Hipertansiyon

ve

Kognitif Elektrofizyoloji

Prof. Dr. Sacit Karamürsel

Dr. Z. Güneş Özünal

Dr. Soner Sabırlı

Mortalite nedenleri

Neden Yüzde

100,000 ölüm/yıl

Tüm

Erkek Kadın

Kardiyovasküler hastalıklar 29.34 268.8 259.3 278.4

İnfeksiyon hastalıkları 19.12 175.2 185.1 165.1

İskemik kalp hastalığı 12.64 115.8 121.4 110.1

Malign hastalıklar 12.49 114.4 126.9 101.7

Serebrovasküler hastalık (İnme) 9.66 88.5 81.4 95.6

Solunum sistemi infeksiyonları 6.95 63.7 63.5 63.8

Alt solunum yolu infeksiyonları 6.81 62.4 62.2 62.6

Solunum hastalıkları 6.49 59.5 61.1 57.9

Sakatlanmalar 6.23 57.0 73.7 40.2

HIV / AIDS 4.87 44.6 46.2 43.0

KOAH 4.82 44.1 45.1 43.1

WHO 2004

03.10.2011 c:\data\ppt\Angiotensin II

antagonists in hypertension

4

Tipik Bir Tedavisiz Hipertansif

Franklin Delano Roosevelt

1935(33)

1937

1937-1941

1941

1944

1945

12 Nisan 1945 (63)

136/78

Yıl KB Komplikasyonlar Tedavi

162/98 Fenobarbital

180/100 Düşük tuz / yağlı diyet

188/105 Kardiyak genişleme

Muhtemel lakuner enfarkt

186/108 Kalp ve böbrek yetersizliği

230/126

Beyin kanamasına bağlı ölüm

Masaj

Dijital

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Haberi var Tedavide Kontrol altında

% H

İPE

RT

AN

SİY

ON

LU

NHANES I (1971-72) NHANES Ia (1974-75)

NHANES II (1976-80) NHANES III (1988-91)

Toplumda Hipertansiyon- ABD

Toplumda Hipertansiyon- Avrupa

12%32%

22%

34%

Habersiz

Haberli tedavisiz

Tedavide kontrolsuz

Kontrol altında

Kan Basıncının Kontrolu- Teori ve

Pratik Farkı

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Hastanın inancı Hekimin kanısı Gerçek

CardioMonitor, 1992

Hipertansiyonun Sonuçları

Hipertansiyon

Beyin

Kalp

Böbrek Son evre

böbrek hastalığı

MI, kalp yetmezliği,

Ani ölüm

İnme, demans

1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed.

1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-

176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.

Hipertansif hastalarda kardiyovasküler

olay riski artmıştır Framingham Kalp Çalışması - 35--64 yaşlarındaki hastalarda hipertansiyonun

yarattığı kardiyovasküler risk; 36-Yıllık takip

9.5

3.3 2.4 5

2 3.5

2.1

45.4

21.3

12.4

6.2

9.9 7.3

13.9

6.3

22.7

0

10

20

30

40

50

Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın

Normotansif

Hipertansif

Risk Oranı 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0

Risk artışı 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.3 10.4 4.2

Koroner Hastalığı İnme Periferik damar Hastalığı

Kalp Yetmezliği

Bie

nn

ial A

ge

-Ad

juste

d R

ate

pe

r 1

00

0

Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

Unutulmuş Organ - Beyin

• Beyin: vücut ağırlığının -> %2 si

• Kardiak output un -> %15 ini alır

• Tüm vücutta kullanılan oksijenin -> %20 sini

kullanır

(beyin işlevleri sırasında görüntüleme teknikleri ile artış

ya da azalış %5 civarındadır)

Kan Basıncı = Kalp Debisi x Periferik direnç

Hipertansiyon = KD artışı ve/veya PD artışı

Preload

Sıvı volümü

Böbrek

Sodyum

tutulumu Sodyum

Alım

fazlalığı

Genetik

faktörler

Kontraktilite

Kalp Hızı

Vazokonstriksiyon

Sempatik

Sinir

Sistemi

Renin-

angiotensin-

aldosteron

sistemi

Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994

1

1

1

Normal bireyler ortalama arteriyel basınç

60-150 mmHg arasında iken sabit bir

serebral akıma sahiptir.

Altında ya da üstünde beyin kan akımı

lineer olarak azalır ya da artar

İnmeyi Tanımlamak

24 saatten daha fazla süren,

genellikle lokalize,

nörolojik defisit kanıtları İNME =

“Olayın

başlangıcı”

“Sınıflama”

Sacco RL. In: Merritt’s Textbook of Neurology 1995:227–243.’dan uyarlanmıştır

Embolik

tıkanma

Trombotik

tıkanma

İskemik

inme

Hemorajik

inme

Vasküler

kanama

Hemodinamik

faktörler

(merkezi ve

periferik

kan basıncı)

Dolaşımdaki

faktörler

(glukoz, insulin,

RBC, PAI,TXA2,

ürik asit)

Kardiak remodeling/

büyüme

Vasküler remodeling

Endotel disfonksiyonu

Protrombotik durum

Aterosklerotik

plaklar

Atriyal fibrilasyon

(emboli oluşumu)

Trombus

oluşumu

Embolik

tıkanma

Trombotik

tıkanma

İskemik

inme

Plak

fragmanları Plak

yırtılması

Hemorajik

inme Vasküler

kanama

İskemik İnme

―Etkileşen Faktörler Mozaiği‖

İnmenin Sonuçları

• Dünya çapında yılda yaklaşık 5.5 milyon kişi inme nedeniyle ölmektedir1

• Her yıl dünya çapında 15 milyon kişi minör inme geçirmektedir2

— A.B.D. de inme geçirenlerin %30’unda kalıcı sakatlık ortaya çıkmaktadır3

— İnmenin sonuçları, inme geçiren hastaların ailelerini de etkilemektedir4

• Batılı ülkelerde, inme nörolojik sakatlığın ikinci ana nedenidir5

1. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. 2002. 2. American Heart Association. Statistical fact sheet—populations: International

cardiovascular disease statistics. 3. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. 4. Wolf PA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The

Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:203-207. 5. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1417-1427.

İnmenin Sonuçları

• Serebrovasküler hastalık Demansa yol

açabilir:

– Enfarktların yerleşimi:

• Talamik ya da inferomedial temporal hasar

(arka serebral arter, genellikle iki taraflı)

amneziye yol açabilir.

• Orta serebral arter kognitif ve davranışsal

bozukluğa yol açabilir.

• İki taraflı inferomedial frontal lob hasarı bellek

zayıflamasına yol açabilir.

Hipertansiyon Komplikasyon

• Kardiyak (MI, Kalp Yetersizliği)

– EKG: • ST – T değişiklikleri

• Sol ventrikül hipertrofisi

• Aritmi

– Ekokardiyografi: • Ejeksiyon fraksiyonu

– Sintigrafi

– Anjiografi

– …

Hipertansiyon Komplikasyon

• Renal (Böbrek yetersizliği)

– Proteinüri - UAER

– Kreatinin klirensi

Hipertansiyon komplikasyon

• Serebral

İNME!!!

? ? ?

• Klinik araştırmalarda sert son noktalar;

inme, ölüm değerlendirmektedir.

• Morbiditeyi azaltmaya yönelik girişimleri

değerlendirmede yetersiz kalmaktadır.

Çevrimsel Tıp

(Translational Research)

Kognitif sinirbilim

“Cognoscere‖

Kognitif sinirbilim konuları

• Dikkat

• Bilinç

• Karar verme

• Öğrenme

• Bellek

• Mismatch negativite…

Kognitif Sinirbilim - Metotlar

• Psikofizik

• Kognitif psikoloji

• Kognitif psikofizyoloji

• Kognitif nöropsikoloji

• EEG

• MEG

• fMRI

• PET

• SPECT

EEG

Zamansal Çözümleme (s)

Uza

ys

al

Çö

zü

mle

me

(m

m)

1 ms 1 s 1 dak 10 dak 1 saat

EEG

• Elektroansefalogram (EEG), merkezi sinir sistemi hücrelerinin elektriksel aktivitelerinin bir bileşkesidir.

• Büyük elektrodlarla saçlı deri üzerinden

• Subdural elektrodlarla korteks üzerinden ya da

• İğne elektrodlarla derin yapılardan kaydedilebilir.

EEG

• Uzun yıllardır kullanılagelen klinik amaçlı EEG

• Yine birkaç onyıldır kullanılan olayla ilişkili potansiyeller de uyarı ile zamansal olarak kitli EEG dilimlerinin ortalamalarının alınması ile gerçekleştirilen invazif olmayan kayıt ve analiz yöntemleridir.

EEG

• Kognitif

potansiyellerde latans

ve genlik değişimleri

• DC kaymalar ?

•Hipertansiyon serebrovasküler hastalıkların başlıca

nedenlerindendir.

•Diastolik kan basıncını %10 düşürmek serebrovasküler

hastalıklardan ölümleri %40 oranında düşürmektedir.

•Tekrarlayan inme, ilerleyici kognitif bozulma ve demans gittikçe

artan sayıda hastayı etkilemektedir

•Hipertansif hastalarda P300 hafif kognitif bozuklukların

tespitinde faydalı bir araçtır.

•Arteryel hipertansiyon tedavisi alan hastalarda serebrovasküler mikrodolaşım ,

nörofizyolojik testler ve OİP incelenmiştir.

•P3a serebral patolojilerin çok erken evrelerinde bile azalmış kognitif fonksiyonlarını

ölçmede hassas bir yöntem olabilir

•Vasküler demans riski olan bireylerde kognitif kayıplarıın takibinde değerli bir ölçüt

olabilir

Çalışma tasarımı

• Hipertansiflerle normal bireyler arasında

fark var mı?

• Tedavi değişiklik yaratıyor mu?

• Düşük ve yüksek inme riskli bireyler

arasında fark var mı?

Çalışma tasarımı

• Hipertansiyon tanısı:

– 24 saatlik ABPM ortalaması

• Sistolik kan basıncı >140 mmHg veya

• Diastolik kan basıncı >90 mmHg

BEYAZ ÖNLÜK

HİPERTANSİYONU

• PREVALANS %20 !!! (Pickering)

• ORTALAMA 22/14 mmHg

Çalışma tasarımı

• Elektrofizyoloji:

– 32 kanaldan alınan

• Mismatch negativity

• Novelty

paradigmaları

EEG

ISI =2-4s

Uyumsuzluk Negativitesi - MMN

ISI = 2-4s

ISI = 2-4s

Sonuçlar

• MMN S1

Sonuçlar MMN – S1

Sonuçlar

• MMN S2

Sonuçlar MMN – S2

Sonuçlar

• Standart

Sonuçlar – Novelty Standart

Sonuçlar

• Hedef

Sonuçlar – Novelty Hedef

Sonuçlar

• Novelty

Sonuçlar – Novelty Novel

EEG As A Possible Diagnostic Tool

For Mild Cognitive Impairment In

Hypertensive Patients

Uresin Y., Sabirli S., Ozunal Z.G., Karamursel S.