

Compuesta por 15 a 20 lbulos de tejido glandular tbulo-alveolar que

aparecen separados por bandas fibrosas de tejido conectivo, en forma

radiada, que alcanzan la dermis formando los ligamentos suspensorios

de Cooper. Cada lbulo mamario termina en un conducto excretor

lactfero galactofrico. Antes de abrirse en el pezn, presenta una

dilatacin llamada seno o ampolla galactofrica.

La porcin central anterior de la mama est ocupada por una elevacin

cilndrica llamada pezn, rodeada de un disco de piel altamente

pigmentada conocido como la areola. Fibras musculares areolares,

radiales y circunferenciales son las responsables de la ereccin del

pezn. La areola contiene glndulas sebceas y accesorias de

Morgagni que forman pequeas eminencias llamadas tubrculos de

Montgomery. En el pezn existen numerosas terminaciones sensitivas

libres as como corpsculos de Meissner y discos de Merkel.

Irrigacin, Inervacin, Drenaje Venoso Y Linftico.

El aporte arterial de la mama se establece por ramas perforantes

de la mamaria interna; de las intercostales posteriores; y ramas de la

arteria axilar, incluyendo torcica superior, torcica lateral o mamaria

externa y ramas pectorales de la acromiotorcica.

Las venas de la mama bsicamente siguen el mismo patrn que las

arterias, describiendo un crculo venoso anastomtico alrededor de la

base de los pezones conocido como el crculo venoso de Haller. Desde

la periferia de la mama la sangre alcanza las venas mamaria interna,

axilar y yugular interna. Tres grupos de venas parecen encargadas de

conducir el drenaje de la pared torcica y de la mama, ramas

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perforantes de la mamaria interna, tributarias de la axilar; y perforantes

de las intercostales posteriores.

La inervacin sensitiva de la mama mayoritariamente procede de las

ramas perforantes cutneas anterior y lateral del 2 al 6 nervios

intercostales. Una pequea zona superior de la piel mamaria est

inervada por ramos cutneos del plexo cervical superficial, ramos

anterior o medial del nervio supraclavicular. Todos estos nervios

contienen fibras simpticas.

Se admite la existencia de dos redes linfticas mamarias. El plexo

superficial o papilar avalvular, que se enlaza mediante linfticos

verticales con un vasto laberinto de linfticos subdrmicos valvulares.

Ambos confluyen centralmente con el plexo subareolar en

comunicacin con los linfticos galactofricos. Los linfticos verticales

con