HIPERTENSIUNII ARTERIALE

criterii de alegere a schemei terapeuticeoptimizarea tratamentuluistudii de cazuri clinice

HTA Perfuzia organelor depinde de PA. PA este det. de 2 factori: debit cardiac si rezistenta vasculara. HTA – una dintre cea mai importanta problema de sanatate

publica in tarile dezvoltate HTA:

frecventa asimptomatica rapid depistabila usor de tratat netratata – complicatii grave (letale) este tratata nespecific – nr. mare de ef. sec. minore si un % mare

de noncomplianta (cca 50%).

Prevalenta HTA La femei – HTA ↑ substantial dupa 50 ani (modif. hormonale din

menopauza)

Depinde de rasa: rasa alba este mai putin afectata.

HTA afecteaza 6% din barbatii de varsta medie.

Standardizarea presiunii arteriale la adulti (>18 ani)

Categoria Tensiune sistolica (mmHg)

Tensiune diastolica(mmHg)

Normala <130 <85

Normala la limita 130-139 85-89

HTA

Stadiu 1 (usoara) 140-159 90-99

Stadiu 2 (moderata) 160-179 100-109

Stadiu 3 (severa) 180-209 110-119

Stadiu 4 (f. severa) > 210 >120

! TA normala optima

(fara risc cardiovasc.)

<120/80mmHg

Clasificarea HTA 1. HTA sistolica si puls marit

I. Complianta scazuta a aortei (arterioscleroza) II. Volum bataie crescut

A. Insuficienta aortica B. Tireotoxicoza C. Sindrom cardiac hiperkinetic D. Febra E. Fistula arteriovenoasa F. Canal arterial persistent

2. HTA sistolica si diastolica (rezistenta vasculara periferica crescuta)

I. De cauza renala A. pielonefrita cronica B. glomerulonefrita acuta si cronica C. boala renala polichistica D. stenoza renovasculara sau infarct renal E. alte boli renale severe (nefropatie diabetica, etc)

De cauza endocrina: A. Contraceptive orale B. Hiperfunctia suprarenalei

1. Sindrom Cushing 2. Hiperaldosteronism primar 3. Sindroame adrogenitale congenitale sau ereditare

C. Feocromocitomul D. Mixedemul E. Acromegalia

III. De cauza neurologica: A. Psihogena B. Sindromul diencefalic C. Distautonomia familiala (Riley-Day) D. Polinevrite (porfiria acuta, intoxicatia cu plumb) E. Cresterea presiunii intracraniene (acuta) F. Sectiunea maduvei spinarii (acuta)

IV. Cauze variate: Volum intravascular crescut Poliarterita nodoasa Hipercalcemia Medicamente (ex. Glucocorticoizi, ciclosporina, etc)

V. Etiologie necunoscuta: A. HTA esentiala (>90% din total cazurilor de HTA) B. Toxemie in sarcina C. Porfiria intermitenta acuta

Prevalenta diferitelor forme de HTA in populatia generala HTA esentiala – 92-94%

HTA de cauza renala – 3-5%

HTA de cauza endocrina <1%

HTA de cauze variate – 0,2%

Factori care influenteaza HTA Ereditatea:

gene susceptibile (gena angiotensiogenului), defecte monogenice (aldosteronismul glucocorticoid vindecabil, sindromul Liddl) – pres arteriala ↑

Mediul inconjurator: aport de sare, obezitatea, profesia, consumul de alcool, nr. de

membri din familie, aglomeratia, varsta (↑ TA odata cu varsta – in tarile dezoltate/ ↓TA cu varsta in tarile mai putin dezvoltate)

Sensibilitatea la sare: ↑ in HTA Defect al membranei celulare Rezistenta la insulina Istoric

Factori de risc cu prognostic nefavorabil al HTA Rasa neagra Varsta tanara Sexul masculin Pres. diastolica persistenta> 115 mm Hg Fumatul Diabetul zaharat Hipercolesterolemia Obezitatea Consumul mare de alcool Semne de afectarea unor organe: inima, ochi, ap. renal, SNC

Simptome si semne Maj. nu au semne specifice. Sunt identif. in timpul exam. fizic Simptomele :

1. TA crescute insasi 2. bolii vasculare hipertensive 3. bolii de fond (HTA sec) Cefaleea (z. occipitala) dimineata (la trezire) si dispare

spontan dupa catava ore– HTA severa Vertij Palpitatii Oboseala acc. Impotenta (la barbati) HTA sec: poliurie, polidipsie, slabiciune musc. sec

hipokaliemiei (in hiperaldosteronism primar sau obezi), labilitate emotionala (in sindr. Cushing)

Anamneza Istoric familial de HTA ↑ intermitente de val. ale TA in antecedente HTA sec – dupa trat. cu corticosteroizi sau estrogeni

Istoric de: angina pectorala, insuf. cerebrala, insuf. cardiaca congestiva, insuf. vasc. periferica.

Factori de risc: fumatul, diabet zaharat, dislipidemia, decese premature in familie datorate bolilor cardiovasc.

Stil de viata: dieta, activitatea fizica, statutul familial, profesia, nivelul de educatie.

Examen fizic aspectul general (fata rotunda, obezitatea tronculara – sindr

Cushing?)

Compararea TA si pulsului la cele 2 membre sup. in ortostatism si clinostatism

Inaltimea si greutatea pacientului

Examenul fundului de ochi

Examinarea inimii si plamanilor

Teste de baza pt evaluarea initiala a HTA A. Intotdeauna incluse:

Glucoza, sangele, proteinele urinare Hematocrit Potasemia Creatinina serica si/sau ureea sanguina EKG

De obicei incluse, in fctie de cost si alti factori: Examen microscopic al urinii Leucocitemia Glucoza plasmatica sanguina, colesterol, colesterol HDL, TG

plasmatice/sanguine Acid uric, fosfati si calciu serice Radiografie toracica, ecocardiografia.

Teste speciale pt evaluarea HTA sec Boala renovasculara: renograma cu IEC, examinarea ambilor

rinichi cu ultrasunete Feocromocitom: det. creatininei, metanefrinelor si

catecolaminelor in urina/24h sau a catecolaminelor plasmatice. Sindrom Cushing: testul de supresie nocturna cu

dexametazona sau det. cortizolului in urina/24h.

AFECT. CARDIOVASCULAREHTA

Tratament nefarmacologic - combaterea factorilor de risc: Reducerea aportului de sare la 5-6 g/zi Renuntarea la alim. bogate in colesterol si grasimi saturate Alimentatie hipolipidica si hipocalorica Dieta bogata in legume, fructe si lactate (aport optim de K, Na, Ca) Renuntarea la tutun si cafea Reducerea consumului de alcool: < 30g etanol/zi – barbati, < 15g/zi –

femei Combaterea sedentarismului si obezitatii Evitarea stresului

Tratamentul farmacologic: Este permanent in HTA esentiala Adaptat la gradul, grupul de risc, stadiul de HTA si evolutia bolii.

Med. CI in HTA: Excitantele SNC (cafeina, anorexigenele amfetaminice) Forme farm. eff.

Locul act. Med. Doza Ind. Cind. RA

Caz clinic. Discutii Pacienta in varsta de 65 ani este externata cu diagnosticul de HTA

stadiul II si dislipidemie. Tratament:

Monopril 10mg - 1 cp/zi Betaloc Zok 50mg – 2 x 1 cp/zi Zocor 10mg – 1cp/zi

Obiective terapeutice: Scaderea TA <140/90 mmHg Reducerea complicatiilor (AVC, insuf. cardiaca, infarct

miocardic, insuf. renala) Reducerea mortalitatii

Discutii Monopril (fosinopril) – antiHTA, IEC al AT-1 si AT-2

Betaloc Zok (metoprolol) – blocant B-adrenergic selectiv, efect antiHTA moderat ↓ hipercolesterolemiei – fact. de risc pt. boli cardiovasc.

Zocor (simvastatina) – inhiba HMG-CoA reductaza Ameliorarea calitatii vietii pacientei

Obs.: Pacienta nu a mai utilizat med. decat in perioada internarii in spital; necesita consiliere!

Cind:

IEC – CI in edem angioneurotic (in antecedente)

B-blocantele – de evitat in: astm bronsic, hiperreactivitate bronsica, bloc atrio-ventricular de grad II sau III, sindrom Raynaud, tulburari circ. periferice.

Inhibitorii HMG-CoA reductazei – CI in hepatita cronica, cresteri prelungite ale transaminazelor serice, miopatie (in antecedente)

Doze. Mod de adm. Monopril: doza initiala 10mg, o data pe zi, poate fi ajustata in fctie

de val. TA la 20-40mg/zi. Adm. in priza unica zilnica – scade ef antiHTA la sf. intervalului

de dozare ! Se recomanda divizarea dz. zilnice in 2 administrari.

Betaloc Zok: doza initiala metoprolol 100mg/zi, o data/zi sau fractionata in 2 adm. Contine metoprolol succinat (50, 100, 200 mg) compr. cu elib.

controlata. Se inghit intregi fara a fi zdrobite. Efectul apare treptat si este max. dupa cca 1 sapt de trat Doza eficienta 100-450 mg/zi. Adm. in timpul sau imediat dupa masa.

Zocor: doza initiala 10 – 20mg/zi. Ajustarea posologiei la interval de min 4 sapt in fctie de

rasp terap (scaderae LDL-colesterolului) La varstnici: doza uzuala 5 – 10 mg/zi Simvastatina se adm. seara, la culcare,pt un efect maxim al

HMG-CoA reductazei.

Obs: dozele adm. si frecv. adm. sunt corespunzatoare.

RA: usoare, tranzitorii, pot fi prevenite. RA si precautii la adm. MONOPRILULUI

RA MONOPRIL hTA ortostatica – in primele zile de tratament si la asoc. cu

diuretice sau alte antiHTA Prevenita prin initierea terapiei cu doze mici, care se cresc

treptat si monitorizarea TA

Hiperpotasemie: Se evita asoc. cu alte med care pot det. hiperpotasemie

(diuretice econ. de K, saruri de K) Consum moderat de alim. bogate in K: peste, pasare, lapte,

banane, kiwi, caise, portocale, prune, spanac, cartofi, rosii

Tusea seaca: Apare dupa cateva sapt. de trat. Antitusivele sunt ineficace (exceptie: cromoglicat de sodiu) Se poate inlocui cu un blocant al recept. AT.

RA MONOPRIL Tulburari de gust Hipersensibilitate, angioedem Rash cutanat (tranzitor), edem facial (se intrerupe trat. si se

adm. antihistaminice H1), edem laringian (urgenta: 0.3-0.5 ml adrenalina 1/1000, s.c.)

Insuf. renala acuta Se reduce prin doze initiale mici de IECA si monitorizarea fctiei

renale.

RA Betaloc Zok hTA, bradicardie – se scad dozele (se monitorizeaza TA, frecv.

cardiaca) hTA ortostatica – initierea trat. cu doze mici si cresterea treptata Insuf. cardiaca – dat. deprimarii miocardului

! La cresterea dozelor Alterarea metab. lipidic

Risc scazut la doza terap. (metoprololul – B-blocant cardioselectiv) ! Adm. concomitenta a simvastatinei

Intreruperea brusca a trat. Angina instabila, infarct miocardic (deces) – la pacientii cu antecedente

ischemice Tahicardie, HTA, stare generala de rau – efect rebound

Altele: cosmaruri, depresie, tulb. gastro-int.,etc.

RA Zocor Tulburari hepatice

Cresterea transaminazelor serice (ASAT, ALAT) Apar la 3-12 luni de la inceperea trat. Dispare la intreruperea trat. (r. reversibile) Se evalueaza periodic fctia hepatica Se intrerupe trat. daca transaminazele cresc de 3X > normal

Miopatii Dureri musc. inexplicabile, slabiciune musc. (se avertizeaza

medicul) Se monitorizeaza CPK (creatinfosfokinaza serica) de origine

musc Val. CPK > 10X normal – miopatie – intreruperea trat.! ! La adm. concomitenta de fibrati, acid nicotinic, inhibitoarele

metabolizarii hepatice a simvastatinei (ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina)

RA Zocor Tulb. gastrointest.: constipatie, flatulenta, dispepsie, dureri

abdominale, greata, diaree (tranzitoriu).

Tulb. oculare: agravarea cataractei

Analiza Rp Nu exista riscul unor interact. M-M pe reteta,

eventual cresterea riscului de hTA ortostatica (metoprolol-fosinopril)

Interactiuni cu alimentele Biodisponib. metoprololului creste cu alim. - adm. in timpul sau

imediat dupa masa

Biodisponib. simvastatinei (oral) creste la adm. concomitenta de suc de grapefruit (creste riscul de miopatii!) – CI grapefruit

Schema de adm.

Medicament Dimineata

(ex. Ora 7)

Seara

(ex. Ora 19)

La culcare

(ex. Ora 22)

Obs.:

Monopril 10mg 1 compr.

Betaloc Zok 50mg

1 compr.

2 compr.

(sau 1 comp. de 100 mg)

1 compr.

-

Creste complianta, dar poate acc. hTA ortostatica

Zocor 10mg 1 compr.