CONCEPTOS FISIOPATOLOGICOS CON INTERÉS CLÍNICO EN HIPERTENSIÓN

ARTERIAL.

Dr. Alberto J. MuniagurriaCatedra de Semiologia Clinica

Facultad de Medicina-Rosario .

Ingesta de Sodio

Retencion. Renal de Na

Volumen Aumentado

Bajo peso al nacer

menor area de filtracion.

PRECARGA Contractivilidad

Stress

ALT. M. CEL.Sobreactividad

Simpatica

Exceso de Renina.Angiote.Venoconstricion

CONSTR. FUNC

Alter GeneticasObesidad

HiperinsulinF.E

Hipertrofia

Estructural

P. A. = GASTO CARDÍACO x R. PERISFERICA.

AUTOREGULACIÓN.

INFLUENCIAS GENÉTICAS.

• Sindrome de Liddle.

• Hiperaldosteronismo glucocorticoideo.

• Hiperplasia adrenal congénita.

BAJO PESO AL NACER.

T.A. MEDIA SISTÓLICA EN HOMBRES Y MUJERES DE ACUERDO AL PESO AL NACER.

PESO AL NACERPESO AL NACER HOMBREHOMBRE MUJERMUJER

2,50 Kg. 171 169

2.95 Kg. 168 165

3.41 Kg. 168 160

3.86 Kg. 165 163

-6

-4

-2

0

20 5 10 36 48 53 61 67

NIÑOS

HOMBRES

MUJERES

DIFERENCIAS CON LA EDAD EN PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA X Kg. DE PESO AL NACER.

15 20 25 30 35 40

1.440.000

640.000

150.000

OLIGONEFROPATÍA CONGÉNITA.

Hinchliffe et al. 1.992

BAJO PESO AL NACER.

Reducción del área de filtración

Hipertensión glomerular sistémica

Esclerosis glomerular

Adquirida.

BRENNER Y CHERTON, 1994.

Posibles causas de bajo peso en recién nacidos de raza negra.

• AGREGACIÓN FAMILIAR. WANG et al NEJM 1955, 333:1744.

• DEPRIVACIÓN SOCIAL. WILCOX et al BJOG 1995, 102:918.

• NUTRICIÓN INADECUADA. GODFREID et al BJOG 1994 105:398

• INTERVALOS CORTOS ENTRE EMBARAZOS.RAWLINGS et al NEJM 1995, 332:69.

• INFECCIONES DEL TRACTO GINECOLÓGICOHILLIER et al NEJM 1995, 333:1737

PREVENCIÓN DE HTA, DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CON

PREVENCIÓN DEL BAJO PESO ENEL RECIÉN NACIDO.

• PREVENCIÓN DEL EMBARAZO ADOLESCENTE.

• EDUCACIÓN SEXUAL.

• ANTICONCEPTIVOS.

• ABORTO.

• ALTERNATIVAS PARA ADOLESCENTES QUE QUIEREN BEBÉS.

• NUTRICIÓN MATERNA.

• CUIDADO PERINATAL

HETEROGENESIDAD DEL NEFRÓN EN HTA. ESENCIAL

NEFRONES ISQUÉMICOS. NEFRONES HIPERFILTRADORES

DE SODIO EN COMPENSACIÓN.

RENINA. RENINA.

REABS. SODIO.

Y CONSTR. AFERENTE

TUBULOGLOMERULAR

PÉRDIDA DEL NÚMERO DE NEFRONES CON EDAD E ISQUEMIA PÉRDIDA DEL NÚMERO DE NEFRONES CON EDAD E ISQUEMIA EN FORMA PROGRESIVA CON DISMINUCIÓN DE LA EN FORMA PROGRESIVA CON DISMINUCIÓN DE LA EXCRESIÓN RENAL.EXCRESIÓN RENAL.

Insulina.

Efectos presores

Retención de Na+

Activación simpática

Hipertrofia vascular

Efectos vasodilatadores

Aumento de la síntesis de O.N.

Bloqueo del influjo de Ca++

Bloqueo de la vasoconstricción por angiostensina

INSULINA EN HUMANOS NORMALES.

INSULINA EN OBESOS E HIPERTENSOS.

Aumento de P.A. Disminución de la P.A.

Activación simpática

Activación simpática potenciada.

Vasodilatación Vasodilatación

atenuada

Acción presora aumentada

Acción depresora disminuída

AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

NO AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

ACTIVIDAD SIMPÁTICA Y STRESSACTIVIDAD SIMPÁTICA Y STRESS

PRED. GENÉTICA STRESS

AUMENTO DEL FLUJO SIMPÁTICO

Nervio Simpatico Preganglionico

Ganglio Simpatico

Nervio Simpatico

Postganglionico

AUMENTA LA NA EN MÚSCULO LISO

CARDIACO Y VASCULAR

RENINA ALTA

ANGIOST II

AUMENTO DE NA, A Y ALDOSTERONA

PRE TRATAMIENTO POST

160

150

140

130

120

110

100

PAS

11/91 6/92 3/93 6/93 11/93 3/94SLUTTON ET AL NATURE MED. 1.995 1. 1009

Aumento progr. de ingesta Na+

• TIENE HIPERTENSIÓN ?.

• GRADO DE LESIÓN.

• PRIMARIA VS. SECUNDARIA.

Aspectos importantes del interrogatorio.

• Duración de la HTA.• Tratamientos previos.• Historia familiar.• Síntomas de enfermedad secundaria.• Daño en órganos blanco.• Coexistencia de otros factores de riesgo.• Tipo de dieta.• Factores psicosociales.• Función sexual.• Apnea de sueño.

ASPECTOS IMPORTANTES DEL EXÁMEN FÍSICO.

• Medición segura.• Distribución de grasa corporal, lesiones de piel, fuerza

muscular, alerta.• Oftalmoscopía.• Cuello: palpación y auscultación de carótidas.• Corazón: tamaño, ritmo.• Pulmones: rales.• Abdomen: masas, soplos.• Extremidades: pulsos, edemas.• Exámen neurológico.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL.

Tiene hipertensión arterial ?

• Lecturas múltiples.

• MAPA.

• HTA de guardapolvo blanco.

ESTADÍO DE HTA.

GRUPO A.Sin F.R., ECV o DOB

GRUPO B.No diabéticos con al menos 1 F.R. Sin ECV o DOB.

GRUPO C.DIABÉTICOS, ECV Y/O DOB.

NORMAL ALTA (130-139/85-89)

MEV. MEV MEV + D.

ESTADIO 1(140-159/90-99)

MEV 12 M.

DROGAS.

MEV 6 M.

DROGAS

MEV + D.

ESTADIO 2

(>160/>100)MEV + D. MEV + D. MEV + D.

020406080

100120140160180200

10 20 30 40

P.AALTURAIMC

RELACIÓN P.A./CRECIMIENTO SOMÁTICO

Incremento de la sensibilidad al sodio con la edad.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20-30 31-40 41-50 51-60 >60

Columnas 2Columnas 3

Valores

negativos

Cambios en

P.A. media

WEINBERG et al HYPERTENSION 1991, 18:67.EDAD

0

20

40

60

80

100

120

0 20 40 60

GRUPO AGRUPO B

RES

VASC

ACETIL COLINA

DISFUNCIONES ENDOTELIALES.

OBESIDAD CIGARRILLO HIPERTENSIÓN

ABDOMINAL

DISLIPIDEMIA.

RESISTENCIA A LA INSULINA.

HIPERINSULINEMIA.

HIPERGLICEMIA

DISF. END. Hipertrof

Vasc

Vasoconst

Rarefacc Capil

BLOQUEO DE VASODILATACIÓNAUMENTO DE LOS EFECTOS PRESORES.

AUMENTO DE P.A.

ALTERACIONES POSIBLES DE LA MEMBRANA CELULAR.

Na+/K+ ATP asa. Na+ celular

Flujo de Na+ y K+ Ca++ celular

Ca ++ ATP asa

Na-H antiport

Na-Li C..

pH celular

CONTRACTILIDAD

Crecimiento.

RET DE Na