Upload
didier
View
71
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Hipertansiyon Pratikte Yaşanan Sorunlar Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi. Hedef. Kardiyovasküler hastalık için risk oluşturan durumların ülkemizdeki yaygınlığını bilmek, Kan basıncı ölçümündeki hata kaynaklarını ve doğru kan basıncı ölçümünü öğrenmek, - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
HipertansiyonPratikte Yaşanan Sorunlar
Dr. Şehsuvar ErtürkAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hedef
• Kardiyovasküler hastalık için risk oluşturan durumların ülkemizdeki yaygınlığını bilmek,
• Kan basıncı ölçümündeki hata kaynaklarını ve doğru kan basıncı ölçümünü öğrenmek,
• Hipertansif acil ve öncelikli durum kavramlarını ve tedavi yaklaşımlarını bilmek.
Plan
Ülkemizde kardiyovasküler risk faktörleri Doğru kan basıncı ölçümü Hipertansif kriz durumlarına yaklaşım
Türk toplumundahipertansiyon prevalansı
31,8 31,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
PatenT Credit
Hip
ert
ansi
yon p
revala
nsı
(%
)
THBHD, PatenTTHBHD, PatenT4900 birey4900 birey
TND, CreditTND, Credit3946 birey3946 birey
Türk toplumundadiyabetes mellitus prevalansı
8,27,2
0
2
4
6
8
10
TURDEP CREDIT
Diy
abet pre
vala
nsı
(%
)
Satman I, et al. Diabetes Care 2002Satman I, et al. Diabetes Care 200224.788 birey; 1997-199824.788 birey; 1997-1998
CREDIT, ara raporCREDIT, ara rapor3365 birey; 2006-20073365 birey; 2006-2007
Türk toplumundaobezite prevalansı
2225 24
0
5
10
15
20
25
30
TURDEP PatenT CREDIT
Obezi
te p
reva
lansı
(%
)
Vücut kitle indeksi >30 kg/mVücut kitle indeksi >30 kg/m22
31.827.5
36.1
0
10
20
30
40
50
Yü
zde
%
Tüm grup Erkek Kadın
PatenTTürkiye’de Hipertansiyon Prevalansı,
Farkındalığı ve Kontrolü
% 91,9
% 68,9 % 59,3
% 32,2
KB hiç ölçülmemiş KB yüksekliğininfarkında değil
KB yüksekliği içintedavi almıyor
KB kontrol(<140/90 mmHg)
altında değil
Türkiye’de Hipertansiyon: Olumsuzluklar
4 yıllık İnsidans Hızı: %21.3
23
19,2
17
18
19
20
21
22
23
24
Erkek Kadın
Cinsiyet
Yü
zd
e (
%)
p<0.001
HinT
Türkiye’de Hipertansiyon İnsidansı
Kan Basıncı Kontrol Oranları
86,472,7
27,313,6
0
20
40
60
80
100
Tüm hipertansifler Antihipertansif alanlar
HT kontrol (-)
HT kontrol (+)
4 yılda Beden Kitle İndeksinde Değişim
25,56
26,48
27,92
28,8
23
24
25
26
27
28
29
30
Erkek Kadın
BM
I (k
g/m
2)
2003
2007
p<0.001
2008 Yılında Durum Nedir ?
<30 30-39 40-49 50-59 60-6970
ve üzeri Toplam
Erkek 1.566.482 1.490.559 1.758.658 1.677.352 1.216.024 1.025.729 8.734.804
Kadın 863.313 1.348.766 2.007.961 2.234.673 1.687.954 1.613.747 9.756.414
2.429.795 2.839.325 3.766.619 3.912.025 2.903.978 2.639.476 18.491.218
2008 Yılı 18 yaş üzeri nüfus 48 249 645
Bölgeler & NaCI Alımı (gr/gün)
TürkiyeOrtalaması(18 g/gün)
SALTurk Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve
Kan Basıncı Çalışması
Her 100 mEq/gün Sodyum Alımı (~6 g/gün tuz)
SKB 8.2 mmHg
DKB 4.9 mmHg
EVRE GFH mL/dk /1.73 m2
HASTA SAYISI
YÜZDE TOPLUMDAKİ HASTA SAYISI
1 > 90 + MA/A 528 5,66 2 634 356
2 60-89+ MA/A 608 6,51 3 029 975
3 30-59 464 4,97 2 313 207
4 15-29 24 0,26 120 778
5 <15 11 0,12 55 852
TOPLAM 1635 /9328
17,5 8 145 096
Türkiye’de Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması(Chronic REnal Disease In Turkey – CREDIT)
Türkiye’de kronik böbrek hastalığıprevalansı
Aile Hekiminin Rolü
• Hastaların kardiyovasküler risk faktörleri ve tedavilerine ilişkin eğitimi
• Risk taşıyan bireylerin saptanıp, incelenmesi
• Kan basıncının doğru ölçümü ve etkin kontrolü
• DM’li hastalarda iyi kan şekeri kontrolünün sağlanması
• KBH’li hastalarda– KB < 130/80 mmHg
– ACEi veya ARB kullanımı
– GFH ve proteinürinin izlenmesi
– KVH risklerinin tedavisi
– Diyetisyenle görüşerek diyetin ayarlanması
– Nefrolog ile konsültasyon
Kan Basıncı Ölçümü
Kan basıncı ölçümünde hata kaynakları
• Ölçüm yapan birey • Hasta• Ortam • Alet • Teknik• Kan basıncının değişkenliği
Kan basıncı ölçümü herhangi bir ortamda bir bireyden bir alet yardımı ile sinyallerin alınması ve yorumlanmasına dayanmaktadır.
Ölçüm yapan kişiye bağlı sebepler
• Önyargı• İşitmede azalma • En yakın 5 ya da 10’u okuma• Aceleci davranma
Hastaya bağlı sebepler
• Korotkoff seslerinin hafifliği• Psödohipertansiyon• Beyaz önlük reaksiyonu• Parezi/paralizi• Ağrı, anksiyete• Sigara, alkol, kahve• Dolu mesane
• Yemek yeme• Oskültatuvar gap• Atım volümü artışı• Şok
Ortama/Alete bağlı sebepler
• Gürültü• Aletin kontrol kapaklarının hava kaçırması• Manometrenin ventillerinin tıkalı olması• El ya da stetoskopun soğuk olması• Bozuk aneroid alet• Düşük civa düzeyi
Tekniğe bağlı sebepler
• Manşonun çok sıkılması• Manşonun doğru yerleştirilmemesi• Manşonun giysilerin üzerine sarılması• Hastanın dinlendirilmemesi• Kolun desteklenmemesi• Manşonun çok yavaş ya da çok hızlı boşaltılması
Kan basıncının değişkenliği
• Yaş• Cins• Diürnal varyasyon• Uyku
• Emosyonel durum• Egzersiz• Alkol, sigara, kahve,
yemek• Mesane gerilmesi• Ağrı
Sfigmomanometre
• Geleneksel kan basıncı ölçüm aletleri ekstremitenin arterini, şişirilebilir bir manşon ile tıkayarak, kan basıncını oskültatuvar ya da osilometrik yöntemle ölçerler.
• Civalı, Aneroid ve Otomatik tipleri vardır.• Aneroid manometreler 6 ayda bir civalı ile
kalibre edilmelidir.
Manşon
• Manşon kolu tam sarmalıdır. Küçük manşonla ölçüm KB’nin yüksek, Büyük manşonla ölçüm düşük çıkmasına yol açar.
• Manşon kendinden yapışmalı ise etkin bir şekilde yapışmalıdır.
• Manşonun alt kenarı brakiyal nabzın 2-3 cm üzerinde olacak şekilde yerleştirilmelidir.
Manşon
• Manşon genişliği aksilla-antekübital bölge arası mesafenin 2/3’si, uzunluğu kolu tam saracak kadar olmalı (Genellikle 12x23 cm)
• İdeal:Normal erişkin 12x26 cmObez 16x40 cmÇocuk/zayıf 12x18 cmKüçük çocuk 8x12 cm
Ölçüm tekniği
Palpasyon• Brakiyal arter palpe edilirken, manşon
nabzın kaybolduğu sınırın 20-30 mmHg üzerine kadar şişirilmelidir.
• Daha sonra 2-4 mmHg/saniye hızla indirilip nabzın alındığı basınç kaydedilmelidir.(Oskültatuvar gap: Faz I seslerin basınç azalırken kaybolup, tekrar işitilmesi- SKB düşük ölçülür) (Gebelerde, şok, egzersiz durumlarında palpasyon önemli)
Ölçüm tekniği
Oskültasyon• Stetoskop brakiyal nabzın en güçlü olduğu yere
yerleştirilmeli (Manşonun altına sokulmamalı!)• Fazla bastırılmamalı
(DKB’nın altında sesler oluşması)
• Kaf indirilirken sesler dinlenilmeli• Sesler kaybolunca kaf hızla indirilmeli
(venöz konjesyon)
Ölçüm sayısı
• Her vizitte iki ölçüm yapılmalı (Özellikle aritmi varlığında)
• İkinci ölçüm için yaklaşık 2 dakika beklenmeli
• İki ölçüm arasında 5 mmHg’dan daha fazla fark varsa ölçüm yinelenmeli
• Bir ay içinde en az 2-3 kez kontrol edilmeli
Hastanın postürü
• Kol kalp seviyesinde ise postür hataya yol açmaz.• İdeali, oturarak ölçüm yapmaktır
(Ortostatik hipotansiyonu saptamak için yatarak ve ayakta ölçümler de yapılmalıdır).
• Oturur ve yatarken en az 3, ayakta iken en az 1 dakika dinlenme sonrası ölçüm yapılmalıdır.
• Normalde kan basıncı ayakta iken en yüksek, yatarken en düşüktür.
Kolun desteklenmesi
• Kolun alttan desteklenmemesi –izometrik egzersiz sebebi ile-
kan basıncı ve nabzın artmasına yol açar.
• DKB %10 kadar yükselebilir.• Bu durum hipertansif ve beta bloker alan
hastalarda daha belirgindir.
Kolun pozisyonu
• Kol midsternal hatta, horizontal olmalıdır.• Kol kalp seviyesinden yukarıda ise kan basıncı
düşük, aşağıda ise yüksek ölçülür • Kol pozisyonu doğru değilse, kan basıncı
yaklaşık 10 mmHg değişebilir. • Yatarken ölçümde bile 5 mmHg kadar hatalı
ölçüm yapılabilir.
Hangi kol?
• Kan basıncı ilk ölçümde hangi kolda daha yüksek bulunmuşsa, daha sonraki ölçümlerde de o kol kullanılmalıdır.
• İlk ölçüm sırasında, her iki koldan ardışık üç ölçümde SKB>20, DKB>10 mmHg farklılık varsa kardiyovasküler araştırma yapılmalıdır.
Kan basıncı ölçümü
• Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara, kahve içilmemesi
• En az 5 dakika dinlenme • Oturur durumda, kolu kalp seviyesinde ve
alttan desteklenmiş • İki dakika ara ile iki kez ölçüm (İki ölçüm arasında
5 mmHg’dan daha fazla fark varsa ölçüm tekrarlanmalı)
• İlk değerlendirme sırasında her iki koldan da ölçüm (kan basıncı hangi tarafta daha yüksekse daha sonraki ölçümler o koldan yapılmalı)
Ölçüm sırasında nelere dikkat edilmeli?
• KB hemen kaydedilmeli• En yakın 5 ya da 10 mmHg alınmamalı• İlk ölçüm her iki koldan yapılmalı• Manşon kola uygun olmalı• Hasta anksiyeteli ve yorgun ise kaydedilmeli• Hastanın aldığı ilaçlar ve zamanı belirlenmeli
Hipertansif kriz
SKB>180-200 ve/veya DKB>120-130 mmHg
Hipertansif öncelikli durum(urgency)
Hipertansif acil durum(emergency)
Hipertansif acil durum
Malign hipertansiyon
DKB>130 mmHg,
Malign nefroskleroz,
Göz dibi tutulumu (retinal hemoraji, eksuda ve papil ödem)
Hipertansif ansefalopati
Ani ve ağır kan basıncı yüksekliği,
Beyin ödemi belirti ve bulguları (baş ağrısı, bulantı, kusma, görme bozuklukları, şuur bulanıklığı)
Hipertansif acil durumların tedavisi genel yaklaşım
Yoğun bakım ünitesi
İntravenöz giriş yolu-Laboratuvar için kan örneklemesi
Parenteral antihipertansif tedavi
İntraarteriyel kan basıncı monitörizasyonu
Kan basıncı dakikalar-2 saat içinde %25 düşürülmeli (DKB 110 mm Hg).İzleyen 24 saat içinde DKB 100 mm Hg olmalı (Aort diseksiyonu hariç).Oral ilaçlara olanaklı en erken zamanda başlanmalı.
Özgül hipertansif acil durumlarda
tedavi Hipertansif ivedi durum Önerilen ilaç Kaçınılması gereken ilaç
HT ansefalopati Nirtoprusside Sempatolitik
Serebrovasküler olaylar Nitroprusside Enalaprilat Labetalol
Nifedipine
Akut miyokard infarktüsü Nitroglycerin Nifedipine
Akciğer ödemi NitroglycerinNitroprussideFurosemide
Beta adrenerjik bloker
Aort diseksiyonu Nitroprusside+Beta-bloker Hydralazine
Böbrek yetersizliği FenoldopamNicardipine
Enalaprilat
Eklampsi Hydralazine Labetalol
NitroprussideEnalaprilat
Adrenerjik kriz PhentolamineNitroprussideLabetalol
Beta adrenerjik bloker
Hipertansif öncelikli durumlar
• Kararsız (unstable) anjina • Preeklampsi • Akut glomerülonefrit • Akut sistemik vaskülit • Skleroderma krizi • Renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT • İlaç kesilmesi sendromları (bazı olgular) • Ağır yanıklar • Ağır burun kanaması • Kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi
sendromu)
Hipertansif öncelikli durumlarda tedavi
Genellikle tedaviye uyumsuz kronik hipertansiflerde
Hedef, kan basıncını 24 saat içinde 160/100-110 mmHg’ye düşürmek olmalı
Hipoksi, ağrı, mesane doluluğu, uyku bozukluğu düzeltilmeli
Kan basıncı > 180/110 mmHg ise tedavi edilmeli
Oral ilaçlarla-Hastane dışında tedavi yapılabilir
Etyolojik sebep araştırılmalı (renovasküler?)
Uzun süreli tedavide genellikle 3-4 ilaç kombinasyonu gerekir
Hipertansif öncelikli durumlarda tedavide kullanılabilecek oral ilaçlar
İlaç Doz Dikkat edilmesi gereken durumlar
Captopril 25 mg Oral/Dilaltı Hipovolemi, böbrek yetersizliği
Clonidine 0.1-0.2 mg; saatte bir tekrarlanabilir toplam doz 0.6 mg
Hipotansiyon, ağız kuruluğu
Labetalol 200-400 mg; 2-3 saatte bir tekrarlanabilir
Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon
Prazosin 1-2 mg; saatte bir tekrarlanabilir
Senkop, ortostatik hipotansiyon
Felodipine 5-10 mg
İsradipine 5-10 mg
Methyldopa 250-500 mg, 8 saatte bir Akut hepatit ve feokromositomada kontrendike
Nifedipine
• Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü, hipotansiyon, serebral ve koroner iskemi, hatta ölüm olabileceği bildirilmiştir.
Hipertansif öncelikli durumların tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır
Hipertansif kriz
Hipertansif acil durum Hipertansif öncelikli durum
Hedef organ hasarı
YBÜ - Parenteral antihipertansif
Captopril, Furosemide
24 saat içinde 160/100-110 mmHgİlk 2 saatte %25; 24 saatte ~100 mmHg
Nitroprusside, Nitroglycerine
Hastane dışı - Oral antihipertansif
Var Yok