FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl.Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, JAKARTA

Nama : Petric Libut Philanthropia (112013246)

Ahmad Azroei Bin Mohd Yusup (112013195)

Ain Nabila Binti Zulkufli (112014030)

Dokter : dr. Bambang Herwindu, Sp. M Tanda Tangan:

___________________________________________________________________________

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Anton Sopian Nugraha

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 22 tahun

Alamat : Jl. Kebon Kacang 44 No 7 RT9/8, Kebon Kacang, Tanah Abang

Pekerjaan : Mahasiswa

B. ANAMNESIS

Autoanamnesis Tanggal : 28 Nov 2015 Jam: 9.30pagi WIB

Keluhan utama : Nyeri mata kiri sejak 1 minggu lalu

Keluhan tambahan : Penglihatan pada mata kiri seperti terhalang lendir, dan silau

sejak1minggu lalu.

1

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang ke Poliklinik RSUD Tarakan dengan keluhan nyeri mata kiri 1 minggu

lalu. Pasien juga merasa penglihatannya seperti terhalang lendir, dan berasa silau. Nyeri

kepala turut dirasakan pasien. Nyeri dirasakan bertambah berat bila pasien menundukkan

kepala. Keluhan dirasakan sepanjang hari. Pasien menyangkal mata terasa gatal, berair

dan belekan. Keluhan seperti ini dirasakan baru pertama kali.

Pasien mengatakan telah berobat ke klinik 4 hari SMRS untuk memeriksa matanya.

Pasien diberikan obat tetes mata dan obat tablet demam. Namun, keluhan tidak

berkurang.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien menyangkal pernah menderita sakit mata dan mata merah sebelumnya. Pasien juga

tidak pernah dioperasi mata, tidak ada riwayat darah tinggi, sakit gula dan alergi.

Riwayat penyakit keluarga :

Dalam keluarga pasien tidak mempunyai keluhan yang sama. Tidak ada riwayat

glaucoma, DM dan penyakit jantung. Ibu pasien menderita miopia.

C. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital : TD: 120/80mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/m, S: 36,9ᵒC

Kepala : Normocephali, rambut tumbuh merata

Leher : KGB tidak teraba membesar

Paru-paru : Vesikular, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

2

Jantung : BJ I-II regular,murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, nyeri tekan (-), BU (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

D. STATUS OPHTALMOLOGIS

OD OS

3

4

OD PEMERIKSAAN OS

20/20 Visus 20/20

Tidak dilakukan Koreksi

Addisi

Tidak dilakukan

Gerak bola mata :

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Bulbus Oculi

Gerak bola mata :

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Trikiasis (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Pseudoptosis (-)

Palpebra

Nyeri tekan (+)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Trikiasis (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Pseudoptosis (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Sekret (-)

Conjuctiva

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Sclera Hiperemis (-)

Nyeri tekan (+)

Bulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Kornea Bulat, jernih

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Camera Oculi

Anterior

Kedalaman cukup

Hipopion (-)

Hifema (-)

Kripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Iris

Kripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

Reguler

Letak sentral

Diameter 3 mm

Pupil

Reguler

Letak sentral

Diameter 4 mm

E. RESUME

Subjektif

Laki-laki, 20 tahun mengakui mata kiri nyeri sejak 1 minggu lalu. Penglihatan

mata kirinya terasa seperti terhalang lendir, silau dan kepala terasa pusing. Pasien

sudah berobat namun tidak ada perbaikan. Ibu pasien menderita miopia.

Objektif

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan visus OS 20/20. Terdapat nyeri tekan pada

palpebra dan sclera. Tonometer Schiotz OS 7.

F. DIAGNOSIS KERJA

Hipertensi ocular OS

Dasar diagnosis:

Subjektif: Pasien nyeri mata kiri dan penglihatan seperti terhalang lendir.

Nyeri dirasakan bertambah saat menundukkan kepala. Terdapat keluhan

fotofobia dan kepala pusing. Ibu pasien menderita miopia.

Objektif: Visus OS 20/20. Terdapat nyeri tekan pada palpebra dan sclera mata

kiri.Tonometri digital normal perpalpasi, Tonometri Schiotz OS 7.

G. DIAGNOSIS BANDING

-

H. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-Pemeriksaan slit lamp

-Pemeriksaan funduskopi

I. PENATALAKSANAAN

-Timolol 2x1 tetes OS

-As. Mefenamat tablet 3x500mg

-Rujuk dokter Sp Mata

J. PROGNOSIS OD OS

Ad vitam : ad bonam dubia ad bonam

5

Ad fungsionam : ad bonam dubia ad bonamAd sanationam : ad bonam dubia ad bonam

6