HIPONATREMIA SINTOMÁTICA DE LARGA EVOLUCIÓN

Hospital Universitario Virgen Macarena

SESIÓN GENERAL

28 de mayo de 2014

Moderador: - Antonio Blas Millán Rodríguez - Medicina Interna.

Ponente: - Óscar Aramburu Bodas - Medicina Interna.

Mesa de discusión: - Alejandro García de la Oliva - Diagnóstico por Imagen.- Miguel Congregado Loscertales- Cirugía Torácica.- José Ramón Armas Padrón - Anatomía Patológica.- David Vicente Baz - Oncología Médica.

PRIMER INGRESO (18-Octubre-2010)

Antecedentes personales y motivo de consulta:

• Mujer de 67 años

• No alergias/RAM conocidas.

• Ex-fumadora (0,5 paquetes/año).

• Hipertensión arterial.

• IQ: Miomectomía (2003). Herniorrafia inguinal bilateral (2006).

• Tratamiento: Enalapril 20 mg/24 horas. Lorazepam 1 mg/24 horas.

• HISTORIA ACTUAL:

Malestar general y sensación de “quemazón” en ambos miembros inferiores de 2 meses de evolución, acompañado de astenia. No refiere pérdida de peso, síntomas digestivos, respiratorios ni fiebre.

Exploración y pruebas complementarias:

• Buen estado general. Consciente, orientada y colaboradora.

• Bien hidratada y perfundida. Piel y mucosas normales.

• Afebril. TA 147/90. FC 70 spm. SatO2 100%.

• Corazón rítmico a buena frecuencia sin soplos. Buen murmullo vesicular.

• Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas.

• No edemas.

• No focalidad neurológica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (EN URGENCIAS):

- Hemograma: Normal en las 3 series.

- Coagulación: Tiempos normales. D-dímeros: 11.097 ng/ml.

- Bioquímica: Función renal, potasio y proteínas totales normales.

- Sodio 112 mEq/L.

- Rx Tórax: sin hallazgos de interés.

- Angio TAC de tórax: no imágenes compatibles con TEP.

Evolución y pruebas complementarias en Planta de M. Interna:

• Ingresa en Observación para corrección de natremia (restricción hídrica inicialmente) y posteriormente en Medicina Interna para estudio.

• En planta se realizó:

- Osmolaridad plasmática: 250 mOsm/kg.

- Osmolaridad urinaria: 562 mOsm/kg.

- Sodio en orina: 88 mEq/L. Potasio en orina: 48 mEq/L.

- Estudio de tiroides: TSH normal.

- Perfil lipídico: normal.

- Cortisol: normal (122 ng/ml).

- Inmunoproteínas: normales.

- ECG: Ritmo sinusal con trazado sin alteraciones.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

HIPONATREMIA

Osmolalidad plasmática (N: 275-295)

Sodio < 135 mEq/L

Alta Baja Normal

Bajo: Deshidratación

Volumen extracelular

Normal

Pseudohiponatremia: Hiperlipidemia.

Hiperproteinemia

Hiponatremia verdadera Hiperglucemia. Manitol

SIADHPotomanía

Insuficiencia suprarrenal Hipotiroidismo

Pérdidas renaleso extrarrenales

Alto: Edemas

Insuficiencia cardiacaCirrosis hepática

Insuficiencia renal Síndrome nefrótico

EUVOLEMIAHIPOVOLEMIA HIPERVOLEMIA

EN NUESTRO CASO …

HIPONATREMIA

Osmolalidad plasmática

Sodio: 112 mEq/L

Osmolaridad plasma: 250 mOsm/Kg

Euvolemia

Descartamos:

- Ingesta hídrica excesiva

- Niveles normales de cortisol y TSH

Baja

Volumen extracelular

Normal

Hiponatremia verdadera

PotomaníaInsuficiencia suprarrenal

Hipotiroidismo

SIADH

SIADH

Definición:

• Proceso patológico cuya característica común es la hiponatremia

secundaria a retención de agua libre.

• Incapacidad para suprimir la secreción de ADH, elevada en relación a la

osmolalidad del plasma.

• El origen de la ADH puede ser neurohiposario o secreción ectópica

(tejido neoplásico o inflamatorio).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SIADH

ESENCIALES:

- Na plasmático < 135 mEq/L

- Osmolalidad plasmática < 275 mOsm/Kg

- Normovolemia

- Na urinario > 40 mEq/L

- Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg

- Ausencia de uso de diuréticos

- Excluir Insuficiencia renal e hipotiroidismo

OPCIONALES

-Test de sobrecarga de agua (-)

- Niveles de ADH elevados

- Uricemia < 4 mg/dl.

- EF Na > 1%

- Respuesta a restricción hídrica

Es un diagnóstico de exclusión

ETIOLOGÍA

Fármacos: Carbamazepina, clorpropamida, clofibrato, ciclofosfamida, desmopresina, opiáceos, tiazida, tricíclicos, ciprofloxacino, IECAs…

Patología pulmonar: Asma, VMNI, Infecciones, EPOC, Fibrosis quística, Insuficiencia respiratoria aguda.

Tumores: - Carcinomas: pulmón, genitourinarios, orofaringe, gastrointestinales... - Linfomas- Sarcomas. Patología SNC:

- Infecciones: mielitis, encefalitis...- Hemorragias y masas: HSA, LOE, TCE…- Otros: Esclerosis múltiple, Guillain-Barré

Miscelánea: VIH, idiopático, dolor, postoperatorio, ejercicio prolongado, atrofia senil, náuseas severas…

SIADH

Verbalis JC. Am J Med 2007;120:S1-S21

- Marcadores tumorales: CEA, α-fetoproteína, CA.125, CA 15.3, CA 19.9 y β-2 microglobulina: normales.

- ECA: normal.

- Mamografía : El estudio realizado no muestra hallazgos que sugieran presencia de lesión neoplásica.

- Endoscopia digestiva alta: sin hallazgos patológicos.

- TAC de cráneo, tórax y abdomen: sin hallazgos patológicos, salvo pequeñas adenopatías mediastínicas.

Otras pruebas complementarias en planta:

Diagnóstico y tratamiento:

• Durante la hospitalización mejora de sus síntomas con restricción hídrica.

• Alta el día 29/10/2010, con cifras de sodio de 126 mEq/L.

• DIAGNÓSTICOS:

- Hiponatremia sintomática.

- SIADH en estudio.

- Hipertensión arterial.

- Adenopatías mediastínicas no significativas.

• TRATAMIENTO:

- Dieta normal (sal). Restricción de líquidos.

- Amlodipino 10 mg/24 horas.

- Lorazepam 1 mg/24 horas.

• Se deriva a CC.EE. de Medicina Interna para seguimiento.

SEGUIMIENTO EN CONSULTAS

• Mantiene valores fluctuantes de sodio, sin síntomas clínicos.

• A los 6 meses del alta: Los marcadores tumorales, cortisol, TSH y ECA,permanecen igual que en el ingreso.

• TAC de tórax y abdomen (28/04/2011): sin cambios respecto a estudio previo.

• A los 2 años de seguimiento (1/10/2012) persiste la hiponatremia con asteniay malestar general y se inicia tratamiento con Tolvaptán 15 mg. En lossiguientes meses se incrementa hasta 60 mg al día por control deficitario denatremia, con excelente tolerancia.

• En los siguientes controles: Natremia entre 133-135 mEq/l, pero mejora lasintomatología.

EVOLUCIÓN DE LA NATREMIAS

odio

(m

Eq

/L)

SEGUNDO INGRESO (22-Octubre-2013)

Motivo de consulta:

• Acude por astenia progresiva y malestar general.

• En analítica Natremia de 115 mEq/L y se ingresa de manera reglada.

• La paciente come con sal, no cambios en sus hábitos dietéticos ni en su ingesta hídrica. No ha tomado medicación nueva. Insiste en buen cumplimiento terapéutico.

• La exploración es normal.

Pruebas complementarias (Octubre 2013):

- Hemograma: normalidad en las 3 series.

- Bioquímica: Función renal normal. Sodio 115 mEq/L. Potasio 3.81 mEq/l. Ácido úrico 2 mg/dl.

- Osmolaridad plasmática: 249 mOsm/Kg.

- Osmolaridad urinaria: 410 mOsm/Kg.

- Sodio en orina: 109 mEq/L. Potasio en orina: 25 mEq/L.

- Lípidos: normales.

- Tiroides: TSH normal.

- Cortisol: 135 ng/ml.

- ECA: 37.8 U/L (normal).

- Marcadores tumorales: normales, incluyendo CEA, α-fetoproteína, β-2 microglobulina y β-HCG.

RADIODIAGNÓSTICO

Otras pruebas complementarias:

Gammagrafía ósea: hipercaptación a nivel de región paraesternal izquierda (que coincide con la lesión descrita en TAC). No otros focos de captación.

Evolución y diagnóstico:

• Se realiza PAAF de la lesión mediastínica, que es compatible con Timoma.

• Se determinan niveles de ADH en plasma: 63.5 pg/mL (normal < 7.6).

• Los niveles de sodio son oscilantes a lo largo del ingreso y precisa suero hipertónico para su control. Durante todo el ingreso se mantuvo el tratamiento con Tolvaptan 60 mg/24 horas.

• Alta (31/10/2013 tras 9 días de ingreso), sodio 130 mEq/L y paciente asintomática.

• DIAGNÓSTICOS:

- Hiponatremia sintomática.

- SIADH.

- Tumoración mediastínica anterosuperior en región tímica

- Imagen lítica en cráneo no captante.

- Hipercaptación en tallo pituitario en estudio.

- Hipertensión arterial.

Tratamiento y seguimiento:

• Se mantiene tratamiento con Tolvaptán 60 mg/día. Se indica añadir sal a las comidas y restringir la ingesta de agua.

• Segunda determinación de ADH 13/12/2013: 50.5 pg/mL (normal < 7.6).

• La paciente se remite a Cirugía Torácica.

CIRUGÍA DE TÓRAX

Curso postoperatorio:

• Se reduce Tolvaptan a 30 mg/24 horas al día siguiente de la intervención.

• A las 48 horas de la intervención: Sodio 151 mEq/L.

• Se da de alta el 18/12/2013 con Tolvaptan 15 mg/24 horas

• Mantiene Sodio en valores normales por lo que se suspende Tolvaptan el día 08/01/2014 con Natremia de 140 mEq/L.

• El 22/01/2014:

• Sodio 143 mEq/L

• ADH < 1.2 pg/mL (límite inferior de detección).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Anatomía Patológica

Dr. José Ramón Armas Padrón

UGC ANATOMÍA PATOLÓGICA

28 - 5 - 2014

Diagnóstico de presunción...

TIMOMA / TERATOMA /

MASA MEDIASTÍNICA

C13-28556

Neoplasia de células pequeñas ¿linfocitos?. Posible neoplasia timica

Macroscópicamente...

Tumor bien delimitado, de 7 cm de diámetro máximo y encapsulado.Superficie de corte heterogénea y algo multinodular. Calcificaciones puntiformes.

A

B

S-100

Neuroblastoma

MATRIZ FIBRILAR MORFOLOGÍA

CELULAR

Neoplasias de células pequeñas

• Carcinoma neuroendocrino (“oat cell”)

• Linfoma no Hodgkin

• Timoma

• ……..

• Neuroblastoma

Estudio inmunohistoquímico...

Positivas

cromogranina

enolasa neuronal esp

CD56

S-100 (cél. ganglionares)

Negativas

Pancitoqueratina

ALC (CD45)

Neurofilamentos

CD99

Sinaptofisina

Diagnóstico:

NEUROBLASTOMA

ADH

ADH

El número de células ganglionares <5%

Neuropilo evidente

NEUROBLASTOMA

POBREMENTE DIFERENCIADO

MKI: índice de mitosis/cariorrexis

Encapsulado

No invasión venosa ni linfática

MKI <2%

Necrosis tumoral 40%

Calcificaciones 10%

Estudio molecular...

- AMPLIFICACIÓN DE MYC

- VALOR PRONÓSTICO

LOCALIZACIÓN

TAMAÑO

/

PESO

EDAD/SEXO

> 50 añosSÍNTOMAS

SD PARA-

NEOPLÁSICOMYC EVOLUCIÓN

Slater, et

al

Mediastino

anterior7 cm 80/mujer Hiponatremia SIADH -

Libre de enfermedad

(14 meses)

Argani,

et alTimo 20 g 67/mujer No SIADH - Muerte por causa desc.

Argani,

et alTimo 7,3 cm 80/varón No No - Libre 18 meses

Argani,

et alTimo 630 g 71/mujer No no - MTS tras 12 meses y muerte

Pellegrin

o, et alTimo 12 cm 79/mujer

Astenia,

hiponatremiaSIADH - Libre 24 meses

Ueda, et

alTimo 6,4 cm 65/mujer No No - Libre 15 meses

Jost, et

alSuprarrenal - 67/mujer Paraparesia No Negativo

MTS al dx (muerte tras 8,5

meses)

Ogawa,

et alTimo 4,7 cm 60/varón No SIADH - No consta

Ohtaki,

et al

Mediastino

superior5 cm 64/varón No No Positivo Recurrencia a los 7 meses

Tiu, et al Riñon 7,0 cm 79/mujer No No - Libre 18 meses

Then, et

alMediastino 3 cm 55/varón No No Negativo

MTS al diagnóstico; 20 meses

vivo

Selcukbi

ricik, et

al

Paravertebral 5,5 cm 53/varónParestesias y

paresiaNo - MTS a 36 meses

CASO 13 Timo 7,2 cm 70/MujerAstenia,

MEGSIADH Negativo En seguimiento

ONCOLOGÍA MEDICA

Sesión General

• Estadificación

• Pronóstico

• Plan de tratamiento

Sesión General

• Tumores infantiles en adultos

– Diferente comportamiento

– Escasa evidencia científica

– Experiencia clínica

• Marcadores tumorales

• Tolvaptan

• Masas en mediastino

CONCLUSIONES