Hipertensin Arterial Durante el Embarazo.

Hipertensin Arterial en el Embarazo.Dr. Edgar Encinas Valdivia.Hospital Mara Auxiliadora.Definicin.HTA en el Embarazo: Una PAS 140 y/o una PAD 90 mmHg, en 2 tomas separadas por un intervalo de 4-6 h, pero no > 7 das.Una Pa media > 106 mm Hg.HTA en el embarazo grave: Una PAS 160 y/o PAD 110 mmHg en 2 tomas separadas por un intervalo de minutos.Una Pa media > 126 mm Hg.2Incidencia e Importancia.Incidencia.Per: 10 15% en la poblacion hospitalaria.Espaa: 2-4%. Importancia.Es la 2da. causa de Muerte Materna en Peru: 32%Es la 1ra. causa de MM en Hospitales. IMPN: 43%.Guevara, E. Manejo de la preeclampsia/eclampsia en el Per. Rev. peru. ginecol. obstet. vol.60 no.4 Lima oct./dic. 20143Etiopatogenia

La etiologa de la PE es an desconocida.

4Enfermedad de las TeorasLa PE se desarrolla en dos estadios.5Implantacin normal y vasculognesis: Embarazo Normal.El citotrofoblasto invade las a. uterinas espirales maternas reemplazando el endotelio por citotrofoblastos endoteloides. As se transforman de vasos de pequeo dimetro y alta resistencia en vasos de baja resistencia y alta capacitancia.As hay una distribucin adecuada de la sangre materna a la unidad tero-placentaria. 6

Implantacin anormal y vasculognesis.Pre eclampsia.Hay insuficiencia placentaria por remodelacin deficiente de la vasculatura materna. Esto conduce a:Perfusin inadecuada de sangre a la unidad tero-placentaria, Hipoxemia y Estrs oxidativo.7

Clasificacin de los Estados Hipertensivos en el Embarazo.Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) 2000891. HTA Crnica.92. HTA crnica con PE sobreaadida.103. HTA Gestacional.114. Preeclampsia/Eclampsia.12Preeclampsia Leve o Moderada.HTA.PAS > 140 y/o PAD > 90 y/o PAM: 106 125 mm Hg Despus de las 20 s de gestacin, Sin evidencia de dao a rgano blanco.Proteinuria significativa: > 300 mg/L en orina de 24 h (gold standard) o 1 cruz (+) en cinta reactiva en 2 tomas con un intrvalo de 4 h, en ausencia de ITU o sangrado o 30 mg/dl en dos muestras de orina separadas por > 4-6 h pero no > 7 das.13Preeclampsia Grave. HTA + Proteinuria con al menos uno de los siguientes criterios de dao a rgano blanco:PAS 160 y /o PAD 110 mmHg y/o PAM > 126 mm Hg.Proteinuria 2 g/24 h ( Otros autores: > 5 g/24 h) o en cinta reactiva > 3 cruces (+++). Creatinina srica > 1,1 mg/dL.Trombocitopenia 600 U/L.Enzimas hepticas elevadas: TGO o TGP > 70 UI.Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.14Preeclampsia Grave. HTA + Proteinuria con al menos uno de los siguientes criterios de dao a rgano blanco:Alteraciones neurolgicas: Hiperreflexia, cefalea fronto occipital persistente, escotomas, visin borrosa o tinnitus.Fondo de ojo: Hemorragia retiniana, exudado en o papiledema.Edema pulmonar o cianosis.Oliguria 500 mL en 24h.Crecimiento intrauterino retardado (est en debate).15Forma de medir la Pa.Sentada 5 minutos con el brazo sobre una mesa a nivel del corazn.La presin definitiva ser la media de dos lecturas.Determinar la PAD en la fase V de Korotkow (desaparicin de los sonidos del latido cardaco).El esfigmomanmetro de mercurio es el ideal.16

Pruebas Complementarias.17PE leve o moderada: Pruebas Complementarias.Exmenes de Laboratorio: (Para valorar la afectacin multiorgnica).Proteinuria en orina de 24 horas.Hemograma con recuento de plaquetas.Creatinina.Acido rico.Bilirrubinas totales y fraccionadas.Enzimas hepticas: TGO, TGP y DHL.Protenas sricas totales y fraccionadas.18PE leve o moderada: Pruebas Complementarias.Pruebas de Bienestar Fetal:Non Stress Test (NST).Perfil biofsico Fetal.Ecografa obsttrica. Crecimiento fetal.Cantidad de LA.DopplerA. umbilical, cerebral media y uterina. Amniocentesis: Si se requiere valorar la madurez pulmonar fetal.19

PE Grave/Eclampsia: Pruebas Complementarias.Todos los exmenes anteriores ms:P. de coagulacin (TP, TPT, TC, TS y Fibringeno).Extendido en lmina de sangre perifrica.Fondo de ojo.Electrocardiograma.Ecografa heptica.TAC y/o RMN e i/c a neurociruga.Si hay focalidad neurolgica.

20

EsquistocitosPE Severa/Eclampsia: Pruebas Complementarias.ACOG 2013: No es necesaria la proteinuria para su diagnstico, basta con HTA +:Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas/mL), o,Alt, heptica (enz. hepticas > del doble de lo normal), o,Insuficiencia renal (creatinina srica >1.1 mg/dL), o, Edema pulmonar, o, Alteraciones neurolgicas o visuales. 21HTA Crnica: Pruebas Complementarias.Fondo de ojo.ECG. Estudio completo de la funcin renal d/c una nefropata causante de HTA o dao renal. 22

NormalHilos de PlataPapiledemaDesprendimiento de retina

Factores de Riesgo.23Factores de Riesgo para PE.Nuliparidad: RR 3.Diabetes Pregestacional: RR 4.Antecedentes personales de preeclampsia: RR 7.Antecedentes familiares en 1er grado de PE: RR 3.Edad menor de 18 y mayor de 35 anos: 40 RR 2.Emb. mltiple: Gemelares el RR 3. (> riesgo a > No. fetos).Raza negra: Por mayor prevalencia de HTA crnica.Primi-paternidad.

Duckitt, K. Risk factors for preeclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330-365

24Factores de Riesgo para PE.Otros factores de riesgo maternos: Obesidad. Insuficiencia renal, Trombofilia, Lupus. Enf. vascular. SAF.Intervalo entre gestaciones < 2 aos o > 10 aos.ITU Bajo nivel socioeconomico.Doppler de la a. uterina alterado a las 12 s y confirmado a las 20 24 s.Otros factores de riesgo fetales:Triploidias. Hidrops fetal. Enfermedad trofoblstica gestacional.Duckitt, K. Risk factors for preeclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330-36525Complicaciones26

Complicaciones Gestacionales por la HTA Crnica.Aumenta el riesgo de:Mortalidad perinatal (OR 3)Desprendimiento prematuro de placenta (OR 2)Bajo peso al nacer (RR 6)RCIU.Preeclamsia aadida.Abalos, E. Terapia con frmacos antihipertensivos para la hipertensin leve moderada durante elembarazo. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Numero 3.27Complicaciones Gestacionales por la Preeclamsia.Desprendimiento Prematuro de Placenta.Insuficiencia heptica y renal maternas.Ruptura heptica.Desprendimiento de retina.Parto inducido y cesrea.Parto prematuro. Accidente cerebrovascular (ACV).Sindrome de HELLP.RCIU y distress respiratorio en el recin nacido. Sibai BM. Diagnosis, prevention and Management of eclampsia. Obstet Gynecol. 2005 Feb; 105 (2): 402-410.28

Manejo29Manejo: HTA Crnica.Control ambulatorio. Hipotensores: Alfametildopa (Aldomet comprimidos de 250 mg): Es el frmaco de primera lnea. Clase B en el embarazo.Dosis: 250 mg/8-12 h VO, hasta 500 mg/6 h.Esperar la respuesta a partir del 2do. da.Labetalol. Clase C en el embarazo. No disponible en el Per.Hidralazina. Clase B en el embarazo. No disponible en el Per.30Manejo: HTA Crnica.No usar por ser teratgenos:Atenolol.Inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina (IECA).Bloqueantes de los receptores de la angiotensina.Diurticos: Slo si hay sobrecarga de volumen. Estn contraindicadas las tiazidas. 31Manejo: HTA Crnica.Control:Pa: Semanal.Proteinuria: semanal a partir de la semana 20. El incremento del cido rico identifica las pacientes con mayor probabilidad de desarrollar una PE aadida.Finalizacin de la gestacin: A termino.32Manejo: HTA gestacional o transitoria.Control ambulatorio. No administrar hipotensores.ControlPa: 2 veces por semana.Proteinuria: SemanalSi evoluciona a PE grave (Pa 160/110), actuar como PE severa.Finalizacin de la gestacin 40 semanas. 37 semanas: Si test de Bishop > 6. 37 semanas: Si esta indicada cesrea (por otra causa).33Manejo: Preeclampsia leve o Moderada.Control ambulatorio.Tratamiento:No administrar diurticos.Dieta normosdica. Restringir la actividad fsica (no reposo en cama).Hipotensores: Su nica indicacin es la prevencin de ACV.Objetivo: Mantener la Pa alrededor de 140/90. Eleccin: Labetalol o Nifedipino 10 mg VO si Pa es 160/110, Umbral a partir del cual aumenta el riesgo de hemorragia cerebral.34Manejo: Preeclampsia leve o Moderada.ControlControl peridico de PA y peso.Proteinuria cuantitativa, recuento plaquetario, enzimas hepticas y creatinina una vez a la semana.Si recuento plaquetario y enzimas hepticas son normales no requiere estudio de coagulacin.cido rico: No til para predecir mala evolucin de la PE.35Manejo: Preeclampsia leve o Moderada.Control:Recuento diario de movimientos fetales.NST c/2 semanas desde de las 28 s y c/1 s desde las 34 sPerfil biofsico si no es reactivo.Ecogrfica de biometra y Doppler (cada 15 das).Control del crecimiento fetal y volumen de LA c/15 d.Finalizacin de la gestacin: Igual que la hipertensin gestacional.

36Manejo: Preeclampsia grave.Ingreso hospitalario. TratamientoHipotensores.Objetivo: Mantener la PAD entre 90-105 y la PAS de 140-155 mmHgNifedipino (Adalat).No va SL, puede reducir mucho la Pa con morbilidad CV grave.Dosis: 10 mg VO si Pa > 160/110 mm Hg c/30 min. Dosis mxima: 30-60 mg.Precaucin con la coadministracin de otros hipotensores.Clase C en el embarazo.Labetalol EV. No disponible en el PerHidralazina EV. No disponible en el Per.Grossman, E. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies?. JAMA 1996; 1: 276- 328 51.37Manejo: Preeclampsia grave.Prevencin de las Convulsiones: Sulfato de magnesio (Ampollas de 2 g en 10 ml).Clase A en el embarazo. Usarlo siempre que se prevea el parto en menos de 24-48 h.Va de eleccin: Intravenosa. Puede suspenderse despus de las primeras 24 horas si se decide prolongar la gestacin.38Manejo: Preeclampsia grave.Dosis de carga: 4 a 6 g EV en 15-20 min (2-3 amp. Completar con SF hasta 100 cc)Mantenimiento:1 g/hora.10 amp. en 1000 ml de SF (pasar 50 cc/h a 17 gotas x.Excrecin: Va renal. Ajustar dosis en insuficiencia renal.Rgimen alternativo: 5 g IM en c/nalga luego 5 g IM c/4 h. Vigilancia cuidadosa para detectar signos de toxicidad por Mg.Niveles teraputicos: 4-8 mg/dl en suero sanguneo.39Manejo: Preeclampsia grave.Controles:Reflejos, frecuencia respiratoria y diuresis horariosMagnesemia cada 6 h.Signos de toxicidad:Abolicin del reflejo rotuliano.Frecuencia respiratoria < 12 x.Paro cardaco.Diuresis < 25 ml/h por ms de 4 h.Antdoto: Gluconato de Ca (amp de 5 ml al 10%): 1 g EV (2 ampollas) en 2 min.Mantener el SO4 Mg hasta 24-48 h postparto. 40Manejo: Preeclampsia grave.Finalizacin de la gestacin.34 s: Finalizacin de la gestacin.Terminar la gestacin de inmediato independientemente de la edad gestacional, con uno o ms de los siguientes datos:41Manejo: Preeclampsia grave.Indicaciones maternasPa 160/110 a pesar del tto a dosis mximas de Nifedipino.Plaquetas < 100.000.Oliguria (< 5 ml/Kg/hora) que no revierte tras fluidoterapia.Aumento de transaminasas > del doble del lmite superior de la normalidad.Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.Edema pulmonar.Creatinina > 1 mg/dl.Cefalea persistente o alteraciones visuales.

42Manejo: Preeclampsia grave.Finalizacin de la gestacin de inmediato.Indicaciones fetalesDeceleraciones tardas o variables severas, persistentesPerfil biofsico 4 en dos ocasiones con un intervalo de 4 horasOligoamnios severo (ILA 50 mm).CIR con doppler de a. umbilical con distole ausente.Flujo diastlico reverso en a. umbilical.Va de parto:De eleccin es la vaginal. Cesrea: Slo si hay alguna indicacin obsttrica.43Manejo: Eclampsia.Hospitalizacin. Tratamiento:Soporte de las funciones vitales maternasAsegurar va area (tubo de Mayo).Correccin de la hipoxemia en caso de existir.Cateterizacin venosa.Sondaje vesical.Hipotensores: Objetivo> Mantener la PaD entre 90-100 mmHg. Se usaran los mismos agentes que en PE grave.44Manejo: Eclampsia.Tratamiento:Anticonvulsivos: 1. Sulfato de magnesioDosis de carga: 6 g EV en 15 minutos (3 amp en 100 ml de SF).Si presenta otra convulsin, adm 2 g en 3- 5 minutos (1 o 2 veces) Si no se controlan las convulsiones, se puede aplicar diazepam.Mantenimiento: 2 g/hora.Resto igual a la PE grave.45Manejo: Eclampsia.Anticonvulsivos:Fenitona: Menos eficaz que el SO4 Mg.Puede ser utilizada si hay insuficiencia renal. Es de clase C en el embarazo.Dosis: 1000 mg EV en 1 h, seguido de 500 mg VO, No exceder de 1.500 mg/24 h, Velocidad de infusin no > 50 mg x para evitar hipotensin y arritmias.46Manejo: Eclampsia.Anticonvulsivos:Diazepam: Alternativa al sulfato de magnesio. Dosis: 0,1 a 0,3 mg/k EV c/60 seg (mxima dosis total 20 mg)Acta en pocos minutos.Controla convulsin en el 80 % de los casos. Duracin del efecto: 20 minutos. Es de clase C en el embarazo.Lorazepam: Por va EV es tan eficaz como el diazepam, pero dura de 4 a 6 h.

47Manejo: Eclampsia.Finalizacin de la gestacin:Tras haber estabilizado a la paciente.No es imperativo la practica de una cesrea.Si no se consigue la estabilizacin, extraccin fetal por la va mas rpida.48Tratamiento en el puerperio.Hipotensores.Labetalol y Propanolol (bloqueantes beta-adrenrgicos) y el Nifedipino de liberacin mantenida -Adalat Oros- (bloqueantes de los canales de Ca) o el verapamilo. Aunque llegan a la leche materna, son seguros en la lactancia. Evitar los IECA y los ARA II durante la lactancia en el perodo neonatal precoz.Los diurticos (furosemida) pueden reducir el volumen de leche.No ocurre a dosis < 50 mg/da.49Pronstico.Morbilidad:Hipertensin gestacional:Tiende a recurrir en embarazos posteriores. Se asocia con el desarrollo de HTA crnica. (Odds ratio: 2,5)Preeclampsia:Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, es mayor si la enf es de inicio temprano, es grave o recurrente. No se determinado, es si la PE es la que determina un mayor riesgo cardiovascular o es una causa subyacente de riesgo CV.Wilson, BJ, Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study. BMJ 2003; 326-34550Pronstico.Mortalidad Materna:2da causa de muerte materna en el Per y la primera causa hospitalaria.Mayores tasas en pases en desarrolloPorque el control prenatal, la atencin del parto y neonatal estn comprometidas por los recursos limitados. Mortalidad perinatal:9% - 23 %.Relacionada con la edad gestacional.51Seguimiento en el Puerperio.Presin arterial.Tiende a normalizarse. Tiempo medio de normalizacin: 2 s. Puede empeorar o continuar en el puerperio.Alteraciones analticas:La proteinuria, la trombocitopenia, la elevacin de enzimas hepticas deben ser evaluadas hasta la normalizacin.52Seguimiento en el Puerperio de la EclampsiaControlar las FsVs y diuresis. Las convulsiones se resuelven despus del parto, en horas a das.53Prevencin.Aspirina.Su administracin en dosis bajas (60 a 150 mg) en mujeres de alto y bajo riesgo antes de las 16 s, disminuye la incidencia de:PE (53%) PE severa (91%)RCIU (53%).Recomendacin:Toda mujer de alto riesgo de PE debe tomar 75mg de aspirina desde las 12 s.

54Prevencin.Calcio:La suplementacin de Ca en mujeres con consumo deficiente disminuye la incidencia de:PE: 70% (OR 0,3).Parto prematuro: 50% (OR 0,5).No es til en mujeres con consumo adecuado de Ca: RR 0,9

Patrelli T. Calcium supplementation and prevention of preeclampsia: a metaanalysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 2012; 25(12): 2570 2574.55Sndrome de HELLP.Definicin.Es un acrnimo de:Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count. Es una forma severa de PE.Pero 15-20% no tienen antecedente de PE.56Sndrome de HELLP.Incidencia: 0.1 a 0.8% de los embarazos.10-20% de las gestantes con PE severa/eclampsia.Mortalidad:Elevada mortalidad materna (1-24%) y Fetal (7-34%). 57Sndrome de HELLP.Mecanismo patognico:Hay microangiopata trombtica que provoca:Agregacin plaquetaria.Disfuncin endotelial.Hipertensin y Finalmente disfuncin multisistmica.

58Sndrome de HELLP.Presentacin Clnica.Sntomas: El ms comn es el dolor en epigastrio, HD o subesternal y distensin abdominal en epigastrio, HD o regin subesternal.85% tienen PE.20% tienen una Pa normal.Inicio:70% antes del parto. De ellas 80% 600UI/L) por la hemolisisTrombocitopenia ( a 1,2 mg/dl, por hemolisis. 60Sndrome de HELLP.Sndrome de HELLP incompleto:Si cumple slo 1 o 2 criterios de la triada de laboratorio. 61Sndrome de HELLP.Diagnstico diferencial:Hgado graso del embarazo. La hipoglucemia nos orienta a hgado graso, Trombocitopenia del embarazo. No se acompaa de otras alteraciones analticas.62Manejo del Sndrome de HELLP.Interrupcin del embarazo (tratamiento definitivo)Estabilizacin de la hipertensin materna.Hidratacin.Sulfato de magnesio.Dexametasona (Su uso es controversial)10mg IV c/8 h hasta que plaquetas sean > 100.000/L.Luego 5mg IV c/12 h hasta la recuperacin del HELLP.63Manejo del Sndrome de HELLP.Plasmafresis: Consiste en un recambio plasmtico con plasma fresco congelado.Es til en pacientes que persisten 72 h despus del parto con elevacin de bilirrubina o creatinina y trombocitopenia grave.Su uso sigue siendo controvertido.

64Sndrome de HELLP.Complicaciones. Maternas:Insuficiencia renal y heptica, Sepsis, ACV, Edema pulmonar, CID. Hemorragia cerebral (es la causa ms importante de muerte materna).Fetales:Prematuridad.RCIU.Trombocitopenia yMuerte.65Manejo del Sndrome de HELLP.Momento del parto: El nico tratamiento efectivo es el parto. 34 s, o compromiso fetal o materna severa: Finalizar el embarazo, una vez estabilizada la madre.27 y 34 s dar corticoides para maduracin pulmonar fetal y no se retrasar el parto ms all de 48 horas.