HipertensiMuhammad Sjaifullah Noer, Ninik SoemyarsoBATASAN Hipertensi ialah suatu keadaan tekanan darah sistolik dan atau diastolik > persentil ke 95 untuk umur dan jenis kelamin pada pengukuran 3 kali berturut-turut.1,2,3TABEL 1. BATASAN HIPERTENSI

ISTILAHBATASAN

NormalTD sistolik dan diastolik < 90 persentil menurut umur dan jenis kelamin.

Normal-tinggi*Rata-rata TD sistolik dan diastolik diantara 90 dan 95 persentil menurut umur dan jenis kelamin.

HipertensiRata-rata TD sistolik dan diastolik > 95 persentil menurut umur dan jenis kelamin pada pengukuran tiga kali berturut-turut.

menurut The Second Task Force on Blood Pressure Control in Children

* Jika tekanan darah yang terbaca normal-tinggi untuk umur, tetapi anak lebih tinggi atau massa otot berlebih untuk umurnya, maka anak ini dianggap mempunyai nilai tekanan darah normal.

TABEL 2. KRITERIA DERAJAT HIPERTENSI BERDASARKAN KENAIKAN TEKANAN DIASTOLIK DI ATAS TEKANAN DIASTOLIK NORMAL SESUAI DENGAN UMUR

Derajat hipertensiProsentase kenaikan di atas batas normalUmur (tahun)

1 - 56-12

Td D (mmHg)Td D (mmHg)

RinganSedangBeratKrisis5-15%15-30%30 - 50 %> 50 %75-8585-9595-112>11290-100100-110110-120> 120

Krisis hipertensi bila tekanan sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik > 120 mmHg, atau setiap kenaikan tekanan darah yang mendadak dan disertai gejala ensefalopati hipertensif, gagal ginjal, gagal jantung, maupun retinopati.2Prevalensi kenaikan tekanan sistolik dan diastolik yang menetap pada anak usia sekolah sebesar 1,2% dan 0,37%.2 Pada anak, kejadian hipertensi sekunder lebih banyak daripada hipertensi primer, dan hampir 80% penyebabnya berasal dari penyakit ginjal.PATOFISIOLOGIHipertensi pada anak umumnya disebabkan oleh penyakit ginjal (hipertensi sekunder). Terjadinya hipertensi pada penyakit ginjal adalah karena :1. Hipervolemia. Hipervolemia oleh karena retensi air dan natrium, efek ekses mineralokortikoid terhadap peningkatan reabsorpsi natrium dan air di tubuli distal, pemberian infus larutan garam fisiologik, koloid, atau transfusi darah yang berlebihan pada anak dengan laju filtrasi glomerulus yang buruk. Hipervolemia menyebabkan curah jantung meningkat dan mengakibatkan hipertensi. Keadaan ini sering terjadi pada glomerulonefritis dan gagal ginjal.2. Gangguan sistem renin, angiotensin dan aldosteron.Renini adalah ensim yang diekskresi oleh sel aparatus juksta glomerulus. Bila terjadi penurunan aliran darah intrarenal dan penurunan laju filtrasi glomerulus, aparatus juksta glomerulus terangsang untuk mensekresi renin yang akan merubah angiotensinogen yang berasal dari hati, angiotensin I. Kemudian angiotensin I oleh angiotensin converting enzym diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi, dan menyebabkan tekanan darah meningkat. Selanjutnya angiotensin II merangsang korteks adrenal untuk mengeluarkan aldosteron. Aldosteron meningkatkan retensi natrium dan air di tubuli ginjal, dan menyebabkan tekanan darah meningkat.3. Berkurangnya zat vasodilatorZat vasodilator yang dihasilkan oleh medula ginjal yaitu prostaglandin A2, kilidin, dan bradikinin, berkurang pada penyakit ginjal kronik yang berperan penting dalam patofisiologi hipertensi renal. Koarktasio aorta, feokromositoma, neuroblastoma, sindrom adrenogenital, hiperaldosteronisme primer, sindrom Cushing, dapat pula menimbulkan hipertensi dengan patofisiologi yang berbeda. Faktor-faktor lain yang dapat menimbulkan hipertensi sekunder pada anak antara lain, luka bakar, obat kontrasepsi, kortikosteroid, dan obat-obat yang mengandung fenilepinefrin dan pseudoefedrin.GEJALA KLINISHipertensi ringan atau sedang umumnya tidak menimbulkan gejala. Gejala hipertensi baru muncul bila hipertensi menjadi berat atau pada keadaan krisis hipertensi. Gejala-gejala dapat berupa sakit kepala, pusing, nyeri perut, muntah, anoreksia, gelisah, berat badan turun, keringat berlebihan, murmur, epistaksis, palpitasi, poliuri, proteinuri, hematuri, atau retardasi pertumbuhan.Pada krisis hipertensi dapat timbul ensefalopati hipertensif, hemiplegi, gangguan penglihatan dan pendengaran, parese n. facialis, penurunan kesadaran, bahkan sampai koma.Manifestasi klinik krisis hipertensi yang lain adalah dekompensasi kordis dengan edema paru yang ditandai dengan gejala oleh gejala edema, dispneu, sianosis, takikardi, ronki, kardiomegali, suara bising jantung, dan heptaomegali.Dengan funduskopi dapat dilihat adanya kelainan retina berupa perdarahan, eksudat, edema papil, atau penyempitan pembuluh darah arteriol retina. Foto toraks menunjukkan adanya pembesaran jantung dengan edema paru. Pada EKG kadang-kadang ditemukan pembesaran ventrikel kiri. Pada CT-scan kepala kadang-kadang ditemukan atrofi otak. Bila segera ditangani gejala dapat menghilang tanpa gejala sisa.PEMERIKSAANI. AnamnesisSelain adanya gejala-gejala yang dikeluhkan penderita, anamnesis yang teliti dan terarah sangat diperlukan untuk evaluasi hipertensi pada anak. Riwayat pemakaian obat-obatan seperti kortkosteroid, atau obat-obat golongan simpatomimetik (misal efedrin). Riwayat penyakit dalam keluarga, misalnya hipertensi, stroke, gagal ginjal, dan lain-lain.II. Pemeriksaan fisikDilakukan pengukuran tekanan darah pada ke empat ekstremitas untuk mencari koarktasio aorta. Kesadaran dapat menurun sampai koma, tekanan sistolik dan diastolik meningkat, denyut jantung meningkat. Dapat ditemukan bunyi murmur dan bruit, tanda gagal jantung, dan tanda ensefalopati.Pada pemeriksaan funduskopi dapat ditemukan kelainan retina berupa perdarahan, eksudat, edema papil atau penyempitan pembuluh darah arteriol retina.Teknik pengukuran tekanan darahUntuk mendapatkan hasil pengukuran tekanan darah yang tepat perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:1. Manset yang digunakan harus cocok untuk ukuran anak (lihat Tabel di bawah ini). Bila menggunakan manset yang terlalu sempit akan menghasilkan angka pengukuran yang lebih tinggi, sebaliknya bila menggunakan manset yang terlalu lebar akan memberikan hasil angka pengukuran lebih rendah.2. Lebar kantong karet harus menutupi panjang lengan atas sehingga memberikan ruangan yang cukup untuk meletakkan bel stetoskop di daerah fossa kubiti, sedang panjang kantong karet sedapat mungkin menutupi seluruh lingkaran lengan atas.3. Periksa terlebih dahulu sphigmomanometer yang digunakan apakah ada kerusakan mekanik yang mempengaruhi hasil pengukuran.4. Pengukuran tekanan darah sebaiknya dilakukan dalam suasana yang tenang, usahakan agar anak jangan sampai menangis, karena keadaan ini akan mempengaruhi hasil pengukuran.Pada anak yang lebih besar, pengukuran dilakukan dalam posisi duduk, sedang pada anak yang lebih kecil pengukuran dilakukan dalam posisi anak berbaring. Tekanan darah diukur pada ke dua lengan atas dan paha, untuk mendeteksi ada atau tidaknya koarktasio aorta. Cara yang lazim digunakan untuk mengukur tekanan darah adalah cara indirek dengan auskultasi. Manset yang cocok untuk ukuran anak dibalutkan kuat-kuat pada panjang lengan atas. Tentukan posisi arteri brakialis dengan cara palpasi pada fossa kubiti. Bel stetoskop kemudian ditaruh di atas daerah tersebut. Manset dipompa kira-kira 20 mmHg di atas tekanan yang diperlukan untuk menimbulkan sumbatan pada arteri brakialis. Tekanan di dalam manset kemudian diturunkan perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg/detik sampai terdengar bunyi suara lembut. Bunyi suara lembut yang terdengar ini disebut fase 1 dari Korotkoff (K1) dan merupakan petunjuk tekanan darah sistolik. Fase 1 kemudian disusul fase 2 (K2), yang ditandai dengan suara bising (murmur), lalu disusul dengan fase 3 (K3) berupa suara yang keras, setelah itu suara mulai menjadi lemah (fase 4 atau K4) dan akhimya menghilang (fase 5 atau K5). Pada anak jika fase 5 sulit didengar, maka fase 4 digunakan sebagai petunjuk tekanan diastolik. The Second Task Force on Blood Pressure Control in Children menganjurkan untuk menggunakan fase 4 (K4) sebagal petunjuk tekanan diastolik untuk anak-anak berusia kurang dari 13 tahun, sedang fase 5 (K5) digunakan sebagai petunjuk tekanan diastolik untuk anak usia 13 tahun ke atas.TABEL 3. UKURAN-UKURAN MANSET YANG TERSEDIA Dl PASARAN UNTUK EVALUASI PENGUKURAN TEKANAN DARAH PADA ANAKJenis MansetLebar kantong karet (cm)Panjang kantong karet (cm)

Neonatus2.5 - 4.05.0 - 9.0

Bayi4.0 - 6.011.5 -18.0

Anak7.5 - 9.017.0 - 19.0

Dewasa11.5 -13.022.0 - 26.0

Lengan besar14.0 -15030.5 - 33.0

Paha18.0 -19.036.0 - 38.0

III. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang untuk mencari penyakit primer dibagi dalam 2 tahap (lihat lampiran). Pemeriksaan tahap 2 dilakukan bila pada pemeriksaan tahap 1 didapatkan kelainan, dan jenis pemeriksaan yang dilakukan disesuaikan dengan kelainan yang didapat.TABEL 4. PEMERIKSAAN TAHAP 1 UNTUK EVALUASI DIAGNOSTIK KEARAH PENYEBAB HIPERTENSI SEKUNDER

Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit ginjalUrinalisis, biakan urinKimia darah (kolesterol, albumin, globulin, asam urat, ureum, kreatinin) Klirens kreatinin dan ureumDarah lengkapPielografi intravena (bila skanning ginjal dan USG tak tersedia)Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit endokrin Elektrolit serumAktivitas renin plasma dan aldosteron Katekolamin plasmaKatekolamin urin dan metabolitnya dalam urinAldosteron dan metabolit steroid dalam urin(17 ketosteroid dan 17 hidrokortikosteroid)Evaluasi akibat hipertensi terhadap organ target EKG, foto thorax dan ekokardiografi

TABEL 5. PEMERIKSAAN TAHAP 2 UNTUK EVALUASI DIAGNOSTIK KEARAH PENYEBAB HIPERTENSI SEKUNDER

ASTO, Komplemen (C3), kultur apus tenggorok/keropeng infeksi kulitSel LE, uji serologi untuk SLE Miksio sistouretrografi (MSU) Biopsi ginjalCT ginjalTc 99m DTPA atau DMSA Scan, RenografiArteriografiDigital Subtraction Angiography (DSA)CT kelenjar adrenal atau abdomenScanning adrenal dengan l131 meta-iodobenzilguanidinKatekolamin vena kavaAnalisis aldosteron dan elektrolit urinUji supresi dengan deksametasonRenin vena renalis

DIAGNOSIS BANDINGHipertensi akut Hipertensi akut dapat disebabkan oleh glomerulonefritis akut pasca streptokokus, sindrom hemolitik uremik, lupus eritematosus sistemik, dan purpura Henoch-Schonlein.Pemeriksaan air kemih, kadar elektrolit, IgG, IgM, IgA, C3, ASSTO, ANA, sel LE, BUN, kreatinin serum, dan hematologi, dapat membedakan penyebab hipertensi tersebut.Hipertensi kronikHipertensi kronik dapat disebabkan oleh glomerulonefritis kronik, pielonefritis kronik, uropati obstruktif, penyempitan pembuluh darah ginjal, dan gagal ginjal tahap akhir.Hipertensi sekunder pada anak dapat pula disebabkan oleh hiperaldosteronisme primer, sindrom Cushin, feokromositoma, hipertiroid, hiperparatiroid, pengobatan steroid jangka panjang, neurofibromatosis, sindrom Guillain-Barre, dan luka bakar.Komplikasi Ensefalopati hipertensif Payah jantung Gagal jantung Retinopati hipertensif yang dapat mengkibatkan kebutaan.PENGOBATANI. MedikamentosaPenggunaan obat antihipertensi pada anak dimulai bila tekanan darah berada 10 mmHg di atas persentil ke-95 untuk umur dan jenis kelamin. Langkah pengobatan dan dosis obat antihipertensi dapat dilihat pada lampiran.Pengobatan hipertensi non krisis :1. tekanan diastolik 90-100 mmHg : diuretik furosemid2. tekanan diastolik 100-120 mmHg: furosemid ditambah kaptopril, jika belum turun, ditambah antihipertensi golongan beta bloker atau golongan lain.Pengobatan krisis hipertensi :1. Nifedipin oral diberikan dengan dosis 0,1 mg/kgBB/kali. Dinaikkan 0,1 mg/kgBB/kali setiap 30 menit (dosis maksimal 10 mg/kali). Ditambah furosemid 1 mg/kgBB/kali, 2 kali sehari , bila tidak turun diberi kaptopril 0,3 mg/kg/kali diberikan 2-3 kali pehari.2. Klonidin drip 0,002 mg/kgBB/8 jam + 100 ml dektrose 5%. Tetesan awal 12 mikrodrip/menit, bila tekanan darah belum turun, tetesan dinaikkan 6 mikrodrip/m setiap 30 menit (maksimum 36 mikrodrip/m), bila tekanan darah belum turun ditambahkan kaptopril 0,3 mg/kgBB/kali, diberikan 2-3 kali sehari (maksimal 2 mg/kg/kali). Diberikan bersama furosemid 1 mg/kgBB/kali, 2 kali sehari.Cara penurunan dosis obat anti hipertensi (Stepped-Down Therapy)Penurunan obat antihipertensi secara bertahap perlu dilakukan pada anak, setelah tekanan darah terkontrol dalam batas normal untuk suatu periode waktu. Petunjuk untuk langkah penurunan dosis obat-obat antihipertensi pada anak dan rernaja seperti terlihat pada tabel berikut.TABEL 6. PETUNJUK UNTUK STEPPED-DOWN THERAPY PADA ANAK ATAU REMAJA

BayiKenaikan tekanan darah terkontrol untuk 1 bulan. Dosis obat tidak ditingkatkan. Bila tekanan darah tetap konstan dan terkontrol, dosis obat diturunkan setiap minggu dan berangsur-angsur dihentikan.

Anak atau Remaja Tekanan darah terkontrol dalam batas normal untuk 6 bulan sampai 1 tahun. Kontrol tekanan darah dengan interval waktu 6 sampai 8 minggu. Ubah menjadi monoterapi. Setelah terkontrol berlangsung kira-kira 6 minggu, turunkan monoterapi setiap minggu dan bila memungkinkan berangsur-angsur dihentikan.Jelaskan pentingnya arti pengobatan nonfarmakologik untuk pengontrolan tekanan darah.Jelaskan pentingnya memonitor tekanan darah secara terus menerus, dan bahwa terapi farmakologik dapat dibutuhkan pada setiap waktu.

II. BedahSesuai dengan kelainan yang ditemukan.III. SuportifPemberian nutrisi yang rendah garam dapat dilakukan. Pada anak yang obesitas diperlukan usaha untuk menurunkan berat badan. Olahraga dapat merupakan terapi pada hipertensi ringan.Restriksi cairan. IV. Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)Rujukan ke Bagian Mata untuk melihat keterlibatan retina. Rujuk ke dokter nefrologi anak bila tidak berhasil dengan pengobatan atau terjadi komplikasi.DAFTAR PUSTAKA1. Report of the Second Task Force on Blood Control in Children, 1987. Pediatrics 79 : 1.2. Bahrun D, 2002. Hipertensi sistemik. In : Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede, SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. 2nd edition. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, pp 242-290.3. Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In : Webb NJA, Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd edition. Oxford : Oxford University Press, pp 151-161.4. Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2000. Measurement and interpretation of blood pressure. Arch Dis Child 82 : 261-265.5. Arafat M, Mattoo TK, 1999. Measurement of blood pressure in children : recommendation and prescriptions on cuff selection. Pediatrics 104 : e30.6. Beevers G, Lip GYH, OBrien E, 2001. Blood pressure measurement Part-1 Sphygmomanometry : factors common to all techniques. BMJ 322 : 981-985.7. Beevers G, Lip GYH, OBrien E, 2001. Blood pressure measurement Part-2 Conventional sphygmomanometry : technique of auscultatory blood pressure measurment. BMJ 322 : 1043-1047.

Lampiran1. Kurve tekanan darah sistolik dan diastolik menurut umur dan jenis kelamin

Gambar 1. Nilai tekanan darah normal, hipertensi berat, sedang dan berat untuk anak perempuan (menurut the Report of the National Heart, Lung and Blood Institute's Task Force on Blood Pressure Control in Children).

Gambar 2. Nilai tekanan darah normal, hipertensi ringan, sedang, dan berat untuk anak laki-laki (menurut the Report of the National Heart, Lung and Blood Institute's Task Force on Blood Pressure Control in Children).

2. Dosis obat anti hipertensi oral pada anakKlasifikasi/Nama obatDosis (oral) per hariInterval dosis

AwalMaksimal

Diuretika

Hidroklorotiazid1 mg/kg4 mg/kgtiap 12jam

Klortalidon1 mg/kg2 mg/kgsekali sehari

Spironolakton1 mg/kg3 mg/kgtiap 12jam

Furosemid2 mg/kg6 mg/kgtiap 6-8 jam

Penghambat adrenergik

Penghambat beta

Propranolol0,5 mg/kg10mg/kgtiap 8 jam

Penghambat alfa

Prazosin0,05 mg/kg0,4 mgtiap 8 jam

Penghambat alfa-beta

Labetalol1-3mg/kg3mg/kgtiap 12 jam

Antiadrenergik sentral

Klonidin0,002 mg/kg0,06 mgtiap 8 jam

Metildopa5 mg/kg40mg/kgtiap 6-8 jam

Bekerja pada ujung-ujung saraf simpatetik

Reserpin0,02-0,07 mg/kg2,5 mgsekali sehari

Vasodilator langsung

Hidralazin1-2mg/kg8 mg/kgtiap8-12jam

Minoksidil0,1-0,2 mg/kg1-2 mg/kgtiap 12jam

Calcium Channel Blockers

Nifedipine0,25 mg/kg1 mg/kgtiap 6-8 jam

Diltiazem2mg/kg3,5mg/kgtiap 12 jam

ACE Inhibitors

Captopril0,5 mg/kgNeonatus 0,05-0,5mg/kg5 mg/kgtiap 8 jam

Enalapril0,08-0,1 mg/kg1 mg/kgtiap 24 jam

3. DOSIS OBAT ANTIHIPERTENSI UNTUK PENANGGULANGAN KRISIS HIPERTENSIObatCara PemberianDosis awalRespon awalLamanya responEfek samping

Sodium nitroprusidaInfus50 mg/I dalam larutan dekstrose 5% menit(5 mikrogram/ ml)0,5 sampai 8 mikrogram/ kg/men. Atau 0,01-0,16 ml/kg/menitSegeraSelama infusMembutuhkanpengawasan terus menerus,risiko keracunan tiosianat

LabetalolInfus1-3mg/kg/jamSegeraSelama infusBradikardia

DiazoxidIntravena cepat(l-2menit)2-5 mg/kg dalam 30 menit, respon (-) ulangi3-5 menit4-24 jamNauseaHiperglikemiaRetensi natrium

HidralazinIV atau IM0,1-0,2mg/kg10-30 men2-6 jamTakikardia. flushing, sakit kepala

KlonidinIVIMInfus0,002 mg/kg'kaliulangi setiap 4-6 jam. Dosis bisa ditingkatkan sampai 3 x lipatIV: 5 menit IM.beberapa menit lebih lamaBeberapa jamMengantuk, mulut kering, hipertensi rebound

ReserpinIM0,007 mg/kg,maksimal 2,5 mg1,5-3 jam2-12 jamHidung tersumbat, respon awal lambat

Copyright OpenUrika 2006 Inc.