Hipertrofia ventricular y arritmias en la enfermedad … · Hipertrofia ventricular y arritmias en la enfermedad renal crónica XXX Congreso Conjunto 2013 de las Sociedades de Nefrología

Hipertrofia ventricular y arritmias en la enfermedad renal crónica

XXX Congreso Conjunto 2013 de las Sociedades de Nefrología e Hipertensión

Chillán 2013

Maria Eugênia F. Canziani

[email protected]

Conflicto de Intereses

•  Fondos de Investigación:

Genzyme, Roche,

Novartis

•  Consultoría:

Amgen, Abbott,

Sanofi-Genzyme,

•  Estudio clínico:

Roche, Amgen, Baxter,

Abbott, Mitsubish, Otsuka

Novartis, Sanofi, Blausigel,

•  Conferencias:

Sanofi-Genzyme, Roche,

Amgen, Abbott,

“ERC: una receta para un desastre CV”

KI 2011

Am J Kidney Dis 1998 32(3):S112

Población Dialisis vs Población General

Mortalidad Cardiovascular

Am J Kidney Dis 2011; 58: 64

13 años

Causas de óbito en pacientes prevalentes en dialisis 2009-2011

USRDS 2013

! ECV " 63% de las muertes

ECV - 42%

Am J Kidney Dis 2011, 58: 64

! 19.440 pacientes " 522 muerte súbita

3.8 eventos/1000 pac.año eTFG ≥ 60 mL/min

7.9 eventos/1000 pac.año eTFG < 60 mL/min

#10 ml/min $ 11% riesgo muerte súbita

3.8

7.3

12.6

24.2

Kidney Int 2009, 76(6): 652

N Engl J Med. 2001, 345:1473

Arritmias ventriculares

J Cardiovasc Pharmacol 1991, 17 (2): S136

!  81 pacientes en HD

" Arritmias ventriculares 48%

Perit Dial Int 1993, 13 (2): S409

!  47 pacientes en DP

" Arritmias ventriculares 45%

Transplant Int 2011, 24: 67

Plos One 2013; 8(6):e66036

! 39/111 pacientes (35%) " Arritmias ventriculares

Nat Rev Nephrol 2011; 7:145 N Engl J Med. 2001; 345:1473

Sustrato anatómico

gatillo

ERC

Lesiones Miocárdicas Lesiones Vasculares

Nephron Clin Pract 2010, 114 (4):c242

Hipertrofia Ventricular Izquierda

! Prevalencia

16 - 31% ERC,

60 - 75% ERC iniciando diálisis,

70 - 90% ERC en diálisis


Edad, genero, raza

Uremia

Hipertensión arterial

Anemia, Epo

Hipervolemia

Ac.úrico, ADMA

! P, PTH, FGF23, " vit D

calcificación vascular

! Patogenesis - multifatoreal

AMO-ERC

Alteración óseo-mineral asociada a la ERC

AJKD 2011;58(1):127

1- Dieta P: Pobre en P Rica en P 2- Infusión PTH: Normal Elevado

NDT 2012, 27(4): 1437

! Ratones(Nx(+(PTx((%((mini(bomba(infusión(de(PTH(

1- Dieta: Pobre en P Rica en P 2- Infusión PTH: Normal Elevado

NDT 2012, 27(4): 1437

Braz J Med Biol Res. 2005;38(9):1409

In multivariate analysis, after adjustment for age, hemoglobin, body mass index, and blood pressure, the only independent predictor of LVM index was PTH level.

Without LVH (n = 60) With LVH (n = 35) P

Age (years) 51 ± 12 56 ± 9 0.01 Male gender (%) 28 40 0.21

Diabetes (%) 40 43 0.78

eGFR (ml/min) 42 ± 18 35 ± 16 0.07 Bicarbonate (mEq/L) 24 ± 4 24 ± 3 0.62

Ionized calcium (mmol/L) 1.31 ± 0.05 1.29 ± 0.06 0.08 Phosphorus (mg/dL) 3.7 ± 0.7 3.9 ± 0.5 0.21

Intact parathyroid hormone (pg/mL) 83 (48 – 204.7) 127 (81 – 193) 0.03 Alkaline phosphatase (U/L) 102 (71.2 – 161.2) 124 (83 – 205) 0.23

1,25 (OH)2 vitamin D (pg/mL) 38.7 ± 14.3 41.2 ± 20.5 0.66

25(OH) vitamin D (ng/mL) 33.4 ± 9.9 29.4 ± 10.1 0.17

FGF23 (pg/mL) 48.9 (29.3 – 66.7) 62.8 (40.7 – 95.8) 0.03

Blood Purif. 2011;31(1-3):26-32.

! 96 pac ERC asintomáticos, Cl cr= 39±18 ml/min

FGF 23 independientemente asociado a la HVI

FGF23 – Fibroblast growth factor 23

FGF23 - fosfatonina (produzido osteócito) :

•  Induce fosfaturia

•  & Calcitriol

•  Suprime secreción / síntesis de PTH

& P sérico

FGF23

& 1,25(OH)2D3

# excreción P

FGF23 – Fibroblast growth factor

" Klotho es un co-receptor para el FGF23

J Biol Chem. 2006;31281: 6120

Circulation 2009; 119: 2545

r=0.27 p<0.001

" ¿Si no ahí Klotho en el cardiomicito cual es el papel del FGF23?

J Clin Invest. 2011;121(11):4393

J Renal Nutrition 2009, 19(1): 38

Nat Rev Nephrol. 2013

Hypertens Res 2013, 36 (5): 428

!  80 pacientes con ERC (TFG= 28±9 ml/min) % Hipovitaminosis D

Severidad " Hipertensión arterial

N = 61 en HD sin ECV

PTH < 300 !Hipovitaminosis D

Nephron Clinical Practice 2011, 118(4):384

J Renal Nutrition 2012, 22(2): 284

!  30 pacientes en HD

% colecalciferol 6 meses

(50.000 -> 20.000 UI/sem)

J Steroid Biochem Mol Biol 2010, 121(1-2):188

JAMA 2012, 307 (7):674

!  227 pac ERC asintomáticos, randomizados paricalcitol 2µg/d, 48 sem

" resonancia magnetica

Sin ERC Con ERC

Kidney Int Suppl. 1998, 68:S78-85


!Características histopatológicas de la HVI en la ERC

Vaso $

Fibrosis (colágeno IV)

Con ERC

Kidney Int Suppl. 1998, 68:S78-85


Vaso $ Fibrosis (colágeno IV)

" Isquemia miocárdica

" Disfunción Diastólica

" Arritmia

NDT 2010;71(9):938-45

Diálisis + óbito

n=144, ERC estadio 3-4, seguimiento 5 años

KI 2004;65:1492

N=161 HD,

seguimiento ≈ 29 meses

< -0.1g/m2/mês

> 0.5 g/m2/mês

Am J Hypertens 1989;2: 128

" La progresión de la HVI fue el mas fuerte predictor de muerte súbita

NDT 2004; 19: 1829

! Es frecuente desde las fases iniciales de la ERC

! Múltiples causas: HA, anemia, AMO-ERC, etc

!  Asociada a la disfunción diastólica, isquemia y arritmia

! Tiene impacto negativo en la sobrevida

con asociación con muerte súbita.


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