HIPERBILIRRUBINEMIHIPERBILIRRUBINEMIAA

GENERALIDADESGENERALIDADES

Ictericia clínica = bilirrubinas > 5mg/dLIctericia clínica = bilirrubinas > 5mg/dL 25 – 50% de los RN desarrollan ictericia 25 – 50% de los RN desarrollan ictericia

clínicaclínica RN produce bilirrubina de 6 – 10 mg/kg/díaRN produce bilirrubina de 6 – 10 mg/kg/día 1 gr de hemoglobina produce 34mg de 1 gr de hemoglobina produce 34mg de

bilirrubinabilirrubina

GENERALIDADESGENERALIDADESHEMOGLOBINA

DE ERITROCITOS MIOGLOBINAENZIMAS

HEPÁTICAS

GRUPO HEM

BILIVERDINA

BILIRRUBINA NOCONJUGADA

BILIRRUBINACONJUGADA

BILIRRUBINA UNIDAA ALBUMINA

PENETRACION ALSNC

EXCRECION POR ORINAY BILIS

BILIRRUBINA LIBRE

HEMOOXIGENASA

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA La bilirrubina deriva de la degradación de La bilirrubina deriva de la degradación de

las proteínas que contienen el complejo las proteínas que contienen el complejo hem del sistema reticuloendotelialhem del sistema reticuloendotelial

El HEM proviene en un 75% de la Hb El HEM proviene en un 75% de la Hb liberada por hemólisis de los hematíes liberada por hemólisis de los hematíes ancianos en el SER.ancianos en el SER.

El otro 25% proviene de la Hb liberada por El otro 25% proviene de la Hb liberada por la eritropoyesis ineficaz en la MO, otras la eritropoyesis ineficaz en la MO, otras proteínas (mioglobina, citocromos, catalasa proteínas (mioglobina, citocromos, catalasa y peroxidasa) y del hem librey peroxidasa) y del hem libre

METABOLISMO DE LA METABOLISMO DE LA BILIRRUBINABILIRRUBINA

CRITERIO CLINICOCRITERIO CLINICO

FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN CONDICIONAR MAYOR DAÑO CONDICIONAR MAYOR DAÑO NEUROLOGICONEUROLOGICO– Peso al nacimiento < 1kgPeso al nacimiento < 1kg– Apgar < 3 a los 5 minutosApgar < 3 a los 5 minutos– paO2 menor de 40mmHg + 2hrspaO2 menor de 40mmHg + 2hrs– PH menor de 7.15 + 1hrPH menor de 7.15 + 1hr– Temperatura rectal < 35 + 4hrsTemperatura rectal < 35 + 4hrs– Hipoproteinemia < 4g/dlHipoproteinemia < 4g/dl– Hipoalbuminemia < 2.5g/dlHipoalbuminemia < 2.5g/dl– Hemolisis o deterioro clínicoHemolisis o deterioro clínico

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

RNT (BI)RNT (BI)– > 4mg% en cordón umbilical> 4mg% en cordón umbilical– > 6mg% en las primeras 12hrs VEU> 6mg% en las primeras 12hrs VEU– > 10mg% en las primeras 24hrs> 10mg% en las primeras 24hrs– > 12mg% en las primeras 48hrs> 12mg% en las primeras 48hrs– > 15mg% en cualquier momento> 15mg% en cualquier momento

CAUSASCAUSAS

ICTERICIA FISIOLÓGICAICTERICIA FISIOLÓGICA ANEMIA HEMOLÍTICAANEMIA HEMOLÍTICA•Congénita: Anomalías de hematíes, Congénita: Anomalías de hematíes, deficiencia de PC y G6FD, anemia deficiencia de PC y G6FD, anemia falciformefalciforme

• Adquirida: Incompatibilidad ABO o Adquirida: Incompatibilidad ABO o Rh, infección, fármacosRh, infección, fármacos

POLICITEMIAPOLICITEMIA EXTRAVASACIÓN SANGUÍNEAEXTRAVASACIÓN SANGUÍNEA

CAUSASCAUSASDEFECTOS DE LA ENZIMA DEFECTOS DE LA ENZIMA

GLUCORONILTRANSFERASAGLUCORONILTRANSFERASA• Congénitas: Síndrome de Crigler-Najar y GilbertCongénitas: Síndrome de Crigler-Najar y Gilbert• Adquiridas: Síndrome de Lucey DriscollAdquiridas: Síndrome de Lucey Driscoll

ICTERICIA POR LECHE MATERNA Y ICTERICIA POR LECHE MATERNA Y AMAMANTAMIENTOAMAMANTAMIENTO

METABÓLICOS: Galactosemia, hipotiroidismo.METABÓLICOS: Galactosemia, hipotiroidismo.

AUEMENTO DE CIRCULACION ENTEROHEPÁTICAAUEMENTO DE CIRCULACION ENTEROHEPÁTICA

FÁRMACOS: Aspirina, sulfonamidas, furosemideFÁRMACOS: Aspirina, sulfonamidas, furosemide

HIPERBILIRRUBINEMIAHIPERBILIRRUBINEMIAFISIOLÓGICAFISIOLÓGICA

Inicio habitual al tercer día de vidaInicio habitual al tercer día de vida Bilirrubina > 2mg/dl en la 1ª semana de vidaBilirrubina > 2mg/dl en la 1ª semana de vida Máximo de 6 – 8 mg/dl a los 3 dias de vidaMáximo de 6 – 8 mg/dl a los 3 dias de vida 12mg/dl aun en límites fisiológicos12mg/dl aun en límites fisiológicos RNPT 10 – 12 mg/dl al 5º día de vida, max 15RNPT 10 – 12 mg/dl al 5º día de vida, max 15

HB FISIOLOGICAHB FISIOLOGICAICTERICIA FISIOLÓGICAICTERICIA FISIOLÓGICA

Aumento de la carga de bilirrubinaAumento de la carga de bilirrubina Captación hepática deficienteCaptación hepática deficiente Conjugación y excreción deficienteConjugación y excreción deficiente Deficiencia global de la función Deficiencia global de la función

hepáticahepática

HIPERBILIRRUBINEMIA HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICAPATOLÓGICA

Ictericia que APARECE EN EL Ictericia que APARECE EN EL CURSO DE LAS PRIMERAS 24 CURSO DE LAS PRIMERAS 24 HORASHORAS

BI >12.9 RNT ; BI >15 RNPtBI >12.9 RNT ; BI >15 RNPt Ritmo de incremento: > 5mg/dL/díaRitmo de incremento: > 5mg/dL/día Signos de enfermedad subyacenteSignos de enfermedad subyacente Ictericia + 8 días (RNT) O + 14 Ictericia + 8 días (RNT) O + 14

DÍAS (RNPT)DÍAS (RNPT)

ICTERICIA POR LECHE ICTERICIA POR LECHE MATERNAMATERNA

Nivel sérico máximo de bilirrubina (10-Nivel sérico máximo de bilirrubina (10-30 mg/dl) entre los 10-15 días.30 mg/dl) entre los 10-15 días.

Regresión a valores normales entre las Regresión a valores normales entre las 4 – 12 semanas.4 – 12 semanas.

La interrupción del amamantamiento La interrupción del amamantamiento por 48 hrs se asocia a rápida por 48 hrs se asocia a rápida declinación de la bilirrubinadeclinación de la bilirrubina

Incremento de peso adecuado , PFH Incremento de peso adecuado , PFH normales, no hemólisis.normales, no hemólisis.

Incremento en la circulación Incremento en la circulación enterohepática por la enterohepática por la betaglucoronidasa.betaglucoronidasa.

SIGNOS Y SÍNTOMASSIGNOS Y SÍNTOMAS

Ictericia CefalocaudalIctericia Cefalocaudal PrematuridadPrematuridad BPEG (policitemia, infecciones IU)BPEG (policitemia, infecciones IU) Microcefalia (infecciones IU)Microcefalia (infecciones IU) Sangre extravascular (hematomas u Sangre extravascular (hematomas u

otras hemorragias)otras hemorragias) Palidez (hemolisis)Palidez (hemolisis) Petequias (sepsis, eritroblastosis)Petequias (sepsis, eritroblastosis) HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia CoriorretinitisCoriorretinitis OnfalitisOnfalitis

EXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIO

BILIRRUBINASBILIRRUBINAS COOMBS DIRECTO, GPO Y RHCOOMBS DIRECTO, GPO Y RH COOMBS INDIRECTO, GPO Y RH (MADRE)COOMBS INDIRECTO, GPO Y RH (MADRE) FROTIS Y RETICULOCITOSFROTIS Y RETICULOCITOS HEMATOCRITOHEMATOCRITO ANTICUERPOS EN LOS HEMATIES DEL ANTICUERPOS EN LOS HEMATIES DEL

NEONATONEONATO ICTERICIA PROLONGADA: INFECCION ICTERICIA PROLONGADA: INFECCION

CONGENITA, HEPATOPATIA, SEPSIS, CONGENITA, HEPATOPATIA, SEPSIS, DEFECTOS METABOLICOS, HIPOTIROIDISMODEFECTOS METABOLICOS, HIPOTIROIDISMO

SCREENING DE LA G-6-PDSCREENING DE LA G-6-PD

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES ENCEFALOPATÍAENCEFALOPATÍA

– AGUDAAGUDA > 20 mg/dl> 20 mg/dl 1. hipotonia, letargia, llanto de tono alto, mala 1. hipotonia, letargia, llanto de tono alto, mala

succiónsucción 2. hipertonia musc. extensores, fiebre y 2. hipertonia musc. extensores, fiebre y

convulsionesconvulsiones 3. hipotonia.3. hipotonia.

– CRONICACRONICA Atetosis, sordera neurosensorial parcial o Atetosis, sordera neurosensorial parcial o

completa, limitación de la mirada vertical, completa, limitación de la mirada vertical, displasia dental, deficit intelectual levedisplasia dental, deficit intelectual leve

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESKERNICTERUS:KERNICTERUS: Pigmentación y necrosis de las neuronas en Pigmentación y necrosis de las neuronas en

los ganglios basales, corteza hipocámpica, los ganglios basales, corteza hipocámpica, núcleos subtalámicos y cerebelo.núcleos subtalámicos y cerebelo.

La toxicidad cerebral puede revertir si el La toxicidad cerebral puede revertir si el nivel de bilirrubina desciende antes de que nivel de bilirrubina desciende antes de que tenga lugar la saturación de los núcleos del tenga lugar la saturación de los núcleos del SNCSNC

Nivel de riesgo: Controvertido, mayor a Nivel de riesgo: Controvertido, mayor a 25mg/dl en un neonato sano.25mg/dl en un neonato sano.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

AlimentaciónAlimentación FototerapiaFototerapia: Absorción máxima : Absorción máxima

en el espectro azul: 420-500nm.en el espectro azul: 420-500nm.– Fotoisomerización: isomero polar Fotoisomerización: isomero polar

menos tóxico (bilis), reversible. menos tóxico (bilis), reversible. – Isomerización estructural: Isomerización estructural:

lumirrubina (bilis, orina), irreversiblelumirrubina (bilis, orina), irreversible– Fotooxidación: pequeños productos Fotooxidación: pequeños productos

polares (orina)polares (orina)

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA

ProfilácticaProfiláctica– RN BPEGRN BPEG– Hematomas gravesHematomas graves

FOTOTERAPIA EN RNT SANOSFOTOTERAPIA EN RNT SANOS

Edad Edad

horahorass

ConsiderConsiderarar

fototerapifototerapiaa

FototeraFototerapp

ExanguinExanguinoo

ExanguinExanguinoo

más fotomás foto

<24<24

25-4825-48 >12>12 >15>15 >20>20 >25>25

49-7249-72 >15>15 >18>18 >25>25 >30>30

>72>72 >17>17 >20>20 >25>25 >30>30

FOTOTERAPIA EN RNPt SANOS Y ENFERMOSFOTOTERAPIA EN RNPt SANOS Y ENFERMOS

PesoPeso FototeraFototerapp

ExanguinExanguinoo

FototeraFototerapp

ExanguinExanguinoo

<1500<1500 5-85-8 13-1613-16 4-74-7 10 -1410 -14

1500 a1500 a

200020008 -128 -12 16 - 1816 - 18 7 -107 -10 14 - 1614 - 16

2000 a2000 a

25002500 12 - 1512 - 15 18 - 2018 - 20 10 -1210 -12 16- 1816- 18

>2500 >2500 CuadroCuadro

anterior anterior

NEONATO SANO NEONATO ENFERMO

FOTOTERAPIAFOTOTERAPIA TÉCNICATÉCNICA

– DesnudosDesnudos– Protección ocularProtección ocular– Cambiar posición cada 2hrsCambiar posición cada 2hrs– INCUBADORA: 5- 8 cm de distanciaINCUBADORA: 5- 8 cm de distancia– Monitorizar temperaturaMonitorizar temperatura– Peso diarioPeso diario

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS– Incremento perdidas de agua (RNT- 40%, RNPT-80-190)Incremento perdidas de agua (RNT- 40%, RNPT-80-190)– Diarrea acuosa y aumento del agua fecalDiarrea acuosa y aumento del agua fecal– HipocalcemiaHipocalcemia– Lesión retinianaLesión retiniana– Eritema y oscurecimiento de la pielEritema y oscurecimiento de la piel– Sindrome de niño bronceadoSindrome de niño bronceado– Mutaciones, intercambio cromático roturas de hebras de Mutaciones, intercambio cromático roturas de hebras de

DNA (proteger escroto)DNA (proteger escroto)

EXANGUINOTRANSFUSIÓNEXANGUINOTRANSFUSIÓN

Elimina hematíes hemolizadosElimina hematíes hemolizados ComplicacionesComplicaciones

– Hipocalcemia, hipomagnesemiaHipocalcemia, hipomagnesemia– HipoglucemiaHipoglucemia– HiperpotasemiaHiperpotasemia– CardiovascularCardiovascular– HemorragiasHemorragias– InfeccionesInfecciones– HemólisisHemólisis– Enfermedad de injerto contra huéspedEnfermedad de injerto contra huésped– Hipo- hipertermiaHipo- hipertermia

FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA

Gamaglobulina intravenosa : 2gGamaglobulina intravenosa : 2g Fenobarbital : ControversialFenobarbital : Controversial MetaloporfirinasMetaloporfirinas