Upload
marlianis
View
51
Download
11
Embed Size (px)
DESCRIPTION
hernia nukleus pulposus laporan kasus
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Low back pain (LBP) adalah nyeri atau perasaan yang tidak nyaman di daerah
punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang
ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal
paha. Nyeri punggung bawah dapat disebabkan oleh berbagai factor diantaranya factor
degenerative, inflamasi, osteoporotik, kelainan kongenital, gangguan sirkulatorik, tumor,
toksik, dan problem psikoneurotik.1
Salah satu penyakit degeneratif yang dapat menyebabkan low back pain adalah
hernia nucleus pulposus. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana
bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)
mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus
pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis
spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.1
HNP merupakan penyebab nyeri punggung bawah yang terbanyak. Prevalensinya
berkisar 1-2 % populasi dunia. Sasaran utama tatalaksana Hernia Nucleus Pulposus
adalah menghilangkan nyeri dan mengurangi inflamasi. Sebagian besar kasus herniasi
(90%) tidak membutuhkan tindakan operatif / pembedahan. Biasanya nyeri punggung
bawah karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira - kira 6 minggu setelah
mendapatkan terapi konservatif. Tindakan pembedahan jarang dilakukan kecuali pada
keadaan tertentu. Penyakit dapat sembuh perlahan dengan terapi konservatif .1,2
1.2 Batasan masalah
Makalah ini membahas tentang definisi, etiologi, factor risiko, epidemiologi,
patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan dari low back pain yang
disebabkan oleh hernia nucleus pulposus.
1.3 Metode penulisan
Metode penulisan pada makalah ini adalah studi kepustakaan dengan merujuk ke
berbagai literature terkait.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Low Back Pain
2.1.1 Definisi
Low back pain (LBP) adalah nyeri atau perasaan yang tidak nyaman di daerah
punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang
ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal
paha. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal
yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.1
2.1.2 Etiologi
Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut2 :
1. Proses degeneratif
meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.Perubahan degeneratif pada
vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan
prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang
belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis
deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat
menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul
dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus
pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif
ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoarthritis.2,3
2. Penyakit Inflamasi
LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai
penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak
atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis
angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya
pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.2
3. Osteoporotik
Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali
disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.2
4. Kelainan Kongenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae
lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya
benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis
merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula
pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.2
5. Gangguan Sirkulatorik
Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat
menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis
aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai
HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong,
belakang paha dan tungkai kedua sisi.2
6. Tumor
Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma,
hemangioma, neurinoma,meningioma, atau tumor ganas yang primer seperti mieloma
multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.2
7. Toksik
Keracunan logam berat, misalnya radium.
8. Infeksi
Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik
contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.
9. Problem Psikoneurotik3
Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai
dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.
2.2 Herniasi Nukleus Pulposus
2.2.1 Definisi
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit dimana bantalan lunak
diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)
mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus
pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke
dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf .4
2.2.2 Epidemiologi
HNP merupakan penyebab nyeri punggung bawah yang terbanyak.
Prevalensinya berkisar 1-2 % populasi dunia. HNP yang terbanyak ditemukan
pada diskus intervertebra L4-5 (94%), kemudian L5-S1 (62%), L3-4 (58 %),
jarang pada L2-3 (16%) dan L1-2 (3%). Hal ini sesuai bahwa HNP yang paling
sering (90%) ditemukan pada diskus L4-5,L5-S12.5
Gambar 1 : Kompresi Radiks saraf L5-S1 oleh diskus yang mengalami herniasi
2.2.3 Faktor risiko
Adapun beberapa faktor risiko yang menyebabkan meningkatnya angka
kejadian HNP meliputi faktor risiko yang dapat diubah dan tidak dapat diubah.
Faktor yang tidak dapat diubah antara lain 6,7:
1. Umur
Kandungan air di dalam diskus intervertebralis akan berkurang secara
alamiah akibat bertambahnya usia sekitar 50-60 tahun. Akan tetapi, beberapa
penelitian juga menunjukkan bahwa HNP dapat terjadi di usia produktif yaitu
antara umur 30-55 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa semakin bertambah umur
maka semakin tinggi risiko terkena HNP.
2. Jenis kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya faktor hormonal dan
faktor pekerjaan sehari-hari dapat mempengaruhi secara tidak langsung terhadpa
jenis kelamin dihubungkan dengan angka kejadian HNP.
3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat diubah 6,7:
1. Pekerjaan dan aktivitas
duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta,
sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang
berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang
2.2.4 Patofisiologi
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan / beban. Pada diskus yang normal / sehat, bila mendapatkan tekanan
maka nucleus pulposus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama
besar. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan,
sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara asimetris
sehingga bisa terjadi cedera / robekan pada annulus dan timbul HNP.4
Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia dari
90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia. Selain itu, serat - serat
menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi, yang ikut berperan menimbulkan
perubahan yang menyebabkan HNP melalui annulus disertai penekanan akar
saraf spinalis. Herniasi dapat bersifat protrusi, yakni keluarnya sebagian nucleus
pulposus melalui celah annulus fibrosus atau bersifat ekstrusi, yakni keluarnya
seluruh nucleus pulposus sehingga terletak di ruang epidural sebagai fragmen
bebas.4,5
Progresifitas Herniasi Diskus Secara Bertahap :4
1. Degenerasi diskus : nucleus pulposus menjadi lemah akibat perubahan
kimia dari diskus yang dipengaruhi usia. Pada tahap ini tidak terjadi
herniasi.
2. Prolaps : bentuk / posisi diskus mulai berubah. Herniasi / protrusi mulai
terbentuk yang dapat mendesak diskus vertebra.
3. Ekstrusi : gel like nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari
annulus fibrosus tetapi masih di dalam diskus.
4. Sequestrasi : nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan
keluar dari diskus ke kanalis spinalis.
Herniasi diskus intervertebralis dapat terjadi pada regio
vertebra manapun dan dapat terjadi ke segala arah. Regio lumbal
merupakan bagian yang paling sering mengalami HNP. Herniasi ke arah
superior/inferior (sentral) melalui lempeng kartilago masuk ke dalam corpus vertebra
dinamakan nodul schmorl. Herniasi paling sering terjadi ke arah posterolateral
karena nucleus pulposus cenderung terletak lebih di posterior. Karena akar saraf di
daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus
antara L5 - S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5, begitu pula dengan L4
- L5 .4,5
Sebagian besar HNP terjadi pada L4 - L5 dan L5 - S1 karena :
1. Daerah lumbal, khususnya L5 - S1 berfungsi sebagai penyangg berat
tubuh.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat
tinggi.
3. Daerah lumbal terutama L5 - S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan
posterior diskus.
4. Daerah lumbal, terutama L4 - L5 dan L5 - S1, Karena di daaerah
tersebut terjadi transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen
yang kurang bergerak.
Terjadinya herniasi, pembentukan osteosit, dan spasme otot mengakibatkan
penekanan pada saraf isciadikus. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada
jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang
diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat
menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput
pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri
inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan
serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai
serabut saraf .6
Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot
spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Jika penekanan atau
inflamasi pada area saraf terus terjadi, maka nantinya akan menyebabkan monoparese
pada area tubuh yang terkena.
2.2.5 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis berkisar dari kelemahan otot progresif sampai suatu kondisi yang
mempengaruhi kandung kemih, usus, dan fungsi seksual.5
Gejala tersebut antara lain sebagai berikut :
1. Pada low back pain lumbal, timbulnya nyeri yang diperberat
dengan membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin
karena meningkatkan tekanan cairan intraspinal.5 Low back pain di L4-L5
atau L5-S1 biasanya juga akan memberikan nilai positif pada pemeriksaan
straight-leg raise atau tes penekanan (tension test).5
2. Penjalaran nyeri berupa nyeri radikular akibat iritasi pada
radiks saraf. Jika iritasi saraf terletak di servikal disebut brachialgia
karena nyeri dirasakan sepanjang lengan, sedangkan nyeri redikular
yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan ischialgia karena nyeri
menjalar sepanjang perjalanan n.ischiadikus dan lanjutannya ke perifer.
Nyeri radikuler digambarkan sebagai nyeri tumpul, rasa terbakar /
tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik
yang intermiten.5
3. Kelemahan otot, dan atau bahkan atrofi otot akibat lamanya kelemahan.
4. Disestesia sensorik
Sindrom lesi yang terbatas pada masing - masing radiks lumbalis antara lain
sebagai berikut :
1. L3 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom
L3, paresis otot quadriceps femoris, reflex tendon quadriceps
(reflex patella) menurun / menghilang.
2. L4 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom
L4, paresis otot quadriceps femoris, tibialis anterior, dan
tibialis posterior, reflex patella berkurang.
3. L5 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom
L5, paresis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan
digitorium breves, reflex tibialis posterior menghilang.
4. S1 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom
S1, paresis otot peronialis dan triceps surae, reflex triceps surae
(tendon Achilles) menghilang.
5. C6 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom
C6, paresis otot biceps, reflex biceps berkurang/menghilang.
Gambar 2 : pola dermatom
2.2.6 Diagnosis
Diagnosis HNP didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan klinik umum, pemeriksaan
neurologic dan didukung dengan adanya pemeriksaan penunjang.7
Anamnesis
a) Mula timbul nyeri yang secara tiba-tiba
b) Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut
c) Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan
keterlibatan radiks saraf.-
d) Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah
melakukan tirah baring mungkin HNP
e) Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid,
Pemeriksaan Fisik umum
Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara sebagai berikut :
a. Posisi berdiri:
Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya
Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis,
lordosis, lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring
tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot
Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot
Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin)
Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi
sakroiliaka, dan lain-lain
Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.
Posisi duduk:
Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.
Perhatikan bagian belakang tubuhnya
b. Posisi berbaring :
Pemeriksaan neurologik,
Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan tendon
Pemeriksaan yang sering dilakukan
Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tes bragard, tes Sicard)
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
Tes Distraksi dan Tes Kompresi
Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:
Elektromiografi (EMG)8
o Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya,
masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi
Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
o Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati
Myelogram9
o Penggunaan sinar X pada kanalis spinalis dengan menggunakan zat kontras
mengisi sekeliling ruang cairan serebrospinal, sehingga dapat menunjukkan
tekanan pada saraf spinalis yang tertekan akibat herniasi diskus.9
o Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi
dipertimbangkan maka myelogram dilakukanuntuk menentukan tingkat
protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi radiks dari
neuropati perifer
MRI tulang belakang9
o Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kaudaequina. Alat
ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan
radiks saraf. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.
b. Pemeriksaan Radiologi
- Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata
dan pembentukan osteofit.
- Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP
c. Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi,
2.2.7 Penatalaksanaan
Sasaran utama tatalaksana Hernia Nucleus Pulposus adalah
menghilangkan nyeri dan mengurangi inflamasi. Sebagian besar kasus herniasi
(90%) tidak membutuhkan tindakan operatif / pembedahan. Biasanya nyeri
punggung bawah karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira - kira 6
minggu setelah mendapatkan terapi konservatif. Tindakan pembedahan jarang
dilakukan kecuali pada keadaan tertentu. Penyakit dapat sembuh perlahan dengan
terapi konservatif .10
Tatalaksana HNP antara lain sebagai berikut :
1. Konservatif
a. Tirah baring total selama 2 - 3 minggu diatas kasur yang keras
b. Medikamentosa :
- Analgetik dan NSAID
- Muscle relaxant : tidak dianjurkan karena memiliki efek depresan
- Kortikosteroid oral
- Analgetik adjuvans
c. Rehabilitasi medik :
- Traksi pelvis
- Termoterapi (terapi panas)
- Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
- Korset lumbal
- Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang
berlebihan
- Conditioning exercise
2. Pembedahan / operatif
a. Indikasi terapi operatif antara lain sebagai berikut :
- Terapi konservatif gagal mengatasi rasa nyeri hebat sehingga mengakibatkan
aktifitas penderita terbatas.
- Kompresi radiks yang disertai gangguan motorik progresif.
- Serangan berulang - ulang sehingga mengganggu
- pekerjaan penderita.
- Dijumpai tanda - tanda kompresi kauda equine
b.Jenis operasi adalah disscectomy yaitu membuang jaringan diskus intervertebra
yang mengalami herniasi yang menekan radiks saraf.
BAB III
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.A
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Sopir angkot
Alamat : Padang
No MR : 88.39.32
Seorang pasien laki-laki berumur 63 tahun datang ke Poli Saraf RSUP DR.M Djamil
Padang pada tanggal 27 November 2014 dengan :
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pinggang sejak 5 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan nyeri pada
pinggang bawah sejak 1 bulan yang lalu, pasien masih bisa berjalan dan sejak 5
hari ini pasien merasakan nyeri pinggang semakin lama semakin bertambah. Nyeri
dirasakan pada punggung bawah dan menjalar ke tungkai kanan dan kiri. Nyeri
pada pinggang dirasakan lebih kuat dibandingkan dengan tungkai.
Nyeri dirasakan hilang timbul, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk.
Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, membungkuk, saat
batuk,mengejan dan hilang ketika pasien tidur.
Pasien sering merasa kesemutan pada sepanjang tungkai kanan dan kirinya.
Kelemahan anggota gerak tidak ada
Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan
Demam dan batuk-batuk lama tidak ada.
Penurunan berat badan secara drastis tidak ada.
Pasien sebelumnya hanya memberikan obat gosok dan balsem namun karena tidak
ada perubahan, pasien berobat ke bidan dan diberikan obat penghilang nyeri,
namun keluhan tersebut hanya hilang sementara dan kemudian muncul lagi hingga
saat ini semakin bertambah dan tidak ada perbaikan.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pasien seorang sopir angkot dan sejak 1 bulan ini sudah tidak bekerja lagi.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum : tampak sakit berat, VAS 7-8
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 98x /menit
Nafas : 22x /menit
Suhu : 36,8oC
Status Internus :
KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar
Leher : JVP 5-2 CmH20
Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan
kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur, bising (-)
Abdomen: Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Corpus Vertebrae :
Inspeksi :Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)
Palpasi :Nyeri tekan di L4,L5,S1 (+)
Status Neurologis :
1. GCS 15 : E4 M6 V5
2. Tanda rangsangan meningeal :
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig (-)
3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :
Muntah proyektil (-)
Sakit kepala progresif (-)
4. Nn Kranialis :
N I : penciuman baik
N II : reflek cahaya +/+
N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke
segala arah
N V : Refleks kornea (+) bisa membuka mulut, menggerakkan
rahang ke kiri dan ke kanan
N VII : dapat menutup mata, mengangkat alis simetris, plika
nasolabialis simetris
N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada
N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+),
perasaan 1/3 lidah baik
N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan
N XII : lidah simetris.
5. Motorik
Superior : 5 5 5 / 5 5 5
Inferior : 5 5 5 / 5 5 5
6. Sensorik
Eksteroseptif : Rasa raba baik
Proprioseptif : Rasa getar dan posisi sendi baik
7. Otonom: BAK dan BAB normal
8. Refleks Fisiologis
Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +/+, Reflek APR +/+
9. Refleks Patologis
Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-
Tungkai kanan Tungkai kiri
Laseque + +
Cross Laseque + +
Naffziger + +
Patrick + +
Kontrapatrick + +
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Ischialgia Bilateral
Diagnosis Topik : diskus intervetebralis L4,L5,S1
Diagnosis Etiologi : Suspek Hernia Nukleus Pulposus
Diagnosis Sekunder : -
RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
Rontgen foto Lumbosakral AP dan Lateral
Pemeriksaan darah lengkap dan laju endap darah
Pemeriksaan serum : kreatinin, asam urat dan gula darah
TERAPI :
a. Terapi Umum
Tirah baring
Tirah baring selama lebih kurang 2 minggu pada alas kasur yang keras dan
datar mencegah melengkungnya tulang punggung
Fisioterapi
- Kompres es untuk mencegah nyeri secara lokal
- Pencegahan kekambuhan : pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau
braching
Khusus :
• Analgetik & Anti inflamasi : Natrium diclofenak 3 x 50 mg
• Analgetik adjuvan : Carbamazepine 2 x 200 mg
• Vitamin B : Neurodex 2 x 1
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
BAB IV
DISKUSI
Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 63 tahun dengan diagnosis klinik
ischialgia bilateral, diagnosis topik diskus intervetebralis L4,L5,S1 dan diagnosis etiologi
suspek Hernia Nukleus Pulposus. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yaitu adanya
nyeri pinggang yang menjalar ke tungkai bawah kanan dan kiri sejak 5 hari yang lalu. Nyeri
timbul tiba-tiba, terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk. Nyeri bertambah jika pasien
bangkit dari duduk, saat batuk dan mengejan dan berkurang . Nyeri berkurang saat pasien
tidur. Berdasarkan literature, kita dapat memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis
etiologi antara lain degeneratif, infeksi, trauma, metabolik dan neoplasma.
Pada anamnesis yang telah dilakukan, kemungkinan infeksi dapat disingkirkan karena
pada pasien ini tidak ada riwayat demam dan batuk-batuk lama sebelumnya dan tidak adanya
tanda inflamasi ditemukan pada area nyeri tersebut. Riwayat trauma termasuk kemungkinan
saddle anestesi juga dapat kita singkirkan karena pada pasien ini tidak terdapat riwayat
trauma/kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya. Kemungkinan Penyebab metabolik masih
ada sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium khususnya untuk pemeriksaan kadar
kreatinin dan asam urat, tetapi dilihat dari perjalanan penyakitnya kemungkinan kelainan
metabolik akan timbul nyeri pada keempat anggota gerak secara bersamaan. Penyebab
neoplasma pun juga dapat kita singkirkan karena pada pasien ini tidak ada riwayat penurunan
berat badan drastis sebelumnya.
Etiologi degeneratif memiliki kemungkinan terbesar menjadi penyebab nyeri
pinggang tersebut. Hal ini terkait faktor usia pasien yang telah 63 tahun sehingga proses
degeneratif menyebabkan perubahan struktur anatomi pada vertebrae yaitu terjadinya herniasi
dari nucleus pulposus yang bersifat setengah cair, memungkinkannya berubah bentuk dan
vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan
ekstensi columna vertebralis.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan Laseque (+), Cross Laseque (-), Naffziger (+),
Patrick (+), Kontra Patrick (+). Tes ini menunjukkan adanya gangguan pada regangan saraf
ischiadikus. Dan adanya penurunan dari refleks fisiologis APR dan KPR yang
mengindikasikan adanya lesi pada L4-L5-S1.
Pemeriksaan tambahan yang dapat dianjurkan pada HNP antara lain rontgen
lumbosakral AP-lateral untuk menilai adanya perubahan kelainan struktur tulang belakang.
Selain itu, perlu juga dilkukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap termasuk ureum, ,
asam urat dan lainnya. Hal ini bertujuan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis
metabolik karena peningkatan asam urat dan lainnya.
Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosis sebagai
ischialgia bilateral yang terjadi pada L4-S1 karena tipe nyeri radikuler yang menjalar pada
sisi luar tungkai kiri dan kanan hingga ibu jari kaki. Untuk memastikan diagnosis perlu
dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu foto polos lumbosakral AP dan lateral atau MRI
sebagai standar emas untuk penegakkan diagnosis.hal ini bertujuan untuk menunjang
diagnosis kerja dengan melihat kelainan yang terdapat pada vertebrae yang menyebabkan
terjadinya perubahan struktur dan regangan n. Ischiadikus.
Penatalaksanaan umum pasien ini adalah tirah baring selama 2-4 hari kemudian secara
bertahap melakukan aktivitas seperti biasa, fisioterapi dan edukasi. Edukasi yang diberikan
antara lain tirah baring pada alas kasur yang keras dan datar untuk mencegah melengkungnya
tulang punggung, kompres es untuk mencegah nyeri secara lokal dan pencegahan
kekambuhan dengan melakukanpelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching
Penatalaksanaan khusus berupa medikamentosa yaitu pemberian analgetik-anti
inflamasi, analgetik adjuvan dan vitamin B. Pada pasien ini diberikan analgetik-anti inflamasi
natrium diclofenak 3x50mg untuk mengurangi rasa nyeri dan proses inflamasi yang
berlangsung. Selain itu juga dapat diberikan analgetik adjuvan dengan pilihan obatnya
carbamazepine 2 x 200 mg yang meurpakan gplongan antidepresan trisiklik. Dapat juga
diberikan vitamin B Neurodex 3 x 1 Tab untuk mencegah kerusakan sel saraf lebih lanjut.
Daftar Pustaka
1. O Airaksinen. 2004. European Guidelines For The Management Of Chronic Non-Specific
Low Back Pain. Diakses dari http://www.backpaineurope.org/ pada tanggal 2 Desember
2014
2. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam Kapita
Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 265-285.
3. Wheeler, Anthony H. 2013. Low Back Pain and Sciatica. Diakses dari www.
emedicinemedscape.com pada tanggal 2 Desember 2014
4. Mansjoer, Arief. 2010. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Keempat Jilid 2. Jakarta: FK UI.
5. Phillips, Frank M. dan Carl Lauryssen. 2013. Lumbar Intervertebral Disc. USA : Thieme.
6. Sahrakar, Kamran. 2011. Lumbar Disc Disease. Medscape Reference. Diakses dari http://
emedicine medscape.com pada 2 desember 2014.
7. Putrialthafunnisa, 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. In
diakses dari http://putrialthafunnisa.wordpress.com/ pada 2 Desember 2014.
8. Foster, Mark R. 2014. Herniated Nucleus Pulposus .diakses dari
http://emedicine.medscape.com/ pada 2 Desember 2014.
9. Kreinerr et al. 2011.Diagnosis and treatment lumbar disc Herniated with radiculopathy.
North American Spine Society diakses dari www.spine.org pada tanggal 2 Desember
2014.
10. Hardenbrook M.2013. Clinical Outcomes of Patients Treated with Percutaneous
hydrodiscectomy for radiculopathy secondary to lumbar herniated nucleus pulposus. The
internet Journal of Spine Surgery diakses dari www.ispub.com pada 2 desember 2014.