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hipertension portal
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DR WALTER BRYSON MALCA
HIPERTENSION PORTALASCITIS
HIPERTENSION PORTAL
Alteraciones hemodinmicas a nivel vascular esplcnicoAumento en la resistencia vascularAumento del flujo sanguineo en el territorio portal
Alteraciones hemodinmicas a nivel vascular sistmico
Aumento del gasto cardiacoDisminucin de resistencia vascular.
HIPERTENSION PORTALHISTORIA
EgiptoPapiros de EbersRelacin entre ascitis y enfermedad heptica.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1877 Eck Sugiri la aplicacin de un shunt portocava en ascitis.1893 PavlovDesarroll experimentalmente la encefalopata posterior a la derivacin.1894 BantiAconseja la esplenectomia en hipertensin porta.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1900 Gilbert y ColsAcua el termino de hipertensin portal.? Relacin entre vrices esofgicas con obstruccin venosa portal.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1903 EckPrimera fistula en humanos.1907 RouttePrimer shunt peritoneo venoso por ascitis
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1912 LenoirPrimer shunt portocava termino lateral. 1912 RosensteinPrimera derivacin portocava latero-lateral.No reporta supervivencia a largo plazo. 1913 BogorasRealiza el shunto portocava inferio mesentrica superior .
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1928 Mc IndoeAsocia cirrosis a hipertensin portal.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1933 WaltersSugiere el uso de escleroterapia para tratamiento de varices esofgicas. 1936 Craaford y FrencknerAplican por primera vez escleroterapia.1937 Thomposn y colsAsocia la hipertensin venosa esplnica a la hipertensin porta.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1940 MacbethEmplea por primera vez escleroterapia en USA.1940 Whipple y colsInician la era moderna de la ciruga descompresiva con anastomosis portosistmicas centrales.1942 BlalockAconseja la anastomosis con sutura y shunt esplenorrenal terminolateral.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1942 LintonEfectua esplenectomia y shunt esplenorrenal termino-lateral.1949 BoermaIntroduce la ligadura transesofgica de vrices.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1953 Marion y ClatworthyReintroducen el shunt cava inferior-mesentrica superior por interposicin en forma independiente.1955 MacbethUsa la escleroterapia con buenos resultados en Inglaterra.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1963 De Rosende-AlvesEmplea injertos para shunt mesocava.1967 WarrenEmplea derivaciones selectivas , usando protesis esplenorrenal distal y portocava de pequeo tamao.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1970 MaillardPrimera arterializacin de hgado y shunt portocava.1975 BaileyRedescubre la escleroterapia y reincorporacin de la tcnica al uso terapeutico actual.1977 Sugiura y Futagawa Introducen la desvascularizacin esofagogstrica modificada, usando corte esofgico y esplenectomia.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA1985 MillikanEfectua derivaciones esplenorenal central. 1986 OrloffImplanta la derivacin portocava terminolateral como manejo de urgencia.1989 SoutterApoya en manejo de urgencia de las vrices esofgicas.
HIPERTENSION PORTALANATOMIA v.PortaSe forma por detrs del cuello de pncreasUnin de la mesentrica superior y de la esplnica. Mide 5 cm.Drenaje sanguineo desde el esfago hasta la parte superior del canal anal.
HIPERTENSION PORTALANATOMIA.
HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepticos
HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepticos
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
9a causa de muerte .4a causa de muerte en individuos de 25 a 45 aos.STDA e HP se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis.30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia. Clinica de hipertensin Portal
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIASTDA e HPSe presentan en el 15% de pacientes con cirrosis.30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia.
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIASTDA e HPEl 25% fallece por hemorragia dentro del primer ao.30% del total de pacientes con HP son candidatos a tratamiento quirurgico.*
HIPERTENSION PORTALANATOMIA.
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIN
HEMODINAMICAPresion en cua suprahepticas normalPresion en cua suprahepticas elevadaCRONOLOGICAAgudaCrnica
FISIOPATOLOGICASAumento de resisitencia vascularAumento en el flujo sanguineoEPIDEMIOLOGICAFrecuentesEspordicas.HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACINHISTOLOGICAS-Presinusoidal-Sinusoidal-Post-sinusoidal
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIN1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL1a.- Extraheptica1b.- Intraheptica2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL*3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL3a..- Intraheptica3b.- Extraheptica3c.- Cardiacas4.- Hiperreflujo
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACION1a.-1b.-2.-3a.-3b.-
HIPERTENSION PORTAL1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
NeonatalesOnfalitis neonatalAtresia congnitaSec. a estasisSecundaria a cirrosisSecundaria a deshidratacin grave
HIPERTENSION PORTAL1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
HipercoagulabilidadPolicitemiaTrombocitosis Anticonceptivos oralesObstruccin mecnica TumoresAdenopatias periportalesAdenopatas pancreatitis.
HIPERTENSION PORTAL (1)1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.INTRAHEPATICA.Fibrosis heptica congnitaCirrosis biliar primariaInfecciosasEsquistosomiasisSarcoidosis
HIPERTENSION PORTAL (2)1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.INTRAHEPATICA.Esclerosis hepatoportal (HP-primaria)Padecimientos mieloproliferativos:Enf. HodgkinLeucemia mieloideToxicidad por arsnico
HIPERTENSION PORTAL2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL
CirrosisDegeneracin grasaHepatitis txicaEnfermedad de Wilson
HIPERTENSION PORTAL3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDALINTRAHEPATICA (1).Cirrosis:NutricionalPosnecrticaBiliar secundaria.
HIPERTENSION PORTAL3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDALINTRAHEPATICA (2).HemocromatosisHepatitisViralAlcoholica
HIPERTENSION PORTAL3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDALINTRAHEPATICA (3).Sindrome de Budd ChiariIntraheptico con enfermedad venoclusivaEstados de hipercoagulabilidad
HIPERTENSION PORTAL3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDALEXTRAHEPATICA (1)Tabiques congnitos suprahepticos de la cavaSx Budd Chiari extraheptico
Traumatismos
HIPERTENSION PORTAL3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDALEXTRAHEPATICA (2)NeoplasiasHepticasRenales y suprarrenales
Sepsis
HIPERTENSION PORTAL3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL EXTRAHEPATICA
CAUSAS CARDIACASPericarditis constrictivaInsuficiencia cardaca congestiva
HIPERTENSION PORTAL4.- Hipertensin portal por hiperaflujo
Fistula arteriovenosa entre arteria heptica y:Vena porta EsplnicaMesentricaEsplenomegalia masiva
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIAImpedimento para la llegada del flujo de la sangre esplcnica al corazn derecho La diferenciacin diagnstica entre bloqueos presinusoidales , sinusoidales y postsinusoidales depende de la medicin de dos variables fisiolgicas:Presin venosa portal (de 9 a 12 mm Hg)Presin supraheptica enclavada.
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIADilatacin importante y comunicacin hacia la circulacin esplacnica.V. gastrica izq.V. gastricas cortasV. esofgicasDilatacin importante y comunicacin hacia la circulacin venosa en general-V. Intercostales-V, diafragmticas-Comunicacin con sistema cigos.
HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA
Reapertura de colaterales hacia la circulacin sistmicaComunicacin con venas paraumbilicales.
HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO
Historia clinicaExmen fsicoPruebas de laboratorioGabinete
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
GENERALMENTE CURSA SILENTEAscitisHiperesplenismoVrices esofgicasEncefalopata heptica
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
ASCITIS
Obstruccin postsinusoidalHipoalbuminemiaDisminucin de la presin osmtica.
HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICOHIPERESPLENISMO
EsplenomegaliaLeucopenia menor de 4000/ml Trombocitopenia 100-000/ml
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
VARICES ESOFAGICAS:
Presin porta arriba de 12 mm Hg Erosin de mucosa esofgica Espesor de la pared y de la mucosa que cubre la vrice.
HIPERTENSION PORTAL
HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICOENCEFALOPATIA Hiperamonemia por la alteracin de la funcin hepatocelular con:Somnolencia (sin alteracin de la conciencia)HipertonicidadConfusinDelirioComa
HIPERTENSION PORTAL GABINETE
USG Y DOPPLER DUPLEXBiopsia de Hgado*Estudios c/medio de contrasteAngiografaTACGamagrafia de hgado y bazo
HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICOENDOSCOPIACPRE
LABORATORIOEstimacin indirecta de HP: anlisis de ascitis*
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTOMEDICO
QUIRURUGICO ELECTIVOURGENCIA
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS
ReposoRestriccinsodio de 250 a 500 mg/ 24 hrslquidos 1000 ml/24 hrDiurticosEspironolactona 100mg/24 hrs Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICOENCEFALOPATIA HEPATICA
Reduccin del ingreso de protenasLimpieza intestinal para reducir la circulacin enteroheptica de urea y substancias aminognicasTratar parmetros reversibles
*Depender del estadio de la encefalopata.
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QX
ParacentesisInfusin de liq. ascitico autgenoDerivacin peritoneo-venosa
HIPERTENSION PORTALVARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
Reemplazo de volmen y control liquidosEscleroterapia Sonda de Sengstaken - BlakemoreLavado con soluciones frias ???
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
MedicamentosPropanolol 20 a 40 mg/24 hNitroprusiato de sodio 0.5 mg/min Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc sol. GlucCONTINUAR infusin 0.4 a 0.9 u / minSomatostatinaPrevencin de encefalopata (enemas)
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)Ligadura de las vricesSeccin del esfagoVigilar causas gstricas de sangrado.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
Derivaciones Portosistmicas de urgencia:Shunt portocava termino-lateralLatero-lateralMesocava con injerto en H.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO
DERIVACIONES SELECTIVASDERIVACIONES SISTEMICAS PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION.
HIPERTENSION PORTALCRITERIOS DE SELECCIN PARA TRATAMIENTO QUIRURUGICO
Clasificacin de ChildEstimacin del flujo portalDeterminacin enzimatica
HIPERTENSION PORTALDERIVACIONES SISTEMICAS
Shunt portocava trmino - lateralShunt portocava ltero - lateral Shunt mesocava en H
HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
TranstorcicasLigadura de vricesTranseccin esofgica simpleTranseccin esofgica con devasc. esofago-gstrica. (SUGIURA) cardiectomia.
HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
TransabdominalesDevascularizacin esofago-gstrica, (Tanner)Cardiectoma y ligadura de las venas coronarias.
HIPERTENSION PORTALDERIVACIONES SELECTIVAS
Shunt espleno-renal distal (Warren)
Shunt espleno-cava
HIPERTENSION PORTALINDICACIONES PARA WARREN
Paciente no alcoholicoFuncin heptica relativamente satisfactoriaEstado general adecuadoHemorragia moderada
HIPERTENSION PORTALCONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE SUGIURAPacientes que no se puede realizar derivacin por trombosis de venas porta, mesentrica y esplnica.Pacientes que no tienen cirrosis alcoholiccaPacientes con funcin heptica razonablemente satisfactoria.
HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA
Presencia de hepatitis alcohlica agudaCoagulopata que no cede con plasma fresco congelado y factores de coagulacin
HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA
Patologas relacionadas de manera indirecta con la hepatopata:IRASepsisCardiopaatia intensaEnf. respiratoria grave
HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICOGABINETEMedicin directa del gradiente de presin portal: Presin de vena porta intrahepticaPresin cuneiforme capilar de vena hepticaPresin intraesplnicaCatter de vena umbilical
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