Herr Schiestl hat seine Teilnahme an diesem workshopaus ... · 1 Herr Schiestl hat seine Teilnahme an diesem workshopaus wichtigen klinischen Verpflichtungen kurzfristig absagen müssen!

1

Herr Schiestl hat seine Teilnahme an

diesem workshop aus wichtigen

klinischen Verpflichtungen kurzfristig

absagen müssen!

Es besteht kein Interessenskonflikt

Schmerztherapie und multimodale Versorgung bei Verbrennungen/ Dr. J. Thomas / Datteln/ 18.03.2017

Narben der Seele vermeiden! Schmerztherapie und multimodale Versorgung bei

Verbrennungen

9. Dattelner Kinderschmerztage 16.03. – 18.03.2017

Dr. Jörg Thomas, Abteilung Anästhesie, Kinderspital Zürich

Schmerztherapie und multimodale Versorgung bei Verbrennungen/ Dr. J. Thomas / Datteln/ 18.03.2017 3

Ablauf workshop

1) Kurze Vorstellungsrunde

2) Geschichtlicher Rückblick

3) Besonderheiten der Narkosenformen bei Brandverletzten

4) Postoperative Schmerztherapie

5) Schmerztherapie für Verbandswechsel

6) Fallbeispiele


1. Kurzer geschichtlicher Rückblick Verbrennungen:



Seit 1977: Zentrum für brandverletzte Kinder



Wundversorgung nach Max Grob (Grob`sche Gerbung):

• Ermöglichte Überleben von großflächiger Verbrennungen (Infektionskontrolle)

• Weniger Verbandswechsel



Wundversorgung nach Max Grob (Grob`sche Gerbung):

� Narben am Körper und der Seele



Aktuelle Entwicklungen lokale Infektionskontrolle:

• Silicon Silver Foam Dressing (Mepilex Ag) = Wundheilung

• Nanocristalline Silver Dressing (Acticoat) = Maximale Infektionskontrolle

• Vacuum assisted closure system (VAC) = Infektionskontrolle/

Fixation/Durchblutung



Aktuelle Entwicklungen:

• Ermöglicht Überleben (Verbesserte Intensivtherapie)

+ kosmetisch oft gute Resultate (Verbesserte Wundversorgung)

• Prävention: Rückgang von schweren Verbrennungen

• Freiwerdende Ressourcen ermöglichen bessere Behandlung von nun

weniger Patienten



Aktuelle Entwicklungen:

� “Seelischen Narben“ bei schwerstverbrannten Kindern?


Fall 1 D.A. * 2004

Anamnese:

• Als 8 monatiger Säugling grossflächige Verbrühung (50 % der KOF)

• Sehr schwierige Familiensituation

• Multiple Eingriffe (bis heute knapp 100 Eingriffe)

• Schwer traumatisierter Junge:

� Spritzenphobie

� Panische Angst vor Narkose und OP

� Unter kontinuierlicher psychologischer Betreuung

� Im täglichen Umgang aber sehr aufgeschlossen


Fall 1 D.A. * 2004

Anamnese:

• Als 8 monatiger Säugling grossflächige Verbrühung (50 % der KOF)

• Sehr schwierige Familiensituation

• Multiple Eingriffe (bis heute knapp 100 Eingriffe)

• Schwer traumatisierter Junge:

� Spritzenphobie

� Panische Angst vor Narkose und OP

� Unter kontinuierlicher psychologischer Betreuung

� Im täglichen Umgang aber sehr aufgeschlossen


Fall 1 D.A. 25.12.2004

Wie würden Sie vorgehen ?


Fall 1 D.A. * 2004

Unser Vorgehen:

• Bei jedem KH-Aufenthalt Mitbetreuung durch hausinternen Psychiater

• Letzter Aufenthalt grosse Enttäuschung, dass sein Vater nicht zu Besuch kam

Prämedikation (KG: 30 kg):

• Rektal: 400 mg Ketamin, 150 µg Catapresan, 15 mg Midazolam (Mutter)

• Anlage i.v.-Zugang und Propofol-Bolus und Transport in OP


Fall 2 B.S. * 2010

Anamnese:

• Opfer eines Brandanschlages auf einen Zug 2016

• Verbrennung 28% KOF grösstenteils Grad III

(Gesicht komplett/Unterame und Hände bds. zirkulär, Oberarm rechts partiell/Beine bds. partiell, OSG bds.

zirkulär, Rücken und Bauch partiell)

• Z.n. ARDS bei septischem Schock durch Pneumokokken

• Z.n. Tracheotomie und Langzeitbeatmung

• Z.n. epileptischen Anfällen

• Z.n. ca. 35 operativen Eingriffen

Opfer eines Brandanschlages


Fall 2 B.S. * 2010

Anamnese:

• Opfer eines Brandanschlages auf einen Zug 2016

• Verbrennung 28% KOF grösstenteils Grad III

(Gesicht komplett/Unterame und Hände bds. zirkulär, Oberarm rechts partiell/Beine bds. partiell, OSG

bds. zirkulär, Rücken und Bauch partiell)

• Z.n. ARDS bei septischem Schock durch Pneumokokken

• Z.n. Tracheotomie und Langzeitbeatmung

• Z.n. epileptischen Anfällen

• Z.n. ca. 35 operativen Eingriffen


Fall 2 B.S. * 2010

Verlauf:

• Multiple Verbandswechsel in Sedierungen, einmal problematische

Einleitung

• In der Folge grosse Angst vor i.v.- Einleitungen

• 8 wöchige ganzheitlichen Rehabilitation (Physiotherapie, Ergotherapie,

Logopädie, psychologische/soziale Betreuung)

Aktuell:

• Problemlose Narkoseeinleitung für Narbenrelease an beiden Händen

• Kind fröhlich und aktuell kein für Anhalt für postraumatische

Belastungsstörung (Gesichtsbeteiligung)


Fazit aus Fall 1 und Fall 2:

1. Oft sehr individuelle Einleitungen/Prämedikationsformen nötig

2. Prämedikation mit Catapresan o. Dexmedetomidin erwägen (Schmerzen�)

3. Verlauf, trotz standardisierten Verfahren oft nicht vorhersehbar

� Gesichtsbeteiligung (häufiger positive Emotionen/seltener Angst)

� Wichtigkeit der fam. Unterstützung/familiäre Situation

� Psychologischer Status entwickelt sich häufig positiv (trotz grosser

Verbrennung)

� Nicht Grösse der Verletzung ist entscheidend

Pain Management in Pediatric Burn Patients: Review of Recent Literature and Future Directions. Pardesi O, Fuzaylov G. J Burn Care Res. 2016 Nov 17


2. Schmerztherapie und multimodale Versorgung Kispi Zh:

2.1 Einführung:

� Herausforderung Schmerztherapie bei Verbrennungspatienten?

1) Chronische Schmerzen oder unphysiologische Schmerzverarbeitung

2) Akute und/oder chronische Belastungsreaktionen

3) Schmerzerfahrung während operativer Prozeduren: Angst/Stress

4) Schlechte Compliance für Rehabilitation (Angst/Schmerzen)

5) Multimodaler Ansatz (Psychologie/Physiologie/Schmerztherapie):

� Niedrigere Schmerz-Scores und bessere Wundheilung.

Pain Management in Pediatric Burn Patients: Review of Recent Literature and Future Directions.

Pardesi O, Fuzaylov G. J Burn Care Res. 2016 Nov 17



2.2 Besonderheiten der Narkosen:

� Sedierung mit erhaltener Spontanatmung:

� Ketamin-Perfusor (10 mg/kg/h)

� Propofol-Perfusor (3-10 mg/kg/h)

� Basisanalgesie (Novalgin, Perfalgan)

� Zum Teil zusätzlicher Fentanyl-P (IPS)

� Ernährung über Jejunalsonde bis OP (MS an Sog!)

Propofol-ketamine vs propofol-fentanyl combinations for deep sedation and analgesia in pediatric patients undergoing burn dressing changes.

Tosun Z, Esmaoglu A, Coruh A. Paediatr Anaesth. 2008 Jan;18(1):43-7

Propofol-ketamine or propofol-remifentanil for deep sedation and analgesia in pediatric patients undergoing burn dressing changes: a randomized

clinical trial. Seol TK, Lim JK, Yoo EK, Min SW, Kim CS, Hwang JY. Paediatr Anaesth. 2015 Jun;25(6):560-6.




� Vorteile dieser Narkoseform:

� Wesentlich kürzere Beatmungszeit und damit verbundener Komplikationen

� Kreislaufstabilität

� Geringerer Blut- bzw. Flüssigkeitsverlust über grosse Wundfläche

� Nachteile:

� Atemwege nicht gesichert (Verbände)

� Ketaminwirkung bei jugendlichen Patienten




� Voraussetzungen für diese Narkoseform:

� Beurteilung pulmonaler Funktion und Intubationsverhältnisse

� Vorherige Absprache mit Chirurgie (Ausmass OP, Blutverlust, Präoperative

Einschätzung Patient)

� Intraoperativ: Erhöhte Aufmerksamkeit, da Monitoring oft nur

eingeschränkt möglich (EKG/RR-Messung)

� Enge und gute Kommunikation mit Operateuren



2.3 Postoperative Schmerztherapie:

� Angelehnt an WHO-Stufenschema:

� Schmerzerfassungsinstrumente:

� Visuell analog Skala (VAS)

� Childrens`Hospital of EASTERN Ontario Pain Scale (CHEOPS)

� Neonatal Infant Pain Score (NIPS)

� Non-Communication Children`s Pain Checklist (NCCPC-PV)

�




de Jong A, Baartmans M, Bremer M, et al. Reliability, validity and clinical utility ofthree types of pain behaviouralobservationscales for young children with burns aged

0-5 years. Pain 2010;150:561–7.




� Angelehnt an WHO-Stufenschema:

Stufe 1:

Metamizol, Paracetamol (max. 100mg/kg/d), Ibuprofen (max. 30 mg/kg/d)

Stufe 2:

� Nalbuphin-Boli. (0.1-0.2 mg/kg/KG) oder Tramadol (1 mg/kg/KG) p.o.

�Nalbuphin-P (0.1-0.3 mg/kg/h); Nalbuphin-PCA (20 µg/kg/h_20 µg/kg-LO 5min_40 µg/kg)

Stufe 3:

� Morphin-P (20 µg/kg/h); Morphin-PCA (20 µg/kg/h_20 µg/kg-LO:5min_40 µg/kg)

� Fentanyl-PCA (0.2 µg/kg/h_0.2 µg/kg-LO:5 min._2-h max. 4 µg/kg)

Titel / Autor / Ort / dd.mm.yyyy 26



Nalbuphin

• κ-Agonist und partieller μ-Antagonist

• Schwaches/mittelstrakes Opioid (Mo:NAL 1:0.5-1)

• Ceiling-Effekt ab 0,3 – 0,4 mg/kgKG (Dysphorie > 5mg)

• Keine aktiven Metabolite (Abbau über Leber)

• Sehr geringes Suchtpotenzial

• Kann praktisch alle μ-Agonisten vermittelten NW antagonisieren




� Standing orders für Schmerztherapie auf Station (SOPs)

� 24 h Schmerzdienst vor Ort

� Ersten 24 h postoperativ Anästhesie primärer Ansprechpartner bei NRS>3

� Interdisziplinäre Sitzungen bei schwierigen Schmerzsituation, oft täglich:

� Schmerzspezialist (4 Oberärzte(innen) (Anästhesie/Medizin)) im

Kinderspital Zürich



2.4 Sedativa bei Verbrennungspatienten:

• Indiaktion:

� Ausgeprägte Unruhe (nicht schmerzbedingt)

� Ein und/oder Durchschlafstörrungen

� Flashbacks

� Ruhigstellung Körperteile

• Sedativa:

� 1. Levomepramozin (Nozinan® ) (0.5 – 1 mg/kg, max. alle 5-6 h zur Dauersedierung)

� 2. Lorazepam (0.05 mg/kg, max. 2mg/Dosis, max. 3x/d)

� 3. Kombination aus 1. und 2. (nur versetzt verabreichen)

Rücksprachen Kinderpsychatrie bei unbefriedigendem Erfolg



2.5 Schmerztherapie für Verbandswechsel:

1.3.1 Vorbereitung:

• Kind:

� Alter

� Kooperation (Entspannungsübungen)

� Schmerzerfahrung/Trauma

• Eingriff:

� Invasivität und Länge

• Ablenkungsmöglichkeiten:

� Eltern ab- oder anwesend (Rollenabklärung)

� iPAD/Filme/Bücher




2.5.1 Sedierung mit Anästhesiebeteiligung bei schmerzhaften VW:

• Propofol-Perfusor (5-10mg/kg/h) mit Ketanest-Boli (1-2 mg/kg/KG)

• Immer Basisnanalgesie (Novlagin,Perfalgan oder Ibuprofen)

2.5.2 Schmerztherapie ohne Anästhesiebeteiligung

• Nalbuphin-Bolus (0.1 -0.2 mg/kg/KG) oder Tramadol (1mg/kg/KG) 30 min. davor

• Nalbuphin-Perfussor 20 min. vor Eingriff erhöhen (max. 0.3 mg/kg/KG)




2.5.3. Nasales Fentanyl (1,5 µg/kg/KG):

� Ab 3 Monaten

� Keine Nüchternheit nötig

� Immer höchste Medikamentenkonzentration verwenden

� Totraumvolumen 0,1 ml/Nasengang mit einberechnen

� Gesamtvolumen auf beide Nasenlöcher verteilen, max. 1ml/NL

� Wirkung nach 3-5 min., max. nach 12 -20 min.




2.5.4 Lachgas-Analgesie (max. 50 % N2O):

• Voraussetzungen:

� Aufklärung und nicht-erkältetes Kind

� Kooperatives Kind

� Kontraindikationen beachten (Thoraxverletzungen, Pneu, SHT, Ileus)

� Darf gegessen haben

� Kombination mit Dormicum, Fentanyl nasal oder Nalbuphin mgl. (OA vor Ort)


Fall 3: A. R * 2005

1. Anamnese:

• Bis auf chronische Obstipationen gesunder, fitter 10 Jähriger Knabe

• Bei V.a. M. Hirschsprung -Indikation zur Durchzugs-OP de la Torre

• Durchzugs-OP in St. Gallen 30/06/15

• Intraoperativ keine eindeutige Histologie (Agangliozytose)

• 1 Tage postoperativ Revision bei Anastomoseninsuffizienz und Peritonitis.

• Übernahme Intensivstation Kispi Zürich im schwersten septischen Schock

(4-Q-Peritonitis/Nek. Fascitis) und Multiorganversagen 05.07.15


Fall 3: A. R * 2005

1. Anamnese:

• Bis 15.07.05 Hämofiltration

• Multiple OPs (22 Eingriffe bis 02.08.15 (Nekresektomien/VAC-Wechsel)

• Beatmet bis 13.07 bzw. 26.07.05

• Anitbiotikatherapie mit Vancomycin, Co-Amoxicillin und Meropenem


Fall 3: A. R * 2005

2. Sedierungs-/Schmerzregime auf Intensiv :

• Fentanyl-P 6 μg/kg/h + Boli (≈ 5 mg/d)

• Catapresan 50 μg alle 6 h

• Novalgin/Perfalgan fix

• Midazolam-P 0,3 mg/kg/h

• Levomepromazin 5mg 1-1-1-1


Fall 3: A. R * 2005

3. Untersuchungsbefund 02.08.2015:

• Kind spontan atmend mit Nasenbrille, Kreislaufstabil., keine Hämofiltration

� Schmerzbefund:

�Unspezifischer Ganzkörperschmerz

�Allodynie (Berührung als Schmerz empfunden)

� Psyche:

� Intermittierend Halluzinationen (Serotoinerges Syndrom?)

� Unzufriedenes, weinerliches Kind

� Eltern sehr belastet und fordernd (Vater)


Fall 3: A. R * 2005

3. Labor 03.08.2015:

Chemie:; CRP 468 mg/L (<10) ; Kreatinin <27 µmol/L (<60) ; Harnstoff 3.5

mmol/L (<7) ; Albumin 18 g/L (35-50)

Blutbild: Leukozyten 23.74 G/L (4.5 - 13.5) ;) ; Hämoglobin 72 g/L (115 - 155) ;

Hämatokrit 0.219 L/L (0.35 - 0.45) Thrombozyten 644 G/L (150 - 400) ;


Fall 3: A. R 11.11.2005

?


Fall 3: A. R * 2005

4. Empfehlung Schmerzkonsil:

4.1 Opioidrotation auf Methadon

• Umrechn.: 1: 5-10; 5 mg Fent.≈ 25 mg Methadon i.v.

• Mit Start Methadon-P., stopp Fenta.-P

• Zusätzliche Methadon-Gaben 4 mg max. alle 4 h

• ÄD nach 5 d: 120 mg Methadon i.v. (Umrechnung: Me:Fe = 1:24)

4.2 Zusätzlich Antidepressiva

• Wird von Eltern abgelehnt


Fall 3: A. R 11.11.2005

5. Interdisziplinäre Zusammenarbeit:

• Tägliche gemeinsame interdisziplinäre Treffen

(Chirurgie/Anästhesie/IPS/Infektiologie/ggf. Psychatrie)

• Bezugsanästhesist:

(Ansprechpartner bzgl. Schmerzverordnungen/Narkoseführung)

• Bezugspflegekräfte auf Verbrennungsstation


Fall 3: A. R 11.11.2005

6. Verlauf:

• Umstellung auf Methadon oral (i.v.:oral ≈ 0,8)

• Verlegung auf Normalstation Mitte August 2015

• Multiple VAC-Wechsel (ca. 2-3/Wo.)

• Beginn mit Methadon-Reduktion Mitte September

• Vollständiger Entzug Methadon (08.10.15)

• Entlassung nach Hause 30.10.15 zur ambulanten Therapie (Analer VAC-

Wechsel)


Fall 3: A. R 11.11.2005

6. Verlauf:

� Situation auf peripherer Station:

� Sehr angespannt

� Psyche/ Charakter Patient:

� Sehr fordernd und oft sehr stur

� Weinerlich

� Jedes therapeutische Vorgehen muss ausdiskutiert werden

� Vater:

� Sehr fordernd und Gesamtsituation nicht begriffen

� Mutter:

� Versucht zwischen den unterschiedlichen Konfliktparteien zu vermitteln (Vater� Pflege/Ärzte; Sohn� Pflege/Ärzte; Sohn� Vater)


Fall 3: A. R * 2005

6. Verlauf:

Januar 2017:

AP-Rückverlagerung, Durchzugs-OP und Bauchdeckenverschluss

Vorgehen ?


Fall 3: A. R * 2005

6. Verlauf:

� Präopertives Meeting zur Festsetzung der intra-/postop. Strategien

� Narkose durch vorherigen Bezugsanästhesisten

� EDA + Fentanyl/Novalgin/Perfalgan

� Postoperativ EDA und Nalbuphin-PCA

� Schmerztherapie im weiteren Verlauf problemlos

� Aber:

� Kind bestimmt, wie Nakosen für Eingriffe aussehen muss (Venöser Zugang)

� Delirium nach Sevo-Narkosen


Fall 3: A. R * 2005

6. Verlauf:

� Unter Sevo-freien Narkosen kein Delirium mehr, aber Problem i.v.-Zugang

� Vor und während Einleitung iPAD

� Anale Bougierung mit Prämedikation (300 mg Ketalar/10 mg Dormicum

p.o.) und Lachgas möglich.


3. Zusammenfassung

1. Multimodaler Ansatz essentiell für schwerverbrannte Kinder

2. Standardisierte Schmerztherapie (SOPs)

3. Schmerztherapie regeln für kleine Eingriffe

4. “Schwierige“ Verläufe nicht immer vorhersehbar

5. Interdisziplinäre Zusammenarbeit bei “schwierigen“ Fällen

Documents

Herr Schiestl hat seine Teilnahme an diesem workshopaus ... · 1 Herr Schiestl hat seine Teilnahme an diesem workshopaus wichtigen klinischen Verpflichtungen kurzfristig absagen müssen!