hir22maksfac

22MAKSILOFACIJALNA HIRURGIJA

Aleksa PiãåeviñMiodrag Gavriñ

ZAPALJENJA MEKIH I KOÃTANIH TKIVA LICA I VILICA

Zapaljenja u predelu lica i vilica su posledica eg-zogene infekcije. Ulazna vrata su usna ãupljina. Preko90% infekcija ovog predela je dentogenog porekla. Pro-uzrokovaåi infekcije su Gram-pozitivne i Gram-nega-tivne bakterije (aerobne i anaerobne), a takoœe mogubiti gljiviåne i virusne infekcije.

Akutne infekcije se mogu manifestovati u viduapscesa i flegmona, a u koãtanom tkivu kao akutni ihroniåni osteomijelitis. Piogene bakterije preko karije-sa zuba dovode do zapaljenja i nekroze pulpe, ãto imaza posledicu prodiranje mikroorganizama u predeovrha korena, na koji naåin nastaje hroniåni apikalniparodontitis. Kod akutne egzacerbacije dolazi do ãire-nja piogene infekcije u koãtana i meka tkiva. Dalji uzro-ci su infekcije nastale posle vaœenja zuba, oteæano nica-nje umnjaka, parodontalni dæepovi u mekim i koãta-nim tkivima, infekcije od zaostalih korenova, inficira-ne ciste, kao i povrede mekih i koãtanih tkiva.

Infekcije koje potiåu od zuba u gornjoj vilici

Infekcije ovoga predela imaju mnogo lakãi kliniå-ki tok, nego u donjoj vilici. Gornja vilica je graœenapreteæno od spongioznog koãtanog tkiva, tako da istavrlo brzo dospeva ispod periosta, stvarajuñi subperios-talni apsces, a probijajuñi periost dolazi ispod sluzoko-æe vestibuluma ili tvrdog nepca, formirajuñi submukoz-ni apsces. Mnogo reœe infekcija se moæe ãiriti premamaksilarnom sinusu, nosnoj ãupljini i susednim loæa-ma, a preko venskih sudova prema kavernoznom si-nusu.

Kliniåki znaci. Dok je infekcija lokalizovana ukoãtanom tkivu, tzv. intraosealna faza razvoja infekci-je, prisutni su jaki pulsirajuñi bolovi, zub uzroånik in-fekcije osetljiv je na pritisak, moæe se klatiti, a otokamekih tkiva joã nema. U subperiostalnoj fazi dolazi dopojave otoka, koji je relativno åvrst i jako bolan na pal-paciju. U submukoznoj fazi otok je jaåe izraæen, dolazido pojave crvenila, prisutna je fluktuacija koja je naj-viãe izraæena u centru otoka (Sl. 22-1).

Tretman. Leåenje subperiostalnih i submukoz-nih apscesa sastoji se u primeni antibiotika, hladnihobloga spolja i inciziji. Inciziju treba åiniti paralelno sazubnim lukom na najniæem mestu najizraæenije fluktu-acije. Moæe se koristiti povrãinska kontaktna aneste-zija sa gingikainom ili ksilokainom. Kod subperiostal-nih apscesa skalpelom treba iñi do koãtanog tkiva, akod submukoznih vrãimo prosecanje samo sluzokoæe.Drenaæu postiæemo stavljanjem jodoform ãtrajfne ili,pak, paråe gumene rukavice. Pravac incizije kod apsce-sa u predelu tvrdog nepca treba da ide u anteroposteri-ornom pravcu, da ne bi povredili grane arterije pala-

Sl. 22-1. Apsces u predelu obraza

652 SPECIJALNI DEO

tine. Ekstrakciju zuba uzroånika treba åiniti kada jeakutni stadijum zapaljenja iãåezao.

Infekcije koje potiåu od zuba u donjoj vilici

Periapikalni procesi u donjoj vilici mnogo teæedospevaju u susedna meka tkiva, jer je spongioza donjevilice opkoljena slojem kompaktnog koãtanog tkiva,tako da infekcija u ovom predelu daje mnogo teæu kli-niåku sliku, a samim tim postoji veña moguñnost na-stanka komplikacija i ãirenja infekcije u susedne loæe.Samo kada je periapikalni proces vrlo blizu periosta sabukalne ili lingvalne strane, tada gnoj brzo prodire ususedna meka tkiva. Pravac i put ãirenja infekcije zavisiod duæine korena, od zuba koji je uzrok infekciji, odpripoja muskulature i fascija, tako da dolazi do formi-ranja apscesa u sublingvalnom, submandibularnom isubmentalnom prostoru. Infekcija se moæe ãiriti krozspongiozno koãtano tkivo, ãto ima za posledicu nasta-nak akutnog ili hroniånog osteomijelitisa.

Infekcije u donjoj vilici takoœe prolaze kroz istefaze kao u gornjoj, samo ãto kod infekcije u predelu do-njih molara uvek dolazi do pojave trizmusa. On je raz-liåitog stepena i ukoliko je zub uzroånik infekcije dis-talnije poloæen u donjoj vilici, trizmus je tim jaåe iz-raæen.

Dijagnoza se postavlja na osnovu inspekcije, pal-pacije i rendgenskog snimka.

Tretman. Sastoji se u primeni antibiotika, hlad-nog obloga spolja, inciziji i uklanjanju uzroka infek-cije.

Infekcije loæa

Sve prethodno navedene infekcije mogu se ãiriti iprema susednim loæama, ãto je zavisno od topografskoanatomskih odnosa zuba uzroånika sa susednim regija-ma. Infekcije dubokih predela lica, kao retromaksilar-nog prostora, infratemporalnog prostora, pterigoman-dibularnog prostora i dr. daju vrlo oskudan ekstraoralninalaz i ako su uvek prañeni visokom temperaturom, ja-kim bolovima i izraæenim trizmusom, priåinjavaju ka-ko dijagnostiåke tako isto i terapijske teãkoñe. Infekcijeiz ovih predela se mogu ãiriti prema vratu, kranijumu,orbiti, a takoœe i para i retro faringealno.

Zapaljenje retromaksilarnog prostora

Ovaj prostor se nalazi iza tubera maksile. Infekci-ja potiåe od gornjih umnjaka ili kao posledica spro-vodne tuber anestezije.

Kliniåki znaci. Imajuñi u vidu anatomsku loka-lizaciju ovog prostora, infekcija se odigrava u dubini,tako da nema ekstraoralnih manifestnih znakova in-fekcije. Prisutni su jaki bolovi, prañeni izraæenim triz-musom i visokom temperaturom. Intraoralni pregled jejako oteæan zbog trizmusa. Inspekcijom i palpacijomvidi se otok i crvenilo sluzokoæe iza tubera. Taj predeoje jako bolan na palpaciju i vestibulum je iza tubera is-punjen otokom. Pojava otoka iznad zigomatiånog luka

ukazuje na ãirenje infekcije u intratemporalni i tempo-ralni prostor, a otok u predelu kapaka govori u prilogãirenja infekcije prema pterigopalatinskoj jami i orbiti.

Tretman. Treba ordinirati visoke doze antibioti-ka, uåiniti inciziju iza kriste zigomatiko alveolaris, tj.iza procesusa zigomatikusa maksile. Po presecanju slu-zokoæe ulazi se krivim peanom uz stalni kontakt sa koã-tanim tkivom tubera maksile. Vrãi se drenaæa.

Zapaljenje pterigomandibularnog prostora

Nalazi se izmeœu ramusa mandibule i muskulusapterigoideusa medijalisa. On je u kontaktu sa parafarin-gealnim, infratemporalnim, parotidnim, submandibu-larnim i sublingvalnim prostorom, te se prema tomeinfekcija iz ovog predela moæe ãiriti u sve prethodnonavedene loæe. Infekcija najåeãñe potiåe od donjeg um-njaka, a moæe biti i posledica davanja sprovedene ane-stezije za nervus alveolaris inferior.

Kliniåki znaci. Prisutan je jako izraæen trizmus,jaki bolovi, visoka temperatura, a ekstraoralni znaci za-paljenja su neznatno izraæeni ili nedostaju. Moæe se po-javiti diskretan otok iza ugla donje vilice, koji je jakobolan na pritisak. Ramus mandibule spreåava pojavuotoka u predelu obraza.

Oralni nalaz. Vidi se otok i crvenilo sluzokoæepterigomandibularnog prostora, a nepåani lukovi supomereni prema medijalno, tako da je suæen istmus fa-ucium, ãto oteæava gutanje, disanje i govor.

Tretman. Davati visoke doze antibiotika, kad godje moguñe inciziju uåiniti intraoralno kroz sluzokoæuna prednjoj ivici ramus mandibule, odmah iznad trigo-numa retromolare. Vrãi se drenaæa.

Zapaljenje infratemporalnog i temporalnog prostora

Zapaljenje ovih prostora je najåeãñe posledica ãi-renja infekcije iz susednih loæa.

Kliniåki znaci. Infekcija infratemporalnog pre-dela ne daje vidljive kliniåke znake spolja, prisutni sujaki bolovi, trizmus i visoka temperatura. Intraoralnimnalazom konstatujemo neznatan otok iza tubera mak-sile, viãe ka prednjoj ivici ramusa mandibule. Pojavaotoka iznad zigomatiånog luka govori u prilog ãirenjainfekcije ka temporalnom predelu.

Tretman. Pored visokih doza antibiotika i hlad-nih obloga spolja, potrebno je uåiniti inciziju. Ukolikotrizmus dozvoljava, incizija se åini intraoralno na pred-njoj ivici ramusa, kroz sluzokoæu viãe ka muskularnomnastavku donje vilice, nakon åega ulazimo peanomizmeœu ramusa mandibule i m. pterigoideusa medialisau kranijalnom pravcu. Ekstraoralnu inciziju åinimokroz koæu i fasciju muskulusa temporalisa, na spojuprocesusa frontalisa i procesusa temporalisa zigomatiå-ne kosti.

Infekcije sublingvalnog, submandibularnog, sub-mentalnog i parotideomaseteriånog prostora se mani-festuju pojavom otoka i crvenila u prethodno navede-nim loæama (Sl.22-2.), dolazi do pojave fluktuacije, po-viãenja temperature i dr. Kod ekstraoralne incizije trebavoditi raåuna o pravcu raåvanja n. facialisa, a takoœe i

MAKSILOFACIJALNA HIRURGIJA 653

o kasnijem estetskom rezultatu, pri åemu inciziju trebaraditi u pravcu prirodnih nabora te regije, na mestunajizraæenije fluktuacije.

Flegmona

Flegmona je akutno gnojno zapaljenje u rastresi-tom vezivnom tkivu, sa tendencijom ãirenja u okolinu.U osnovi i apsces i flegmona su izazvani istim mikroor-ganizmima, samo ãto za nastajanje flegmone ima uticajsmanjenje odbrambenih snaga organizma. Izvesna op-ãta oboljenja, kao dijabetes, hroniåna oboljenja bubre-ga, oboljenja jetre, hipoproteinemija i dr., loãi usloviæivota, pogoduju nastanku flegmone. U zahvañenompodruåju dolazi do tromboze sitnih krvnih sudova,stvaranja mnogobrojnih mikroapscesa, sa veñom ilimanjom sklonoãñu ka kolikvaciji.

Flegmona obraza

Moæe nastati kao posledica ãirenja infekcije odgornjih i donjih zuba. Povrede, furunkuli usana i nosatakoœe mogu izazvati flegmonu obraza. Dolazi do po-jave tvrdog jako bolnog otoka, koæa iznad tog predelaje zategnuta i crvena, otok vrlo brzo prelazi graniceobraza i zahvata susedna tkiva (Sl. 22-3). Poãto je obrazbogat masnim i rastresitim tkivom, flegmona se vrlobrzo ãiri ka infratemporalnom i temporalnom prosto-ru. Åitavo podruåje vene angularis, infraorbitalis, oftal-mike moæe biti trombozirano, tako da postoji moguñ-

Sl. 22-2. Submandibularni apsces

nost ãirenja infekcije prema kavernoznom sinusu. Pra-ñeno je visokom temperaturom, jakim bolovima, hlad-nim znojenjem, gubitkom apetita, puls je ubrzan i sla-bo punjen, ãto su nesumnjivi znaci poåetne sepse.

Leåenje. Treba davati visoke doze antibiotika (naj-bolje prema antibiogramu, hladan oblog spolja i premapotrebi incizija). Ukoliko doœe do apscediranja, prime-njujemo leåenje kao kod svakog apscesa.

Flegmona poda usta

Flegmona poda usta je najåeãñe posledica dento-gene infekcije. Povrede mekih i koãtanih tkiva, takoœe,mogu biti uzrok flegmone. Zapaljenje zahvata obe sub-lingvalne, obe submandibularne i submentalnu loæu,tj. åitav pod usta. Dolazi do pojave otoka ekstra i in-traoralno, koji je tvrd kao daska i jako bolan (fenomenduple brade) (Sl.22-4). Usled otoka poda usta jezik jepotisnut nazad i gore, tako da je oteæano disanje, gu-tanje i govor. Sublingvalne plike su oteåene, pri bazi cr-vene, a na vrhu prekrivene beliåastim fibrinskim nasla-gama (podseñaju na petlovu krestu). Prisutan je fetor izusta, hipersalivacija, visoka temperatura, jeza, drhtavi-ca, hladno znojenje, ãto sve govori u prilog septiånogstanja.

Komplikacije. Nastaje akutni edem glotisa, ãire-nje infekcije prema vratu i medijastinumu, a takoœe ipojava sepse.

Tretman. Primenjujemo visoke doze antibiotika,najbolje u vidu permanentne infuzije, hladan oblogspolja, ishranu bogatu belanåevinama i vitaminima,

Sl. 22-3. Flegmona obraza

654 SPECIJALNI DEO

kardiotonike i dr. Prema potrebi ubodne incizije, ukoli-ko doœe do apscediranja, postupak je kao kod apscesadrugih lokalizacija.

Osteomijelitis vilica

Infekcija koãtanog skeleta lica moæe nastati en-dogeno (hematogeno ãirenje infekcije) ili egzogeno.Uzrok zapaljenja koãtanog tkiva u najveñem procentuje egzogena infekcija. Neposredni uzrok su infekcijekoje potiåu od zuba. Osteomijelitis vilica koji nije den-togenog porekla moæe nastati kao posledica traumemekih i koãtanih tkiva, jatrogeni osteomijelitis usledraznih osteotomija, kao posledica infekcije koæe lica,prisutnih stranih tela i dr.

Kod odojåadi i dece moæe nastati osteomijelitiskoji zahvata zaåetke mleånih zuba. Razlikujemo akutnei hroniåne forme osteomijelitisa. U grupi hroniånih os-teomijelitisa razlikujemo primarno hroniåni osteomi-jelitis (ne gnojni, sklerozirajuñi osteomijelitis), ãto tre-ba razlikovati od sekundarnog hroniånog osteomijeliti-sa, koji nastaje kao posledica akutnog zapaljenja.

Kliniåki znaci. Osteomijelitis je mnogo åeãñi udonjoj nego u gornjoj vilici. Kod akutnog osteomijeli-tisa imamo sve znake akutne infekcije, ukljuåujuñi i lo-kalne apscese mekih tkiva, rasklañenje zuba, otok gin-give i pojavu fistula, visoku temperaturu i loãe opãtestanje.

Sl. 22-4. Flegmona poda usta

Sekundarne hroniåne forme osteomijelitisa semanifestuju pojavom jedne ili viãe fistula, kroz kojeizlazi povremeno gnojav sadræaj i nekrotiåni delovi ko-sti. Ukoliko je oteæana drenaæa, dolazi do egzacerbacijeprocesa, sa pojavom otoka i bolova. Kod osteomijelitisau donjoj vilici moæe biti zahvañen nervus alveolaris in-ferior, dolazi do neuritisa, ãto dovodi do smetnji senzi-biliteta u predelu donje usne (Vincentov simptom).

Simptomatologija primarnog hroniånog osteo-mijelitisa je oskudna. Dolazi do povremene pojave oto-ka, ãto je prañeno bolovima, a zahvañeni deo donje vili-ce je zadebljan i proãiren. U dijagnostici pored kliniå-kog pregleda koristimo se rendgenografijom i labora-torijskim nalazima. U akutnom stadijumu na rendgen-skom snimku imamo difuzne oblaåaste promene koã-tane strukture.

Kod hroniånog osteomijelitisa dolazi do demar-kacije nekrotiånih delova kosti – sekvestara, koji se ma-nifestuju kao hiperkalcificirani delovi nekrotiåne kosti,sa izraæenim reaktivnim stvaranjem koãtanog tkiva uokolini. Periostalna reakcija sa stvaranjem novog koã-tanog tkiva dovodi do kondenzacije koãtane strukture,naroåito izraæeno kod sklerozirajuñeg osteomijelitisa. Udijagnostici primarnog hroniånog osteomijelitisa dola-zi u obzir i scintigrafija.

Tretman. U akutnom stadijumu treba uåiniti in-ciziju i drenaæu, ordinirati visoke doze antibiotika(kada je moguñe prema antibiogramu) i preventivnostavljanje ãina radi uåvrãñenja rasklañenih zuba i spre-åavanja pojave patoloãke frakture. Kada su formiranisekvestri, samo davanje antibiotika je bez efekta radiåega je neophodno iste odstraniti, a takoœe uraditi kire-taæu piogenog granulacionog tkiva. Davanje antibioti-ka je prema antibiogramu.

Komplikacije. Pojava recidiva, patoloãke fraktu-re, pseudoartroza, ankiloza viliånog zgloba i gubitakkoãtanog tkiva.

Specifiåne infekcije

Od znaåaja za ovu regiju su tuberkuloza i cerviko-facijalna aktinomikoza. Cervikofacijalna aktinomikozaje prouzrokovana Actinomyces israeli. Preduslov za na-stajanje manifestne infekcije sa Actinomyces israeli jeprateña flora, nespecifiånih anaerobnih i aerobnih pro-uzrokovaåa infekcije. Oni stvaraju put ãirenju infekcije,svojim proteolitiånim fermentima – hialuronidazomkoja kod Actinomyces israeli nedostaje. Prouzrokovaåiaktinomikoze ne dolaze iz spoljne sredine, veñ se oninalaze kao paraziti u predelu usta i ædrela kod åoveka uoko 50%.

Aktinomikotiåno zapaljenje polazi najåeãñe oddevitaliziranih zuba, naroåito donje vilice. Takoœe, po-vrede sluzokoæe, i to mikroperforacije mogu predstav-ljati ulazna vrata za Actinomyces israeli i prateñu meão-vitu floru.


Kliniåka slika. U akutnoj fazi zapaljenja dolazido pojave supkutanih apscesa sa njihovom kolikvaci-jom i posle preduzetog leåenja dolazi do ponovnihstvaranja apscesa u okolini prvobitnih. Stvara se jedantvrdi infiltrat sa fistulama, ãto je prañeno neznatnimsubjektivnim tegobama.

Dijagnostika. Postavlja se samo kulturom naanaerobnim podlogama, pri åemu se materijal uzimaekstraoralno.

Tretman. Primenjuje se incizija i drenaæa apsce-sa, odstranjenje uzroka infekcije, ordiniranje visokihdoza antibiotika – penicilina kroz duæi vremenski peri-od (6–12 nedelja).

Tuberkuloza

Znaåaj tuberkuloznog zapaljenja za ovo podruåjeje u tome da oko 90% aktivnog primarnog ekstrapul-monalnog oboljenja je u limfnim ælezdama, predelaglave i vrata. Manifestuje se kao tuberkulozni limfade-nitis, a dijagnoza se najåeãñe postavlja tek na osnovuhistoloãkog nalaza operativno odstranjenih ælezda. Pri-marna manifestacija tuberkuloze na sluzokoæi usne ãu-pljine, pljuvaånim ælezdama ili kostiju vilica je izuzet-no retka.

Leåenje. Primenjuje se hirurãko odstranjenje uve-ñanih ælezda i specifiåna antituberkulozna terapija.

UROŒENI I STEÅENI DEFORMITETI LICA I VILICA –DIZGNATIJE

Dizgnatije mogu biti uroœene ili su pak izazvanespoljnim uticajima (trauma, zapaljenje, loãe navike),tako da nastaju abnormaliteti vilica i zuba, a samim timi zagriæaja. Pored funkcionalnih smetnji, dolazi i do es-tetskog poremeñaja harmonije lica. Deformitet moæezahvatiti åitav skelet lica, a takoœe i lobanje, ili pak dabude samo poremeñen odnos izmeœu donje i gornjevilice.

Simetriåne dizgnatije se mogu podeliti:Progenija – mikrogenijaPrognatija – mikrognatijaFrontalno otvoren zagriæaj – dubok zagriæajSimetriåne dizgnatije. Progenija je najåeãña diz-

gnatija koja se prezentira sagitalnim uveñanjem donjevilice sa isturenom bradom i obrnutim preklopom upredelu fronta, sa pozitivnom incizalnom stepenicom(mezijalni zagriæaj). To je prava progenija (Sl. 22-5).

Pseudoprogeniju nazivamo stanjem gde je donjavilica takoœe ispred gornje, ali uzrok deformitetu susmetnje u razvitku gornje vilice, koja zaostaje u svomrazvitku u odnosu na donju (najåeãñe kao posledica ras-cepa usana i nepca) (Sl. 22-6).

Kod retro, odnosno mikrogenije imamo malu do-nju vilicu, dolazi do poremeñaja zagriæaja, ãto se nazna-åava kao distalni zagriæaj. Mikrogenija je najåeãñe po-sledica povreda ili infekcije u predelu donjeviliånogzgloba, ãto se dogodilo u ranom detinjstvu. Sa uzras-tom taj deformitet postaje manifestniji i dovodi do tzv.“ptiåjeg profila lica” (Sl. 22-7).

Kod prognatije cela gornja vilica je pomerenaprema napred. Od toga treba razlikovati alveolarnuprotruziju u predelu gornje i donje vilice, pri åemu jeposredi normalna baza gornje vilice sa rasporedomfrontalnih zuba u vidu lepeze i njihovim pomeranjem

Sl. 22-5. Progenija vera

Sl. 22-6. Pseudoprogenija

656 SPECIJALNI DEO

prema napred, za razliku od prognatije, gde ne postojirazlika izmeœu apikalne baze i zubnog luka (Sl. 22-8).

Kod frontalno otvorenog zagriæaja, pri zatvore-nim vilicama, zubi gornje ili donje vilice ne doseæuokluzalnu ravan. Prema lokalizaciji moæemo imati:frontalno otvoren zagriæaj (Sl. 22-9), boåno otvoren za-griæaj i totalno otvoren zagriæaj, kada su u kontaktusamo zadnji zubi u predelu gornje i donje vilice. Otvo-reni zagriæaj koji nastaje kao posledica loãih navika,moæe se ortodontskim leåenjem reãiti. Rahitiåno otvo-reni zagriæaj predstavlja skeletnu anomaliju, pri åemu

Sl. 22-8.Prognatia

Sl. 22-7. Mikrogenija

dolazi do poveñanja ugla donje vilice, kao i u bradnompredelu.

Kod dubokog preklopa postoji dubok zagriæaj, saskrañenjem donje treñine lica, dubokom mentolabijal-nom faltom i strmim poloæajem gornjih frontalnihzuba. Pri zatvorenim vilicama, gornji frontalni zubiskoro u potpunosti prekrivaju frontalne zube u donjojvilici (Sl. 22-10.). Postoji i kombinacija razliåitih formidizgnatija, tako moæemo imati progeniju sa otvorenimzagriæajem, alveolarnu protruziju gornjeg i donjegfronta sa distalnim zagriæajem i dr.

Asimetriåne dizgnatije ili tzv. laterognatije mogunastati usled hemihiperplazije ili pak hipoplazije donjevilice. Pri tome dolazi do manifestnog poremeñaja za-griæaja, poremeñaja estetskog izgleda lica i uvek su jed-nostrane (Sl. 22-11).

Dijagnostika dizgnatija se postavlja na osnovu kli-niåkog pregleda i kefalometriåkih analiza. Leåenje diz-gnatija u periodu mleåne denticije i meãovite denticijeje u principu konzervativno. Do 16-te godine æivota, u

Sl. 22-9. Frontalno otvoren zagriæaj

Sl. 22-10. Dubok zagriæaj


najveñem broju sluåajeva dovoljno je ortodontsko leåe-nje. Nakon toga mora se vrãiti hirurãka korekcija diz-gnatije, ãto se åini u saradnji maksilofacijalnog hirurgai ortodonta. Hirurãko leåenje se sastoji u osteotomija-ma u predelu gornje i donje vilice, korpusu i ramusu,bradnom predelu, izolovanim osteotomijama i pome-ranjem gornje vilice u celosti ili pak istovremenimkombinovanjem osteotomija u predelu gornje i donjevilice.

Komplikacije. Kod neadekvatne preoperativnepripreme dolazi do pojave recidiva. Takoœe, postojimoguñnost povrede senzitivnih nerava, posebno kodzahvata u predelu donje vilice.

POVREDE LICA I VILICA

Povrede mekih i koãtanih tkiva u predelu lica i vi-lica nastaju u saobrañajnim udesima, zatim povrede naposlu, sportu, tuåe, pad, udar i dr. Kod svih saobrañaj-nih udesa u oko 70% imamo povrede i u predelu glave.Prema razliåitim autorima Braunsteina (1957) i Spieslla(1972), povrede lica i vilice zastupljene su u oko 10% uodnosu na ostale delove tela. Najåeãñe dolazi do prelo-ma donje vilice 57–75%, zatim srednje treñine lica15–33% i oko 6,5–9% su kombinovane povrede gornjei donje vilice. Povrede maksilofacijalne regije su åestoudruæene sa kraniocerebralnim povredama. Obradeovih povreda zahtevaju åesto timski rad u saradnji sa

Sl. 22-11. Uveñanje donje vilice sa desne strane

neurohirurzima, oftalmolozima, otorinolaringolozimai drugim specijalnostima.

Povrede mekih tkiva

Povrede mekih tkiva mogu biti: ubodine, poseko-tine, nagnjeåeno razderane rane, povrede sa defektomtkiva i dr. Obrada povreda mekih tkiva lica ima svojihspecifiånosti, zbog dobre prokrvljenosti te regije. Vrlose konzervativno postupa u eksciziji ivica rane, zadræa-vanje peteljkastih delova mekih tkiva da bi izbegli po-javu defekata i nastanka unakazujuñih oæiljaka. Kodveñih defekata koæe i potkoænog tkiva ne treba åinitidirektnu suturu, jer moæe zbog tenzije doñi do nekrozeili pak stvaranja unakaæujuñih oæiljaka, koji povlaåekapke, ugao usana, dovode do stenoze nosnih hodnikai dr. Da bi izbegli pojavu oæiljaka, neophodna je egzak-tna adaptacija ivica rane ãav po slojevima koriãñenjematraumatskog materijala. Ukoliko imamo defekt svihslojeva, npr. donje usne ili obraza, koji ne moæemozatvoriti bez tenzije, obrada rane se vrãi na taj naåin ãtose uãiva sluzokoæa za koæu, stavlja se tzv. mukodermal-ni ãav, a tek kasnije se pristupa rekonstrukciji defekata.Kod istovremene povrede mekih i koãtanih tkiva vrãi seprvo zbrinjavanje koãtanih struktura, a potom mekihtkiva. Odlomke kosti koji su joã u vezi s mekim tkivimane treba odstranjivati, veñ ih iskoristiti za uspostavlja-nje kontinuiteta kosti. Kod povreda u predelu parotid-ne pljuvaåne ælezde potrebno je uåiniti ãav kapsule, apotom ãav po slojevima. Kod prekida kontinuiteta Ste-nonovog kanala treba uåiniti suturu preko polietilen-skog katetera. Ukoliko je doãlo do prekida kontinuitetanervnih vlakana (nervusa facialisa), dolaze u obzir mi-krohirurãke anastomoze nerava. Kada primarna rekon-strukcija nerva nije moguña, potrebno je krajeve preki-nutih nerava markirati koncem da bi kasnija neuro-plastika bila moguña. Obrada povreda mekih i koãtanihtkiva lica i vilica treba da podrazumeva njeno defini-tivno zbrinjavanje, ukoliko to dozvoljava opãte stanjepovreœenog.

U pruæanju prve pomoñi, kod povrede maksilofa-cijalne regije, u prvom redu obratiti paænju na prolaz-nost gornjih disajnih puteva, zaustaviti krvarenje ikontrolisati opãte stanje povreœenog. Tek posle stabili-zacije opãteg stanja pristupa se pregledu i obradi povre-de. U cilju obezbeœenja prolaznosti gornjih disajnihputeva treba odstraniti sva strana tela iz usne ãupljine,da ne bi doãlo do njihove aspiracije (koagulume, od-lomljene zube, slobodne koãtane fragmente, deloveproteza, povrañeni sadræaj, kao i strana tela dospela izspoljne sredine u usta). Kod preloma donje vilice ubradnom predelu moæe doñi do zapadanja jezika.Tadapovreœenog stavljamo u boåni ili drenaæni poloæaj. Fik-sacija jezika, kada je potrebno, izvodi se na sledeñi na-åin: pomoñu igle sigurnice, njenim oãtrim delom, pro-lazimo transverzalno kroz jezik na 1–1,5 cm od vrha je-zika, zatvaramo iglu sigurnicu i kroz nju provlaåimoparåe zavoja, kanapa i dr., pri åemu izvlaåimo jezik donjegovog fizioloãkog poloæaja, tj. do seåivne ivice do-njih sekutiña. Zavoj ili kanap fiksiramo oko glave ili

658 SPECIJALNI DEO

vrata. Isto se moæe uåiniti iglom i koncem, dræeñi se is-tih principa.

Povrede zuba

Uzroci su: pad, udar ili indirektno usled prelomavilice, ili pak usled kompresije zubnih lukova jednoprema drugom. Preteæno su povreœeni frontalni zubi ugornjoj vilici, åeãñe nego u donjoj. U zavisnosti od vrstei jaåine dejstva sile moæe doñi do subluksacije, luksacijezuba, preloma krune ili preloma korena zuba.

Dijagnostika. Konstatujemo razliåiti stepen ras-klañenosti zuba, nedostatak dela krune zuba ili cele kru-ne ili pak da je zub u celosti izbijen. Retroalveolarnimrendgenskim snimkom moæemo konstatovati proãire-nje periodontalnog prostora kod subluksacije, a kodluksacije – traumatske ekstrakcije zuba praznu alveolu.Nedostatak dela krune zuba ili pak frakturnu liniju upredelu korena zuba takoœe vidimo na rendgenskomsnimku.

Tretman. Kod subluksacije fiksacija pomoñu ãineza susedne zube, kasnije kontrola vitaliteta zuba. Kodluksacije – replantacija i fiksiranje replantiranog zubaza susedne zube, kasnije leåenje takvog zuba i eventual-no apikotomija. Kod preloma krune zuba – zadræavanjepreostalog dela u zavisnosti od toga da li je pulpa otvo-rena, primena konzervativnog leåenja i kasnije protet-ska nadoknada. Kod preloma korena zuba, veñ premalokalizaciji linije preloma, zadræavanje takvog zuba i re-sekcija korena, stavljanje ãina ili transdentalna fiksaci-ja, alternativa ekstrakcija takvog zuba

Prelomi kostiju lica

Saobrañajni udesi, pad, udar, tuåa, povrede na ra-du, sportske povrede, povrede zapreænom stokom sunajåeãñi etioloãki faktori koji dovode do povrede kosti-ju lica. To su traumatski prelomi, za razliku od pato-loãkih, koji nastaju kao posledica patoloãkog procesakoji je razorio koãtano tkivo (ciste, tumori, osteomije-litis).

Prelomi vilica mogu biti nepotpuni i potpuni,otvoreni i zatvoreni, jednostruki i viãestruki, kominu-tivni, kao i prelomi sa defetkom koãtanog tkiva. U od-nosu na mesto dejstva sile mogu biti direktni i indirek-tni. Pod direktnim prelomom podrazumeva se takavkada dolazi do prekida kontinuiteta kosti na mestu dej-stva sile, a indirektan kada dolazi do preloma na uda-ljenom mestu od dejstva sile, npr. pad ili udar u predelubrade, a prelom u predelu vrata donje vilice.

Prelomi vilica

Kliniåki znaci. Simptome kod preloma vilica mo-æemo podeliti na: sigurne i nesigurne znake. Sigurniznaci preloma koji ne moraju uvek biti prisutni su:

Deformacija – koja nastaje kod preloma sa dislo-kacijom. Kod preloma gornje vilice moæe se manifesto-vati ulegnuñem srednje treñine lica, ãto je zavisno odpravca i jaåine sile. Kod preloma zigomatiåne kosti uoå-ljiva je asimetrija lica, oåna jabuåica usled pomeranja

poda orbite prema kaudalnom moæe biti spuãtena. Pre-lome nosnih kostiju prepoznajemo u vidu proãirenjakorena nosa i sedlastog nosa, kod preloma donje vilice,samo kod jako izraæenih dislokacija fragmenata primet-na je deformacija spolja.

Poremeñaj okluzije – kod preloma gornje i donjevilice sa dislokacijom, nalazimo uvek poremeñaj zagri-æaja ukoliko su na fragmentima prisutni zubi. Kod pre-loma donje vilice nalazimo neretko i jednu stepenicu upredelu zubnog niza (Sl. 22-12).

Abnormalna pokretljivost – to je isto tako sigu-ran znak preloma. Pri otvaranju i zatvaranju usta pri-metna je patoloãka pokretljivost u predelu linije prelo-ma, ãto je posebno izraæeno kod fraktura u zubnomnizu donje vilice.

Krepitacija – nastaje usled trenja trakturnih po-vrãina. Kod glatkih prelomnih povrãina ili, pak, ako jeizmeœu fragmenata interponirano meko tkivo ovajsimptom nedostaje. Ispitivanje prisutne krepitacije jejako bolno, a takoœe postoji moguñnost povrede krv-nih sudova i nerava, tako da kod pregleda ovo treba iz-begavati. Pored sigurnih, postoje i nesigurni znaci uvidu: bola na palpaciju, poremeñaja funkcije, krvarenjai krvni podlivi. Mora se naglasiti da pojava otoka naudaljenom mestu od mesta dejstva sile je vrlo suspek-tan znak za prisustvo preloma u tom predelu.

Kliniåki nalaz se mora u svakom sluåaju dopunitirendgenoloãkim ispitivanjima.

Prelomi donje vilice

U odnosu na ostale kosti skeleta lica, prelomidonje vilice su najåeãñi i iznose 50-90%. Linija prelomamoæe biti u predelu vrata donje vilice, viliånog ugla,tela donje vilice, mentalnom i bradnom predelu. U viãeod polovine sluåajeva posredi su dvostruki i viãestrukiprelomi donje vilice, a postoji moguñnost i kominutiv-nih preloma, naroåito u predelu korpusa i ramusa man-dibule i prelomi sa defektom koãtanog tkiva, ãto je uzavisnosti od vrste i jaåine dejstva sile.

Sl. 22-12. Poremeñaj zagriæaja kod preloma donje vilice


Kliniåki znaci. Prelome donje vilice prema simpto-matologiji moæemo podeliti na prelome u predelu zub-nog niza i izvan zubnog niza. U prelome u predelu zub-nog niza spadaju medijalni i paramedijalni prelomi, tj.u predelu simfize i oånjaka. Dislokacija kod ovih prelo-ma je neznatna. Prelomi u predelu boånih zuba takoœespadaju u prelome u predelu zubnog niza. Stepen dislo-kacije kod preloma ove lokalizacije zavisi u znatnoj me-ri od pravca linije preloma, tj. da li je ona povoljna ilinepovoljna. Pod povoljnom linijom preloma podrazu-mevamo takvu u kojoj ne dolazi do izraæaja dejstvo mi-ãiña, koji se pripajaju na tim fragmentima.

U prelome izvan zubnog niza spadaju prelomi upredelu ugla donje vilice, ramusa mandibule, prelomimuskularnog nastavka i prelomi kondilarnog nastavka.Prelomi u predelu ugla donje vilice nastaju mnogolakãe, ukoliko imamo potpuno ili delimiåno neizrastaoumnjak. Prelomi kondilarnog nastavka predstavljajunajåeãñu lokalizaciju preloma donje vilice. U najveñembroju sluåajeva posredi su indirektni prelomi, a neretkoudruæeni sa prelomom donje vilice u predelu simfize imentalnom predelu. Pored bolova u predelu donjovi-liånog zgloba i poremeñaja funkcije, koja se manifestu-je bolnim i ograniåenim otvaranjem usta, prisutan jeotok, a nekada konstatujemo i oãtre ivice fragmenata iodsustvo pokreta u predelu zgloba pri otvaranju i za-tvaranju usta.

Dijagnostika – kliniåki znaci i rendgenski snimak.

Tretman moæe biti konzervativan i hirurãki.

Konzervativno leåenje preloma donje vilice podra-zumeva stavljanje ãina, koje mogu biti metalne ili odsintetiåkog materijala. Fiksiramo ih za prisutne zube ipomoñu intermaksilarne imobilizacije, dovoœenjemzuba u normalnu okluziju, najåeãñe postiæemo i dobrurepoziciju fragmenata (Sl. 22-13). Ukoliko konzervativ-

nim leåenjem ne postignemo dobar rezultat, dolazi uobzir operativno leåenje, koje se sastoji u krvavoj repo-ziciji i fiksaciji fragmenata pomoñu ploåica i ãrafova ilipak pomoñu æice. Imobilizacija traje 4–5 nedelja, ãto jeu zavisnosti od vrste preloma, uzrasta pacijenta, even-tualno pojave infekcije i dr.

Sl. 22-13. Ãine – elastiåna meœuviliåna fiksacija

Indikacije za operativno leåenje predstavljaju naj-åeãñe: bezuba donja vilica, kombinovani prelomi saprelomom u predelu angulusa, ramusa i viliånog zglo-ba i prelomi sa jakom dislokacijom.

Komplikacije – pojava infekcije u vidu apscesa iosteomijelitisa linije preloma, pseudoartroza, ankilozai dr.

Prelomi srednje treñine lica

Za razliku od donje vilice izgradnja srednje treñi-ne lica je kombinovana sa paranazalnim ãupljinama,koje su ograniåene tankim koãtanim pregradama usrednjem delu i jakom koãtanom graœom prema peri-feriji. U zavisnosti od mesta dejstva sile u ovom predelumoæemo imati sledeñe prelome:

1. Kraniofacijalni prelom sa odvajanjem velikihfragmenata srednje treñine lica

2. Izolovane prelome: zigomatiåne kosti, orbital-nog kompleksa, nosne i sitaste kosti, kao i prelome al-veolarnog nastavka gornje vilice

3. Neklasificirani prelomi – kominutivni prelomii prelomi sa defektom koãtanog tkiva.

Prelomi gornje vilice

Kod kraniofacijalnih preloma srednje treñine licaprema pravcu linije preloma i veliåini odlomljenog de-la koãtanog skeleta prelome gornje vilice delimo po LeFortu:

Le Fort I – niski subzigomatiåni prelom (bazalniprelom maksile)

Le Fort II – piramidalni prelom maksileLe Fort III – visoki prelom srednje treñine lica,

ukljuåujuñi nosne i zigomatiåne kosti (suprazigomatiå-ni prelom)

U åetvrtu grupu spadaju sagitalni prelomi a upetu bi mogli svrstati kombinovane prelome.

LE FORT I – nastaje pod dejstvom sile u predeluspine nasalis anterior. Linija preloma ide iznad koreno-va zuba, tj. iznad procesusa alveolarisa i procesusa pala-tinusa maksile. Linija preloma zahvata i aperturu piri-formis, a takoœe i pterigoidne nastavke u donjoj treñini(Sl. 22-14). Dolazi do dislokacije odlomljenog dela gor-

Sl. 22-14. Le Fort I

660 SPECIJALNI DEO

nje vilice prema nazad i na dole, ãto se manifestuje po-remeñajem okluzije u vidu otvorenog zagriæaja i laæneprogenije. Patoloãka pokretljivost je kod tipa Le Fort Imnogo viãe izraæena nego kod tipa Le Fort II i III. Pri-sutni su krvni podlivi i krvarenje iz nosa, bolovi, pore-meñaj funkcije.

LE FORT II – je takoœe infrazigomatiåni prelom,poãto je odlomljeni deo gornje vilice u vidu piramide.Nazivamo ga i piramidalnim prelomom. Nastaje pri dej-stvu sile u predelu nosa. Linija preloma ide kroz ili iz-nad nosnih kostiju, zahvatajuñi medijalni zid orbite ideo poda orbite, ide ka suturi zigomatiko maksilaris,preko prednjeg i zadnjeg zida maksile ka pterigoidnimnastavcima, koje lomi u njihovom srednjem delu (Sl.22-15). Dislokacija je takoœe prema nazad i na dole,prisutna je epistaksa, krvni podlivi, poremeñaj okluzijekao kod Le Fort I, poremeñaj funkcije.

LE FORT III – spada u suprazigomatiåne prelomeili visoke prelome srednje treñine lica, zahvata nosne iobe zigomatiåne kosti (Sl. 22-16). Dislokacija je nazad i

Sl. 22-15. Le Fort II

Sl. 22-16. Le Fort III

na dole, pored jako izraæenih krvnih podliva (hema-tom u vidu naoåara), usled dislokacije, srednji masivlica izgleda izduæen i zaravnjen, tzv. tanjirasti profil lica(Sl. 22-17), krvarenje iz nosa, patoloãka pokretljivost,poremeñaj okluzije, bolovi, poremeñaj funkcije.

Sagitalni prelomi su najåeãñe kombinovani satransverzalnim, tipa Le Forte I i II. Linija preloma ideduæ suture medijane tvrdoga nepca ili paramedijalno,ãto se manifestuje dijastemom izmeœu centralnih seku-tiña, pojavom stepenice u predelu tvrdog nepca, dolazido poremeñaja okluzije, åesto je prisutan i prekid kon-tinuiteta sluzokoæe tvrdog nepca, tako da nastaje oro-nazalna komunikacija.

Kombinovani prelomi srednje treñine lica najåe-ãñe nastaju u saobrañajnim udesima.

Dijagnostika. – kliniåki pregled i rendgenogra-fija.

Leåenje – cilj leåenja je postizanje dobre okluzi-je i poloæaja srednje treñine lica. Stoga kombinujemokonzervativno i hirurãko leåenje. Postizanje okluzijesprovodi se intermaksilarnom fiksacijom pomoñu ãina,kod nedostatka zuba pomoñu proteza, zatim kranio-maksilarna suspenzija srednjeg masiva lica za koãtanotkivo iznad linije preloma, veñ prema tipu preloma zazigomatiåni luk ili åeonu kost. Takoœe dolazi u obzir os-teosinteza pomoñu mini ploåica i æice. Imobilizacijatraje 4–5 nedelja.

Sl. 22-17. Fraktura maxillae Le Fort III


Prelomi zigomatiåne kosti

Izolovani prelomi zigomatiåne kosti su najåeãñi.Nastaju usled direktnog dejstva sile. Stepen dislokacijezavisi od pravca i jaåine dejstva sile.

Kliniåka slika – dislokacija prema unutra i nadole, dolazi do zaravnjenja tipiåne jagodiåne promi-nencije (Sl. 22-18), pojava krvnog podliva, poremeñajsenzibiliteta u predelu nervusa infraorbitalisa, jedno-strana epistaksa, ograniåeno otvaranje usta. Moæe doñido pojave diplopije, usled spuãtanja poda orbite.

Do preloma dolazi najåeãñe na spoju zigomatiånekosti sa susednim kostima, u predelu suture zigomatikomaksilaris, u predelu suture zigomatiko frontalis i zigo-matiko temporalis, na kojim mestima moæemo napipa-ti stepenik, tj. oãtre ivice fragmenata. Abnormalna po-kretljivost i krepitacija se po pravilu ne mogu dokazati.

Dijagnostika – kliniåki znaci i rendgenski sni-mak, koji pored linije preloma pokazuje jedan hemato-sinus.

Leåenje – operativno, repozicija zigomatiåne ko-sti i fiksacija pomoñu ploåica ili æice za susedne koãtanestrukture.

Prelomi zigomatiånog luka. Najåeãñe su kombino-vani sa prelomima zigomatiåne kosti. Izolovani prelo-mi pokazuju impresiju u predelu zigomatiånog luka,mehaniåki oteæano otvaranje usta usled pritiska zigo-matiånog luka na muskularni nastavak donje vilice.

Leåenje – repozicija sa jednozubom kukom.

Sl. 22 - 18. Prelom jagodiåne kosti sa leve strane

Luksacija mandibule

Luksacija mandibule, po pravilu prednja, moæebiti jednostrana ili obostrana. Kod luksacije mandibuleobiåno ne dolazi do rupture zglobne åaure.

Prednja jednostrana luksacija. Upadljiva je defor-macija lica, koja nastaje usled devijacije donje viliceprema zdravoj strani. Pored poremeñaja okluzije, pri-sutnih bolova i poremeñaja funkcije, palpacijom ispredtragusa uha luksirane strane konstatuje se prazan pro-stor fose artikularis.

Prednja obostrana luksacija. Donja vilica je u celos-ti pomerena prema napred i na dole, postoji poremeñajokluzije u vidu prinudne progenije i totalno otvorenogzagriæaja. Zglobne jame su sa obe strane prazne. Usta supoluotvorena, moguñi su ãarnirski pokreti, ali ne pos-toji moguñnost dovoœenja u kontakt zuba gornje i do-nje vilice.

Leåenje – repozicija. Pacijent je u sedeñem polo-æaju, sa åvrstim uzglavljem. Palåevi se stave na griznepovrãine donjih molara, a sa ostalim prstima obuhva-tamo bazu mandibule ekstraoralno. Povlaåimo snaænodonju vilicu na dole, a potom nazad i na gore (Sl. 22 --19). Kod obostrane luksacije lakãe je izvrãiti prvo re-poziciju jednog, a potom drugog zglobnog nastavka.Po izvrãenoj repoziciji, stavlja se elastiåni podbradak.

Ciste

To su patoloãke ãupljine, zatvorene vezivnotkiv-nim omotaåem, koji je sa unutraãnje strane obloæenepitelom, a ispunjen teånim do kaãastim sadræajem.Usled poveñanja unutraãnjeg pritiska, dolazi do uveña-

Sl. 22-19. Repozicija donje vilice

662 SPECIJALNI DEO

nja ciste. Resorpcija okolnog koãtanog tkiva nastajeusled poveñanog pritiska unutar ciste i usled istovre-mene prisutne infekcije. Ciste vilica nastaju kao posle-dica poremeñaja u razvitku ili usled zapaljenja. Cistepredela lica i vilica mogu biti u koãtanom ili mekomtkivu.

Ciste vilica

Preteæno su posredi ciste dentogenog porekla, ko-je nastaju usled zapaljenja (radikularne ciste u predeluvrha korena), ili kao posledica poremeñaja u razvitkuzuba (folikularne ciste, primordijalne – keratociste).Usled poremeñaja u embrionalnom razvitku, nastajutzv. neodontogene ciste u koãtanim fisurama, usledzaostatka epitela na mestu spajanja embrionalnih pro-cesusa koji uåestvuju u izgradnji mekih i koãtanih tkivalica i vilica. Moæemo imati prazne prostore u predeluviliånih kostiju, to su tzv. pseudociste koje ne sadræepravi cistiåni omotaå, jer nisu sa unutraãnje strane ob-loæene epitelom.

Podelu pravih cista prihvañenu od strane WHOdao je Pindborg 1971. god:

A) Ciste nastale usled smetnji u razvitku:1.Odontogene ciste:

a) primordijalne ciste (keratociste)b) ciste gingivec) erupcione cisted) ciste koje sadræe u sebi zub (folikularne

ciste)2. Neodontogene ciste

a) ciste duktusa nazopalatinusa (kanalisaincizivusa)

b) globulomaksilarne cistec) nazolabijalne ciste

B) Ciste nastale na bazi zapaljenja1. Radikularne cisteKliniåki znaci. Duæe vremena cista ostaje nepri-

meñena. Ima sporu bezbolnu evoluciju. Tek kada doœedo odgovarajuñeg izboåenja kosti sa istanjenjem kor-tikalnog sloja, na pritisak dolazi do pojave pergamentpapira ili fenomena ping-pong loptice. Tumefakcija jeglatke povrãine, sluzokoæa iznad tog predela bez pro-mena. Dolazi do pomeranja krune zuba, usled pritiskana koren, skoro nikada ne dolazi do poremeñaja senzi-biliteta (Sl. 22-20).

Rendgenski nalaz – vidi se oãtro ograniåena oval-na senka, a kod veñih cista, naroåito u donjoj vilici, vidise jedna fina kompaktna lamela, koja odvaja cistu odostalog koãtanog tkiva (Sl. 22-21). U zavisnosti o kakvojje cisti reå na rendgenskom snimku kod folikularnihcista vidi se kruna zuba, koja je u cistiånoj ãupljini, akoren nije formiran (Sl. 22-22). Kod radikularnih cista,koje nastaju na bazi infekcije, vidi se vrh korena kojiprominira u cistiånu ãupljinu. Neodontogene ciste in-cizivnog kanala nastaju u prednjem delu tvrdoga nepcai dovode do izboåenja koãtanog tkiva. Na rendgenskomsnimku se vidi jedno kruãkoliko rasvetljenje koje nezahvata zube.

Globulomaksilarne ciste nastaju izmeœu boånogsekutiña i oånjaka, dovodeñi do divergencije korenovazuba, a konvergencije njihovih kruna.

Sl. 22-20. Cystis radicularis maxillae

Sl. 22-21. Cysta mandibulare

Sl. 22-22. Folikularna cista


Nazolabijalne ciste su ciste u mekim tkivima, for-miraju se oko korena nosnog krilca i prezentiraju se ugornjem vestibulumu.

Tretman – svaku cistu treba odstraniti i izvrãitihistoloãki pregled. Dolazi u obzir cistostomija ili cistek-tomija. Cistostomija ili Partsch I se sastoji u delimiå-nom odstranjenju cistiånog omotaåa i ãirokim spojemciste prema usnoj ãupljini. Taj ãirok spoj spreåava daljirast ciste. Nedostaci ove metode su: ostaje deo cistiånogomotaåa i duæi postoperativni tretman.

Prednost je u oåuvanju susednih struktura.Cistektomija – Partsch II podrazumeva odstranje-

nje cistiånog omotaåa i njenog sadræaja u celosti i pri-marno zatvaranje defekta. Kod velikih cista, defekt tre-ba ispuniti æelatinoznim sunœerom. Prednost ove me-tode je brzi tok izleåenja, a nedostatak je povreda su-sednih struktura (nerava i oãteñenje vitalnih zuba).

Komplikacije – pojava infekcije.

Medijalne ciste i fistule vrata

To su zaostaci duktusa tireoglosusa, koji u treñojnedelji embrionalnog æivota nastaje kao izboåenje napodu usta, od åega se razvija ãtitna ælezda. Kada u os-moj nedelji duktus tireoglosus potpuno ne iãåezne, do-lazi do stvaranja medijalnih cista vrata. One se nalazeu srednjoj liniji, neposredno ispod hioidne kosti (Sl.22-23) i ista je putem kanala vezana za cistu i pomera

Sl. 22-23. Cysta colli mediana

se pri gutanju. Ona moæe iñi do foramena cekuma jezi-ka. Medijalne fistule nastaju sekundarno, kao posledicainfekcije ciste. Fistule se po pravilu do hioidne kostimogu sondirati. Ponekad fistulozni kanal ide do korenajezika, ãto se naziva kompletnom fistulom.

Operativno leåenje se sastoji u potpunom odstra-njenju ciste ili fistule, ukljuåujuñi prema kranijalno ceofistulozni kanal. Ukoliko ostanu delovi, dolazi do re-cidiva. Preporuåuje se takoœe i resekcija tela hioidnekosti.

Lateralne (branchiogene) ciste i fistule vrata

Nastaju takoœe usled poremeñaja u embrional-nom razvitku. Od drugog embrionalnog luka u ãestojnedelji embrionalnog æivota stvara se izraãtaj koji idena dole, preko druge, treñe i åetvrte ãkræne brazde. Nataj naåin nastaje prazan prostor, koji se naziva sinuscervikalis. Kasnije dolazi do njegovog povlaåenja. Uko-liko ne doœe do njegovog povlaåenja, nastaju bran-chiogene ciste. Moæe biti prisutna i fistula prema spoljaili pak prema unutra, koja se nalazi u predelu tonzile.Vrlo retko moæe biti kompletna fistula sa spoljaãnjim iunutraãnjim otvorom. Lateralne ciste vrata se nalazeneposredno ispod ugla donje vilice, u predelu prednjeivice muskulusa sternokleidomastoideusa (Sl. 22-24).Ukoliko je prisutna fistula, otvor se takoœe nalazi naprednjoj ivici napred navedenog miãiña.

Sl. 22-24. Branhiogena cista

664 SPECIJALNI DEO

Dijagnostika branchiogenih cista i fistula s obzi-rom na njihov tipiåan poloæaj ne predstavlja teãkoñe.Ako je cista inficirana, moæe se zameniti sa akutnimlimfadenitisom.

Leåenje se sastoji u odstranjenju ciste, putemjednog horizontalnog reza koji prati nabore vrata. Uko-liko je doãlo do zapaljenja, operaciju odlaæemo dokznaci akutne inflamacije ne iãåeznu. Ukoliko je prisut-na fistula, takoœe se radi ekscizija dela koæe u okolinifistule, kanal se u celosti ispreparira. Ukoliko fistula ideprema kranijalno, mora se napraviti joã jedan pomoñnihorizontalni rez. Preparacija fistuloznog kanala je olak-ãana, ukoliko pre operacije ubrizgamo metilensko pla-vilo u isti.

UROŒENI RASCEPI GORNJE USNE, ALVEOLARNOG NASTAVKA MAKSILE I NEPCA (CHEILO-GNATHO-PALATO-SHISIS, CGPS)

LITERATURA

Dragoviñ M.: Urgentna hirurgija, Medicinska knjiga, Beo-grad–Zagreb, 1984.

Koslowski L, Bushe K–A, Junginger Th, Schwemmle K.: Lehrbuchder Chirurgie, Schattauer, Stutgart–New York, 1988.

Kruger E.: Lehrbuch der chirurgischen Zahn-. Mund-und Kief-erheilkunde Band 1 und 2, Quintessenz Verlag, Gmbh,Berlin–Chicago–Tokio, 1981.

Naumann A.: Odontogene pyogene Infektion, Johann Ambro-sius Barth., Leipzig, 1981.

Norbert, Schwenzer, Gerhard Grimm: Band 2 Spezielle Chirurgie,Georg Thieme Verlag Stuttgart–New York 1981.

Petkoviñ S., Bukurov S. i sar.: Hirurgija – udæbenik za medici-nare i lekare, Medicinska knjiga, Beograd–Zagreb, 1980.

Ubrajaju se u najåeãñe i najvaænije kongenitalneanomalije kod åoveka. Na 500–700 novoroœene decedolazi jedno sa CGPS. Od svih rascepa oko 15–20% suizolovani rascepi gornje usne (cheiloshisis), odnosnorascepi gornje usne i alveolarnog nastavka maksile(cheilognathoshisis), oko 50% su jednostrani ili obo-strani kompletni rascepi gornje usne, alveolarnog na-stavka maksile i nepca (cheilognathopalatoshisis) (Sl.22-25), a preostalih 30–35% su izolovani rascepi nepca(palatoshisis).

Etiologija. Nasleœe ima glavnu ulogu u nastankuCGPS kod oko 15–20% sluåajeva. Kod ostalih 80–85%nastanak CGPS se dovodi u vezu sa teratogenim dej-stvom razliåitih egzogenih noksi na plod u prvih osamnedelja intrauterinog razvoja. Meœu ove nokse spada-

Sl. 22-25. Kompletan rascep primarnog i sekundarnog palatuma

ju: virusne infekcije (rubeola), hipovitaminoze (A, E iB), insuficijentna ishrana, alkoholizam, puãenje, poje-dini lekovi, jonizujuñe zraåenje, psihiåki faktori, stariroditelji itd.

Rascepi gornje usne i alveolarnog nastavka mak-sile nastaju na prelasku 5. u 6. embrionalnu nedelju,dok rascepi nepca nastaju oko 2 nedelje kasnije.

Klasifikacija. Prema klasifikaciji Kernahana iStarka iz 1958. god., CGPS se dele na:

1. Rascepi primarnog palatuma– unilateralni (totalni, suptotalni)– medijalni (totalni, suptotalni)– bilateralni (totalni, suptotalni)

2. Rascepi sekundarnog palatuma– totalni– suptotalni– submukozni

3. Rascepi primarnog i sekundarnog palatuma– unilateralni (totalni, suptotalni)– medijalni (totalni, suptotalni)– bilateralni (totalni, suptotalni)

Primarni palatum saåinjavaju gornja usna, pred-nji deo septuma nosa i premaksila do foramena incisi-vuma. Sekundarni palatum grade tvrdo i meko nepceod foramena incisivuma do apeksa uvule.

Kliniåka slika. Novoroœenåad i mala deca u po-åetku imaju najviãe smetnji pri ishrani, odnosno sisa-nju. Kasnije, a posebno ako je u pitanju rascep nepca,kliniåkom slikom dominira poremeñaj govora.

Tretman. Cilj leåenja je korekcija ove anomalijena naåin koji ñe obezbediti najbolji moguñi funkcional-ni i estetski rezultat. Leåenje CGPS je multidisciplinar-no i u njemu uåestvuje: deåiji lekar, maksilofacijalni iliplastiåni hirurg, ortodont, zubni lekar, otorinolaringo-log, logoped i psiholog. Hirurãko leåenje je glavni mo-dalitet leåenja CGPS, a sprovodi se kao primarno i kao


sekundarno leåenje. Postoje razliåiti stavovi u vezi savremenom izvoœenja i opsegom pojedinih hirurãkihzahvata kod CGPS. Ovde se iznosi kratak pregled kon-cepta hirurãkog leåenja CGPS koji je usvojen kod nas.

1. Primarno hirurãko leåenje. Heiloplastika, odnos-no zatvaranje rascepa gornje usne se sprovodi izmeœu3. i 6. meseca æivota, kako kod jednostranih, tako i kodobostranih rascepa gornje usne. Palatoplastika, odnos-no zatvaranje rascepa nepca, moæe se izvesti dvofaznoili jednofazno. Dvofazno leåenje podrazumeva: a) velo-plastiku, odnosno zatvaranje mekog nepca koje se izvo-di u 1. a najkasnije u 2. godini æivota; b) zatvaranje tvr-dog nepca se izvodi izmeœu 5. i 6. godine, odnosnopred nicanje prvih molara (u to vreme maksila je do-stigla skoro normalnu ãirinu). Jednofazno zatvaranjemekog i tvrdog nepca se moæe sprovesti u odreœenimsluåajevima, ali ne pre 4. godine. Svako ranije zatvara-nje tvrdog nepca dovodi do poremeñaja u razvoju gor-nje vilice (hipoplazije). Alveoloplastika odnosno korek-cija rascepa alveolarnog nastavka gornje vilice se izvodiizmeœu 8. i 12. godine. Koãtani defekt se nadoknaœujeautolognom spongiozom sa kriste ilijaåne kosti.

2. Sekundarno hirurãko leåenje. Kod izraæene velo-faringealne inkompetencije (nemoguñnost potpunogzatvaranja velofaringealnog sfinktera pri govoru) in-dikovana je faringoplastika. Najbolje je da se uradi oko7. godine. Korekcija sekundarnih deformiteta gornjeusne, nosa, nepca, alveolarnog grebena ili åitave gornjevilice se izvode od 12. godine pa na dalje, pre zavrãetkakoãtanog rasta.

Kroz åitav period leåenja CGPS kao izuzetno vaæ-na dopuna hirurãkom leåenju stoji ortodontsko leåenje.

Komplikacije. Neodgovarajuñe leåenje CGPS do-vodi uvek do teãkih poremeñaja u razvoju mekih i koã-tanih tkiva srednjeg masiva lica sa znaåajnim funkcio-nalnim i estetskim posledicama.

TUMORI MAKSILOFACIJALNOG PODRUÅJA

Tumori maksilofacijalnog podruåja su epitelnogili mezenhimnog porekla. U zavisnosti od histoloãkegraœe i od kliniåkih karakteristika, oni se dele na benig-ne i maligne. Uåestalost tumora maksilofacijalnog pod-ruåja u odnosu na sve lokalizacije tumora u ljudskomorganizmu iznosi oko 3–5%.

Tumori maksilofacijalnog podruåja se prema to-pografskoj pripadnosti mogu podeliti u tri grupe:

1) tumori usana i usne duplje,2) tumori kostiju lica i vilica,3) tumori koæe lica.

Tumori usana i usne duplje

Benigni tumori

Mogu se javiti sve vrste benignih epitelnih ili mezen-himnih tumora, od kojih su najåeãñi: papilomi, fibromi,lipomi, neurinomi, neurofibromi, hemangiomi, lim-fangiomi itd. Sem pravih tumora, u ustima se mogu ja-viti i tzv. proste hiperplazije, u koje spadaju simetriåni fi-

bromi (mogu se javiti na maksili ili na mandibuli), i fi-bromi koji nastaju na bazi hroniånog nadraæaja. Po-stoje i tzv. reaktivne hiperplazije, u koje se ubrajaju epuli-si (epulis gigantocellularis, epulis granulomatosa, epu-lis fibrosa itd.), granulom oko stranog tela i piogeni gra-nulom.

Hemangiomi

Od svih nabrojanih benignih tumora u najkra-ñim crtama ñe biti opisani samo tumori krvnih sudova(haemangioma). Oni se najåeãñe javljaju kao: haeman-gioma simplex capillare i haemangioma simplex caver-nosum. Prvi oblik se preteæno sastoji od kapilarnih krv-nih sudova, koji su razliåitih dijametara i brojnosti.Mogu se javiti na koæi (na koæi lica najåeãñe u distribu-tivnom podruåju trigeminalnog æivca), a takoœe i nasluzokoæi usne duplje. Kavernoznu formu hemangio-ma izgraœuju veliki vaskularni prostori obloæeni endo-telom, a meœusobno odeljeni uskim vezivno-tkivnimpregradama (Sl. 22-26). Mogu se javiti u svim predeli-ma usne duplje (obraz, nepce, jezik i pod usta) i usana,a mogu zahvatiti i viliåne kosti. Poseban kliniåki znaåajimaju hemangiomi koji su lokalizovani u viliånim kos-tima (tzv. centralni hemangiomi vilica).

Kliniåke znake kod benignih tumora najåeãñekarakteriãe bezbolan, jasno ograniåen otok ili tumefaktkoji ima sporu evoluciju. Spoljaãnji izgled i konzisten-cija su razliåiti u zavisnosti od vrste tumora i njegovehistoloãke graœe. Sluzokoæa iznad tumora je najåeãñenepromenjena i intaktna. Veñina tumora su jasno ogra-

Sl. 22-26. Kavernozni hematom jezika

666 SPECIJALNI DEO

niåeni prema okolini (izuzev kod hemangioma i lim-fangioma kod kojih granica nije uvek kliniåki jasna).

Dijagnostika ovih tumora se uglavnom zasnivana kliniåkim podacima. Kod sluåajeva gde se sumnjana malignitet od znaåaja je rendgenska dijagnostika(ukljuåujuñi po potrebi i kompjuterizovanu tomografi-ju). U dijagnostici hemangioma ponekad su neophod-na angiografska ispitivanja (angiografija a. carotis, digi-talna suptrakciona angiografija). U nejasnim sluåajevi-ma se do konaåne dijagnoze dolazi histoloãkim pregle-dom iseåka tkiva sa mesta promene (biopsija).

Diferencijalna dijagnoza: zapaljenja, pseudotu-mori (hiperplazije), maligni tumori.

Tretman. Iskljuåivo je hirurãki, a podrazumevaeksciziju ili ekstirpaciju tumora sa granicom u okol-nom zdravom tkivu. Specifiånosti u hirurãkom leåenjubenignih tumora usne duplje se odnose na:

– Epulis, kod kojeg je zbog zahvañenosti potpor-nog aparata zuba i alveolarne kosti tumorom, u ciljuspreåavanja recidiva, neophodno ukloniti tumor, revi-dirati alveolarnu kost oko tumora i ekstrahirati susednezube;

– Hemangiom, kapilarna forma ovog tumora po-kazuje u prvim godinama æivota tendenciju ka sponta-noj regresiji zbog åega se kod ovog tumora ne preporu-åuje rano hirurãko leåenje. Hirurãkom leåenju kaver-noznih hemangioma nekada prethodi sklerozantna iliembolizaciona terapija sa ciljem da se smanji rizik odkrvarenja za vreme hirurãkog zahvata.

Komplikacije. Biopsija na prvi pogled benignog,a patoloãkohistoloãki malignog tumora usne dupljemoæe (usled diseminacije tumorskih ñelija) imati nega-tivan uticaj na dalji tok i prognozu bolesti. Kod heman-gioma hirurãki zahvati u neposrednoj blizini ili na sa-mom tumoru mogu biti prañeni izuzetno opasnimkrvarenjem, a ekstrakcija zuba u predelu hemangiomakoji zahvata viliånu kost moæe dovesti i do iskrvarenja.

Maligni tumori

Karcinomi usne duplje saåinjavaju oko 2,5% odsvih karcinoma ljudskog organizma. Na 100 000 sta-novnika godiãnje u proseku od ovih karcinoma oboli5 osoba. Kod oko 90% obolelih od karcinoma usana iusne duplje histoloãki se nalazi planocelularni karci-nom sa oroæavanjem (Sl. 22-27). Znatno su reœi ana-plastiåni, kao i karcinomi poreklom od malih pljuvaå-nih ælezda.

Etiologija ovih karcinoma nije poznata. Ekscesiv-no puãenje duvana, hroniåna konzumacija alkohola,loãa higijena usne duplje, hroniåna mehaniåka iritacijai infekcije (kandidijaza, lues) favorizuju nastanak ovihkarcinoma.

Kliniåki znaci. Morfoloãki se razlikuju dva os-novna tipa karcinoma usne duplje: endofitiåni i egzo-fitiåni. Endofitiåni tip karcinoma se karakteriãe dubo-kom krateriformnom ulceracijom, neãto uzdignutihivica i sa åesto prisutnim znacima krvarenja na dnu ul-ceracije. Okolina tumora je indurirana, a granice tumo-ra prema zdravom tkivu su nejasne. Egzofitiåni tip kar-

cinoma se izdiæe nad okolnom sluzokoæom, povrãine jegranulirane, åesto prekrivene prljavim nekrotiånim na-slagama.

Karcinomi se mogu javiti u svim predelima usneduplje, poåev od rumenog dela usana (Sl. 22-28), pa doarkusa palatoglosusa, odnosno granice sa orofarink-som. Najåeãñe se nalaze na sluzokoæi jezika (Sl. 22-29)(boåna ivica na spoju srednje i zadnje treñine jezika) ipoda usta. Najåeãñi simptomi karcinoma usne duplje(prema uåestalosti javljanja) su:

Sl. 22-27. Karcinom donje usne

Sl. 22-28. Karcinom donje usne – endofitiåni tip


1. “Zapaljenjska” ulceracija ili tumefakt koji se nepovlaåe na konzervativnu terapiju;

2. Iznenadna nestabilnost do tada odgovarajuñeproteze (zbog promena u leæiãtu);

3. Nezarastanje ekstrakcionih rana;4. Klañenje jednog ili viãe zuba bez jasnog uzroka;5. Spontana krvarenja (krv u pljuvaåki);6. Teãkoñe sa ævakanjem i gutanjem koje se pro-

gresivno poveñavaju (usled trizmusa);7. Pojava bolova koji mogu iradirati u uvo (reflek-

sno usled infiltracije n. lingvalisa tumorom).Karcinomi usne duplje primarno metastaziraju

limfogenim putem, i to u regionalne limfne ælezde, doksekundarno (hematogenim putem) mogu metastaziratiu sva tkiva ili organe.

Karcinomi usne duplje se, kao i karcinomi drugihlokalizacija, klasifikuju prema TNM-sistemu (UICC iz1987):

T = Veliåina i rasprostranjenost primarnog tumora

To – Nije evidentno postojanje primarnog tu-mora.

T1 – Veliåina tumora je 0–2 cm u preåniku.T2 – Veliåina tumora je 2– 4 cm u preåniku.T3 – Veliåina tumora je preko 4 cm u preåniku.T4 – Tumor infiltriãe susedne strukture.

Sl. 22-29. Karcinom jezika

N = regionalne limfne ælezde

N0 – Nije evidentna zahvañenost regionalnihlimfnih ælezda.

N1 – Uveñane, pokretne, homolateralne limfneælezde.

N2 – Uveñane, homolateralne, kontralateralne ilibilateralne limfne ælezde ispod 6 cm upreåniku.

N3 – Uveñane, fiksirane za okolinu, preko 6 cm upreåniku.

M = Udaljene metastaze.

M0 – nisu evidentne udaljene metastaze.M1 – prisutne udaljene metastaze.Dijagnostika. Zasniva se na kliniåkom pregledu,

rendgenskom nalazu (naroåito u sluåajevima kod kojihje kost zahvañena tumorom), a takoœe i patoloãkohisto-loãkom pregledu materijala uzetog biopsijom. Mogu sesprovesti i dodatna ispitivanja (u zavisnosti od vrste ilokalizacije tumora) primenom: kompjuterizovane to-mografije (CT), ehografije, scintigrafije, a takoœe i nu-klearne magnetne rezonancije (NMR).

Diferencijalna dijagnostika. Moraju se uzeti urazmatranje sledeña oboljenja:

– benigni tumori usana i usne duplje epitelnog imezenhimnog porekla;

– odontogeni tumori koji su prodrli u usnu du-plju;

– sarkomi mekih tkiva usne duplje ili viliånih ko-stiju;

– pseudotumori (hiperplazije usne duplje);– lues (primarni i tercijarni stadijum), tuberku-

loza.Tretman. Kod leåenja malignih tumora usana i

usne duplje koriste se hirurãka, terapija zraåenjem i he-mioterapija, a takoœe i kombinacija ovih metoda. Izbormetoda leåenja izmeœu ostalog zavisi od lokalnog nala-za, prisustva regionalnih i/ili udaljenih metastaza (sta-dijum oboljenja).

Kod hirurãkog leåenja karcinoma usne dupljemoraju se poãtovati sledeñi principi:

1. Uklanjanje tumora u potpunosti do mikro-skopski zdravog sloja tkiva bez obzira na veliåinu na-stalog defekta.

2. Uklanjanje regionalnih limfnih ælezda (suprao-mohioidna disekcija, funkcionalna disekcija, radikalnadisekcija vrata) zavisno od lokalnog nalaza, odnosnostadijuma bolesti.

3. Nadoknada nastalog defekta rekonstruktivnim(reænjevi, transplantati) ili protetskim metodama.

Komplikacije. Åesti funkcionalni i kozmetski po-remeñaji koji su posledica radikalnih hirurãkih zahvata.Posle neradikalnih zahvata, a takoœe i posle hirurãkogleåenja uznapredovalih karcinoma åesti lokalni recidi-vi, kao i metastaze, sa loãim ishodom quo ad vitam.

Prognoza. Ãto se ranije postavi dijagnoza i pristu-pi leåenju karcinoma usana i usne duplje i prognoza jepovoljnija. Proseåna stopa 5-godiãnjeg preæivljavanjakod karcinoma jezika iznosi:

za T1 – 90%, za T2 – 60%, za T3 – 30–40%, zaT4 –15%. Neãto loãiju prognozu od karcinoma jezikaimaju karcinomi poda usta.

668 SPECIJALNI DEO

Tumori kostiju lica i vilica

Benigni tumori

Najåeãñe se javljaju osteomi, hondromi, fibromi,miksomi, centralni gigantocelularni granulomi i cen-tralni hemangiomi vilica. Posebnu vrstu tumora koji seskoro iskljuåivo sreñu u viliånim kostima predstavljagrupa odontogenih tumora. Ovi tumori su poreklomod embrionalnih zaostataka zubnih zametaka. I poredåinjenice da su dosta retki, histoloãki se razlikuje oko20 vrsta odontogenih tumora. Poseban kliniåki znaåajmeœu njima imaju odontom i ameloblastom

Kliniåki znaci. Veñinom se manifestuju difuz-nim otokom/elongacijom dela kosti u donjoj ili gor-njoj vilici, a nekad mogu biti zahvañene i druge kostiskeleta lica. Obiåno su åvrste konzistencije i bez po-sebne simptomatologije. Ponekad se otkriju sluåajnopri rendgenskom ispitivanju iz drugog razloga.

Dijagnostika ovih tumora se zasniva na kliniåkojslici i rendgenskom nalazu, koji moæe imati odluåujuñiznaåaj (pri odreœivanju lokalizacije, veliåine, granica,homogenosti koãtane lezije). Ponekad znaåajne dodat-ne informacije se mogu dobiti primenom kompjuteri-zovane tomografije (CT) i skeletne scintigrafije.

Diferencijalna dijagnoza: ciste vilica, primarnikarcinomi vilica, metastaze malignih tumora drugihlokalizacija u viliåne kosti.

Tretman. Resekcija tumorom zahvañenog delakosti. Kod ameloblastoma, usled lokalno agresivnogponaãanja, kao i izraæene sklonosti ka recidiviranju, ne-ophodni su radikalniji hirurãki zahvati nego kod osta-lih tumora iz ove grupe. Kod ameloblastoma u donjojvilici najbolji metod hirurãkog leåenja predstavlja re-sekcija zahvañenog dela kosti u kontinuitetu (parcijal-na resekcija mandibule, hemimandibulektomija) uzprimarnu rekonstrukciju koãtanog defekta koãtanimtransplantatom (sa mikrovaskularnom anastomozomili bez nje) sa kriste ilijaåne kosti.

Komplikacije. Usled defekata koãtanog tkivafunkcionalne i/ili estetske smetnje. Takoœe moguñifunkcionalni neuroloãki ispadi.

Maligni tumori

Maligni tumori viliånih kostiju su dosta retki.Najåeãñe dolaze u obzir sarkomi, primarni karcinomivilica, maligni odontogeni tumori i metastatski tumorivilica.

Kliniåki znaci. Rani stadijum bolesti je obiånobez simptoma. Ako je reå o sarkomu, onda je usled br-zog i agresivnog rasta tumora prisutna simptomatolo-gija znak veñ uznapredovalog stadijuma bolesti. Tadasu prisutni difuzna elongacija kosti uz izraæen otokmekih tkiva (Sl. 22-30). Kod tumora na donjoj vilicimoguña je i patoloãka fraktura.

Dijagnostika. Kliniåki pregled samo u uznapre-dovaloj fazi bolesti. Od koristi mogu biti rendgeno-grafija, kompjuterizovana tomografija (CT), scintigra-fija kostiju. Definitivna dijagnoza se ponekad postavljatek na osnovu biopsije.

Diferencijalna dijagnoza. U obzir dolaze benig-ni tumori i ciste vilica, osteomijelitis vilica, uznapredo-vali primarni karcinomi sluzokoæe usne duplje koji za-hvataju kost.

Tretman. U zavisnosti od stadijuma bolesti (sageneralizovanim metastazama ili bez njih) sprovodi seradikalan ili palijativan hirurãki zahvat. S obzirom nahematogeni put metastaziranja kod sarkoma je veomaznaåajna kombinovana terapija (hirurãko leåenje sa he-mo i radioterapijom). Primarni rekonstruktivni zahvatise zbog loãe prognoze bolesti ne sprovode.

Prognoza je u veñini sluåajeva infaustna

Tumori koæe lica

Benigni tumori

Mogu se javiti svi benigni epitelni i mezenhimnitumori koji se sreñu na koæi (papilomi, fibromi, lipomi,neurinomi, neurofibromi, pigmentni nevusi, hemangi-omi i limfangiomi). Meœu ovim tumorima poseban kli-niåki znaåaj imaju oni koji su dostigli znatnu veliåinuili koji su lokalizovani u predelima kao ãto su oåni kap-ci, nosno krilce, uãna ãkoljka ili rima oris.

Kliniåki znaci. Benigni tumori koæe se najåeãñeprezentuju kao jasno ograniåeni tumefakti, koji se iz-diæu nad okolnom koæom. Pojedini imaju dosta karak-teristiåan izgled (hemangiomi, pigmentni nevusi).

Dijagnostika. Iako kliniåka slika moæe biti veo-ma karakteristiåna, najsigurniji put do dijagnoze je his-toloãki pregled promene, poãto je u celosti uklonjena(eksciziona biopsija).

Sl. 22-30. Sarkom mandibule


Diferencijalna dijagnoza. Zapaljenjska obolje-nja koæe, prekanceroze (keratosis actinica, Bowenovabolest, lentigo maligna), maligni tumori koæe.

Tretman. Ekscizija tumora uz primarnu rekon-strukciju defekta, shodno principima rekonstruktivnehirurgije za dato podruåje lica ili vrata. U zavisnosti odveliåine i lokalizacije nastali defekti koæe se mogu re-konstruisati jednim od sledeñih naåina: direktnom su-turom, slobodnim transplantatom koæe (epidermalni,epidermo-dermalni), lokalnim ili udaljenim reænje-vima.

Komplikacije. Hirurãko leåenje tumora koæe licabez poznavanja ili poãtovanja principa rekonstruktivnehirurgije ovog podruåja kasnije prate manji ili ozbilj-niji estetski ili funkcionalni poremeñaji.

Maligni tumori

Predeo lica i vrata su predilekciona mesta za poja-vu malignih tumora koæe. Oko 80% malignih tumorakoæe se javlja u ovom predelu. Etiologija ovih tumoranije u potpunosti razjaãnjena. Meœu najznaåajnije kan-cerogene koæe se ubrajaju: hroniåna izloæenost ultra-violetnom zraåenju, rendgensko zraåenje, hemijske sup-stancije (arsen, katran, mineralna ulja). Odreœeni zna-åaj imaju i endogeni faktori (individualna osetljivostkoæe, boja koæe itd.).

Za hirurga su od posebnog znaåaja sledeñi malig-ni tumori koæe:

1) bazocelularni karcinomi (bazaliom),2) planocelularni karcinomi (spinaliom),3) maligni melanom (MM).Kliniåki znaci. 1. Bazocelularni karcinom se karak-

teriãe infiltrativno – destruktivnim rastom, sklonoãñuka lokalnim recidivima, a po pravilu ne metastazira.Postoji nekoliko kliniåkih formi ovog tumora. Bazalio-ma nodulare raste prema spolja i jasno je ograniåenprema okolini. Ako se u centralnom delu ovog tumorastvori ulceracija, nastaje nodulo ulcerativna forma tu-mora (Sl. 22-31). Ova se daljim rastom pretvara u tzv.ulcus rodens (rodere = glodati ). Basalioma planum icicatricans su oblici ovog tumora koji se povrãinskiãire, a karakteriãe ih pojava oæiljaka u centru tumefaktakoji ima policikliåan izgled i neãto uzdignute ivice. Ba-zalioma pigmentosum predstavlja posebnu formuovog tumora, koja svojom izrazitom mrko crnom pre-bojenoãñu podseña na maligni melanom (Sl. 22-32). Ul-cus terebrans se karakteriãe veoma izraæenom tenden-cijom ka infiltrativno – destruktivnom rastu. Razarakost i hrskavicu, arodira krvne sudove usled åega moæeizazvati veoma ozbiljna krvarenja. Moæe dovesti do eg-zitusa letalisa.

2. Planocelularni karcinom je epidermalnog porek-la, a karakteriãe se destruktivnim rastom i metastaza-ma, koje se prvo javljaju u regionalnim limfnim ælezda-ma. Rast tumora moæe biti egzofitiåan ili endofitiåan.Brzina rasta ovih tumora je dosta razliåita: od sporo ras-tuñih (viãe godina) do onih koji za nekoliko nedeljadostignu znaåajnu veliåinu. Planocelularni karcinomikoæe su po pravilu bolje prognoze od planocelularnihkarcinoma koji se javljaju na sluzokoæi usne duplje.

3. Maligni melanom (MM) je melanocitnog porek-la, a ubraja se meœu najmalignije tumore kod åoveka.Veñ u ranoj fazi moæe metastazirati, i to kako limfoge-no, tako i hematogeno. Oko 60% nastaje na bazi posto-jeñeg pigmentnog nevusa (najåeãñe epidermalnog ilijunkcionog tipa). Oko 20% MM nastaje na kliniåkizdravoj koæi, a preostalih 20% MM nastaje malignomalteracijom melanotiåne prekanceroze (lentigo mali-gna).

Maligni melanom se u predelu lica moæe javiti utri kliniåke forme:

– nodularni melanom (oko 16%),– melanom koji se povrãinski ãiri (oko 70%),– lentigo maligna melanoma (oko 5%).Najloãiju prognozu ima nodularni tip, neãto bo-

lju melanom koji se povrãinski ãiri (zbog dugog vre-

Sl. 22-32. Bazocelularni karcinom lica

Sl. 22-31. Bazocelularni karcinom koæe lica

670 SPECIJALNI DEO

menskog perioda u toku kojeg raste horizontalno), anajbolju ima lentigo maligna melanoma (kod ranopreduzete terapije). Sigurniji prognostiåki parametri zaMM od prethodnih su dubina prodora melanoma ukoæu (Clarkova klasifikacija), odnosno maksimalna de-bljina melanoma (Breslowljeva klasifikacija).

Oko 2% od ukupnog broja MM je lokalizovanona sluzokoæi usne duplje, preteæno na tvrdom i mekomnepcu. Imaju loãiju prognozu od MM koæe.

Dijagnostika malignih tumora koæe. Kliniåkaslika, histoloãki pregled ekscidirane promene. Kodsumnje na MM uvek vrãiti eksciziju, a nikada biopsijutumora! Kod ovog tumora je intraoperativni histoloãkipregled promene (kriostat) obavezan zbog eventualnogpoveñanja obima hirurãkog zahvata.

OBOLJENJA PLJUVAÅNIH ÆLEZDA

Zapaljenja (Sialoadenitisi)

Akutno gnojno zapaljenje

Najåeãñe se javlja u parotidnoj ili submandibular-noj ælezdi. Infekcija nastaje ascendentnim putem izusne duplje preko glavnog izvodnog kanala ælezde.

Etiologija. Staphylococcus aureus, Streptococcusiz grupe A, a od Gram (–) uzroånika Escherichia coli iPseudomonas aeruginosa.

Patogeneza. Nastanak zapaljenja je skoro uvekvezan za poremeñaj sekrecije pljuvaåke (hypo- ili asia-lia), do kojeg veñinom dolazi: za vreme ili posle terapijezraåenjem orofarinksa, pri hroniånoj upotrebi lekova izgrupe fenotiazina ili antihistaminika, posle dugotrajnenarkoze (veñinom posle laparotomija), kod obolelih oddijabetesa melitusa, sialolitijaze itd.

Kliniåki znaci. Bolest ima iznenadan poåetak,koji se karakteriãe jakim bolovima i otokom u predeluzahvañene ælezde. Prisutni su svi lokalni i opãti znacizapaljenja. Ekspresijom ælezde moæe se dobiti gnojnisekret na orificijumu glavnog izvodnog kanala. Ako jedoãlo do formiranja apscesa u ælezdi, tada moæe bitiprisutna fluktuacija. Bez obzira na teæinu kliniåke slikezapaljenja nema ispada funkcije VII æivca.

Dijagnostika. Kliniåka slika (lokalni nalaz) even-tualno ehografija (kod sumnje na apsces) ili rendgeno-grafija (kod sumnje na sijalolitijazu). Rendgensko sni-manje sa kontrastom (tzv. sijalografija) je kod akutnihzapaljenja pljuvaånih ælezda kontraindikovano!

Diferencijalna dijagnoza. Parotitis epidemica(mumps), sijalolithiasis, odontogene infekcije, sijalo-adenoze, tumori pljuvaånih ælezda.

Tretman. Antibiotici ãirokog spektra ili premaantibiogramu. Rehidratacija, lokalno antiflogistici. Kodprisutnog apscesa u ælezdi vrãi se incizija i drenaæa (pre-

Diferencijalna dijagnoza. Benigni tumori koæe,naevus pigmentosus, prekanceroze koæe, keratoakan-thom.

Tretman. Radikalna ekscizija tumora uz histo-loãku kontrolu (ivica preparata tumora i prema dubini).Kod malignog melanoma ekscizija se vrãi sa zonomzdravog tkiva oko tumora od minimalno 3 cm u svimdimenzijama. Kod planocelularnog karcinoma i malig-nog melanoma evakuacija regionalnih limfnih ælezda(disekcija vrata). Primarni defekti se rekonstruiãu lokal-nim ili udaljenim reænjevima koæe ili slobodnim koæ-nim transplantatima.

Komplikacije. Manji ili veñi poremeñaji funkcijei/ili estetike. Moguñnost pojave recidiva.

ma spolja), pri åemu se incizija izvodi paralelno sapravcem arborizacije VII æivca.

Komplikacije. Neadekvatnom incizijom apscesase moæe preseñi grana VII æivca (paraliza mimiåne mus-kulature).

Akutna negnojna (virusna) zapaljenja

Najveñi znaåaj ima parotitis epidemica (mumps),åiji prouzrokovaå (virus mumps) pripada grupi para-myxovirusa. Virusna zapaljenja pljuvaånih ælezda mo-gu izazvati i citomegalo-, a takoœe i coxsakie-A-virus.

Epidemiologija. Parotitis epidemica je infektiv-no oboljenje od kojeg najåeãñe oboljevaju deca od 5. do15. godine. Inkubacioni period iznosi oko 21 dan, a bo-lest se prenosi kapljiånim putem.

Kliniåki znaci. Bolest poåinje opãtim znacima:glavoboljom, zamorom, gubitkom apetita, blago pove-ñanom telesnom temperaturom. Sledi pojava otoka pa-rotidnih ælezda (najåeãñe obostrano), a nekada i ostalihvelikih pljuvaånih ælezda (submandibularne i subling-valne). Otoci se najåeãñe iznenada pojave, u poåetkumogu biti izraæeni samo sa jedne strane, da bi ubrzo po-stali obostrani. Mogu biti toliko izraæeni da odiæu uãneãkoljke, a licu daju karakteristiåan izgled. Mogu bitiprañeni bolovima, naroåito pri ævakanju. Telesna tem-peratura moæe biti u rasponu od subfebrilne do i preko40°C.

Dijagnostika. Kliniåka slika (karakteristiåan iz-gled); virusoloãki pregled pljuvaåke (amnion embrionapileta, kultura ñelija bubrega majmuna); seroloãki pre-gled (titar IgG- i IgM-antitela, reakcija vezivanja kom-plementa);pregled urina (poveñana amilaza).


Diferencijalna dijagnoza. Parotitis izazvan dru-gim virusima, akutni gnojni parotitis, lymphadenitiscolli (kod dece).

Tretman. Kauzalno leåenje ne postoji. U simpto-matsku terapiju se ubrajaju: mirovanje, analgetici, an-tipiretici, lokalno antiflogistici.

Komplikacije. Postoji moguñnost nastanka: or-hitisa, epididimitisa, pankreatitisa, encefalitisa, menin-gitisa, itd.

Hroniåno zapaljenje

Moæe nastati kao posledica akutnog gnojnog sija-loadenitisa ili da od poåetka ima hroniåan tok. Åeãñe sejavlja kod odraslih nego kod dece. Parotidne ælezde sunajåeãñe zahvañene ovim zapaljenjem koje moæe bitijednostrano ili obostrano.

Primarno hroniåno zapaljenje submandibularneælezde (bez sijalolitijaze) predstavlja poseban kliniåkiantitet koji se u literaturi naziva Küttnerov tumor.

Kliniåki znaci. Karakteriãe se recidivirajuñim oto-cima parotidne ælezde, koji traju od nekoliko åasova doviãe dana. U fazi otoka (faza akutne egzacerbacije) ælez-da je bolna i osetljiva na palpaciju. Smanjeno luåi plju-vaåku, koja postaje zamuñena (mleånobela ili æuñkasta,flokulentna) i slanog ukusa. U fazi remisije, koja moæerazliåito dugo trajati (viãe nedelja do viãe meseci), otokse delimiåno ili potpuno povlaåi.

Dijagnostika. Kliniåka slika (lokalni nalaz). Sija-lografija ima nekada odluåujuñi znaåaj (sijalogram kodhroniånog parotitisa: ektazije acinusa, ektazije i/ili ste-noze izvodnog kanalikularnog sistema, izrazita proãi-renost glavnog izvodnog kanala ælezde – tzv. megaste-non, itd.).

Diferencijalna dijagnoza. Akutni parotitis, Sjö-grenov sindrom, sialosis, tumori parotidne ælezde.

Tretman. 1) Konzervativno leåenje: a) U fazi akut-ne egzacerbacije antibiotici (najbolje prema antibiogra-mu), stimulacija salivacije; b) U fazi remisije bez tera-pije ili simptomatska terapija.

2) Hirurãko leåenje: totalna parotidektomija uzoåuvanje VII æivca (tzv. totalna konzervativna paroti-dektomija). Indikovano je kod åestih egzacerbacija za-paljenja prañenih subjektivnim tegobama i karakteris-tiånim sijalogramom.

Prognoza. Kod leåenja hroniånog parotitisa deå-jeg uzrasta neophodan konzervativan pristup, poãto upubertetu bolest åesto spontano prestane. Kod odraslihona obiåno nema takvu tendenciju.

Sialolithiasis

Sijalolitijaza je oboljenje koje se karakteriãe stva-ranjem sijalolita (kamena) u pljuvaånim ælezdama.Najåeãñe se javlja u submandibularnoj (oko 80)%) i uparotidnoj ælezdi (oko 10%), dok je u ostalim ælezdamaznatno reœa.

Patogeneza. Sijalolitijaza se dovodi u vezu sa po-remeñajem stabilnosti zaãtitnih koloida u pljuvaåki.Usled toga nastaje pojaåano taloæenje neorganskih soli(soli kalcijum-karbonata, kalcijum-fosfata) u organski

matriks (glikoproteini, mukopolisaharidi, ñelijski detri-tus).

Kliniåki znaci. Karakteristiåna je pojava bolovau vidu kolika neposredno pred ili za vreme jela (tzv. sa-livarne kolike) prañena akutnim otokom predela za-hvañene ælezde. Vremenom se ælezda definitivno uveñai oåvrsne, a kliniåkom slikom oboljenja preovladajusimptomi hroniånog zapaljenja ælezde (zbog sekundar-ne infekcije).

Dijagnostika. Anamneza i kliniåki nalaz, nativnirendgenski snimci, sijalografija, ehografija.

Diferencijalna dijagnoza. Fleboliti hemangio-ma parotidnog ili submandibularnog predela. Opstruk-cija izvodnog kanala pljuvaåne ælezde organskim åe-pom. Akutne odontogene infekcije (submandibular-nog ili sublingvalnog prostora).

Tretman. Zavisi od veliåine i lokalizacije kame-na. Kod manjih kalkulusa, koji su lokalizovani u prede-lu orificijuma izvodnog kanala ælezde, pokuãati digi-talnu ekspresiju kamena.

Kod kalkulusa koji su lokalizovani u distalnomdelu glavnog izvodnog kanala pristupom kroz usta seizvrãi longitudinalna incizija kanala (Warthonovog iliStenonovog, u zavisnosti od toga da li je kamen iz sub-mandibularne ili iz parotidne ælezde) i ekstirpira ka-men.

Kalkulusi u proksimalnom delu glavnog izvod-nog kanala ili u samoj ælezdi se uklanjaju zajedno sauzroånom ælezdom (ekstirpacija submandibularne æle-zde odnosno parotidektomija).

Ciste pljuvaånih ælezda

Mucocoela

Mukokela je cista submukoznih (malih) pljuvaå-nih ælezda usne duplje. Spada u grupu ekstravazacionihcista. U patogenezi ovih cista znaåajnu ulogu imajuzapaljenjska ili traumatska opstrukcija izvodnih kanalamalih pljuvaånih ælezda.

Kliniåki znaci. Najåeãñe se sreñe na donjoj usni,i to na prelazu rumenog dela u sluzokoæu. Veliåine jezrna soåiva ili graãka, jasno je ograniåena, meko elas-tiåne konzistencije i bezbolna na dodir. Kroz sluzokoæuusne prosijava svetloplavom bojom.

Dijagnoza. Kliniåka slika, punkcija (sluzav sadr-æaj).

Diferencijalna dijagnoza. Hemangiom, piogenigranulom, tumori malih pljuvaånih ælezda.

Tretman. Ekstirpacija in toto. Potrebna minu-ciozna tehnika da ne bi nastala perforacija ciste.

Komplikacije. Recidivi posle neadekvatne hirur-ãke tehnike.

Ranula

Ranula je cista koja se javlja u predelu sublingval-ne pljuvaåne ælezde. Spada u grupu ekstravazacionihcista. Nastaje ekstravazacijom sluzi odnosno pljuvaåkeu periacinusno tkivo.

672 SPECIJALNI DEO

Kliniåki znaci. Javlja se paramedijalno na pred-njem delu poda usta u podruåju plicae sublingualis(Sl. 22-33). Poloæena je lateralno u odnosu na frenulumlinguae. Cista veñih dimenzija prelazi medijalnu liniju.Leæi neposredno ispod sluzokoæe, ima karakteristiånuplavu sedefastu boju, a na palpaciju fluktuira. Veñinomleæi iznad m.mylohyoideusa. Ranula veñih dimenzijamoæe uzrokovati smetnje pri gutanju i govoru. Lako setraumatizuje, pri åemu se sluzavi sadræaj isprazni, ali serelativno brzo ponovo napuni.

Dijagnostika. Kliniåka slika, eventualno punkci-ja (sluzav sadræaj).

Diferencijalna dijagnoza. Haemangiom ili lim-phangiom predela poda usta, hygroma cysticum colicongenitum, dermoidna cista, tumori sublingvalnepljuvaåne ælezde.

Tretman. Iskljuåivo hirurãki, a podrazumeva eks-tirpaciju ciste, zajedno sa sublingvalnom ælezdom.

Komplikacije. Recidiv, moguñnost oãteñenja duk-tusa submandibularisa i n. lingvalisa.

Tumori pljuvaånih ælezda

Benigni tumori

Ovoj grupi pripada oko 80% tumora pljuvaånihælezda. Prema klasifikaciji SZO iz 1972.god., ovde spa-daju:

1) Pleomorfni adenom (tumor mikstus)2) Monomorfni adenomi:

a) cistadenolimfom (Warthinov tumor)b) oksifilni adenomc) ostali

Benigni tumori se najåeãñe javljaju u parotidnojælezdi. Oko 75% tumora ove ælezde su histoloãki benig-ni. Uåestalost benignih tumora opada sa smanjenjemveliåine ælezde, tako da je u submandibularnoj ælezdioko 50%, u malim pljuvaånim ælezdama 25%, a u sub-lingvalnoj ælezdi svega 10% benignih tumora.

Kliniåki znaci. Zavise od lokalizacije tumora.Obiåno je reå o jasno ograniåenom, åvrstom, bezbol-nom, sporo rastuñem tumefaktu (Sl. 22-34). U parotid-noj ælezdi su najåeãñe lokalizovani u donjem polu po-

Sl. 22-33. Ranula

vrãnog reænja ælezde, a kod palatinalne lokalizacije nagranici tvrdog i mekog nepca.

Dijagnostika. Kliniåka slika. Pomoñni dijagnos-tiåki postupci (uglavnom kod tumora parotidne, even-tualno submandibularne ælezde): 1) sijalografija, 2) scin-tigrafija (pomoñu radioizotopa Tc-99m u obliku perteh-netata), 3) ehografija (B-mode), 4) kompjuterizovanatomografija sa primenom kontrasta ili bez njega (tzv.CT-sijalografija), i 5) nuklearna magnetna rezonancija(NMR).

Diferencijalna dijagnoza. Hroniåna zapaljenjapljuvaånih ælezda, maligni tumori pljuvaånih ælezda,oboljenja limfnih ælezda itd.

Tretman. Iskljuåivo hirurãki. Pri tome svaka loka-lizacija ima svoje specifiånosti:

– Kod tumora parotidne ælezde najbolji metod jekonzervativna parotidektomija (suptotalna ili totalna uzavisnosti od lokalizacije tumora).Enukleacija kao me-tod leåenja se ne preporuåuje zbog moguñnosti intra-operativnog otvaranja kapsule tumora (moguñnost po-jave recidiva, naroåito izraæena kod pleomorfnog ade-noma), a takoœe i oãteñenja stabla ili grana VII æivca.

– Kod tumora u submandibularnoj ili sublingval-noj ælezdi vrãi se ekstirpacija tumora zajedno sa ælez-dom.

– Palatinalna lokalizacija podrazumeva ekscizijutumora zajedno sa delom okolnog tkiva.

Komplikacije. Uglavnom se odnose na hirurãkoleåenje tumora parotidne ælezde: 1. Pareza (ili paraliza)

Sl. 22-34. Benigni tumor parotidne pljuvaåne ælezde


mimiåne muskulature koja je najåeãñe tranzitorna.2. Aurikulotemporalni (Freyov) sindrom. 3. Recidiv tu-mora (neadekvatno leåenje – enukleacija tumora umes-to parotidektomije).

Maligni tumori

Ovoj grupi pripada oko 20% tumora pljuvaånihælezda. Prema klasifikaciji SZO iz 1972. god., ovde spa-daju:

1) muko-epidermoidni tumor,2) tumor acinusnih ñelija,3) karcinomi:

a) adenoid-cistiåni karcinom (cilindrom),b) adenokarcinom,c) epidermoidni karcinom,d) nediferentovani karcinom,e) karcinom u pleomorfnom adenomu (miksni

maligni tumor).Ova heterogena grupa tumora se osim u histoloã-

kom pogledu meœusobno manje ili viãe razlikuje u kli-niåkoj slici, putevima metastaziranja i krajnjoj pro-gnozi.

Kliniåki znaci. Kriterijumi malignosti za sve ma-ligne tumore pljuvaånih ælezda su: 1) ubrzani rast tu-mora, 2) bolovi, 3) pareza VII æivca (kod malignih tu-mora parotidne ælezde), 4) fiksiranost tumora za pod-logu, 5) infiltracija, crvenilo ili ulceracija koæe u prede-lu tumora, 6) uveñanje regionalnih limfnih ælezda.

Sl. 22-35. Maligni tumor parotidne pljuvaåne ælezde

Dijagnostika. Kliniåka slika. Pomoñni dijagnos-tiåki postupci kao i kod benignih tumora. Biopsija tu-mora dolazi u obzir za uznapredovali stadijum bolesti(egzulceracija tumora, paraliza VII æivca).

Diferencijalna dijagnoza. Hroniåna zapaljenjapljuvaånih ælezda, benigni tumori pljuvaånih ælezda,metastaze malignih tumora drugih primarnih lokaliza-cija (hypernefrom, karcinom prostate, karcinom ma-mae, carcinoma cutis).

Tretman. Hirurãki u svim sluåajevima gde stadi-jum bolesti i opãte stanje bolesnika to dozvoljavaju:

– Kod tumora parotidne ælezde totalna konzerva-tivna ili radikalna parotidektomija (resekcija grane ilistabla VII æivca u zavisnosti od zahvañenosti æivca tu-morom). Kod istovremeno prisutnih metastaza u re-gionalnim limfnim ælezdama parotidektomija se kom-binuje sa radikalnom disekcijom vrata.

– Kod tumora submandibularne, sublingvalne ilimalih pljuvaånih ælezda obim hirurãkog zahvata ñe za-visiti od lokalnog nalaza (ekstirpacija tumora zajednosa pljuvaånom ælezdom, u kombinaciji sa radikalnomdisekcijom vrata ili bez nje).

– Kod tumora nepca ekstirpacija tumora uz re-sekciju (parcijalnu, suptotalnu ili totalnu) maksile.

Komplikacije. Iste kao i za benigne tumore. Mo-guñnost pojave recidiva je ovde veoma izraæena. Estet-ske i funkcionalne smetnje izraæenije su ãto je zahvatradikalniji (najveñe posle radikalne parotidektomije).

Prognoza. Nepovoljna, a zavisi od histoloãkog ti-pa tumora, kao i od stadijuma oboljenja. Za pojedinevrste tumora stopa petogodiãnjeg preæivljavanja iznosisvega oko 20%.

LITERATURA

Allgower M. (Hrsg.): Allgemeine und Spezielle Chirurgie,Springer–Verlag, Berlin–Heidelberg–NewYork, 1982.

Berchtold R., Hamelmann H., Peiper H.J. (Hrsg.): Chirurgie, Lehr-buch der Allgemeinen und Speziellen Chirurgie, Urban& Schwarzenberg, München–Wien–Baltimore, 1987.

Cuschieri A., Giles AR. Moossa AR. (Eds.): Essential surgicalpractice, Wright. PSG, Bristol–London–Boston, 1982.

Heberer G., Kole W., Tscherne H. (Hrsg.): Chirurgie, Springer–Verlag, Berlin–Heidelberg–New York, 1986.

Lindenschmidt Th. O. (Hrsg.): Pathophysiologische Grundla-gen der Chirurgie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart,1975.

Nyhus L.M. Baker R. J. (Eds.): Mastery of surgery, Vol I, Little,Brown & Co., Boston–Toronto, 1984.

Sabiston D. C. (Ed.): Textbook of surgery, The biological basisof modern surgical practice, WB Saunders Co., Philadel-phia–London–Toronto, 1986.

Saegesser M.: Spezielle chirurgische Therapie, Verlag HansHueber, Bern–Stuttgart, 1976.

Schwartz. S.I.(Ed.): Principles of surgery, McGraw-Hill BookCo., New York–St. Louis–San Francisco, 1974.

Seifert G., Miehlke A., Haubrich J., Chilla R.: Speicheldrusen-krankheiten, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1984.

Documents

hir22maksfac