Hipertensió arterial i infancia

Gloria Fraga

Pediatría

Nefrología Pediátrica

Hospital Sant Pau

20 Reunió de la Societat Catalana de HTA

26 Jornades Catalanes sobre HTA

17 y 18-dic-2013

Barcelona

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Un 2-3%

de los niños y adolescentes

padecen

hipertensión arterial

La HTA del adulto tiene su origen en la infancia

Estrategias de prevención cardiovascular

Pediatrics 1977; 59:797-820

Pediatrics 1987; 79:1-25

Pediatrics 1996; 98:649-658

Pediatrics 2004; 114:555-576

Task Force for Blood Presure in Children

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Adultos

Definición de HTA en pediatría

En los niños la TA se incrementa con la talla y el tamaño corporal

National High Blood Pressure Education Program Working Group on

High Blood Pressure in Children and Adolescents.

The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment

of High Blood Pressure in Children and Adolescents

Pediatrics 2004;114:555-576

TA en 70,000 niños (1-17 años) de EEUU, no excluye sobrepeso

Percentiles de TA según edad, sexo y 7 percentiles de talla

Método auscultatorio (“gold standard”)

Es la referencia

DEFINICION DE HTA

Task Force for Blood Pressure in Children

TA normal TA sistólica y diastólica < P 90

TA normal-alta TA sistólica y/o diastólica ≥P90 pero <P95 Adolescentes TA≥120/80: independientemente percentiles

HTA TA sistólica y/o diastólica ≥ P95 en ≥ 3 ocasiones:

Estadío 1: Entre P95-P99 + 5mm Hg Estadío 2: >P99 + 5mm Hg: actuación + rápida y/o intensa

Valores de referencia europeos de TA clínica pediátricos

De Man SA et al. J Hypertens 1991 (auscultatorio)

Menghetti E et al. J Hypertension 1999 (auscultatorio)

Park MA et al. Pediatr Cardiol 2005 (oscilométrico)

Jackson LV et al. Arch Dis Child 2007 (oscilométrico)

Munkhaugen J et al. J Hypertens 2008* (oscilométrico)

Sung RY et al. J Hypertens 2008 (oscilométrico)

Neuhauser HK et al. Pediatrics 2011* (oscilométrico)

Zulaga Z et al. J Hypertens 2012* (oscilométrico)

Algunos en las tablas no se incluyen conjuntamente datos de edad, sexo y talla.

Algunos incluyen un período de edad determinado: 5-17 años; sólo adolescentes.

La European Society of Hypertension [2009] considera el Task Force como la referencia.

En el año 2011: 1ºs valores referencia europeos (edad, sexo y talla), oscilométrico validado.

El * indica los trabajos que excluyen sobrepeso

International Pediatric Hypertension Association

http://www.pediatrichypertension.org/calcs.asp

2-17 años

La PA aumenta a medida que es menor

el peso al nacimiento en ambos sexos y

de una forma más evidente para la PA sistólica.

Hipertensión arterial en neonatos

No se ha estandarizado completamente la definición de HTA

En el RN a término TA mantenidas > 90/60 es HTA

En el RN pretérmino TA mantenidas > 80/50 es HTA

Aparatos oscilométricos ó basados en pulsioximetría

En pacientes críticos: PA invasiva (arteria radial ó umbilical)

Monitorización ambulatoria de la PA en niños

Cada vez más indispensable en el dx y tto de la HTA.

En niños a partir de 5 años.

¿Tenemos valores de referencia pediátricos?: Sí (oscilométricos)

Los valores de MAPA diurno (oscilométrico) son > a los de la consulta (auscultatorio).

Lurbe E et al. J Hypertens 1994*

Harshfield et al. Pediatrics 1994

Reichert H et al. Pediatr Nephrol 1995

Gellermann et al. Pediatr Nephrol 1997

Soergel M et al. J Pediatr 1997*

Menghetti E et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 1997

O Sullivan et al. Arch Dis Child 1999

Wühl F et al. J Hypertens 2002*

Varda NM et al. Pediatr Nephrol 2005

Díaz LN et al. Pediatr Nephrol 2007

MAPA

en niños

Monitorización ambulatoria de la PA en niños 2008

Tablas para niños y niñas, con todos los percentiles de PA (P50,75,90,95,99).

Tabla por talla (120-175 cms) ó tabla por edad (5-16 años).

Mejor las tablas de talla (ya que la talla es un importante determinante de la TA).

Monitorización ambulatoria de la PA en niños

Se requiere de 40-50 lecturas válidas durante 24 horas

Al menos una lectura válida por hora

Las lecturas se comparan con unos valores de referencia

Indice de carga: % lecturas en el MAPA que son > P95

Valorar descenso fisiológico nocturno de la PA (≥ 10%): dipping vs no dipping

Un índice de carga > 25-30% se considera elevado en niños.

Un índice de carga > 50% : predictivo de hipertrofia del VI en niños.

No dipping se ha asociado con nefropatía en DM 1 y 2

No dipping: puede ser un marcador precoz de deterioro renal

Confirmar el diagnóstico de HTA

Evaluar la variabilidad de la TA

Evaluar la efectividad del tratamiento

Mayor precisión de TA en niños con enfermedades crónicas

Ayuda a diferenciar HTA primaria de secundaria

Indicaciones de MAPA en niños

HTA bata blanca [ > 40 %]

HTA enmascarada [9-38%]

Dipping

Valorar la severidad y persistencia TA

HTA resistente al tto

Síntomas atribuidos a hipotensión

Chaudhuri A et al. Pediatric ambulatory blood pressure monitoring: diagnosis of

hypertension. Pediatr Nephrol 2013;28:995-99954.

CAUSAS DE HTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

La HTA secundaria es más común en niños que en adultos

La HTA primaria ó esencial también existe en Pediatría

La edad orienta sobre la etiología: En menores de 12 años: suele ser secundaria

En niños mayores-adolescentes: primaria

En los niños con HTA secundaria, es muy poco probable

que la HTA sea la única manifestación

de la enfermedad de base.

CAUSAS DE HTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

nnnnnnnnnn

En menores de 12 años: 70-85% de los casos es secundaria

Un 85% de las secundarias tienen una enfermedad renal de base

Trombosis de la arteria renal ( canalización arteria umbilical)

Coartación de aorta

Lesión renal congénita

Estenosis de arteria renal

Displasia broncopulmonar

CAUSAS DE HTA EN NEONATOS Y LACTANTES

Cuanto más acentuada sea la HTA

y cuanto más joven sea el niño

mayor es la probabilidad

de que la HTA sea secundaria

Flynn J et al. Clinical and demographic characteristics of children with

hypertension. Hypertension. 2012; 60:1047-54.

CAUSAS DE HTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Endocrinas

Cardiovasculares

Neurológicas

CAUSAS DE HTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Sd Cushing, Gordon

Hiperplasia suprerrenal congénita

Sd Turner, Liddle, Marfan

Hipertiroidismo

Hipertensión intracraneal

Sd Guillain-Barré

Neurofibromatosis

Coartación de aorta

Policitemia, anemia

Fístulas A-V, A. Takayasu

Conducto arterioso permeable

Tumorales

Fármacos y tóxicos

Otras

Feocromocitoma

Neuroblastoma

Anticonceptivos orales

Corticoides, simpáticomiméticos

Anfetaminas, CsA, MTX, Clonidina

Ingesta regaliz

Intoxicación plomo,mercurio, cobre

Sd Horner

Neuroblastoma torácico

CAUSAS DE HTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Dolor

Ansiedad

HTA primaria en niños y adolescentes

Factores de riesgo

Indice de masa corporal elevado

Bajo peso al nacimiento

Falta de lactancia materna

Etnia

Historia familiar de HTA

Thompson M. et al. Screening for Hypertension in Children and Adolescents to Prevent

Cardiovascular Disease: Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force.

Evidence Synthesis no. 99. AHRQ Publication no. 13-05181-EF-1. Rockville, MD: Agency for

Healthcare Research and Quality; 2013.

Clínica

Cardiorespiratoria: taquipnea, ICC , cardiomegalia

Neurológica: convulsiones, hiper o hipotonía, HIC

Renal: Nefromegalia, oligoanuria, poliuria

Otras: retraso crecimiento, edemas, fiebre

Insuficiencia cardiorespiratoria

Vómitos, irritabilidad

Retraso pondoestaural

Trastornos visuales

Epistaxis, cefalea

Parálisis facial

Neonatos

Lactantes

Niños

La mayoría están asintomáticos

AFECTACION ORGANOS DIANA

Ojos

Corazón

Riñón

Cerebro Encefalopatía aguda

Hemorragias retinianas y exudados Edema de papila

Fallo ventricular izquierdo Edema pulmonar Isquemia miocárdica aguda

Hematuria Proteinuria Insuficiencia renal

En niños y adolescentes

no está establecido el nivel exacto de TA ni la duración de la HTA

que provocan daño en los órganos diana.

nnnn

Estudio de HTA en pediatría

Cuidadosa Hª clínica

Exploración física, TA, peso, talla, IMC

MAPA

Recientemente se ha identificado que el PN y el crecimiento postnatal influyen

en el desarrollo de HTA y enfermedades cardiovasculares en la edad adulta.

Oligoamnios, anoxia perinatal

Peso al nacimiento, edad gestacional

Cateterismo arteria umbilical

Hemograma y bioquímica sanguínea

Orina

Rx tórax, ecocardio y ECG, fondo de ojo

Ecografía abdominal/doppler renal

Iones, urea, creatinina, lípidos, EABv, glucosa

osmolaridad, ácido úrico, ARP, aldosterona

Iones, osmolaridad, hematuria, proteinuria

catecolaminas

Estudio básico inicial

Otras exploraciones complementarias

Estudio de HTA en pediatría

Pielografía ev

Cistografía

TC/RM

Isótopos

Arteriografía

ARP (HTA renovascular)

Renina venas renales

Test de captopril

Estudios genética molecular

Otras exploraciones complementarias

nnnnnnnnnn

Marcadores indirectos del daño orgánico

Hipertrofia del VI [P95 masa VI en niños = 38,6 g/m2]

Engrosamiento y endurecimiento de las arterias de gran tamaño

Excreción urinaria de albúmina

Daniels SR et al. Circulation 1998

Davis PH et al. Circulation 2001

Ferreira I et al. J Hypertens 2004

Juanola M et al. Circulation 2005

Lande MB et al. Hypertens 2006

Sinha MD et al. Curr Opin Nephrol Hypertes 2007

Lurbe E et al. J Hypertens 2007

Brady TM et al. J Pediatr 2008

Stabouli S et al. Pediatr Nephrol 2009

Urbina EM et al. J Pediatr 2011

Valores de referencia grosor íntima media en adolescentes (carótida y femoral)

Jourdan et al. J Hypertens 2005;23:1707-1715

Análisis genético

En raras ocasiones, la HTA tiene un origen monogénico.

Interesa dx precoz (pediátrico): minimizar morbimortalidad asociada a HTA.

Debut en la adolescencia.

Pensemos en ellas si AF de HTA (temprana, severa, refractaria), ACV, IC.

Síndrome de Liddle, síndrome de Gordon

Hiperaldosteronismo remediable por glucocorticoides

Exceso aparente de mineralocorticoides

Hipersensibilidad del receptor mineralocorticoide

Formas hipertensivas de HSC

Todas las causas monogénicas conocidas de HTA se caracterizan por alteraciones

en el transporte renal de sodio, expansión de volumen y ARP baja.

La decisión no depende únicamente de las cifras de TA

TA normal-alta: tratamiento no farmacológico

Tratamiento farmacológico en

Cuándo ha de iniciarse el tratamiento

HTA sintomática

HTA secundaria

Lesión órgano diana

Diabetes mellitus

Estadío 2 de HTA

Thompson M et al. Screening for Hypertension in Children and Adolescents

to Prevent Cardiovascular Disease: 2013

Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force.

Medidas relativas al estilo de vida

Riesgo cardiovascular ya viene determinado en la vida fetal (en parte)

Actividad física aeróbica: 40 minutos diarios, 3-5 días a la semana

Evitar consumir azúcar, refrescos, grasas saturadas y sal en exceso

Se recomienda tomar frutas, vegetales y cereales

Evitar hábitos tóxicos: alcohol, tabaco.

Desaconsejar tabaquismo en la madre

Promover lactancia materna (6-9 meses)

Restringir el contenido de sodio en la lactancia artificial

Datos que apoyan el tratamiento

Reducción de la mortalidad y secuelas de enfermedades potencialmente mortales.

Reducción de la hipertrofia del VI.

Reducción de la excreción urinaria de albúmina.

Reducción de la velocidad de progresión a la insuficiencia renal.

A la hora de afrontar el tratamiento hay que tener presente

que los descensos bruscos de la TA pueden

aumentar la isquemia de los órganos diana.

1) En general: mantener TA < P95 (más seguro < P90)

2) Pacientes con nefropatía crónica

3) Se debe de individualizar cada paciente: riesgo/beneficio

Objetivos terapeúticos

Sin proteinuria: mantener TA < p75

Con proteinuria: mantener TA < p50

Management of high blood pressure in children and adolescents:

Recommendations of the European Society of Hypertension.

Lurbe E et al. Journal of Hypertension 2009;27:1719-1742

Tratamiento farmacológico

Diuréticos

Alfa y Beta-bloqueantes

Vasodilatadores directos

Antagonistas del calcio

IECA y ARA II

Reducir la morbilidad renal y cardiovascular

Cobertura mantenida las 24 horas

Evitar efectos secundarios

No limitar la actividad habitual del niño

OBJETIVO FINAL FARMACOS

Thompson M et al. Screening for Hypertension in Children and Adolescents to Prevent

Cardiovascular Disease: Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence

Synthesis No. 99. AHRQ Publication No. 13-05181-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare

Research and Quality; February 2013.

Thompson M, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, Norris S.

Screening for Hypertension in Children and Adolescents to Prevent Cardiovascular

Disease: Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence

Synthesis no. 99. AHRQ Publication no.

13-05181-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2013.

HTA en pediatría: repercusión en el adulto

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK126735/

Report of the Second Task Force

on Blood Pressure Control

in Children

Pediatrics 1987; 79:1–25

Valores de referencia de TA en el primer año de edad para varones

Valores de referencia de TA en el primer año de edad para niñas

Report of the Second Task Force

on Blood Pressure Control

in Children

Pediatrics 1987; 79:1–25

241 niños sanos de 6-16 años; España (Valencia).

Aparato oscilométrico: SpaceLabs 90207

Mediciones: de 08:00 a 22:00 (cada 20´) y de 24:00 a 06:00 (cada 30´)

Los valores de TA en MAPA son > a la TA casual

El incremento de la TA con la edad y talla es menos pronunciado en el MAPA (vs casual)

E. Lurbe et al.

J Hypertension 1994;12:1417-1423

Ambulatory blood pressure monitoring

in normotensive children.

VALORES DE REFERENCIA DE MAPA EN NIÑOS 1994

Soergel M. et al.

J Pediatr 1997;130:178-84

1141 niños sanos de 5-21 años; talla: 115-185 cms; Alemania y Hungria

Aparato oscilométrico: SpaceLabs 90207 en 995 niños y Meditech en 146 niños

Mediciones: de 8 AM a 8 PM y de medianoche a 6 PM

Cada 15-20 minutos durante el día y cada 30-50 minutos por la noche

Oscillometric twenty-four-hour

ambulatory blood pressure values ina

healthy children and adolescents:

a multicenter trial including 1141 subjects

VALORES DE REFERENCIA DE MAPA EN NIÑOS 1997

Varda NM. et al.

Pediatr Nephrol 2005;20:798-802

84 niños sanos de 2 a 30 meses; Eslovenia

Aparato oscilométrico: SpaceLabs 90207

Mediciones: de 6 AM a 6 PM y de 6 PM a 6 AM

Cada 20 minutos durante el día y cada 30minu tos por la noche

Twenty-four-hour

ambulatory blood pressure monitoring

in infants and toddlers

VALORES DE REFERENCIA DE MAPA EN NIÑOS 1997

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood

Pressure in Children and Adolescents

The National Heart, Lung, and Blood Institute´s Expert Panel on Integrated

Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents

Bright Futures y otras organizaciones tales como la American Heart Association

Recomendaciones medición de TA en niños asintomáticos

En ≥ 3 años: al menos una vez al año en cada “health care episode”

Control anual en niños de 3-17 años

Control anual a partir de los 3 años

European Society of Hypertension

A partir de 3 años en los controles rutinarios de salud

En nuestro medio

The American Academy of Family Physicians

No hay evidencia científica suficiente para indicar screening rutinario

Recomendaciones medición de TA en niños asintomáticos

American Academy of Pediatrics

No se pronuncia

A partir de 8 años en la revisión Programa Niño Sano

Historia de prematuridad/bajo peso/patología UCINN.

Cardiopatías congénitas.

ITU de repetición/hematuria/proteinuria.

Patología nefrourológica conocida.

AF de nefropatía congénita.

Trasplante de órganos sólidos/TPH

Fármacos que produzcan HTA.

Enfermedades sistémicas-HTA (NF,esclerosis tuberosa)

Hipertensión intracraneal.

Indicaciones medición

TA en < 3 años

Indicaciones medición TA en ≥ 3 años CONTROL NIÑO SANO

CUANDO TOMAR LA TA

National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood

Pressure in Children and Adolescents

2013

La > guías (Europa y US) abogan por screening de HTA en niños.

La > pediatras miden la TA según las circunstancias.

La > no comparan la lectura con valores de referencia: infraestiman.

No evidencia sobre screening universal

No consenso sobre recomendaciones

Complejidad de las tablas

TA domicilaria en niños y adolescentes

La National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood

Pressure in Children and Adolescents no se pronuncia.

Tenemos valores de referencia pediátricos de “home blood pressure” (desde el 2007)

Aparato oscilométrico. En niños no se aconsejan aparatos de muñeca.

Medir la TA al menos 3 días (mejor 6-7 días): mañana y noche

Home blood pressure monitoring

in children and adolescents:

a systematic review.

Stergiou GS et al. J Hypertension 2009

TA domicilaria en niños y adolescentes

Home blood pressure normalcy

in children and adolescents:

the Arsakeion School study.

Stergiou GS et al. J Hypertension 2007

Niños de 6-18 años

Hipertension arterial

La nuevas guías de la Academia Americana de Pediatría recomiendan

determinar la [lipoproteínas] a partir de los 2 años de edad en niños

con sobrepeso, hipertensos ó diabéticos o en aquellos con AF

de dislipemia ó formas tempranas de arteriopatía coronaria.

La FDA y la Agencia Europea del Medicamento ha aprobado el uso de

Pravastina en niños de edad ≥ 8 años con hipercolesterolemia familiar

Daniels SR et al. Pediatrics 2008; 122: 198-208

Es un corte transversal a la altura de la salida de las arterias renales. El estudio con Doppler

pulsado se situa en la arteria renal derecha (en la zona que esta junto a la vena cava) en la

que se aprecian unas velocidades sistolicas superiores a 400 cm/seg (valores patológicos son

superiores a 200 cm/seg).

Edad cronológica

Sexo

Percentil de talla

The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment

of High Blood Pressure in Children and Adolescents

Pediatrics 2004;114:555-576

Management of high blood pressure in children and adolescents:

Recommendations of the European Society of Hypertension

Lurbe E et al.Journal of Hypertension 2009;27:1719-1742

TABLAS

Edad cronológica

Sexo

Percentil de talla

The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment

of High Blood Pressure in Children and Adolescents

Pediatrics 2004;114;555-576

Management of high blood pressure in children and adolescents:

Recommendations of the European Society of Hypertension

Lurbe E et al.Journal of Hypertension 2009, 27: 1719-1742

TABLAS

Niño relajado: tiempo de reposo previo de 5 minutos.

Manguito de la anchura (40% perímetro brazo) y la longitud adecuadas

(4x8 cms, 6x12 cms, 9x18cms, 10x24 cms) de tal forma que comprenda

el 80-100% del perímetro del brazo).

Posición supina en lactantes/sedestación en niños mayores.

Brazo derecho apoyado y colocado a la altura del corazón.

Técnica:

MEDICION DE LA TA

Método oscilométrico

Método de confirmación: auscultatorio (esfingomanómetro)

Fosa antecubital

(arteria braquial)

National High Blood Pressure Education Program Working Group

on High Blood Pressure in Children and Adolescents

National High Blood Pressure Education Program Working Group on

High Blood Pressure in Children and Adolescents.

The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment

of High Blood Pressure in Children and Adolescents

Pediatrics 2004;114:555-576

Management of high blood pressure in children and adolescents:

Recommendations of the European Society of Hypertension

Lurbe E et al.Journal of Hypertension 2009;27:1719-1742

Cuándo ha de iniciarse el tratamiento

E. Lurbe. Curr Hypertens Rep 2010

Emergencia hipertensiva: lesión de órgano diana (SNC, riñón, cardiovascular)

Urgencia hipertensiva: NO lesión de órgano diana

CRISIS HIPERTENSIVA

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

GRAVE

INGRESO

EN

UNIDAD DE CRÍTICOS

TRATAMIENTO CRISIS HIPERTENSIVAS

Vía ev, mejor perfusión contínua que bolus (<complicaciones)

Emplear la dosis mínima recomendada

En el 80% casos: es suficiente un solo fármaco

Evitar descensos bruscos de TA: isquemia de órgano diana!

En adolescentes: la TA 160-170/100-110 en la 1ª hora

En niños + jóvenes: TA entre 15-25% en las 1ªs 8 horas

Alcanzar TA límite alto (P95) a las 24-48 h del inicio del tto

Días siguientes completar normalización de TA