HIGA San Martin – La PlataServicio de Reumatología

Julio 2014

S.J.

Varón de18 años

Ocupación: estudiante

Procedencia: Colombia

Orificios en paladar de 3 días evolución que progresan hasta confluir y generar fistula de 2 x 3 cm diámetro.

Cefalea intensa con fotofobia

Tumefacción medio facial izquierda.

Otitis media aguda izquierda hace 10 meses.

Progresa a otitis media crónica comprometiendo celdas mastoideas izquierdas. Se realizo mastoidectomia radical.

Parálisis facial comprometiendo 5°, 6° y 7°pares craneales.

Perdida de 15-20 kg en dicho periodo.

Sin antecedente de consumo de alcohol, tabaco y drogas.

Sin antecedentes personales y familiares de importancia.

Tumefacción medio facial izquierda

Proptosis de ojo izquierdo

Nariz en silla de montar

Orificio en paladar duro de 2x3 cm diámetro

Lesiones costrosas en orificio nasal izquierdo ( compatibles con HVS )

Laboratorio:Hcto 38% Hb 12 mg/dl VCM 82Bl 8000/mm3 (N 74%; L 17%) Plaq 540.000Glu 0,96 Urea 0,28 Creat 0,71FAL 378 TGO 10 TGP 33LDH 226 Prot. 71 Alb 43Na 136 K 3,6ERS 45 mm PCR 15 mg/dlSedimento urinario s/p

TAC de encéfalo y macizo facial :

o Colección subdural en tentorio izquierdo con refuerzo meníngeo regional

o Solución de continuidad en región palatina, comunicación cavidad oral y fosas nasales, disrupción ósea, probable comunicación con parenquenquima

o Hipodensidad seno transverso izquierdo compatible con trombosis

o Sin lesiones en parénquima cerebral ni lesiones retroorbitarias.

o Hiponeumatizacion y ocupación de celdillas mastoideas derechas

o Ocupación del emitímpano derechoo Ocupación y engrosamiento mucoso de senos maxilares,

etmoidales y esfenoidales

TAC de tórax Sin evidencias de lesiones parenquimatosas ni pleurales.

Realce meníngeo

secuela quirúrgicaoído izquierdo

Ocupación celdas Mastoideas derechas

Ocupación Senos paranasales

Punción lumbar: celularidad conservada, ligera hiperproteinorraquia. Test de tinta china negativa; cultivos para gérmenes comunes, hongos y BAAR negativos.

Serologías virales (HIV, HBV y HCV) negativas.

Serología de micosis profundas negativas.

Evaluación ORL:Hipoacusia severa de oído izquierdo. Perdida de LCR por fístula en paladar. Biopsia de lesión: proceso inflamatorio crónico. Cultivos negativos para gérmenes comunes y oportunistas.

Evaluación oftalmológica:Ojo izquierdo: Proptosis. Edema de papila. Visión 3/10. Ojo derecho: Peripapilitis. Visión 10/10.

Biopsia mastoidectomía radical: tejido de granulación con focos de necrosis, hemorragias y presencia de histiocitos espumosos y epitelioides. Sin atipía. Tinción BAAR negativa.

Laboratorio inmunológico:FAN, DNA, Anca C y P: negativos.

Complemento normal.

RMI de encéfalo y oídos con contraste:Lesión transespacial con compromiso de oído medio e interno. Se extiende a cuello, espacio carotídeo, faringe, parótida izquierda, región malar, mitad izquierda del tentorio y por paquimeninge a lóbulos frontal, temporal y parietal izquierdos. Produce invasión del seno cavernoso izquierdo.

Biopsia de duramadre: inflamación aguda y crónica inespecífica. tinción de Gram y Grocott negativas.

Descartado proceso infeccioso y oncológico en ateneo interservicio

Nuevo laboratorio inmunológico:Anca C + (IFI)

Especificidad PR3 (97 UI) Elisa.

Diagnóstico:

Granulomatosis con poliangeitis compromiso localizado cráneo-

facial

Tratamiento:

Pulsos de metilprednisolona 500 mg (x 3) Ciclofosfamida 15 mg/kg Ev (x 9) Plasmaferesis (x 7) Anticoagulación oral TMP-SMX 800-160 mg 3 x por semana Profilaxis osteoporosis con calcio+ vit D

Inicialmente, mejoría de la sintomatología y cierre progresivo de fístula de LCR.

Durante el seguimiento, recaída frente al descenso de la dosis de esteroides, requiriendo altas dosis (30mg/día)

Se inicia tratamiento con Rituximab 375 mg/m2/semana por 4 semanas + Metotrexate 25 mg/sem y acido folico

Evoluciona de manera favorable, mejoría de cefalea, reepitelización a nivel fistula y base de cráneo. No nuevas manifestaciones oftalmológicas, reducción del diámetro fistula en paladar

Continua terapia de mantenimiento hasta la actualidad con Metotrexate y dosis bajas de meprednisona ( 6 mg/d)

La granulomatosis con poliangeitis es un desorden autoinmune caracterizado por inflamación granulomatosa y vasculitis de pequeños vasos asociada a anticuerposanticitoplasma de neutrofilo (ANCA)

Las manifestaciones clínicas son muy variadas, pudiendo predominar las manifestaciones granulomatosas restringidas al tracto respiratorio( enfermedad localizada) hasta vasculitis necrotizante severa que puede afectar varios órganos , con predilección por el pulmón y el riñón

Los anticuerpos mayoritariamente están dirigidos contra la Proteinasa 3 (PR3), existiendo evidencia de estudios in vitro de probable implicancia en su patogénesis

El compromiso nasal y de senos paranasales es la manifestación clínica mas frecuente en GPA ( 85%)

Obstrucción nasal usualmente primer síntoma En enfermedad nasal activa la porción anterior del tabique nasal suele

afectarse y ocasionar su perforación y colapso. La mucosa nasal es el sitio preferido para biopsia , pero senos

etmoidales o maxilares también son excelentes targets. Compromiso oído , tráquea y laringe, cavidad oral y glándulas salivares

95% compromiso inicio de la enfermedad, 100% durante su evolución

Compromiso de SNC en la Poliangeitis con Granulomatosis ( 7-11%).

Tres mecanismos patogénicos propuestos : - invasión granulomatosa tisular a partir de senos paranasales y/o orbita- inflamacion granulomatosa en tejido cerebral y meninges ( paquimeningitis hipertrófica)- vasculitis cerebral o intraespinal.

La paquimeningitis hipertrófica es mas frecuente que la leptomeningitis ( 81% vs 27%) y mas frecuente en cerebro que en medula espinal ( 87.5 vs 14.6%) .

Asintomática (40%), pero usualmente se acompaña de cefalea crónica, que responde a esteroides pero no a los AINEs y a veces compromiso de pares craneanos, convulsiones, meningismo.

En un 60% de los casos ocurre al inicio de la enfermedad y acompañando a formas localizadas de la enfermedad.

Muchos pacientes con enfermedad localizada son inicialmente negativos para ANCA, condición que genera retraso considerable en el diagnostico.

La RMN es la técnica de elección para diagnostico, evidenciando engrosamiento difuso de la duramadre con realce del contraste, el LCR puede demostrar pleocitosis a predominio linfocitario e hiperproteinorraquia, aunque a veces es normal.

En especímenes de biopsia es frecuente detectar inflamación granulomatosa ( 60%), vasculitis de pequeño vaso (8%) o una combinación de ambos (15%).

La inmunosupresión con dosis altas de esteroides y ciclofosfamida es frecuentemente utilizada para tratamiento de las manifestaciones granulomatosas de SNC, como la paquimeningitis hipertrófica y granuloma retroorbitario, con buena respuesta en la mayoría de los casos , existiendo reportes en casos refractarios de la utilidad de rituximab o infliximab

La trombosis vascular es una reconocida complicación de las vasculitis. Existen distintos reportes sobretodo en vasculitis ANCA asociadas.

Su desarrollo coincide con el período de mayor actividad de la enfermedad.

Si bien se desconocen los mecanismos patogénicos asociados, no se han identificados factores protrombóticos conocidos.

La inmunosupresión cumple un importante rol terapéutico.

Destacamos la presentación de la granulomatosis con poli angeítis de localización exclusivamente cráneo-facial. La evolución agresiva con compromiso neurológico, óseo y de tejidos blandos.

Es imprescindible el abordaje multidisciplinario del paciente.

Debe destacarse la participación del otorrinolaringólogo en la sospecha inicial y diagnostico temprano de esta patología.

Muchas gracias por su atención…