HIPERTENSÃO ARTERIAL COMO FATOR DE RISCOPARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES

ARTERIAL HYPERTENSION AS A RISK FACTOR FOR CARDIOVASCULAR DISEASES

Marcus Vinicius Simões1, André Schmidt2

Docente1, Médico Assistente2 da Seção de Cardiologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de RibeirãoPreto da Universidade de São PauloCORRESPONDÊNCIA: Marcus Vinicius Simões, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de SãoPaulo - Campus Universitário - Seção de Cardiologia - CEP: 14048-900 - Ribeirão Preto - SP

SIMÕES MV & SCHMIDT A. Hipertensão arterial como fator de risco para doenças cardiovasculares. Medi-cina, Ribeirão Preto , 29: 214-219, abr./set. 1996.

RESUMO: Evidências, recentemente, extraídas de amplos estudos epidemiológicos confirma-ram a participação da hipertensão arterial sistêmica (HAS) como fator de risco maior para desen-volvimento de complicações cardiovasculares. Nesta breve revisão do assunto, as característicasclínicas da HAS que interferem, diretamente, na determinação do risco de complicações cardio-vasculares degenerativas de natureza aterosclerótica são apresentadas, dando-se destaque àavaliação do risco individual. Aspectos recentes da participação da hipertrofia ventricular esquer-da, como preditor de risco de morte súbita arrítmica, são também objetivamente revistos.

UNITERMOS: Hipertensão. Fator de Risco. Aterosclerose.

214

Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: HIPERTENSÃO ARTERIAL29: 214-219, abr./set. 1996 Capítulo IV

1. INTRODUÇÃO

É, relativamente, bem conhecido na prática clí-nica que regime pressórico persistente elevado ao lon-go do tempo, mesmo naqueles indivíduos assintomá-ticos, resulta em importante morbidade e mortalidadedecorrentes de doenças cardiovasculares. Da doençahipertensiva não tratada resultam duas formas de aco-metimento vascular degenerativo. Primeiramente,aquelas diretamente associadas à hipertensão por siprópria, podendo ser encaradas como complicaçõesda história natural da doença hipertensiva. Estas com-plicações vasculares hipertensivas podem apresen-tar evolução fatal conseqüente à insuficiência renal,insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebralhemorrágico1. Em outro plano, situam-se as altera-ções degenerativas do sistema vascular de naturezaaterosclerótica que são agravadas ou aceleradas pela

hipertensão arterial, particularmente, a doença arte-rial coronariana, pela sua elevada incidência (Tabela I).Neste contexto, a doença hipertensiva constitui im-portante fator de risco para o desenvolvimento dadoença aterosclerótica.

Levantamentos epidemiológicos, obtidos atra-vés do seguimento longitudinal de grandes popula-ções ao longo de várias décadas, foram claramenteconclusivos a respeito da participação da Hiperten-são Arterial Sistêmica (HAS) na determinação demorbi-mortalidade cardiovascular. Nos estudosoriundos da população de Framingham, seqüelas car-diovasculares ateroscleróticas, incluindo acidentevascular cerebral átero-trombótico, doença cardíacacoronariana e doença arterial periférica, ocorreramcom freqüência global 2 a 3 vezes maior em hiper-tensos, quando comparados com normotensos damesma idade2.

Hipertensãoarterial como fator de risco para doenças cardiovasculares.

215

AVC IAM DAP

5

10

15

20

Eve

nto

s a

just

ad

os p

or

an

o/1

000

ha

bita

nte

s

0

Normotensos Hipertensos

Um aspecto clínico pouco compreendido daassociação entre HAS e doença arterial coronariana éo aumento da ocorrência de infarto miocárdico assin-tomático3,4. Em indivíduos hipertensos do gêneromasculino e feminino, 35% e 45%, respectivamente,dos infartos não são reconhecidos clinicamente. Con-siderando-se que infartos assintomáticos acarretam umprognóstico, a longo prazo, tão sombrio quanto o in-farto clinicamente expresso, a monitorização perío-dica do ECG em pacientes hipertensos, a fim de de-tectar IAM silentes, parece justificada.

2. INTER-RELAÇÃO ENTRE HAS E DOENÇA ATE-ROSCLERÓTICA

Os mecanismos pelos quais a HAS contribui parao desenvolvimento da doença vascular é complexo e,ainda, pouco entendido. Um aspecto fundamental dapatogênese da aterosclerose que deve ser salientado éque, habitualmente, existem cofatores aterogênicosinteragindo, com efeito multiplicativo ao da eventualhipertensão arterial como a dislipidemia, intolerânciaà glicose, tabagismo e obesidade. Contudo, parece cla-ro que a HAS desempenha papel central nesse pro-cesso, uma vez que o processo aterosclerótico signifi-cativo, raramente, ocorre em segmentos do sistemacirculatório com baixo regime pressórico, tais comoartérias pulmonares ou veias, a despeito da sua expo-sição aos mesmos fatores circulantes aterogênicos.

Figura 1. Incidência de eventos cardiovasculares ateroscleróticos, conforme o estado pressórico em indivíduos de 35 a 64anos, de ambos os gêneros, resultado de 30 anos de seguimento - Framingham Study. AVC = acidente vascular cerebralisquêmico; IAM = infarto agudo do miocárdio; DAP = doença arterial periférica.

Tabela I. Complicações cardiovasculares as-sociadas à hipertensão

A. Hipertensivas

- Hipertensão maligna

- Acidente vascular cerebral hemorrágico

- Insuficiência cardíaca congestiva

- Nefroesclerose

- Dissecção aórtica.

B. Ateroscleróticas

- Doença arterial coronariana

- Morte súbita

- Acidente vascular cerebral isquêmico

(átero-trombótico)

- Doença obstrutiva arterial periférica.

Conforme estes dados demonstram (Figura 1),o risco relativo induzido pela presença de HAS émaior quando se considera a ocorrência de complica-ções vasculares cerebrais, do que quando se contem-pla a ocorrência de doença obstrutiva arterial coroná-ria. Contudo, levando-se em conta a alta incidênciadesta última, particularmente o infarto miocárdico,esta complicação aterosclerótica, associada à HAS,constitui-se na de maior importância no âmbito dasaúde pública.

216

MV Simões & A Schmidt

Provavelmente, 3 fatores contribuem majorita-riamente para este processo:1. Pulsatilidade arterial. A degeneração das artérias

é acelerada conseqüente às mudanças nas caracte-rísticas mecânicas da onda de pulso arterial, maiorpressão de pico, maior amplitude de oscilação,maior variabilidade e maior taxa de variação. Es-ses fatores de estresse parietal agem na produçãode adelgaçamento das paredes, fratura das fibraselásticas e fibrosas, dilatação e, por fim, na forma-ção de aneurismas com sua posterior ruptura.

2. Disfunção endotelial. As células endoteliais cons-tituem um sistema secretor local de importantesmoduladores do tônus vascular, tendo-se identifi-cado tanto fatores relaxadores como constrictores,derivados destas células. Alterações da funçãoendotelial podem participar, primariamente, na gê-nese da hipertensão arterial (insuficiência de subs-tâncias vasodilatadoras endoteliais) ou participardo espectro de dano vascular, em conseqüênciadesta última. Particularmente, tem-se demons-trado que a disfunção endotelial pode participarnas etapas iniciais da deposição de lípides na ínti-ma vascular que levam à formação de placas deateroma. Paralelamente, alterações dos níveis séricosdas lipoproteínas são capazes de induzir disfunçãodo endotélio. Essa inter-relação reforça o laço exis-tente entre HAS e doença aterosclerótica.

3. Hipertrofia das células musculares lisas vascu-lares. Em resposta ao estresse parietal aumentado,

ocorre hiperplasia das células musculares que con-tribui tanto para o processo de formação da placade ateroma, como para perpetuação e progressãodo distúrbio hipertensivo.

3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA PRESSÃOARTERIAL ELEVADA E SUA RELAÇÃO COMRISCO DE COMPLICAÇÕES CARDIOVASCU-LARES

3.1. Elevação da pressão sistólica versus pressãodiastólicaHá crença de que a elevação do componente

diastólico da pressão arterial, a despeito do compo-nente sistólico aumentado, seja um determinante maiorda sua gravidade clínica, implicando em elevação dorisco de complicações. Os dados extraídos dos estu-dos de Framingham e do MRFIT (Multiple Risc FactorIntervention Trial) não confirmaram tais expectativas.Em todas as faixas etárias não se documentou impac-to maior da pressão arterial diastólica do que a docomponente sistólico na determinação de risco paradesenvolvimento de doença cardiovascular5. Do mes-mo modo, naqueles indivíduos com elevação dos va-lores sistólicos, a consideração dos valores diastólicosnão trouxe informação adicional sobre risco cardio-vascular. Em contrapartida, em indivíduos com hiper-tensão diastólica, a participação da elevação do com-ponente sistólico era altamente informativa sobre orisco de eventos (Figura 2).

Figura 2. Risco de acidente vascular cerebral, conforme os valores pressóricos sistólicos em indivíduos masculinos de 35 a84 anos de idade, portadores de pressão diastólica > 95 mmHg. Resultados do Framingham Study, 26 anos de seguimento.

< 140 140 - 159 >160

5

10

15

20

Eve

ntos

aju

stad

os p

or a

no/1

000

habi

tant

es

Níveis de pressão sistólica

Pressão diastólica > 95 mmHg

Hipertensãoarterial como fator de risco para doenças cardiovasculares.

217

3.2. Hipertensão sistólica isolada.Com o progredir da idade, os níveis pressóri-

cos diastólicos perdem progressivamente o seu im-pacto sobre a mortalidade cardiovascular. O processode envelhecimento se acompanha de elevação pro-gressiva da pressão sistólica secundária ao enrijeci-

mento da parede das artérias. Antes de constituir-seem um processo benigno vinculado ao envelhecimentonatural, o desenvolvimento da hipertensão arterial sis-tólica isolada em todas as idades, principalmente nosfaixas etárias avançadas, é um determinante isoladode risco de eventos cardiovasculares (Figura 3)6.

4. AVALIAÇÃO INDIVIDUAL DO RISCO DE COM-PLICAÇÕES CARDIOVASCULARES

Parece ser claro haver uma razoável variabili-dade individual quanto à propensão para desenvolvi-mento de doença vascular mais agressiva em porta-dores de níveis semelhantes de hipertensão arterial.Essa constatação sugere a necessidade de uma abor-dagem individual de aferição de risco de complica-ções cardiovasculares. Numa abordagem clínica prá-tica de avaliação do risco individual de um determi-nado paciente portador de hipertensão leve, deve-selevar em conta além da coexistência de outros de-terminantes de risco cardiovascular (gênero mas-culino, idade avançada, elevação dos lípides séricos,tabagismo e intolerância à glicose), a evidência de

acometimentos de órgãos-alvo: vasos retinianos, co-ração, rins e circulação cerebral. Nesse contexto, é departicular interesse a detecção de acometimento car-díaco, principalmente da presença de hipertrofiaventricular esquerda.

4.1. Hipertrofia ventricular esquerda na Hiper-tensão Arterial Sistêmica, como fator inde-pendente de risco

A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) queocorre na Hipertensão Arterial Sistêmica, consiste navia final do processo adaptativo funcional em respos-ta à elevação da resistência arterial periférica. Ao sersubmetido a uma sobrecarga pressórica, o ventrículotende a dilatar como resposta inicial, visando otimi-zação do processo contrátil, através do mecanismo

100

200

300

400

Inci

dênc

ia m

édia

anu

al p

or 1

000

habi

tant

es

045 - 54 55 - 64 65 - 74 75 - 84

Grupos etários

Hipertensão sistólica isolada

Presente Ausente

Figura 3. Risco de ocorrência de infarto agudo miocárdico em indivíduos masculinos, conforme a idade e presença dehipertensão arterial sistólica (pressão sistólica > 160 mmHg e pressão diastólica < 95 mmHg). Framingham Study, 24 anos deseguimento.

218

MV Simões & A Schmidt

de Frank-Starling. Tal processo acarreta uma eleva-ção no estresse da parede ventricular, segundo a Leide Laplace. Para reduzir o diâmetro da cavidade, ocor-re a hipertrofia da parede ventricular com o objetivode reestabelecer o equilíbrio funcional7. O grau dehipertrofia correlaciona-se com os níveis pressóricos,mas também é influenciado por fatores genéticos,ambientais, bioquímicos e humorais. Conseqüênciasfuncionais desta resposta fisiológica são variadas. Oaumento da massa ventricular determina uma maiordemanda de oxigênio e nutrientes para a célula, cujometabolismo foi elevado em função do aumento nonúmero de unidades contráteis. Para que seja reesta-belecido o equilíbrio entre oferta e demanda de oxigê-nio, utiliza-se a reserva coronariana que, ao esgotar-se, desencadeia o aparecimento de isquemia miocár-dica e, posteriormente, necrose celular, substrato ade-quado para uma plêiade de alterações com repercus-sões prognósticas na HAS, propiciando o aparecimentode arritmia ventricular vinculada à ocorrência demorte súbita. Estudos provenientes de Framinghamdeterminaram a importância da hipertrofia ventricularcomo fator de risco através de achados eletrocardio-gráficos, que foram confirmados, mais recentemente,por estudos ecocardiográficos, método mais sensível eespecífico que o, previamente, utilizado8.

4.2. Relação entre HVE e arritmias ventricularesA patogênese da arrritmias ventriculares em

pacientes com HVE é multicausal, com vários meca-nismos possíveis descritos7,8. A existência de áreasde fibrose, um dos substratos presentes, favorece aocorrência de fenômenos de reentrada, responsávelpor arritmias em várias situações fisiopatológicas.Outros mecanismos eletrofisiológicos foram descri-tos, como por exemplo, prolongamento do potencialde ação, dispersão de refratariedade e atividade de-flagrada. A presença de isquemia miocárdica é meca-nismo desencadeador potencial, por determinar alte-rações no limiar de excitabilidade celular e o apareci-mento de impulsos ectópicos. A distensão do miócitoé outro mecanismo possível, pois aumenta a susceti-bilidade à despolarização espontânea.

A literatura tem demonstrado a correlação po-sitiva entre a presença de HVE e a ocorrência dearritmia ventricular. Messerli e colaboradores, em19849, relataram a relação entre a presença de HVEem hipertensos e a maior prevalência de arritmias,quando comparados com hipertensos sem HVE e in-

divíduos normotensos10. Tais resultados foram corro-borados por McLenachan e colaboradores em 1987,em grupo de hipertensos que tiveram coronariopatiaexcluída por avaliação angiográfica, afastando poten-cial substrato fisiopatológico que poderia interferirna análise10. Trabalho recente, demonstrou a existên-cia de um ritmo circadiano na ocorrência de arritmiaventricular, com um pico matutino e um vespertino11.Convém ressaltar que há uma grande variabilidadena ocorrência de arritmia ventricular, quando avalia-da pela eletrocardiografia dinâmica. Outro relato in-teressante foi feito por James e Jones12, que encon-traram arritmia em pacientes hipertensos com HVE,apenas quando havia hipocalemia concomitante. Aocorrência de distúrbios hidro-eletrolíticos é uma cau-sa de arritmia conhecida e, potencialmente, muito re-levante na HAS, pelo uso freqüente de diuréticosexpoliadores de potássio.

4.3. Hipertensão como fator de risco para mortesúbita

A ocorrência de arritmias ventriculares em umindivíduo com hipertrofia ventricular tem sido de-monstrada como fator responsável por pior prognós-tico em caso de infarto agudo do miocárdio, com au-mento da área infartada e maior número de mortespor taquiarritmias. Taquiarritmias precedem a mortesúbita em pacientes com hipertensão e hipertrofiaventricular esquerda13. A coexistência de doença ar-terial coronariana é um fator de risco adicional paraelevar a morbi-mortalidade. Observou-se, ainda, umacoincidência entre a ocorrência de taquiarritmias ven-triculares e morte súbita, o aparecimento de isquemiamiocárdica silenciosa durante a eletrocardiografiadinâmica e elevações da pressão arterial, na forma deritmos circadianos coincidentes. Se há uma inter-re-lação entre tais fenômenos, ainda, é matéria de con-trovérsia. Contudo, é evidente que há maior númerode pacientes com morte súbita que apresentam hiper-trofia ventricular.

Finalmente, o impacto da redução da hipertro-fia ventricular sobre a mortalidade, decorrente demorte súbita não foi ainda comprovada14, sendo ne-cessária a realização de estudos para determinar anecessidade de terapêutica específica antiarrítmica noshipertensos com HVE, com e sem doença arterial co-ronariana comcomitante, e qual seria o medicamentoideal, em virtude dos múltiplos mecanismos respon-sáveis pela gênese de arritmias na HAS.

Hipertensãoarterial como fator de risco para doenças cardiovasculares.

219

SIMÕES MV & SCHMIDT A. Arterial hypertension as a risk factor for cardiovascular diseases. Medicina,Ribeirão Preto , 29: 214-219, apr./sept. 1996.

ABSTRACT : Recent epidemiologic studies confirmed the role of arterial hypertension as a ma-jor risk factor for cardiovascular disease. A brief review of the hypertension clinical hallmarks regardingits repercussion on risk determination of atherosclerotic disease is presented. Concepts about leftventricular hypertrophy as a predictor of sudden death by arrythmics mechanisms are objectivelyupdated.

UNITERMS: Hypertension. Risk Factors. Atherosclerosis.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 - KAPLAN NM. Systemic hipertension: Mechanisms and diag-nosis In BRAUNWALD E. Heart disease, 4th ed., WB Saunders,Philadelphia, p. 817-851, 1992.

2 - WILSON PWF et al. Twelve-year incidence of coronary heartdisease in middle-aged adults during the era of hypertensivetherapy: The Framingham Offspring Study. Am J Med 90:11-16, 1991.

3 - KANNEL WB & ABBOTT RD. Incidence and prognosis of un-recognized myocardial infarction. An update on the FraminghamStudy. N Eng J Med 311: 1144-1147, 1984

4 - KANNEL WB; DANNENBERG AL & ABBOTT RD. Unrecog-nized myocardial infarction in hypertension: The FraminghamStudy. Am Heart J 109: 581-585, 1985.

5 - KANNEL WB; GORDON T & SCHWARTZ MJ. Systolic ver-sus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease:The Framingham Study. Am J Cardiol 27: 335-345, 1971.

6 - KANNEL WB et al. Systolic blood pressure, arterial rigidityand stroke. The Framingham Study. JAMA 245: 1225-1228,1981.

7 - ZEHENDER M et al. Ventricular tachyarrythymias, myocar-dial ischemia, and sudden cardiac death in patients withhypertensive heart disease. Clin Cardiol 18: 377-383,1995.

8 - MESSERLI FH. Left ventricular hypertrophy, arterial hyper-tension and sudden death. J Hypertens 8 (suppl 7):S181-185; 1990

9 - MESSERLI FH et al. Hypertensionand sudden cardiac death:Increased ventricular ectopy activityin left ventricular hyper-trophy. Am J Med 77: 18-22, 1984.

10 - McLenachan JM et al. Ventricular arrhythmias in patients withhypertensive left ventricle hypertrophy. N Engl J Med 317:787-792, 1987.

11 - ZEHENDER M et al. Prevalence of circadian variations andspontaneous variability of cardiac disorders and ECG changessuggestive of myocardial ischemia in systemic arterial hyper-tension. Circulation 85: 1808-1815, 1992

12 - JAMES MA & JONES JV. Ventricular arrythmias in unterated-newly presenting hypertensive patients compared with amatched normal population. J Hypertens 7: 409-415, 1989.

13 - LE HEUZEY JH & GUIZE L. Cardiac prognosis inHypertyensive patients: incidence of sudden death and ven-tricular arrythmias. Am J Med 84 (suppl 1B): 65-68, 1988.

14 - SZLACHCIC J et al. Coronary morbidity and mortality,pre-existing silent coronary artery disease, and mild hypertension.Ann Intern Med 110: 1017-1026, 1989.

Recebido para publicação em 16/01/96

Aprovado para publicação em 25/04/96