PendahuluanHiperbilirubinemia merupakan salah satu kejadian klinis paling sering ditemukan pada bayi yang baru lahir dan sekitar 85% lebih bayi cukup bulan kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan karena keadaan ini. (1-idai) Penyakit ini adalah kondisi paling umum yang memerlukan perhatian medis pada bayi baru lahir. Pewarnaan kuning pada kulit dan sklera ikterik adalah hasil dari akumulasi bilirubin tak terkonjugasi. Pada sebagian besar bayi, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi mencerminkan fenomena transisi normal. Namun, dalam beberapa bayi, kadar bilirubin serum akan naik berlebihan. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7mg/dL. Hal ini menjadi perhatian penting karena bilirubin tak terkonjugasi adalah neurotoksik dan dapat menyebabkan kematian pada bayi baru lahir atau bayi bisa hidup dengan gejala sisa neurologis (kernikterus)(2-medscape). Terapi pada keadaan Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi (indirek) terdapat 2 cara, yaitu fototerapi dan transfusi tukar. Fototerapi adalah metode efektif dan aman untuk mengurangi kadar bilirubin indirek, terutama jika dimulai sebelum tinggi dan menyebabkan kernikterus. Pada bayi cukup bulan, fototerapi dimulai bila kadar bilirubin indirek berada antara 16 dan 18 mg/dL. Apabila kadar bilirubin indirek lebih tinggi atau sebesar 20mg/dL, maka sudah terindikasi untuk dilakukannya transfusi tukar pada bayi yang mengalami hemolisis dengan berat badan lebih dari 2000 gram.(3-nelson) Transfusi tukar adalah prosedur medis dimana darah pasien diambil melalui keteter dan diganti dengan transfusi IV plasma atau darah.(2) Komplikasi transfusi tukar adalah semua kelainan yang berhubungan dengan darah (reaksi transfusi, gangguan metabolik, atau infeksi).(3)Definisi

Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga kulit dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan. Ikterus neonatorum adalah keadaan klini pada bayi yangdi tandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dL. Ikterus fisiologis umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama >2 mg/dL.

Transfusi tukar adalah prosedur medis dimana darah pasien diambil melalui kateter dan diganti dengan plasma atau darah secara transfusi intravena(2). Transfusi tukar biasanya dilakukan hanya untuk bayi dengan kadar bilirubin indirek yang tinggi dan berisiko kernikterus (3). Kernikterus adalah perubahan neuropatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin pada beberapa daerah di otak terutama di ganglia basalis, pons dan serebelum(IDAI&WHO). Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90.(IDAI)

Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis

Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula, kadar bilirubin akan mencapai puncaknya sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan dan akan menurun cepat selama 2-3 hari di ikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1mg/dL selama 1-2 minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak akan mencapai kadar lebih tinggi sebesar 7- 14mg/dL dan penurunan akan terjadi lebih lambat sekitar 2-4 minggu atau sampai 6 minggu. Pada bayi kurang bulan dengan susu formula, akan mengalami peningkatan dengan puncak yang lebih tinggi dan lebih lama begitu juga penurunannya jika tidak diberikan fototerapi pencegahan. Peningkatan 10-12 mg/dL masih kisaran fisiologis, bahkan hingga 15 mg/dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin.Ikterus patologis tidak mudah dibedakan dari ikterus fisiologis. Beberapa keadaan dibawah ini yang merupakan petunjuk untuk tindak lanjut :1. Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam.

2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi

3. Peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5 mg/dL/jam

4. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah, letargis, malas minum ASI, penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea atau suhu yang tidak stabil.

5. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan.

Patofisiologi Pembentukan Bilirubinemia

Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses oksidasi-reduksi. Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase (enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati dan organ lain). Selain itu terjadi proses terbentuknya besi yang digunakan kembali untuk pembentukan hemoglobin dan karbon monoksida (CO) yang di ekskresikan ke dalam paru. Biliverdin direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Melalui reaksi bilirubinn reduktase, biliverdin (larut dalam air) diubah menjadi bilirubin. Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut. 1 gram hemoglobin akan menghasilkan 34mg bilirubin dan sisanya (25%) disebut early labelled bilirubin yang berasal dari pelepasan hemoglobin karena eritropoesis yang tidak efektif di dalam sumsum tulang, jaringan yang mengandung protein heme (mioglobin, sitokrom, katalase, peroksidase) dan heme bebas.

Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10 mg/kgBB/hari, sedangkan orang dewasa sekitar 3-4mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (70-90 hari) dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari), peningkatan degradasi heme, turn over sitokrom yang meningkat dan juga reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkulasi entero hepatik).

Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. Bilrubin yang terikat pada albumin serum ini merupakan zat non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan di transpotasi ke sel hepar. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik.

Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Bilirubin kemudian ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y) dan protein ikatan sitosolik lainnya.

Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucurisyl transferase (UDPG-T). Katalisa oleh enzim ini akan mengubah formasi menjadi bilirubin monoglukoronida dan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida. Bilirubin ini kemudian di ekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Sedangkan 1 molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.

Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresi kedalam kandung empedu kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feses. Terdapat perbedaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa yaitu pada mukosa usus halus dan feses bayi baru lahir mengandung enzim beta-glukoronidase yang dapat menghidrolisis monoglukoronida dan diglukoronida kembali menjadi bilirubin yang tak terkonjugasi yang selanjutnya di absorbsi kembali. Bayi baru lahir mempunyai konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang relatif tinggi di dalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat, hidrolisis bilirubin glukuronida yang berlebih dan konsentrasi bilirubin yang tinggi ditemukan di dalam mekonium.Dasar Penyebab

Peningkatan produksi bilirubinInkompatibilitas darah fetomaternal (Rh, ABO)

Peningkatan penghancuran HbDefisiensi enzim kongenital (G6PD, galaktosemia), perdarahan tertutup (sefalhematom, memar), sepsis

Peningkatan jumlah hemoglobinPolisitemia (twin-to twin transfusion, SGA), keterlambatan klem tali pusat.

Peningkatan sirkulasi enterohepatikKeterlambatan pasase mekonium, ileus mekonium, Meconium plug syndrome, puasa atau keterlambatan minum, atresia atau stenosis intestinal

Perubahan clearance bilirubin hatiImaturitas

Perubahan produksi atau aktivitas uridine Diphosphoglucoronyl transferaseGangguan metabolik/endokrin (Criglar-Najjar disease), hipotiroidisme, gangguan metabolisme asam amino)

Perubahan fungsi dan perfusi hati (kemampuan konjugasi)Asfiksia, hipoksia, hipotermi, hipoglikemi, sepsis (juga proses inflamasi), obat-obatan dan hormon

Obstruksi hepatik (berhubungan dengan hiperbilirubinemia direk)Anomali kongenital (atresia biliaris, fibrosis kistik), stasis biliaris (hepatitis, sepsis), Bilirubin load berlebihan (sering pada hemolisis berat)

Diagnosis Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan dengan pencahayaan yang baik, dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan. Ikterus pada kulit bayi tidak diperhatikan pada kadar bilirubin < 4mg/dL

Indikasi Transfusi Tukar

1. Hiperbilirubinemia yang berat, tidak berespon dengan baik pada pengobatan fototerapi (nlm*)

2. Jumlah sel darah merah yang sangat tinggi pada bayi baru lahir (neonatal polycythemia) (nlm*)

3. Bayi yang menunjukkan gejala ensefalopati akut (hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus, high pitch cry, demam) atau kadar bilirubin total 5 mg/dL diatas garis patokan

4. Krisis sel sabit berat

5. Efek racun dari obat-obatan tertentu