Sesión del 6 de diciembre de 1956 (')

Presidente: DR. P. CALAFELL-GIBERT

HERNIA LUMBAR GIGANTEDE ORIGEN POTTICO

j. DARGALLO-REVENT6S

Barcelona

La hernia lumbar es afección lo suficientemente rara para quemuchos cirujanos, con largos arios de práctica, no hayan tenido ocasiónde observar ningún caso. En la literatura médica nacional destacan lasobservaciones de JuLd Ross y col. ESTAPI 2 , PIULACFIS 3 , etc. El nú-mero de observaciones recogidas por WATSON 4 hasta 1946 era de 186,lo que creemos justificaría la presentación del caso que vamos a des-cribir ; pero además existen aspectos que dan un mayor interés a laobservación : la edad v su etiopatogenia.

Presentaremos en primer lugar la historia clínica del caso, paracomentar ulteriormente algunos puntos que creemos de interés.

HISTORIA CLÍNICA. - C. G. G., niña de 11 años. Natural de Ribeira (Orense).Antecedentes hereditarios: Padres vivos. Son seis hermanos. No existen entre

los mismos antecedentes herniarios ni tuberculosos conocidos.Antecedentes personales: Parto normal. Lactancia materna prolongada y mal

dirigida. Dentición retardada. Primeros pasos a los once meses.Antecedentes patológicos: Adenitis fimicas cervicales supuradas a los dos arios,

que cursaron y curaron sin tratamiento. Sarampión a los tres arios. Algunos res,-friados y anginas frecuentes.

Enfermedad actual: Al poco tiempo de curarse las escrófulas cervicales, la

familia se dió cuenta de que la pequeña presentaba una tumoración a nivel de

la parte baja de la espalda. Poco a poco aquella tumoración fué atunentando hastaalcanzar el tamaño de un huevo de gllina, acompañándose de fiebre, palidez, ano-rexia y sudores nocturnos, que se prolongaron durante meses. El único tratamiento

fueron repetidos fomentos calientes. A los nueve o diez meses la tumoración se

(') Sesión celebrada en el Servicio de Cirugía Infantil (Sala de San Federico) delHospital de la Santa Cruz y San Pablo, de Barcelona (Prof. Dr. A. RAVENTÓS-MORAGAS)_

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fistulizó dando salida a abundante pus. Con este drenaje espontáneo se instauróuna evidente mejoría del estado general de la pequeña.

Esta historia, lograda por correspondencia indirecta (los padres son analfa-betos) es incompleta, pero a través de la misma parece deducirse que no se llegóal diagnóstico de mal de Pott, por lo que éste evolucionó espontáneamente. Elestado actual es secundario a estas primeras lesiones pótticas.

Fig.t

Fig. 2

Desde hace varios arios, y sin que podamos precisarlos con exactitud, lapequeña presentaba una tumoración a nivel de la antigua región cicatrizal delabsceso frío fistulizado. Poco a poco aumentó de tamaño, presentando en el mo-mento de su ingreso el tamaño de una cabeza de feto. La tumoración propulsabacon los esfuerzos y la tos. Con el diagnóstico de hernia lumbar gigante ingresóen el Servicio de Cirugía Infantil el 16 de julio de 1956.

Exploración: Paciente baja, bien nutrida, con buena coloración de piel y mu-cosas. Boca descuidada, con piorrea. Cuello con cicatrices de las escrófulas fistu-lizadas, predominando en el lado izquierdo. Por palpación se reconocieron pe-queñas adenopatías.

Tórax : Mamas puberales. Corazón normal. Ensanchamiento de la parte infe-rior del tórax en su plano anterior, cuya línea de perfil se seguía con la pelvianasin determinar la cintura. En el plano posterior se apreciaba a nivel de la porcióninferior y prolongándose a la región lumbar una intensa cifosis y escoliosis, com-pensada esta última, en parte, al adoptar la paciente una posición de flexión desu extremidad inferior derecha.

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A nivel de la región lumbar izquierda se apreciaba una gran tumoración (fi-guras 1 y 2) de unos 20 cm. de longitud por 12 de anchura, en cuya superficiedestacaba una intensa circulación complementaria y dos zonas de piel fina ycicatrizal.

Fig. 3

A la palpación fué posible reconocer en el interior de la misma formacioneshetereogéneas que se reducían con sensación de gorgoteo. Esta reducción del con-tenido era completa al adoptar la pequeña la posición de decúbito lateral derecho(figs. 3 y 4), en cuyo momento era posible reconocer el amplio orificio herniario'situado por encima de la cresta ilíaca.

Fig. 4

El resto de la exploración fué de menor interés, por lo que prescindiremosde detallar aquí la exploración de la columna vertebral, limitándonos, a presentardos radiografías que demuestran las intensas lesiones pótticas padecidas por la

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pequeña (figs. 5 y 6). Este examen radiográfico nos dió una idea aproximada delestado vertebral de la paciente. Llamó la atención la existencia en las mismasde unas curiosas imágenes radiológicas dependientes de la existencia de estagigantesca hernia lumbar.

Fig. 5 Fig. 6

Se practicaron los siguientes análisis: Wassermann y complementarias nega-tivas. Recuento de hematíes, 4.840.000. Leucocitos, 9.600. Hemoglobina, 100 porcien. Valor globular, 1'04. Fórmula leutocitaria: Neutrófilos segmentados, 62. Ban-das, 8. Eosinófilos, 3. Linfocitos, 22. Monocitos, 5 y Velocidad de sedimentaciónglobular, 34-61-107. Estos resultados nos sorprendieron, pero quedaron claramenteexplicados al hallar a la pequeña afecta de un flemón dentario. La recidiva delmismo, a pesar de los antibióticos y tratamiento estomatológico correcto, obligó aretardar la intervención repetidas veces.

Finalmente el 21 de agosto la pequeña se halló en condiciones de ser inter-venida. Esta fu() practicada por el doctor A. RAVENTÓS-MORAGAS, bajo anestesiageneral con intubación endotraqueal y con la paciente en decúbito lateral derecho.Incisión en uso centrando la tumoración con disposición horizontal. Disección delsaco que resultó muy laboriosa. Abertura del mismo, liberándose dos asas intesti-nales ligeramente adheridas al orificio herniado. Se liberó el saco alrededor delorificio herniario, resecándolo parcialmente, y tallando un doble colgajo, superior einferior, los cuales fueron suturados por sus bordes libres a las bases opuestas, im-bricándolo y formando una doble cubierta al orificio herniario. Con puntos sepa-rados se unieron los restos de los músculos transverso y oblicuo menor a la masa

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muscular lumbar, y por encima de esta sutura se practicó un segundo plano muscu-loaponeurótico, uniendo el dorsal ancho y el oblicuo mayor mediante puntos sueltosque imbricaron sus bordes. Sutura de la piel con crin.

La sutura de los planos musculares fué más fácil de lo que a priori había-mos supuesto, dada la poca distancia de las costillas a la cresta ilíaca, por ladeformidad vertebral existente en este caso.

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El curso postoperatorio, bajo protección— antibiótico (Penicilina y estreptomi-cina), transcurrió sin alteraciones dignas de mención, excepto la formación de unserohematoma que fue puncionado al octavo día. Se retiraron los puntos dérmicosa los doce días, con excelente resultado inmediato (fig. 7). Fué dada de alta alos quince días de la intervención. Desde entonces ha sido vista en dos ocasionesen el Servicio, persistiendo la excelente reparación obtenida por la intervención.

Descritas por LARREY con el nombre de hernias costoiliacas, fuerondesignadas con el término de suprailiacas por IllicuiER, pero general-mente son conocidas simplemente como hernias lumbares.

So creemos necesario insistir en que normalmente dichas herniasse originan en los puntos débiles de la región lumbar: triángulo dePetit y cuadrilátero de Grynfelt, elementos anatómicos de todos bienconocidos. La frecuencia de las hernias lumbares a través de dichaszonas de menor resistencia es aproximadamente igual WATSON 4 , Lo quecon frecuencia ocurre es que la hernia aparece primero por el espaciode Grynfeld y luego descendiendo se manifiesta a través del triángulode Petit (Pn.iLAcns ").

Creemos de gran interés señalar que, según LESSHAFT 5 , el trián-gulo de Petit falta en el 75 % de los niños. Parece ser además que elcuadrilátero de Grynfelt falta también con frecuencia en la edad infan-

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tu. Estas variaciones, junto a otras relativas al sexo, permiten explicar.el franco predominio masculino y la aparición de estas hernias princi-palmente en la edad adulta.

No todas las hernias lumbares se presentan' a través de los puntos'débiles antes referidos, admitiendo algunos autores su posibilidad depresentación a través de los orificios de paso de las ramas cutáneas de.los 2 y 3 pares nerviosos lumbares (BliauN "). Esta posibilidad sería muyrara, siendo verosímil el paso a través de fisuras u orificios anormales,congénitos o adquiridos.

En la región lumbar es posible distinguir dos tipos de hernias : lasfalsas o hernias grasas subfaciales, que no merecen propiamente elnombre de hernia, pues nunca existe saco herniario (Rws 7 , COPEMANy ACKERMAN PIULACHS "), y las verdaderas, casi siempre con saco peri-toneal o en su ausencia constituidas por grasa de origen subperitoneal.

Dentro de las verdaderas hernias lumbares hay que distinguir, si-guiendo a WATSON 4, dos grupos : Hernias congénitas, muy raras, unio bilaterales y dependientes de aplasias unilaterales o bilaterales de laregión lumbar, que disminuyen la resistencia de la pared. Hernias ad-.quiridas, en las que deben diferenciarse dos tipos:

a) Traumáticas, ya consecutivas a un accidente, ya a un acto ope-ratorio (fallos de sutura, desbridamientos, etc.).

b) No traumáticas, grupo complejo en el que debemos incluir nues-tra observación. Según PIULACHS, en este grupo predominan los adultosy viejos, cuyas regiones lumbares predispuestas congénitamente facili-tarían la aparición de la hernia al actuar causas diversas : bronquitis.crónica, estreñimiento, prostatismo, adelgazamiento brusco, etc.

En los casos infantiles suele asociarse una atrofia muscular regionaly más raramente una supuración regional, aguda o crónica, destacandode entre las mismas el absceso frío, que en esta región puede reconocerdiversos orígenes.

El diagnóstico de las hernias lumbares verdaderas no suele ser di-fícil, en especial cuando por su tamaño son de fácil exploración. Raravez hay que establecer un diagnóstico diferencial con otros procesosque pueden desarrollarse en la región (hematomas, lipomas, fibromas,etc.). Tan sólo existe una afección que puede hacernos dudar : el abs-ceso frío. Ante esta duda hay que valorar cuidadosamente la historiaclínica previa, los signos físicos obtenidos por la exploración y los datosaportados por el laboratorio y el examen röntgenológico. Frente a unahernia en esta región, es aconsejable el pensar en un posible abscesofrío y frente a éste en una hernia lumbar. No ha y que olvidar, comodemuestra nuestra observación, la posible relación e interdependenciade ambos procesos, así como la facilidad de un error diagnóstico. Di-

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-chos . errores son lamentables, pues debido a ellos se siguen normas tera-péuticas que pueden ser peligrosas para el paciente.

Creernos de todos conocida la posibilidad de formación de abscesosfríos en el curso- de mal de Pott en la región lumbar, así CO()m las posi-bilidades migratorias de los mismos siguiendo vías anatómicas precisas,que no debernos repetir aquí. Sin embargo, queremos insistir 'tan sóloen que la existencia de la disposición anatómica de debilidad lumbar,expresada por el .triangulo de Petit o del cuadrilátero de Grynfelt, pre-disponen a la emigración posterior del absceso frío. DEJERIN y SODELL-

DEJERIN " hacen resaltar que en los niños la formación de abscesos fríoslumbares dependientes de un mal de .Pott es excepcional, siendo porel contrario frecuente en los adultos, en los que suele exteriorizarse anivel del triángulo de Petit.

Ello depende posiblemente de una mayor resistencia de la paredlumbar en la edad infantil por la falta de regiones débiles, como anteshemos señalado para justificar la rareza de las hernias lumbares en losniños.

La existencia en nuestra observación de un absceso fistulizado enla región lumbar, nos hace pensar en la debilidad regional de tipo ana-tómico, la cual, incrementada por las alteraciones abscesales, ha permi-tido la aparición de esta gigantesca hernia.

Dado el extraordinario tamaño del orificio herniario no se pudocomprobar con exactitud el tipo de debilidad anatómica, siempre difi-cultosa cuando existe, corno en nuestro caso, una intensa esclerosis quedificulta el recónocimiento de los diversos elementos anatómicos. Cree-mos de interés hacer constar que, consecutivo al intenso proceso potticosufrido por la paciente, la región lumbar se había modificado conside-rablemente, por el desarrollo de la cifoescoliosis. Corno hemos señalado,ello facilitó la reparación operatoria para la que estábamos dispuestosa emplear segm las dificultades que encontráramos una de las técnicassiguientes : la de DOWD " invirtiendo un colgajo de fascia lata y apo-neurosis del glüteo mayor con base en cresta ilíaca, y fijándolo en losbordes del orificio herniario, suturando por encima del mismo otro col-gajo aponeurótico descendido de la aponeurosis del dorsal ancho; lade RISHMILLER 11 basculando hacia delante y abajo un colgajo en formade postigo del dorsal ancho y su aponeurosis, suturandolo al oblicuomayor, cerrando así el orificio herniario, y para mayor seguridad lo fijatambién a cresta iliaca; el empleo de injerto de piel libre quitada laepidermis, empleada .en casos de musculatura deficiente y grandes ori-ficios, o la gasa de tantalio aconsejada por THROCKMORTON en toda clasede hernias y eventraciones de dificil reparación. SHACKELFORD desacon-seja el empleo de, esta gasa de tantalio en las hernias lumbares, atri-buyendo los fracasos a la gran movilidad de la región.

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