LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIPHIPERTIROID

Oleh:dr. Rachmi Mirna Putrianti

Pembimbing:dr. Prima

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALANRSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU2014-2015

LEMBAR PENGESAHANHIPERTIROIDDiajukan Sebagai Syarat Untuk Memenuhi Tugas Dokter Internsip Indonesia 2015

Penyusun :

Rachmi Mirna Putrianti, dr

Telah Disetujui Oleh,

Pembimbing,

dr. Prima

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

HIPERTIROID Pada hari senin tanggal 16 September 2015 Telah dipresentasikan portofolio oleh :

Nama Peserta :dr. Rachmi Mirna PutriantiDengan Judul / Topik :HipertiroidNama Pendamping :dr. PrimaNama Wahana :RSUD Syarifah Ambani Rato Ebu Bangkalan

NoNama Peserta PresentasiNo.Tanda Tangan

1.dr. Rachmi Mirna Putrianti1.

2.dr. Mega 2.

3.dr. Alif3.

4.dr. Soleh4.

5.dr. Fries Dianella5.

Berita acara ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( )

PORTOFOLIO HIPERTIROID dr. Rachmi Mirna Putrianti

PORTOFOLIO 1No. ID dan Nama Peserta : dr. Rachmi Mirna Putrianti

No. ID dan Nama Wahana : BANGKALAN

Topik : Hipertiroid

Tanggal Kasus : 4 September 2015

Nama Pasien : Ny.Tinuk/46 tahunNo. RM : 87524

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Prima

Tempat presentasi : Ruang Pertemuan Komite Medik

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi

Tujuan

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : Ny. TinukNo. Registrasi : 87524

Nama Klinik :Telp.Terdaftar sejak

Data Utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Keluhan utama : benjolan pada leher makin membesarPasien mengeluh memiliki benjolan di leher yang makin lama makin membesar sejak 2 tahun terakhir.pasien mengaku tidak merasa berdebar debar, namun pasien mengaku mudah merasa lelah, tangannya gemetar, gelisah , sering merasa kepanasan sulit berkosentrasi dan mudah marah.Pasien mudah merasa lapar hingga dapat makan 5-6x/hari, namum berat badan tidak meningkat bahkan cenderung turun. Frekuensi BAB meningkat (3-4 x sehari) tanpa disertai perubahan jumlah maupun konsistensi fesesnya. Pasien tidak merasa ada perubahan pada fungsi berkemihnya.Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Sebelumnya pasien tidak mempunyai riwayat penyakit berat yang perlu perawatan rumah sakit seperti penyakit jantung, tidak sedang dalam pengobatan dan tidak ada riwayat alergi. Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama.Pasien tidak merokok maupun minum alkohol atau jamu jamuan

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :Keadaan sakit : SedangKesadaran: 456Suhu badan: 37C (aksiler)Nadi: 82x/ menit teratur, cepat, kuat angkat (A. Radialis)Tekanan darah: 110/70 Respiratory Rate: 18x/ menit, teraturLeher : Benjolan tidak simetris saat palpasi kurang lebih 5x3 cm firm pada lobus kanan thyroid. Diagnosis: Hipertiroid

2. Riwayat Pengobatan : -

3. Riwayat Kesehatan : -

4. Riwayat keluarga : -

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien pekerjaan sehari hari adalah ibu rumah tangga

6. Lain2 :

Hasil Pembelajaran

1. Diagnosis Hipertiroid2. Terapi Hipertiroid3. Edukasi pada keluarga pasien tentang Hipertiroid4. Motivasi keluarga pasien dengan penyakit Hipertiroid

SUBYEKTIF :Keluhan utama : benjolan pada leher makin membesarPasien mengeluh memiliki benjolan di leher yang makin lama makin membesar sejak 2 tahun terakhir.pasien mengaku tidak merasa berdebar debar, namun pasien mengaku mudah merasa lelah, tangannya gemetar, gelisah , sering merasa kepanasan sulit berkosentrasi dan mudah marah.Pasien mudah merasa lapar hingga dapat makan 5-6x/hari, namum berat badan tidak meningkat bahkan cenderung turun. Frekuensi BAB meningkat (3-4 x sehari) tanpa disertai perubahan jumlah maupun konsistensi fesesnya. Pasien tidak merasa ada perubahan pada fungsi berkemihnya.Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Sebelumnya pasien tidak mempunyai riwayat penyakit berat yang perlu perawatan rumah sakit seperti penyakit jantung, tidak sedang dalam pengobatan dan tidak ada riwayat alergi. Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama.Pasien tidak merokok maupun minum alkohol atau jamu jamuan

Riwayat Penyakit Dahulu : -Riwayat Penyakit Keluarga: -

OBYEKTIFPEMERIKSAAN FISIK Vital SignKeadaan sakit : sedang Kesadaran: 456Suhu badan: 37C (aksiler)Nadi: 82x/ menit teratur, cepat, kuat angkat (A. Radialis)Tekanan darah: 110/70Respiratory Rate: 18x/ menit, teratur

Kulit: Tonus normal Turgor normal

Kepala/LeherUmum:Ekspresi: baik Leher:Umum : Benjolan tidak simetris saat palpasi kurang lebih 5x3 cm firm pada lobus kanan thyroid.Trachea : sulit dievaluasiVena jugularis : sulit dievaluasi

ThoraxUmumBentuk: NormalKulit: Jejas (-), hematom (-), excoriasi (-), laserasi (-)ParuInspeksiBentuk : simetris, , jejas (-), hematom (-), excoriasi (-), laserasi (-)Pergerakan : simetrisRetraksi sela iga : normal

PalpasiPergerakan : simetrisFremitus raba : simetris, krepitasi (-)Nyeri : tidak didapat

PerkusiSuara ketok: sonor di semua bagian lobus kanan & kiri paruNyeri ketok: tidak didapat

AuskultasiSuara nafas: vesikuler di seluruh bagian lobus kanan & kiri paruSuara tambahan: tidak didapat (wheezing (-), ronkhi (-/- )

JantungInspeksiIktus cordis : tidak tampak

PalpasiIktus : teraba, di ICS V MCL sinistra (Apex)Thrill : tidak didapat

PerkusiBatas kanan: ICS III-IV Parasternal line dextraBatas kiri : ICS V, 1 cm lateral MCL sinistra

AuskultasiS1, S2 : tunggal , regulerSuara Tambahan: tidak didapat (murmur (-), gallop (-) )

AbdomenInspeksiBentuk : normalKulit : Mengkilat(-), Jejas (-), laserasi (-), excoriasi (-), hematom (-), bleeding (-)

AuskultasiBising usus: positif normal

PalpasiDinding abdomen: Turgor normalTonus normalNyeri tekan (-) H/R/L : Dalam Batas Normal

PerkusiSuara timpanikShiftting Dulness: (-)Undulasi : (-)

ExtrimitasAtasUmum: - Akral: hangat, keringExtermitas atas:Sendi : Tidak ada kelainan Kulit: dbnKuku : Nail Injury (-)Jari : Tidak ada kelainan

BawahSendi : Tidak ada kelainanKulit: CRT < 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium :

HASILNilai Normal

T43.2 0,93-1,71

TSH0.0220.4-4

ASESSMENTHipertiroid

PLANDiagnosis :Foto polos kepala AP/LateralFoto polos servikal lateralUSG tiroidEKGPengobatan :Non farmakologis:Hindari makanan mengandung kedelai, tempe, kecapKol, kubis, brokoli Farmakologis: PTU 3 x 100 mg Propanolol 3x10 mg

Pendidikan : a. Memberikan informasi tentang penyakit pasien kepada pasien, prognosa dan tatalaksananya

Konsultasi : Konsultasi dengan dokter spesialis bedah umum( bila di perlukan), untuk mendapatkan tindakan lanjutan bila tiroidnya sudah tenang.Rujukan : -

Kontrol :Klinis Monitoring keluhan, mual, palpitasi, keringat dingin, diarhea, exoptalmusVital sign GCS, tensi darah, nadi, RR, temp.Pemeriksaan laboratorium TSH , T4, T3

Rangkuman Hasil Pembelajaran PortofolioSubjektif Benjolan pada leher

ObjektifDari pemeriksaan fisik, laboratorium ,mendukung Hipertiroid Nodul pada tiroid TSH , T4

AssessmentPathofisiologi Hipertiroid

Pada penyakit graves, limfosit T didensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesa antibodi terhadap antigen-antigen ini. Satu dari antibodi ditunjukan terhadap tempat reseptor TSH pada membran sel tiroid dan mempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid dalam peningkatan pertumbuhan dan fungsi. Adanya antibodi dalam darah berkorelasi positif dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit. Ada predisposisi genetik yang mendasari, namun tidak jelas apa yang mencetus episode akut ini. Beberapa faktor yang mendorong respon imun pada penyakit graves ialah7,8 :1. Kehamilan.2. Kelebihan iodida, khusus di daerah defisiensi iodida. Dimana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit Graves laten pada saat pemeriksaan. 3. Infeksi bakterial atau viral. Diduga stres dapat mencetus suatu episode penyakit Graves, tapi tidak ada bukti yang mendukung.

Gambar 3. Patogenesis hipertiroid

PlanDiagnosis Keluahan dan Pemeriksaan fisik (mengetahui perburukan tirotoksikosis) Foto Servical AP/L (melihat diameter pembesaran throid, apakah mendesak trakhea, menyebabkan obstruksi jalan nafas) USG tiroid ( mengenal jenis gangguan tiroid ) EKG (untuk mengevaluasi komplikasi hipertiroid )

TerapiNon farmakologis:Hindari makanan mengandung kedelai, tempe, kecapKol, kubis, brokoli Farmakologis: PTU 3 x 100 mg Propanolol 3x10 mg

Konsultasi : Konsultasi dengan dokter spesialis bedah umum( bila di perlukan), untuk mendapatkan tindakan lanjutan bila tiroidnya sudah tenang.Rujukan : -

Kontrol :Klinis Monitoring keluhan, mual, palpitasi, keringat dingin, diarhea, exoptalmusVital sign GCS, tensi darah, nadi, RR, temp.Pemeriksaan laboratorium TSH , T4, T3

Edukasi : Menjelaskan diagnosis, prognosis dan terapi serta penyakit yang dialami pasien kepada pasien dan keluarga pasien .

Bangkalan, 16 September 2015 PesertaPembimbing

(dr. Rachmi Mirna Putrianti) (dr. Prima)