• Patologia chirurgicala a peretelui abdominal • Herniile peretelui abdominal: definitie, etiopatogenie

• Diagnosticul pozitiv al herniilor peretelui abdominal

• Hernia strangulata: definitia, etiopatogenie, anatomie patologica

• Hernia strangulata: diagnostic, tratament

• Exteriorizarea spontata, temporara sau permanenta, a unui viscer abdominal sub piele, printr-o zona de slabiciune anatomica, de natura congenitala sau dobandita, indepartand toate elementele anatomice ale peretelui abdominal sau pelvin

Herniile simple

• Viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar

• Toate herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice

• Traiectul parietal – orificiu inelar musculo-aponevrotic sau canal; in functie ge gradul angajarii viscerelor, sunt descrise

• Punctul herniar – viserul se gaseste la orificiul profund al traiectului parietal

• Hernia interstitiala – viscerul herniar se gaseste in plin traiect parietal

• Hernia completa – viscerul se gaseste exteriorizat sub piele

• Invelisurile herniare

• Sacul herniar – diverticul peritoneal

• Invelisurile externe – planurile externe supraaponevrotice

• Continutul herniar – organele intraperitoneale

• Etiopatogenie

• Mai frecventa la barbati

• Apare ca urmare a ruperii echilibrului fiziologic dintre presiunea intraabdominala si factorii care mentin viscerele in abdomen prin tonicitatea musculara

• Factori favorizanti

• Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal

• Stari de denutritie

• Slabirile rapide

• Obezitatea

• Sarcinile

• Efortul

• Hiperpresiune intra-abdominala

Mecanismul de producere

• Congenital – oprirea in dezvoltare a peretelui

• Dobandit – punct de slabiciune al peretelui abdominal sub influenta presiunii intraabdominale

• Tablou clinic

• Semne functionale

• Durere

• Jena functionala la mers, efort sau ortostatism prelungit

• Semne obiective

• Examenul clinic se face in clino- si ortostatism, in repaus si dupa efort

• Tumora herniara

• Palpare – consistenta, forma, ingustarea la nivelul pediculului

• Reductibilitatea herniei prin taxis

• Expansiunea la tuse

• Impulsiunea la explorarea digitala

• Tuseu rectal

• Explorari paraclinice

• Examen radiologic baritat

• Cistografia

• Tratament

• Ortopedic – cu bandaje rigide, centura

• Mentinerea herniei permanent redusa

• Doar la herniile perfect reductibile, la copii si nou-nascuti

• Chirurgical

• Reintegrarea intraabdominala a viscerelor

• Suprimarea sacului

• Refacerea solida a peretelui

Herniile complicate – strangularea herniara

• Constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul sacului herniar

• Leziunea antreneaza ischemia, sfacelarea organului strangulat; poate duce la ocluzie, peritonita, moarte prin soc toxico-septic

• Etiopatogenie

• Conditii necesare aparitiei herniilor strangulate

• Efortul

• Inelul herniar (esential in herniile femurale)

• Gatul sacului herniar (esential in herniile inghinale)

• Mecanismul patogenic

• Distensia brusca a intestinului prin gaze

• Ocluzia prin cudare brusca

• Obstructie prin valvule conivente

• Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric

• Factorul vascular – interesat in strangulare

• Anatomie patologica

• Cauzele anatomice

• Inelul fibros la nivelul orificiului profund – formeaza un pinten si cudeaza intestinul

• Coletul sacului herniar – se poate comporta ca un diafragm strans, scleros

• Inelele Ramonede, aderentele sau bridele – pot realiza o stranglare intrasaculara

• Leziunile determinate de strangulare

• Sacul herniar

• Brun, negricios

• Contine lichid sero-sanghinolent

• Poate duce la flegmon

• Ansa intestinala

• Stadiul I – congestie – intreruperea circulatiei venoase

• Leziuni reversibile

• Ansa rosie-violacee

• Edematiata

• Destinsa de continut hidroaeric

• Stadiul II – ischemie – intreruperea circulatiei arteriale

• Ansa negricioasa

• Sufuziuni hemoragice

• Stadiul III – necroza

• Leziuni ireversibile

• Ansa neagra cu inseratii galben-verzui

• Escare perforative

• Mezenterului

• Leziuni variabile de la congestie tromboza ischemie

• Forme particulare de strangulare

• Pensarea, sau ciupirea laterala Richter

• Intereseaza partial circumferinta intestinelui

• Lumen liber absenta intreruperii tranzitului

• Specifica herniilor femurale

• Strangularea retrograda

• Ansa strangulata in “W”

• Portiunea cu interesare maxima ramane in abdomen

• Tablou clinic

• Durere spontana la nivelul herniei

• Greturi si varsaturi

• Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze

• Golirea reflexa a anselor intestinale din aval de obstacol

• Semne locale

• Abdomen meteorizat

• Tumefactie dura, in tensiune, ireductibila, fara impulsiune si expansiune

• Durere

• Semne generale

• Starea generala se altereaza rapid

• Semne clinice de ocluzie si peritonita

•

• Forme clinice

• Forma supraacuta

• Hernii mici

• Colet strans

• Dureri

• Varsaturi fecaloide precoce

• Sindrom toxico-septic

• Deces in 48 de ore in absenta tratamentului

• Forma subacuta

• Hernii mari

• Bolnavi obezi

• Strangulari intrasaculare

• Forma latenta

• Bolnavi slabi, varstnici sau obezi

• Semne diminuate

• Tratament chirurgical in regim de urgenta

• Eliberarea viscerului strangulat prin kelotomie (sectiunea inelului de strangulare)

• Examinarea si tratarea continutului herniar

• Reintegrarea anselor viabile

• Enterectomia segmentara daca ansa nu mai este viabila

• Omenctomia partiala

• Rezectia sacului herniar ligaturat la baza

• Refacerea peretelui

• Herniile inghinale oblice externe: clasificare, descriere

• Tratamentul Herniilor inghinale

Congenitale

• Oblica externa – foseta laterala

• Varietati in functie de starea canalului inghinal

• Hernia peritoneo-vaginala – canalul peritoneo-vaginal este complet permeabil

• Hernia peritoneo-foniculara – obliterarea canalului peritoneo-vaginal s-a facut deasupra vaginalei testiculare

• Hernia vaginala inchistata – hernie + hidrocel

• Hernia funiculara – cu chist de cordon; intre fundul sacului si vaginala se interpune un chist izolat

• Varietati in functie de localizarea testiculului

• Hernia inghino-properitoneala

• Hernia inghino-interstitiala

• Hernia inghino-superficiala

Dobandite

Hernia oblica externa – foseta inghinala laterala

• Sac in “deget de manusa”

• Hernia interstitiala ( intraparietala ) – sacul herniar in canalul inghinal

• Hernia inghino-pubiana ( bubunocel ) – sacul herniar la nivelul orificiului superficial

• Hernia funiculara – sacul herniar la baza scrotului

• Hernia inghino-scrotala / labiala – sacul herniar ajunge in scrot sau in labia mare

• Tablou clinic

• Tumora la nivelul regiunii inghinale situata deasupra liniei Malgaigne

• Delimitare

• Superior – linia Malgaigne

• Inferior – pliul inghinal

• Medial – marginea M. Drept Abdominal

Hernia directa – foseta inghinala mijlocie

• Sac cu gat larg, globulos

• Traiect postero-anterior perpendicular pe orificiul profund al fosetei mijlocii si orificiului superficial subcutanat

• Tablou clinic

• Bilaterala de cele mai multe ori

• Tumefactie rotunda, globuloasa, simetrica

• Dinspre spina pubelui spre radacina penisului

• La palpare, degetul explorator merge antero-posterior

• Se stranguleaza rar

Hernia oblica interna – foseta inghinala mediala

• Vezica urinara – cel mai interesat viscer

• Apare la femei din cauza persistentei Canalului Nuck

• Se stranguleaza des

• Tratament ortopedic

• Bandaj ortopedic – la copii si varstnici daca hernia este reductibila

• Tratament chirurgical

• Incizia inghinala

• Deschiderea canalului inghinal

• Descoperirea sacului herniar

• Separarea sacului de elementele cordonului

• Tratarea continutului herniar dupa deschiderea sacului

• Ligatura sacului la nivelul coletului si rezectia sa

• Refacerea peretelui

• Procedee chirurgicale

• Prefunicular – planurile musculo-aponevrotice se refac inaintea funiculului spermatic

• Retrofunicular – structura elementelor musculo-aponevrotice se face inapoia funiculului spermatic

• Procedeul Schouldice

• Incizia si disectia fasciei transversalis in 2 lambouri laterale de la orificiul inghinal intern pana la tuberculul pubian

• Lamboul lateral inferior lamboul supero-medial

• Tendonul conjunct ligamentul inghinal

• Aponevroza oblicului extern prefunicular

• De la orificiul intern al tuberculului pubian

• Procedee care utilizeaza proteze de polistiren

• Lichtenstein – se aplica plasa retrofunicular, pe peretele posterior al canalului inghinal

• Rivens – se aplica plasa pe fata interna a fasciei transversalis ligamentul Cooper, teaca dreptului abdominal, periferia orificiului inghinal profund

• Stoppa – herniile recidivante; incizie subombilicala incizia fasciei transversalis indepartarea M. Drept Abdominal rezectia sacului herniar se fixeaza plasa

• Procedeul Laparoscopic

• Pacienti tineri cu hernii necomplicate

• Asocieri cu hernia femurala sau obturatorie

• Hernii recidivante

• Hernia femurala: definitie, diagnostic, tratament

• Se produc prin partea mediala a inelului femural prin care viscerele ies in Triunghiul Scarpa, trecand pe sub arcada inghinala

• Tabloul clinic

• Silentioasa, relevata de complicatii (strangulare)

• Durere localizata la radacina coapsei

• Greturi si varsaturi

• Stare generala – alterata

• Manifestari exagerate la extensia coapsei si calmate la flexie

• Tumefactie de mici dimensiuni, sub linia Malgaigne

• Pediculul se gaseste sub arcada; se observa pulsatiile A. Femurale

• Strangularea se produce in 50% din cazuri (inel rigid)

• Evolueaza spre flegmon piostercoral peritonita generalizata

• Diagnostic diferential

• Se face cu hernia inghinala – este situat sub linia Malgaigne

• Abces la baza coapsei – tumora fluctuenta fara semne de inflamatie acuta; radiografia transeaza diagnosticul

• Anevrism V. Safena, A. Femurala

• Lipom sau alte tumori

• Afectiuni acute – adenita Ganglionului Clouquet, tromboflebita V. Safene Externe, orhita acuta pe testicul ectopic

• Ocluzia sau peritonita la persoanele obeze, cu hernii femurale complicate

• Tratament chirurgical

• Se poate executa pe cale inghinala sau femurala

• Timpi operatori

• Identificarea, disectia si deschiderea sacului herniar

• Tratarea continutului herniar

• Ligatura si rezectia sacului

• Refacerea parietala cu inchiderea Inelului Crural prin sutura

• Tendonului Conjunct Ligamentul Cooper

• Arcada Inghinala Aponevroza Pectineala

•

• Herniile ombilicale si herniile liniei albe

Hernia nou-nascutului - Omfalocel

• Oprirea dezvoltarii peretelui abdominal

• Hernii embrionare

• Inaintea lunii 3, cand nu s-a evidentiat cavitatea peritoneala

• Aproape toate viscerele se dezvolta in afara cavitatii peritoneale

• Hernii fetale

• Orificiu ombilical larg

• Tablou clinic

• Tumora in zona ombilicala

• Acoperita cu o membrana transparenta

• Tratament

• Interventie chirurgicala

• Deschiderea pungii herniare

• Eliberarea viscerelor

• Reducerea in cavitatea peritoneala

• Refacerea peretelui

Hernia ombilicala a copilului

• Se produce prin inelul ombilical

• In primele 3-4 luni de viata cand inchiderea inelului nu e completa

• Favorizata de plans, tuse, constipatie, varsaturi

• Tablou clinic

• Tumora emisferica

• Reductibila

• Orificiu herniar bine individualizat

• Nu se straguleaza

• Tratament

• De obicei vindecare spontana

• Tratament chirurgical daca hernia nu s-a vindecat pana la 5 ani

Hernia ombilicala a adultului

• Predispozitie

• Pacienti obezi

• Femei multipare

• Hipertensune

• Diabet

• Etiopatogenie

• Hernia directa – de slabiciune – jumatatea superioara a inelului ombilical

• Hernia indirecta – dupa eforturi bruste efort

• Tablou clinic

• Greturi si varsaturi

• Balonare

• Constipatie

• Dureri

• Evolutie

• Cresterea progresiva cu tendinta la complicatii

• Eczema

• Ulceratii

• Erizipel

• Flegmoane

• Limfangite

• Ruptura spontana sau traumatica

• Ireductibilitate

• Strangulare

• Necroza

• Peritonita

• Tratament

• Incizie transversala eliptica, care circumscrie ombilicum

• Extirparea sacului si tratarea continutului

• Refacerea peretelui in plan transversal cu puncte separate – Mayo

Herniile liniei albe

• Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecii dreptilor abdominali

• Topografia herniilor

• Epigastrice – cele mai frecvente, sac mic, precedat de un lipom preherniar

• Juxtaombilicale

• Subombilicale

• Diagnosticul

• Se evidentiaza tumora herniara

• Se simte orificiul herniar dureros

• Eventratiile: etiopatogenie, anatomie patologica

• Eventratiile: tratament

• Iesirea spontana a unui viscer abdominal sub piele intr-o zona a peretelui abdominal cu rezistenta stratului musculo-aponevrotic diminuata spontan, postoperator sau posttraumatic

• Etiopatogenie

• Evisceratiile spontane

• Rahitice – ale copilului – diastazisul M. Drepti Abdominali

• Paralitice – apar ca sechele ale poliomielitei

• Diastazisul M. Drepti Abdominali – ca urmare a slabirii liniei albe

• Hipotrofia musculaturii laterale a abdomenului – intre ultimele coaste, arcada inghinala, creasta iliaca, masa sacro-lombara, marginea laterala a M. Drept Abdominal

• Eventratiile traumatice

• Posttraumatice

• Contuzii parietale abdominale cu ruptura subcutanata a Mm. Abdominali

• Plagi traumatice abdominale cu pierdere de substanta musculoaponevrotica

• Eventratii paralitice – sectiunea ultimilor nervi costali

•

• Postoperatorii

• Complicatie postoperatorie tardiva

• Factori care tin de bolnav

• Varsta inaintata

• Multiparitate

• Obezitate

• Diabet

• Hipoproteinemie

• Anemie

• Bronsita croncica

• Constipatie

• Retentie cronica de urina

• Eforturi fizice mari

• Factori care tin de interventia chirurgicala

• Tipul de laparotomie

• Sutura parietala incorecta

• Material de sutura necorespunzator

• Hemostaza deficitara

• Drenaj prelungit

• Supuratiile parietale

• Anatomia patologica

• Orificiul de eventratie

• Eventratii mici usor reductibile cu marginea orificiului bine individualizata si musculatura de vecinatate supla

• Eventratii mari – orificiu larg, margini musculo-aponevrotice aplazice, ireductibile dupa ce apar aderente

• Gigante – orificiu foarte larg, ireductibile, tulburari respiratorii si cardiovasculare

• Sacul de eventratie

• Format de peritoneul parietal ingrosat si fibrozat

• Situat direct sub piele, de care adera

• Continutul sacului de eventratie

• Epiplon, anse intestinale, colon

• Tegumentele

• Escoriatii

• Eczeme

• Fistule intretinute de granuloame de fir

• Tratamentul eventratiilor spontane

• Bandaje elastice

• Gimnastica medicala

• Masaje

• Electroterapie

• Masuri igieno-dietetice

• Diastazisul dreptilor abdominali – chirurgical

• Quenu – intareste linia alba prin dedublarea foitei anterioare a tecii dreptilor

• D’Allaines-Contiades – intarirea liniei albe prin plicaturarea foitelor anterioare ale teci dreptilor pe linia mediana

• Tratamentul eventratiilor traumatice

• Chirurgical cu caracter de urgenta

• Tratarea leziunilor viscerale

• Refacerea parietala

• Tratamentul eventratiilor postoperatorii – exclusiv chirurgical

• Reconstructia parietala

• Obiectivele tratamentului

• Excizia cicatricii si tesutului celular subcutanat

• Disectia pielii pana la marginea eventratiei cu ridicarea pungilor diverticulare

• Deschiderea sacului

• Reducerea continutului si rezectia segmentelor inflamate si infiltrate

• Controlul anselor intestinale si sectionarea eventualelor bride sau aderente

• Rezectia sacului

• Izolarea si disectia planului musculo-aponevrotic

• Refacerea peretelui abdominal

• Eventratii mici – sutura directa a marginilor orificiului

• Eventratiile mijlocii – dedublarea tecii dreptului, lambouri aponevrotice

• Eventratiile voluminoase – grefe cutanate, aponevrotice, proteze din material sintetic