PENUNTUN BELAJAR KETERAMPILAN ANAMNESIS No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. LANGKAH KLINIK Komunikasi Efektif-sambung rasaPersilahkan pasien masuk ke dalam ruangan. Sapalah pasien dan keluargaya dengan penuh ke akraban Perkenalkan diri sambil menjabat tangan pasien Persilahkan pasien dan keluarganya untuk duduk Tunjukan sikap empati pada pasien Silahkan masuk bapak/ibuAssalamualaikum wr.wb. / Selamat pagi bapak/ibu Perkenalkan nama saya dr.Eko yang bertugas hari ini Silahkan duduk bapak/ibu Ada yang bisa saya bantu pak/bu Sebelumnya Nama bapak/ibu : Umur : Alamat : Pekerjaan : Maaf pak/bu kesini dengan siapa? Baik bapak/ibu disini saya akan menanyakan informasi yang berhubungan dengan keluhan bapak/ibu yang bertujuan untuk menegakkan diagnosis penyakit bapak / ibu Bapak/ibu tidak usah khawatir saya akan mejalankan sesuai prosedur dan data yang saya dapatkan akan saya jaga kerahasiaannya sesuia dengan kode etik kedokteran Dan disini bapak/ibu berhak untuk menolak menjawab pertanyaan jika menurut bapak/ibu tidak perlu di jawab Apakah bapak/ibu bersedia? Keluhan apa yang bapak rasakan (BB menurun) sudah berapa lama/ Kira-kira turunnya berapa kilo dari BB sebelumnya?apakah ada keluhan lain 1). GI apakah ada ganguan selera makan atau banyak makan tapi BB menurun(-),merasa cepat lapar(+),ada gangguan b.a.b(+),mual(-),muntah(-

Identitas PasienTanyakanlah data pribadi pasien:nama,umur,alamat,pekerjaan. Untuk heteroanamnesis tanyakan hubungan pasien dengan pengantar

Informed konsen 7.Berikan informasi umum pada pasien atau keluarganya tentang anamnesis yang akan anda lakukan,tujuan dan manfaat anamnesis tersebut untuk keadaan pasien. Berikan jaminan pada pasien dan keluarganya tentang kerahasiaan semua informasi yang di dapatkan pada anamnesis tersebut.

8.

9.

10. 11. 12. 13.

Jelaskan tentang hak-hak pasien kepada pasien atau keluarganya,misalnya tentang hak untuk menolak menjawab pertanyaan yang di anggapnya tidak perlu di jawabnya. Menanyakan kesediaan pasien

ANAMNESISTanyakanlah apa yang menyebabkan pasien datang ke dokter (keluhan utama) dan sudah berapa lama. Keluhan tambahan Melakukan anamnesis berkaitan dengan sistem: -GI: ada ganguan selera makan atau justru banyak makan tapi berat badan menurun,perasaan cepat lapar,gangguan b.a.b (konstipasi,diare),mual,muntah,sering merasa haus

),sering merasa haus(-).

-Respirasi:sesak nafas,batuk,batuk darah

2). Respirasi: apakah bapak merasa sesak nafas(+), batuk(-),batuk berdarah(-). 3).Kardiovaskuler: apakah sering berdebar-debar jantungnya(+),apakah ada darah tinggi(+) 4).Urogenitalia: apakah sering buang air kecil terus(-),sakit tidak saat berkemih(-) 5).Syaraf: apakah ada bagian tangan atau kaki yang terasa baal( -),tidak tahan dingin atau panas(-) 6).Mata: pandangan sering kabur tidak(),mata menonjol keluar(+),mata tidak dapat menutup rapat(+) ,mata terasa perih (+) 7).Kulit: apakah terasa gatal di daerah selangkangan(-),kalau luka sukar sembuh(-),suka keluar banyak keringat (+)tidak keringat dingin(-)

-Kardiovaskuler:jantung berdebar-debar,riwayat hipertensi

-urogenitalia:banyak kencing,sakit jika berkemih

-Syaraf :baal pada ekstremitas,tidak tahan dingin/panas

-Mata:pengelihatan kabur,mata terasa perih,mata menonjol keluar,mata tidak bisa menutup rapat

-Kulit:gatal(terutama di daerah selangkangan),luka sulit sembuh,banyak keringat/kulit kering,keringat dingin

-Kebidanan:pernah melahirkan anak dengan BB lahir 8).Jika perempuan:-ibu pernah melahirkan anak dengan BB > > 4000 gr4000 gr(-) 9).Genikologi: pernah mengalami keputihan(-) 10).Muskuloskeletal: lemas(+),tremor(+),

-Genikologi:keputihan

-Muskuloskeletal:badan terasa lemas, tremor

14.

-Demam,disfungsi ereksi Tanyakan apakah pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada masa lalu atau penyakit lain yang mungkin berhubungan denegan penyakit sekarang,riwayat oprasi.

11).demam(+)difungsi ereksi(-) Sebelumnya bapak/ibu pernah mengalami ini atau ada penyakit lain yang mungkin berhubungan dengan penyakit sekarang?apakah ada riwayat

15. 16.

Tanyakanlah riwayat penyakit yang sama dalam lingkup keluarga Tanyakanlah kebiasaan pasien seperti kebiasaan makan,merokok,minum alkohol,olahraga,dll

17.

Tanyakanlah riwayat pengobatan yang pernah di terima oleh dokter dan obat yang di beli sendiri oleh pasien tanpa resep dokter Riwayat alergi makan dan obat-obatan Melakukan cek silang dan memberikan kesempatan kepada pasien untuk menambahkan data-data yang belum di dapat ataupun memberikan koreksi terhadap data-data yang kurang tepat

18. 19.

oprasi? Di keluarga ada yang mempunyai gejala yang sama? Pola makan bapak/ibu teratur tidak(banyak makan sehari 5 kali)?meroko(+)?sebelumnya maaf suku minum alkohol(-)? Sering berolahraga(-)? Sebelumnya pernah berobat?atau pernah membeli obat di warung? (jika sudah,Obat apa ?) Apakah punya alergi makanan atau mungkin alergi obat? Baik bapak/ibu saya akan menyebutkan ulan dari pertanyaan yang sudah ibu jawab jika ada yang kurang tepat tolong bilang ke saya Bapak/ibu fase ini hanyalah fase awal dari serangkaian

Mengakhiri anamnesis 20.Jelaskanlah pada pasien bahwa fase ini hanyalah fase awal dari serangkaian pemeriksaan untuk dapat mengetahui penyakit yang di derita pasien,dan masih diperlukan pemeriksaan fisis untuk mempertajam diagnosis pemeriksaan untuk mendiagnosis penyakit yang di derita pasien,masih diperlukan pemeriksaan fisis untuk mempertajam diagnosisBB menurun,Sesak nafas,jantung berdebardebar,hipertensi,mata terasa perih,mata menonjol keluar,mata tidak bisa menutup rapat , banyak berkeringat, badan terasa lemas , tremor , demam Hipertiroid , DM Hipertiroid Free Thyroxine (FT4),T3 dan T4 serum meningkat. FT4 > 1,8

Membuat resume dari hasil anamnesis 21.Buatlah resume/kesimpulan dari hasil anamnesis,terutama yang mencantumkan hal-hal penting yang mengarah ke penegakan diagnosis

22. 23. 24. 25.

Membuat beberapa kemungkinan diagnosis sementara(diagnosis banding) Membuat satu diagnosis utama(diagnosis kerja) Memmbuat rencana pemeriksaan penunjang Melakukan penulisan status dengan baik