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HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E A IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE PARA O DESENVOLVIMENTO
DO RECÉM-NASCIDO
Michelle Pereira Cruz1, Emília Rezende Vaz2
Resumo
O hipotireoidismo congênito (HC) é o distúrbio endócrino mais frequente entre os recém- nascidos. Resulta da deficiência ou atuação inadequada dos hormônios tireoidianos T3 e T4 que desempenham funções importantes nas múltiplas atividades celulares, de tecidos e órgãos do corpo. Estes hormônios interferem no crescimento, desenvolvimento e maturação do sistema nervoso central desde o período fetal até os primeiros anos de vida. Crianças com HC podem apresentar atraso no desenvolvimento intelectual, devido à lesão cerebral de determinadas áreas ocasionada pela deficiência dos hormônios. A dificuldade do diagnóstico baseado em sintomas clínicos faz com que a triagem neonatal seja um importante recurso para que o tratamento de reposição hormonal seja feito em tempo hábil e a criança tenha seu desenvolvimento normal. Este trabalho tem como objetivo demonstrar os principais aspectos do hipotireoidismo congênito, suas manifestações clínicas, como ele interfere no desenvolvimento do recém- nascido e a importância do diagnóstico precoce feito pela triagem neonatal para eficácia do tratamento e prevenção de sequelas neurológicas. Para isso foram utilizados artigos de grande relevância publicados nos últimos 10 anos que destacam as características do HC como uma das principais causas de deficiência intelectual que pode ser prevenida pela detecção precoce e intervenção adequada.
Palavras-chave: Hipotireoidismo congênito. Triagem neonatal. Recém-nascido.
Abstract
Congenital hypothyroidism (HC) is the most frequent endocrine disorder among newborns, resulting from the deficiency or inadequate performance of T3 and T4 thyroid hormones that play important roles in the multiple cellular activities of tissues and organs of the body. These hormones interfere in the growth, development and maturation of the central nervous system from the fetal period to the first years of life. Children with HC may have a delay in intellectual development due to brain damage in certain areas caused by hormone deficiency. The difficulty of diagnosis based on clinical symptoms makes neonatal screening an important resource for hormone replacement therapy to be done in a timely manner and for the child to develop normally. This paper aims to demonstrate the main aspects of congenital hypothyroidism, its clinical manifestations, how it interferes in the development of the newborn and the importance of early diagnosis by neonatal screening for effectiveness of treatment and prevention of neurological sequelae. For this, we used articles of great relevance published in the last 10 years that highlight the characteristics of HC as one of the main causes of intellectual disability that can be prevented by early detection and adequate intervention.
Key words: Congenital hypothyroidism. Neonatal screening. Newborn.
1 Acadêmica do 8º período do Curso de Biomedicina na Fundação Presidente Antônio Carlos FUPAC Uberlândia – MG – e-mail: [email protected]
2 Doutora em Genética e Bioquímica pela Universidade Federal de Uberlândia – UFU – e-mail: [email protected]
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1 Introdução
A história da medicina está repleta de referências aleatórias relacionadas à tireoide,
entretanto estudos científicos sobre a glândula só começaram em 1850 quando Thomas Curling
observou clinicamente a ausência da glândula tireoide em doentes. A partir daí fez-se a relação
entre quadro clínico e anatômico relacionado à esta glândula (RAMALHO et al., 2008).
A tireoide é responsável pela produção, armazenamento e liberação dos hormônios
tireoidianos Tiroxina (T4) e Triiodotironina (T3) no sangue. Tais hormônios tem ação na
maioria das células do organismo, na concentração e atividade de enzimas, no metabolismo de
substratos, vitaminas e sais minerais, atuam no metabolismo basal e estimulam o consumo de
oxigênio. Sendo assim, deformidades nesta glândula tem como consequência sua disfunção que
originam distúrbios relativos à atividade endócrina (SOUZA et al., 2011; MUÑOZ et al. 2014).
Os hormônios da tireoide têm grande importância no desenvolvimento do sistema nervoso
central (SNC) desde o período fetal até os primeiros dois anos de idade. Destes hormônios são
dependentes os processos de mielinização, arborização dendrítica, formação de sinapses,
migração neuronal, vascularização do SNC, diferenciação celular e expressão de genes. Tais
processos tem ênfase a partir do quinto mês de gestação se prolongando após o nascimento, de
modo que o processo e a localização no cérebro estão diretamente ligados aos níveis adequados
dos hormônios tireoidianos (ANASTÁCIO-PESSAN; LAMÔNICA, 2014).
O hipotireoidismo congênito (HC) é um distúrbio metabólico que se caracteriza pela
deficiência (ausência ou redução) da ação dos hormônios tireoidianos no organismo. É um dos
distúrbios endócrinos mais comuns no período neonatal. A maior parte dos casos da doença,
está relacionada à malformação da glândula tireoide na embriogênese (disgenesia tireoidiana)
sendo os demais casos resultado de falhas na síntese hormonal (RASTOGI; LAFRANCHI,
2010; BARONE et al., 2013; DE ANDRADE et al, 2017).
Segundo Maciel e colaboradores (2013), uma entre 2.000 a 4.000 crianças nascidas vivas
tem HC, o que faz com a doença seja o distúrbio endócrino congênito mais frequente entre eles.
A deficiência na produção destes hormônios traz graves consequências para o desenvolvimento
neurocognitivo do recém-nascido, sendo uma das causas mais frequentes de deficiência mental
passível de prevenção. Suas manifestações clínicas são inespecíficas além de estarem evidentes
somente por volta dos três meses de vida, dificultando o diagnóstico precoce e
consequentemente, o tratamento adequado.
A forma mais eficiente de diagnóstico para o HC são os testes de triagem neonatal
comumente conhecidos como “teste do pezinho”. No Brasil, eles são realizados há trinta anos,
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mas somente em 2001 o Ministério da Saúde implantou o Programa Nacional de Triagem
Neonatal (PTNN) pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Esse programa tem como objetivo
detectar doenças congênitas na fase antecedente aos sintomas em todos os nascidos vivos
determinando o tratamento precoce. Todos os estados no país realizam os testes de triagem
neonatal para o hipotireoidismo congênito (NASCIMENTO, 2011).
Foi realizada uma revisão bibliográfica com artigos coletados entre 2008 e 2018 em bases
de dados como SCiElo (Scientific Eletronic Library Online), Pubmed e Google Acadêmico,
com objetivo de estudar os principais aspectos do hipotireoidismo congênito em recém-
nascidos, destacar as manifestações clínicas da doença, compreender como ela interfere no
desenvolvimento dos recém-nascidos e a importância do diagnóstico correto e precoce através
dos programas de triagem neonatal para o sucesso do tratamento e prevenção de sequelas, já
que é o distúrbio endócrino mais comum entre os recém-nascidos vivos e a principal causa de
deficiência mental passível de prevenção.
2 Referencial Teórico
2.1. A Glândula tireoide
A primeira glândula endócrina a se desenvolver no embrião é a tireoide. Sua formação se
inicia por volta de 24 dias após a fertilização com o desenvolvimento do espessamento
endodérmico mediano no assoalho da faringe primitiva. Esse espessamento forma uma saliência
denominada primórdio da tireoide. Conforme o embrião e a língua vão crescendo a tireoide em
desenvolvimento desce pelo pescoço, passando pelo osso hioide (parte anterior do pescoço) e
pelas cartilagens laríngeas. A glândula fica conectada à língua pelo ducto tireoglosso por um
curto período (CASTANET et al., 2010; MOORE et al., 2012).
Devido à intensa proliferação celular, o primórdio tireóideo, que inicialmente era oco, se torna
uma massa sólida e se divide em dois lóbulos (direito e esquerdo) unidos pelo istmo da tireoide
localizado anterior ao segundo e terceiro anéis da traqueia em desenvolvimento. A tireoide
assume sua forma definitiva na 7ª semana quando já atingiu a sua localização final no pescoço
(Fig.1). Nessa fase o ducto tireoglosso regrediu e deu espaço a uma pequena cavidade
denominada forame cego da língua (MOORE; PERSAUD, 2004).
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Figura 1 - Posição final da tireoide no pescoço após desenvolvimento embrionário.
Fonte: MOORE, et al., 2012.
Legenda: Corte sagital da cabeça e do pescoço de um adulto mostrando o trajeto percorrido pela tireoide durante
sua descida embrionária.
A glândula inicialmente é formada por uma massa sólida de células endodérmicas que se
rompe formando uma rede de cordões epiteliais. Na 10ª semana estes cordões são divididos em
grupos celulares que vão formando juntos uma única camada em torno dos folículos
tireoidianos. Na 11ª semana estes folículos são preenchidos por uma substância secretora
gelatinosa (material coloidal) e revestidos por células secretoras cuboides. O material coloidal
é formado principalmente pela glicoproteína tireoglobulina, que contém em sua molécula os
hormônios da tireoide (Fig.2). Nesta fase a concentração de iodo e síntese de hormônios
tireoidianos são evidentes. Com 20 semanas os níveis de hormônio estimulante da tireoide e
tiroxina começam a aumentar, chegando a níveis adultos por volta da 35ª semana (GUYTON,
2006; MOORE et al., 2012).
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Figura 2 - Visão anterior da glândula tireoide e imagem histológica do folículo tireoideo.
Fonte: Adaptado de: TORTORA, 2006; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004.
Legenda – Figura (A) mostra a tireoide, uma estrutura em forma de borboleta, que está localizada exatamente
abaixo da laringe. Ela é composta pelos lobos direito e esquerdo, um em cada lado da traqueia. Figura (B) é um
corte em aumento médio da tireoide que é formada por milhares de pequenas esferas chamadas folículos
tireoideanos, formados por células foliculares e preenchidos por coloide.
A formação da tireoide e a produção dos hormônios são etapas fundamentais do
desenvolvimento embrionário já que a quantidade de hormônios que atravessa a placenta não
atende ás necessidades do feto, ele deve sintetizar e secretar tais hormônios durante a gestação,
e qualquer disfunção nesse processo pode prejudicar a mielinização e as sinapses neuronais e,
consequentemente, culminar em retardo mental e dificuldade no aprendizado (PALHARES et
al., 2012).
2.1.1. Hormônios Tireoidianos
A tireoide em um adulto pesa entre 15 e 20 gramas e é uma das maiores glândulas
endócrinas. Secreta dois principais hormônios, a Triiodotironina (T3) e Tiroxina (T4), ambos
responsáveis pela atividade do metabolismo celular, mas que se diferenciam na velocidade e
intensidade da ação. Embora os níveis séricos de T3 serem menores e o hormônio agir por
menos tempo, a sua ação é quatro vezes mais intensa que a do T4. A secreção destes hormônios
é controlada pelo hormônio estimulante da tireoide (TSH) que é produzido pela hipófise
anterior. Essa secreção acontece a partir das células glandulares da tireoide que secretam uma
glicoproteína chamada tireoglobulina composta de aminoácidos tirosina, que reagem com os
íons iodeto produzindo o T3 e o T4 (GUYTON, 2006).
(A) (B)
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A produção dos hormônios tireoidianos (HT) envolve o transporte ativo do iodo do sangue
para as células e folículos glandulares da tireoide através de um transportador de membrana –
Simulador de Iodeto de Sódio (SIS) (Fig.3). A membrana basal das células da tireoide é capaz
de bombear o iodo para o interior da célula. O estágio inicial para a formação dos hormônios é
a conversão dos íons iodeto para uma forma oxidada do iodo que a partir daí se combina com o
aminoácido tirosina. A enzima peroxidase e o peróxido de hidrogênio atuam na oxidação da
tirosina. Ocorre então a organificação da tireoglobulina quando o iodeto oxidado se liga ao
aminoácido de tirosina. Desse processo serão formadas inicialmente as monoiodotirosinas
(MIT) e posteriormente as diiodotirosinas (DIT) integradas à tireoglobulina. Estes hormônios
ligados por enzimas darão origem ao T3 e ao T4. Duas moléculas de DIT formam o T4,
enquanto que o T3 resulta da junção de uma molécula de MIT e uma de DIT. Após a síntese,
os hormônios são armazenados no coloide dentro dos folículos tireoidianos (GUYTON, 2006;
SOUZA et al., 2011).
Figura 3 – Iodização da tirosina e formação dos hormônios tireoidianos.
Fonte: Adaptado de: GUYTON, 2006.
Legenda – Mecanismos celulares da tireoide para o transporte de iodo, formação de tiroxina e triiodotironina e
liberação desses hormônios no sangue. Diiodotirosina (DIT); Monoiodotirosina (MIT); Triiodotironina (T3);
Tiroxina (T4); Tireoglobulina (TG).
Os hormônios tireoidianos são liberados através da endocitose e da ação dos lisossomos da
tireoglobulina nas células dos folículos. O TSH estimula a captação de coloide presente nos
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folículos por endocitose, que pela ação das enzimas lisossômicas é digerido. As proteases fazem
a quebra das porções iodinadas e do que resta da molécula de tireoglobulina liberando T3, T4,
DIT e MIT no citoplasma. O T3 e T4 atravessam a membrana basal da célula da tireoide e
chegam a corrente sanguínea. O T4 representa mais de 90% dos hormônios secretados pela
tireoide, porém o T3 é o principal hormônio circulante (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2004;
WAJNER et al, 2008).
Tais hormônios exercem funções básicas na fisiologia do corpo humano, exercendo ação na
maioria das células; na atividade de enzimas, síntese proteica, metabolismo de substratos,
vitaminas, sais minerais, lipídeos e carboidratos e aproveitamento de oxigênio. Se relacionam
com o funcionamento de vários tecidos, crescimento físico, força e integridade muscular e ainda
exercem um papel essencial no crescimento, maturação e organogênese do sistema nervoso
central (NASCIMENTO, 2011, MUÑOZ et al., 2014, REIS; PARTELLI, 2014).
Diante disso, deformidades na tireoide tem como consequência sua disfunção da atividade
endócrina, que originam distúrbios relativos à atividade celular em várias partes do corpo. Os
hormônios tireoidianos são essenciais para o desenvolvimento humano desde o período fetal
até os dois anos de idade (SOUZA et al., 2011).
2.2. Hipotireoidismo congênito
O hipotireoidismo congênito (HC) é uma alteração do metabolismo sistêmico em que há a
produção insuficiente ou ação inadequada os hormônios tireoidianos (T3 e T4) devido ao mau
funcionamento ou malformação da glândula tireoide. A deficiência destes hormônios gerada
pela incapacidade de produção da glândula tireoide no recém-nascido resulta na diminuição dos
processos metabólicos em geral (MENDES et al., 2013; ANASTÁCIO-PESSAN;
LAMÔNICA, 2014; FREZZATO et al, 2017).
O HC é classificado em permanente e transitório; o primeiro relacionado à uma deficiência
do hormônio tireoidiano que se mantém ao longo do tempo exigindo tratamento contínuo e o
segundo que é diagnosticado ao nascimento, é temporário, voltando ao normal quando a
produção de hormônios é estabilizada. O HC permanente pode ser ainda primário quando o
distúrbio está relacionado ao desenvolvimento da própria glândula ou na biossíntese dos
hormônios tireoidianos (disormonogênese) ou secundário quando há alguma deficiência na
produção do hormônio TSH, que estimula a tireoide (RASTOGI; LAFRANCHI, 2010; DA
SILVA et al., 2011).
A maioria dos casos de HC permanente tem relação com os defeitos na formação da
glândula na fase embrionária ocasionados por alterações nos fatores de transcrição TTF2, TTF1
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e PAX-8, denominadas disgenesias tireoidianas, dentro desse grupo estão a tireoide ectópica
(localização anormal da glândula), hipoplasia tireoidiana (redução do tecido glandular) e
atireose (ausência da glândula). Aproximadamente 5% dos casos de disgenesia tireoidiana
podem estar relacionados a mutações de genes envolvidos no desenvolvimento da tireoide,
porém a maioria dos casos não tem causa definida (CASTANET et al., 2010; NASCIMENTO
et al., 2012; OLIVEIRA; MALDONADO, 2014).
O HC permanente que tem como causa a disormonogênese pode acontecer por defeito no
carreador de iodeto (NIS) presente na membrana basal da célula, pela deficiência na síntese de
tireoglobulina e disfunção da organificação do iodeto. A organificação do iodeto envolve
enzimas como a tireoperoxidase (TPO) que tem ação catalisadora na reação da formação dos
hormônios e enzimas de dupla oxidase (DUOX) expressas nas células foliculares da tireoide,
que são responsáveis por gerar o peróxido de hidrogênio necessário para esse processo. Falhas
nestas enzimas causam um amplo espectro de disfunção tireoidiana prejudicando a biossíntese
dos hormônios (SUN et al., 2012; WASSNER; BROWN, 2013; OLIVEIRA; MALDONADO,
2014).
No HC transitório, a função da glândula tireoide do recém-nascido passa por uma disfunção
temporária podendo retornar à sua atividade normal. As causas podem estar relacionadas à
passagem transplacentária dos hormônios, carência ou excesso de iodo e uso materno de drogas
antitireiodianas (PEZZUTTI et al., 2009; SOUZA et al., 2011).
A importância da glândula tireoide para o desenvolvimento da criança faz com que o HC
seja uma das maiores causas de retardo mental que pode ser tratada. Sua incidência varia de
1:2.000 a 4.000 recém-nascidos vivos, sendo a prevalência no sexo feminino em relação ao
masculino na proporção de 2:1 casos. As causas do HC são, em maioria, por disgenesias da
tireoide que representam de 85 a 90% dos casos; 10 a 15% estão relacionados à síntese de
hormônios (LEÃO; AGUIAR, 2008; PALHARES et al., 2012; RODRIGUES et al., 2014;
BHERING et al., 2015).
2.2.1. Patogenia
A criança com HC não tratada terá seu crescimento e desenvolvimento mental
comprometidos. Apesar dos sintomas serem inespecíficos, eles devem ser considerados na
avaliação clínica. O recém-nascido (RN) pode apresentar: icterícia prolongada (por mais de sete
dias), hipotermia transitória, anemia, sonolência em excesso, sopro cardíaco, constipação,
dificuldade respiratória, cianose, hérnia umbilical, alargamento da fontanela, macroglossia,
dificuldade para se alimentar com déficit no crescimento pôndero-estatural, choro rouco,
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congestão nasal, atraso na maturação óssea e dentição, ressecamento e falta de elasticidade da
pele, perda de tônus muscular, apatia e movimentação lenta. A maior parte destes sinais aparece
de 6 a 12 semanas após o nascimento (OLIVEIRA; FERREIRA, 2010; NASCIMENTO, 2011;
NASCIMENTO et al., 2012; MACIEL et al., 2013; NUNES et al., 2013).
Os hormônios da tireoide são responsáveis por acelerar muitos processos biológicos e tem
efeitos metabólicos que se referem ao crescimento somático e à diferenciação dos tecidos do
sistema nervoso central, formação do córtex cerebral anterior, hipocampo, cerebelo e córtex
auditivo, de modo que a insuficiência desses hormônios implica em oxigenação cerebral
deficiente, que pode levar a lesão cerebral e, consequentemente, atraso no desenvolvimento
psicomotor e deficiência intelectual. Devido à grande participação desses hormônios no
desenvolvimento cerebral, quanto maior o período de insuficiência hormonal maior a gravidade
e extensão dos danos cerebrais (SOUZA et al., 2011; ANASTÁCIO-PESSAN; LAMÔNICA,
2014).
A insuficiência dos HT influencia na perda de função de áreas específicas do cérebro como
os lobos temporais inferiores responsáveis pela identificação dos objetos; o hipocampo
associado à memória; a região parietal, associada a localização de espaço; o núcleo caudado, que
se relaciona com a atenção; e pode haver ainda perda de audição e falhas na percepção
visuoespacial, cognição, compreensão. Distúrbios ocasionados por essa desordem metabólica
interferem na formação de órgãos e sistemas e é considerado grande fator de risco para
deficiência auditiva e alterações vestibulares em especial as labirintopatias (CALDONAZZO
et al., 2009; DE ANDRADE et al., 2017; FREZZATO et al., 2017).
Quando a disfunção hormonal é grave e o tratamento não acontece em tempo hábil, podem
ser observados deficiências cognitivas e motoras. O HC pode atrasar o desenvolvimento
psíquico e motor, prejudicando a percepção cognitiva, linguística e social. Crianças com HC
podem apresentar alterações fonoaudiológicas que se relacionam à linguagem, audição e voz.
Elas podem apresentar atraso significativo no desenvolvimento e aquisição da linguagem, na
compreensão, na articulação das palavras e da fala e vocabulário restrito. No campo habilidades
intelectuais, a área mais afetada é a da linguagem, de modo que os portadores da síndrome têm
risco de alguma perda no desenvolvimento linguístico (GEJÃO; LAMÔNICA, 2008; MUÑOZ
et al., 2014).
Estudos clínicos mostram que o HC tem influência no quociente de inteligência (QI) das
crianças afetadas e é influenciado por fatores como como gravidade da doença, atraso na
maturação esquelética, idade no início do tratamento, doses de Levotiroxina e níveis séricos de
T4 no primeiro ano de vida (OLNEY et al., 2010; NASCIMENTO, 2011).
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O RN com HC tem mais chances de apresentar malformações em relação às crianças
normais. Elas afetam principalmente o coração, mas também os rins, trato urinário, sistema
esquelético e gastrointestinal, também podem ocorrer deformidades ósseas que podem ser
constatadas por radiografia das epífises e têm relação com a gravidade da doença (MACIEL et
al., 2013; PÉON, 2015).
O HC apresenta sinais e sintomas que se relacionam com a imaturidade dos órgãos e
sistemas em geral e com o déficit no metabolismo originário da ausência dos hormônios
tireoidianos, eles dependem da idade em que o diagnóstico é feito e do grau de deficiência
destes hormônios (PEZZUTI et al., 2009).
2.2.2. Diagnóstico
A maioria dos recém-nascidos com HC não apresenta nenhum sintoma ao nascer o que
dificulta o diagnóstico clínico. A partir dos três meses de vida é que a sintomatologia pode ser
observada, fase em que danos neurológicos podem ter se estabelecido (NASCIMENTO, 2011;
SOUZA et al., 2011).
O efeito nocivo da falta de hormônios e, consequentemente, o aparecimento tardio das
manifestações clínicas pode ser explicado pela passagem transplacentária. Trata-se de uma
proteção transitória do hormônio tireoidiano da mãe (T4) para o feto no período gestacional,
além do aumento das concentrações cerebrais de tiroxina desiodase, enzima que converte o T4
em T3 fazendo com que a produção de T3 fique próxima do normal (NASCIMENTO, 2011;
ANASTÁCIO-PESSAN; LAMÔNICA, 2014).
Os hormônios tireoidianos atravessam a placenta antes e após o início da função tireoidiana
do feto. O T4 é encontrado no fluido celômico entre a quarta e a sexta semana de gestação. O
fato de que recém-nascidos com agenesia ou qualquer outra malformação na glândula apresenta
concentrações de T4 equivalentes a 30% dos índices séricos normais, indicam que a
transferência placentária continua até o nascimento. Outro fator que pode interferir na
confirmação do HC é a amamentação que pode atuar como fonte exógena de T4 ocultando
sinais clínicos, de modo que o TSH se apresente elevado somente após o desmame (MACIEL;
MAGALHÃES, 2008; CHRISTENSEN-ADAD et al., 2017).
Assim a ausência de sinais e sintomas específicos dá a possibilidade de diagnóstico baseado
em exame clínico somente em 5% dos casos nos primeiros dias de vida. Isso faz com que o
rastreamento neonatal seja uma ferramenta muito importante para o diagnóstico precoce da
doença. A dificuldade no diagnóstico baseado em manifestações clínicas e o potencial de
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prevenir o retardo mental secundário ao HC, foram as bases para a criação da triagem neonatal
(PEZZUTI et al., 2009; BARONE et al., 2013).
Para facilitar o diagnóstico e evitar sequelas de doenças como o HC, que podem prejudicar
o desenvolvimento da criança, foram criados programas de detecção precoce, denominados
testes de triagem neonatal popularmente conhecidos como “teste do pezinho”. Triar significa
selecionar, escolher um grupo ou elementos dentre inúmeros outros, o que define os programas
de triagem neonatal. É uma ação primária que divide a população de recém-nascidos em dois
grupos: os que tem a doença e os que não devem tê-la. São utilizados para isso, testes com alta
sensibilidade e especificidade para identificar corretamente determinadas patologias, evitando
falso-positivos ou falso-negativos (LEÃO; AGUIAR, 2008; NASCIMENTO et al., 2012;
MENDES et al., 2013).
A triagem neonatal foi proposta por Dr. Robert Guthrie nos Estados Unidos em 1963 com
um teste de inibição bacteriana realizado em amostras de sangue seco coletadas em papel filtro
para detectar a concentração de fenilalanina. O objetivo era identificar recém-nascidos com
fenilcetonúria antes de os sintomas aparecerem para eficácia do tratamento e prevenção de
sequelas. Com o passar do tempo outras doenças foram incluídas neste painel de triagem, dentre
elas o hipotireoidismo congênito (LEÃO; AGUIAR, 2008; RODRIGUES et al., 2014).
No Brasil a triagem neonatal teve início em São Paulo em 1976 somente para a identificação
de fenilcetonúria em recém-nascidos. Na década de 80 outras doenças foram incluídas neste
painel de triagem, sendo o hipotireoidismo congênito uma delas. Em 2001 foi lançada pelo
Ministério da Saúde a portaria (nº822 de 06/06/2001, artigo 1º, parágrafo 1º) que estabeleceu
no âmbito do Sistema Único de Saúde o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) para
atender todos os recém-nascidos no território nacional garantindo cobertura universal e
realização de todas as etapas do exame. O programa tornou-se responsável por detectar,
confirmar, diagnosticar, acompanhar e tratar os casos suspeitos de 4 quatro patologias:
fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, fibrose cística e hemoglobinopatias (RAMALHO et
al., 2008; PALHARES et al, 2012; NUNES et al., 2013; OLIVEIRA; SOUZA, 2017).
O PNTN estabelece uma sequência de fases para a inclusão das patologias investigadas de
acordo com a cobertura e infraestrutura de cada estado. Na fase I, são investigados a
fenilcetonúria (PKU) e o hipotireoidismo congênito (HC); na fase II, a PKU, o HC e as
hemoglobinopatias; na fase III a PKU, o HC, as hemoglobinopatias e fibrose cística. Se
estruturados adequadamente, os PTN (Programa de Triagem Neonatal) podem intervir de
maneira eficaz sobre os indivíduos afetados, quando diagnostica e trata de maneira oportuna
doenças com grande potencial causador de sequelas (BOTLER et al., 2010; BARONE et al.,
2013; MENDES et al., 2013).
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Os Programas de Triagem Neonatal (PTN) que fazem a detecção de doenças em recém-
nascidos aparentemente saudáveis têm mudado a história do HC ao longo do tempo. Criados
em primeira instância para diagnosticar a fenilcetonúria, indicaram uma ocorrência de quatro a
cinco vezes maior de HC. A implantação dos PTN aumentou os relatos da doença, que se
tornaram maiores do que quando o diagnóstico era feito somente através do exame clínico. A
pediatria considera a doença um caso de urgência, já que podem ocorrer graves consequências
para o desenvolvimento do recém-nascido se ele não receber tratamento oportuno (PEZZUTI
et al., 2009).
Para a realização dos testes de triagem neonatal, são feitas análises de manchas de sangue
seco coletadas em papel filtro obtido através de punção no calcanhar dos RNs. A coleta deve
ser realizada preferencialmente entre o quinto e o sétimo dia de vida do recém-nascido, período
em que a sua função hormonal já se estabilizou. Assim, a confiabilidade do diagnóstico será
maior e haverá uma maior eficácia no tratamento dos casos positivos (BRASIL, 2004;
OLIVEIRA; FERREIRA, 2010; BOTLER et al., 2012).
Por se tratar do diagnóstico de uma doença metabólica a coleta deve ser feita com tempo
suficiente para que haja o acúmulo do metabólito no sangue, sem ultrapassar o tempo máximo
para o início do tratamento. Por isso a coleta não deve acontecer antes de 48 horas de vida do
recém-nascido para não ser influenciado pelo metabolismo da mãe e nem ultrapassar o sétimo
dia para não atrasar o diagnóstico. No teste de triagem é realizada a dosagem do hormônio TSH
por imunofluorimetria a partir da amostra de sangue coletada em papel filtro (Fluxograma 1)
(MAGAHÃES et al., 2009; BOTLER et al., 2010; ABREU; BRAGUIN, 2011;
NASCIMENTO, 2011).
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Fluxograma 1 – Fluxograma da triagem neonatal para hipotireoidismo congênito do PTN-MG.
Fonte: BRASIL, 2012.
Legenda: Protocolo de triagem de crianças para hipotireoidismo congênito do Programa de Triagem Neonatal
de Minas Gerais.
Para a triagem do HC os testes utilizados não definem o diagnóstico e devem ser
confirmados quantitativamente para as dosagens de TSH e T4 total ou livre. Considerando valor
do TSH acima de 10 µU/mL e T4L ou T4 total baixos o HC é confirmado e é indicado o
tratamento. Quando há um aumento discreto do TSH e T4L permanece normal há o quadro de
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hipertireotropinemia e deve-se suspender o tratamento e manter o acompanhamento clínico e
laboratorial (MACIEL et al., 2013; BHERING et al., 2015).
A dosagem da concentração de TSH é a melhor forma de detectar o HC mas depende
diretamente do valor de corte que varia entre os PTN. Esse valor tem influência direta na
detecção da doença de modo que se considerado um valor de corte alto, muitos casos não seriam
detectados. Apesar de o HC fazer parte de programas de triagem no mundo todo não há um
consenso a respeito do valor de corte para o TSH medido em papel filtro o que faz com que os
valores sofram variação entre países e até mesmo dentro de um mesmo país. Mesmo com a toda
a divergência com o passar do tempo os PTN passaram a considerar valores de corte cada vez
menores (BARONE et al., 2013; SILVESTRINI, et al., 2017).
A triagem neonatal dá a possibilidade de um melhor prognóstico para as doenças que
diagnosticadas precocemente no RN, viabiliza o tratamento antes que a manifestações clínicas
apareçam comprometendo a sua qualidade de vida. Assim o HC sendo uma das causas mais
comuns de retardo mental evitável, tem sua evolução radicalmente modificada dependendo que
quão cedo ele é diagnosticado e com que rapidez se inicia o tratamento; por isso os programas
de triagem devem garantir esse diagnóstico e tratamento precoces (PALHARES et al., 2012;
MESQUITA et al., 2017).
2.2.3. Tratamento
O tratamento do HC consiste na reposição hormonal realizada através da ingestão de
Levotiroxina oral em dose única e diária continuamente. O medicamento deve ser usado uma
hora antes da primeira alimentação do dia para que haja uma melhor absorção e varia de acordo
com idade e peso do paciente, sendo que as crianças mais jovens recebem uma dose maior do
que crianças com mais idade e adultos e doses elevadas do hormônio reestabelecem
rapidamente a função tireoidiana sem nenhum risco para o recém-nascido (BRASIL, 2010;
OLIVEIRA; FERREIRA, 2010).
A criança diagnosticada com HC deve iniciar o tratamento até a 2ª semana de vida de modo
que a partir dessa idade serão maiores as chances de apresentar sequelas. O recomendado é que
o tempo entre o nascimento e o início do tratamento seja de até no máximo 14 dias
principalmente nos casos mais graves de HC. Porém, o tratamento precoce não é garantia de
que as sequelas não acontecerão porque a deficiência hormonal intrauterina também pode ser
responsável pelas disfunções neurológicas (PEZZUTI et al., 2009; BARONE et al., 2013).
Detectar precocemente o HC e o tratar com a reposição de hormonal leva o paciente a um
desenvolvimento normal ou bem próximo disso. É necessário aumentar os níveis do hormônio
T4 o quanto antes para que os efeitos do hipotireoidismo sobre o cérebro sejam os mínimos
15
possíveis. Deve ser feito o acompanhamento do desenvolvimento e crescimento da criança, bem
como monitorados os níveis dos hormônios no período do tratamento (LEÃO; AGUIAR, 2008;
SOUZA et al., 2011).
O uso da Levotiroxina não deve ser adiado ou suspenso antes dos três anos de vida, tendo
em vista os danos ao desenvolvimento neurológico causados pela insuficiência dos hormônios
neste período (PÉON, 2015).
Conclusão
Os hormônios T3 e T4 sintetizados pela glândula tireoide tem função na maioria das células,
sendo fundamentais para o crescimento e desenvolvimento cerebral do feto e do recém-nascido.
A disfunção desses hormônios ao nascimento caracteriza o hipotireoidismo congênito, distúrbio
endócrino frequente entre os recém-nascidos vivos, que diagnosticado e tratado precocemente
é capaz de evitar diversas complicações principalmente neurológicas. A triagem neonatal é
indispensável para que o diagnóstico e o tratamento oportunos sejam capazes de evitar sequelas.
Este trabalho destacou a importância do diagnóstico precoce realizado através da triagem
neonatal para a prevenção e tratamento dos sinais e sintomas que interferem diretamente no
desenvolvimento intelectual dos pacientes com HC, já que a doença é a principal causa de
deficiência mental que pode ser prevenida.
16
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