Hernia Lumbar

HERNIA LUMBARDra. Ana Mara Paredes PerezASISTENTE SERVICIO RADIOLOGIAHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

INTRODUCCIONLa terminologa de las alteraciones del disco intervertebral es muy confusa entre las distintas especialidades mdico-quirrgicas e incluso entre los radilogos.

Se debe utilizar una terminologa que permita unificar la descripcin de las alteraciones discales.

El papel del radilogo es proporcionar informacin morfolgica precisa ayudando as en la toma de decisiones teraputicas.

En el ao 2001 la ASSR, NASS y ASNR publicaron una nueva clasificacin para lograr unificar la terminologa y es la que se recomienda actualmente.

American Society of Spine Radiology (ASSR)North American Spine Society (NASS)American Society of Neuroradiology (ASNR)INTRODUCCION

Revisar la terminologa que describe las alteraciones morfolgicas del disco intervertebral lumbar, para lograr unificarla entre radilogos y especialistas mdico-quirrgicos el tipo y localizacin de dichas alteraciones.

Describir la hernia lumbar, la extensin y sus efectos sobre las estructuras nerviosas.

OBJETIVOS:

ANATOMIA

ANATOMIALa estabilidad de la columna depende de un sistema pasivo y otro activo. Pasivo: Incluye los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, facetas articulares y ligamentos espinales.Activo: Conformado por msculos y tendones.

ANATOMIAComplejo triarticularDisco intervertebral (placas de cartlago terminal)Dos articulaciones interaposiarias

Placa de cartlago terminal: Cubre la superficie vertebral superior e inferior

Ncleo pulposo:CentralFibras de colgeno y proteoglicanos.

Anillo fibroso: PerifricoFibras de colgeno mas densas (Fibras de Sharpey), que se mezclan con los ligamentos longitudinales anterior y posterior.

PARTES DEL DISCO INTERVERTEBRAL

NUTRICION DEL DISCOEstructuras metablicamente activas.

Su nutricin depende de la difusin de lquidos desde la mdula sea vertebral, el hueso subcondral, el cartlago de la placa terminal y los vasos que rodean el anillo fibroso.

Radiografa simple

Resonancia magntica

Tomografa computarizadaMODALIDADES DE IMAGEN

Es el estudio de eleccin, para valorar la patologa de la columna vertebral y la mdula espinal.

Mayor resolucin intrnseca de contraste y mayor capacidad multiplanar, que permite una mejor delimitacin de la extensin real de las hernias, as como su efecto sobre las estructuras nerviosas y obtencin de mayor corte sagitales.

Las secuencias SE T1 y FSE T2 deben incluir cortes axiales y sagitales Axiales: Valorar el disco vertebral, canal medular, articulaciones interapofisiarias y races nerviosas. Sagitales: Identificar los ligamentos intervertebrales, la unin craneoespinal y la medula, cuerpos vertebrales y agujeros de conjuncin.

Los cortes coronales se utilizan en casos especiales.RESONANCIA MAGNETICA

A: RM sagital y B: RM axial en T2. Discos intervertebrales normales, con el ncleo pulposo hiperintenso y el anillo fibroso hipointenso. Disco normal en RM

T2 sagital y axialEl disco intervertebral se mantiene alto y demuestra hiperintensidad difusa del espacio discal.

Una banda horizontal central de baja seal debido a tejido fibroso es un signo de maduracin normal(hendidura)

En vista axial el disco normal tiene un margen posterior ligeramente concavo.

Disco normal en RM

RM sagital en T2: Banda fibrosa hipointensa central en el ncleo pulposo, que corresponde a la hendidura intranuclear central(>30aos) Hendidura intranuclear

Las fibras de colgeno tipo II se deshidratan y altera la composicin de los proteoglicanos. El disco es mas fibroso y se pierde la diferenciacin entre el anillo fibroso y el ncleo pulposo.

Disco L3-L4 normal, con hiperintensidad del ncleo pulposo. Los discos L2-L3, L4-L5 y L5-S1 son hipointensos debido a deshidratacin de su s ncleos pulposos.

Degeneracin del disco

Compuestas por las facetas articulares. La anterior corresponde a la de la vrtebra inferior y la posterior a la de la vrtebra superior. El ancho normal del espacio articular en su parte media, es entre 2 y 4 mm. Se habla de estenosis, cuando el espacio es menor de 2 mm. A: RM axial en T1 y B: RM axial en T2.Articulaciones intervertebrales normales con espacio ocupado por grasa, hiperintensa en ambas secuencias. Articulaciones intervertebrales normales

El saco dural contiene la mdula espinal y est rodeado por grasa.

Cono medular normal entre L1 yL2

Despus del cono medular, las races lumbosacras conforman la cola de caballo.

Cono medular

RM sagital en T1 Salida de la raz, en la parte superior del agujero de conjuncin. Emergencia de races

RM axial en T2

Cada raz va ascendiendo, para salir por su respectivo agujero de conjuncin.

Espacio L4-L5 Sale la raz de L4(flecha delgada) Posteriormente se localiza la raz de L5(flecha gruesa) Por detrs S1(cabeza de flecha)

GD: ganglio de la raz dorsal. Distribucin normal de las races de la cola de caballo

CLASIFICACION GENERAL DE LAS LESIONES DISCALESNormal ( excluyendo cambios de la edad)Congnito/ Variantes del desarrollo

Lesin degenerativa/ traumtica Fisura anular HerniaProtrusinExtrusinIntravertebral DegeneracinEspondilosis deformanteOsteocondrosis intervertebral

Inflamacin/ InfeccinNeoplasiaVariantes morfolgica de significado desconocido

FISURA O DESGARRO ANULAR

Son separaciones entre las fibras anulares, avulsin de fibras de sus inserciones del cuerpo vertebral.

Comprometen una o muchas capas de la lmina anular.

No implica que la lesin sea consecuencia de un trauma

FISURA ANULARHiperintensidad focal dentro del disco intervertebral L4-L5, posterior derecho

ABOMBAMIENTO O BULGINGExtensin del anillo fibroso en el plano axial mas all de los bordes del espacio discal

Extensin mayor de 50%(180) de la circunferencia del disco y menos de 3 mm de los bordes del cuerpo vertebral.

Disco normal

ABOMBAMIENTO O BULGING

No se considera una forma de hernia.

HERNIA DISCAL Es el desplazamiento del material discal por fuera de los lmites del espacio discal intervertebral (>3mm) y abarca

HERNIA DISCALFOCAL

Es un disco herniado < 90(25%)

DE AMPLIA BASE

Es un disco herniado entre 90 y 180 de la circunferencia del disco (25-50%)

PROTRUSIONLa distancia AP del disco herniado es menor que la distancia entre los bordes de la baseEn sagital la longitud craneocaudal no excede la del espacio discalPuede ser: Focal:

Extensin del material discal en sentido posterior a nivel de la linea media del disco L4-L5.

EXTRUSIONLa distancia AP del disco herniado es mayor que la distancia entre los bordes de la baseEn sagital la longitud craneocaudal es mayor que la del espacio discal

Extensin del disco L5-S1 por fuera de los mrgenes. Dimetro anteroposterior mayor que el de la base.

Imagen en T1 axial a nivel L4-L5

La base de la herniacin es mas larga que el material desplazado.

Sin embargo; la imagen en T2 sagital muestra la extensin del material discal por encima y ligeramente por debajo del nivel del disco.

En cualquier caso la migracin superior o inferior da lugar a una herniacin mayor que su base (extrusin)

MIGRACIONCuando el desplazamiento del material discal est alejado del sitio de la extrusin, secuestrado o no.

SECUESTROCuando el desplazamiento del material discal ha perdido totalmente la continuidad con el disco.

Efecto de la hernia sobre las races nerviosas contacta o desplaza? (permite al clnico correlacionar con los sntomas radiculares)Protrusin a nivel de L5-S1, de amplia base, compromete entre el 25 a 50% de la circunferencia del disco con desplazamiento posterior de la raz nerviosa derecha de S1(cabeza de flecha roja) , contacta con la nerviosa izquierda de S1 (cabeza de flecha azul)

CENTRAL O MEDIAL

El ligamento longitudinal posterior (LLP) es mas grueso en esta regin.

El disco se hernia hacia el lado de la zona central.

TIPOS DE HERNIAS SEGN SU LOCALIZACION

PARAMEDIAL O RECESO LATERAL

El LLP no es grueso en esta regin.

Es el sitio donde son ms numerosas las hernias.


FORAMINAL O SUBARTICULAR

Raro: 5-10%

Comprende una estructura neural llamada ganglin,.

La raz dorsal queda en esta zona ocasionando un dolor severo, citica, dao celular nervioso.


EXTRAFORAMINAL O LATERAL

Son rarasTIPOS DE HERNIAS SEGN SU LOCALIZACION

HERNIA INTRAVERTEBRALNdulo de Schmorl

Una parte del disco es desplazado desde la placa terminal hacia el centro del cuerpo vertebral

Hernia a nivel del borde superior del cuerpo vertebral de L5 con cambios seos degenerativosHERNIA INTRAVERTEBRAL

DESCRIPCION DE UNA HERNIA DISCAL EN RM

Morfologa Protrusin ExtrusinIntravertebral

LocalizacinContinuidadContencinRelacin con el LVPVolumenComposicinEfecto sobre las races nerviosas


CONTENCION DEL DISCOEn relacin a la integridad del anillo externo.Disco contenido: el material desplazado esta dentro del anillo fibroso o cpsula.Disco no contenido: El material del disco est fuera de las fibras del anillo fibroso.

CONTINUIDAD DEL DISCOEl material del disco desplazado(herniado) se encuentra conectado al disco de origen a travs de estructuras de tejido.

VOLUMENEn relacin al grado de compromiso del canal producido por el desplazamiento del disco.Leve: menor a un tercio del canalModerado: entre uno y dos tercios.Severo: mayor a dos tercios.


COMPOSICION DEL MATERIAL DESPLAZADO:Ncleo pulposo, cartilaginoso, seo, calcificado, colgeno,gaseoso.

RELACION CON EL LIGAMENTO VERTEBRAL POSTERIOR:SubligamentosasExtraligamentosasTransligamentosasPerforantes

Fisura anular del disco intervertebral L4-L5

Protrusin del disco intervertebral L4-L5

Protrusin del disco intervertebral L3-L4

Hernia protruida posterior paramediana izquierda del disco intervertebral L4-L5

Hernia protruida paramediana izquierda del disco intervertebral L4-L5

Hernia protruida mediana y paramediana izquierda del disco intervertebral L4-L5

Hernia protruida paramediana izquierda del disco intervertebral L4-L5

Hernia extruda paramediana derecha con migracin caudal del disco intervertebral L4-L5

Hernia extruda paramediana derecha con migracin caudal del disco intervertebral L5-S1

Hernia extruda paramediana izquierda con migracin caudal del disco intervertebral L4-L5

Hernia extruda paramediana izquierda con migracin caudal del disco intervertebral L5-S1

Hernia extruda paramediana izquierda con migracin caudal del disco intervertebral L4-L5

Hernia extruda paramediana derecha con migracin caudal del disco intervertebral L4-L5

Hernia extruda paramediana izquierda con migracin caudal del disco intervertebral L2-L3 , la cual comprime las races nerviosas

BIBLIOGRAFIADavid F. Fardonand Pierre C. Milette. Nomenclatureand Classificationof Lumbar Disc Pathology. Recommendationsof theCombinedTaskForcesof theNorth American SpineSociety, American Societyof SpineRadiology, and American Societyof Neuroradiology. Spine 2001,26: E93E113.

Michael T. Modic, Jeffrey S. Ross. Lumbar DegenerativeDisk Disease. Radiology2007; 245: 43-61.

CONCLUSIONES:La utilizacin de una terminologa estandarizada para la descripcin de las alteraciones del disco intervertebral es necesaria para un mejor entendimiento entre las distintas especialidades.

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