hir27parat

27PARATIREOIDNE ÆLEZDE

Radovan JankoviñDragoljub Manojloviñ

Istorijat

Paratireoidne ælezde je otkrio ãvedski student me-dicine Ivor Sandstrom 1880. god., ali se o njihovoj fizio-loãkoj ulozi nije niãta znalo joã niz godina. God.1891.Recklinghansen je opisao karakteristiåno fibrocistiåkooboljenje kostiju koje je kasnije nazvano po njemu, aAskenazy je 1903. god. otkrio kod iste osobe paratireo-idni tumor i Recklinghausenovu bolest, ali nije pretpo-stavio da postoji njihova meœusobna veza. God. 1906.Erdheim je izneo pretpostavku da je tumor paratireoid-ne ælezde kompenzatorna promena izazvana obolje-njem kostiju. Zbog ove pogreãne hipoteze godinama subolesnici sa fibrocistiåkom boleãñu kostiju leåeni ek-straktima paratireoidnih ælezda. Schlagenhaufer je 1915.god. ukazao da je tumor paratireoidne ælezde primarniuzrok promena na kostnom sistemu, ali je to ostalonezapaæeno. Mc Collum i Voegtlin su 1909. god. dokazalihipokalciemiju kod hipoparatireoidizma i povoljanefekat infuzije kalcijuma kod tetanije. Hanson i Collipsu nezavisno otkrili paratireoidni hormon, a strukturnaformula paratireoidnog hormona je poznata tek od1978. god.

Prvu uspeãnu operaciju adenoma paratireoidneælezde izveo je Mandl 1925. god. u Beåu. Meœutim, veñkod prve operacije u SAD 1926. god. pokazalo se kolikoje delikatna hirurgija paratireoidnih ælezda. Pacijent jeneuspeãno operisan ãest puta i tek na sedmoj operaciji1932. god. Churchill je naãao adenom u medijasti-numu.

Prvi karcinom paratireoidne ælezde su publikova-li Hall i Chaffin 1934. god., hiperplaziju svetlih ñelijaAlbright 1934., a hiperplaziju glavnih ñelija Cope 1958.god.

Do tridesetih godina se smatralo da tumori para-tireoidnih ælezda izazivaju samo promene na skelet-nom sistemu. Albright je 1932. god. dijagnostikovaoadenom kod bolesnika sa renalnom kalkulozom, a ubr-zo potom otkrio je da se hiperparatireoidizam åeãñemanifestuje promenama na bubrezima nego na skelet-nom sistemu.

Sve do ãezdesetih godina smatralo se da je primar-ni hiperparatireoidizam retko oboljenje. Meœutim, to-

kom poslednjih tridesetak godina, zahvaljujuñi prven-stveno rutinskom odreœivanju kalcijuma kod ambu-lantnih i hospitalizovanih bolesnika koriãñenjem auto-matizovane tehnike laboratorijskih merenja, pokazalose da je hiperparatireoidizam daleko åeãñi nego ãto seranije verovalo. Broj dijagnostikovanih sluåajeva je vi-ãestruko poveñan. Zahvaljujuñi moguñnosti da se obo-ljenje otkrije u ranoj fazi, samo na osnovu hiperkalci-emije uvidelo se da je kod veñine bolesnika primarnihiperparatireoidizam asimptomatski ili su kliniåke ma-nifestacije blage i nekarakteristiåne. Danas se u razvije-nim zemljama vrlo retko dijagnostikuju teæe promenena skeletnom sistemu, reœe renalna forma a daleko naj-åeãñe oligosimptomatska forma primarnog hiperparati-reoidizma. Kod nas, meœutim, joã uvek u jedne treñinebolesnika dominiraju promene na skeletnom sistemu au oko 50% promene na bubrezima.

Epidemioloãka ispitivanja u razvijenim zemljamapokazuju da je uåestalost primarnog hiperparatireoi-dizma 25 do 50 novootkrivenih sluåajeva na 100.000stanovnika godiãnje.

Embriologija

Poznavanje embriogeneze paratireoidnih ælezda iokolnih organa je izvanredno vaæno u hirurgiji da bi serazumele njihove varijacije u broju i normalnom polo-æaju, kao i ektopiåni poloæaj. Paratireoidne ælezde poti-åu iz endoderma ãkrænih nabora. Gornji par nastaje izIV faringealnog nabora zajedno sa ultimobronhijalnimtelom, odnosno lateralnom embrionalnom osnovomãtitaste ælezde kod åoveka. Poãto se lateralna i medijal-na osnova ãtitaste ælezde spoje krajem ãeste nedelje,gornji par paratireoidnih ælezda ostaje u bliskom kon-taktu sa kapsulom zadnje strane tireoidnog lobusa u vi-sini krikoidne hrskavice. S obzirom da se gornji parparatireoidnih ælezda zadræava na mestu prvobitnognastanka, one se oznaåavaju i kao stacionarne.

Donji par paratireoidnih ælezda se razvija iz III fa-ringealnog nabora, iz iste osnove iz koje se razvija i ti-mus. U toku embriogeneze donji par paratireoidnihælezda se spuãta, a njihov definitivan poloæaj je najåe-ãñe ispod nivoa donje tireoidne arterije, na donjem

740 SPECIJALNI DEO

polu lobusa ili 1–2 cm ispod njega. Donje paratireoidneælezde su åesto u bliskom kontaktu sa cervikalnim ti-musom, ali nekada bivaju povuåene i niæe u medijasti-num. Donji par se oznaåava joã i kao migratorni par.

Anomalni poloæaj normalnih gornjih paratireo-idnih ælezda je vrlo redak. Retko se dogaœa da je gornjaparatireoidna ælezda delimiåno ili potpuno uvuåena utireoidni lobus ili smeãtena u retrofaringealnom ili ret-roezofagealnom prostoru. Donje paratireoidne ælezdene samo da pokazuju velike varijacije u normalnompoloæaju veñ su i znatno åeãñe ektopiåne. Ako izostanemigracija, donje paratireoidne ælezde ostaju visoko uvratu u nivou bifurkacije a. carotis ili mogu da se spustesve do nivoa perikarda.

U toku embriogeneze moæe da doœe do separacijeembrionalne paratireoidne osnove, a kao posledica jav-ljaju se prekobrojne ælezde a nekada i njihov neuobiåa-jen poloæaj. Izuzetno retko moæe doñi do fuzije dve pa-ratireoidne ælezde u jednu.

Anatomija

Broj. Normalno åovek ima 4 paratireoidne ælez-de, ali su odstupanja u broju znatno åeãña nego ãto seobiåno misli. Na manje od 4 paratireoidne ælezde hiru-rg ne treba da raåuna, jer je ova anomalija (inaåe retka)posledica najåeãñe fuzije dve paratireoidne ælezde u jed-nu i moæe se prepoznati po veñoj, dvostrukoj, masi tki-va. Znatno åeãñe su posredi prekobrojne ælezde. Gil-mour je na autopsijskim ispitivanjima naãao u 6,5% slu-åajeva 5 ili 6 paratireoidnih ælezda, a terapijski neuspesiposle totalne paratireoidektomije kod hiperplazije uka-zuju da je procenat ljudi sa viãe od 4 paratireoidne æle-zde joã veñi.

Teæina. Paratireoidne ælezde pokazuju izvesne va-rijacije u teæini kod odraslih osoba. Donje su veñe odgornjih, proseåna teæina je 30–40 mg a ukupna teæina140–200 mg. Teæina paratireoidnog tkiva je neãto veñau muãkaraca nego u æena, a tokom starenja se neznatnosmanjuje.

Oblik. Paratireoidne ælezde su najåeãñe ovalnogoblika, pljosnate ili bubreæaste, glatke i meke, a na nji-hov izgled znatan uticaj ima pritisak okolnih organa.Dimenzije su najåeãñe 5 × 3 × 1,5 mm. Imaju boju ma-hagonija koja sa staroãñu postaje svetlija zbog nagomi-lavanja masnih tkiva. Obolele, hiperaktivne ælezde supo pravilu viãe crvene, hiperemiåne i åvrãñe.

Vaskularizacija. Arterijsku vaskularizaciju obez-beœuju gornja i donja tireoidna arterija i arteria thyreo-idea ima kada postoji. Najvaænija je donja tireoidna ar-terija koja obezbeœuje vaskularizaciju donje paratireo-idne ælezde skoro uvek, a u najveñem procentu i gor-njoj. Alveryd je naãao da donja tireoidna arterija snab-deva krvlju obe paratireoidne ælezde u 86% sluåajevana desnoj i u 76% sluåajeva na levoj strani. Gornja pa-ratireoidna ælezda se u 10–20% snabdeva arterijskomkrvlju direktno iz gornje tireoidne arterije ili anastomo-tiåke grane koja nastaje spajanjem ushodne grane do-nje tireoidne arterije i zadnje grane gornje tireoidne ar-terije. Izuzetno retko vaskularizaciju obezbeœuju larin-gealne, trahealne grane ili a. thyreoidea ima. Donje pa-

ratireoidne ælezde koje su locirane u medijastinumumogu da budu vaskularizovane granama a. mammariaeinternae. Paratireoidna arterija je malog kalibra, ulazi uælezdu kroz hilus i obezbeœuje dobar protok u tkivu. Ar-terija je terminalnog tipa i ako doœe do prekida snabde-vanja razvija se ishemija i nekroza ælezde.

Venska drenaæa paratireoidnih ælezda se obezbe-œuje preko venskog spleta ãtitaste ælezde. Iz gornje pa-ratireoideje krv se drenira preko srednje i gornjih tireo-idnih vena u duboku jugularnu venu. Iz donje parati-reoidne ælezde venska krv se drenira preko donjih tireo-idnih vena u bezimenu venu, bilo direktno ili prekozajedniåkog venskog stabla (trruncus venosus impar).Potpuni prekid venske drenaæe paratireoidne ælezdetakoœe moæe da dovede do nekroze ælezde zbog venskestaze. Poznavanje anatomije vena na vratu je vaæno zaprimenu selektivne venske kateterizacije i tumaåenjenalaza.

Limfna drenaæa se obezbeœuje preko limfnih su-dova ãtitaste ælezde do odgovarajuñih limfnih nodusa uvisceralnoj loæi vrata i dubokih jugularnih limfnih no-dusa.

Poloæaj paratireoidnih ælezda. Gornje parati-reoidne ælezde se nalaze na zadnjoj ili zadnje-unutraã-njoj strani lobusa iznad nivoa donje tireoidne arterije i

Sl. 27-1. Normalni poloæaj paratireoidnih ælezda. Manje ãrafirano polje oznaåava uobiåajeni poloæaj gornjih paratireoidnih ælezda, a veñe donjih paratireoidnih ælezda: 1) a. carotis comm; 2) n. re-

currens; 3) a. thyreoidea inf; 4) gl. thyreoidea; 5) thymus

1

2 4

3

5

PARATIREOIDNE ÆLEZDE 741

u neposrednoj blizini mesta na kome n. recurrens ulaziu larinks. Ælezda naleæe na kapsulu ãtitaste ælezde, a ujednoj petini sluåajeva se nalazi u samoj kapsuli. N. re-currens je obiåno poloæen dublje i medijalnije od para-tireoideje. U dve treñine sluåajeva gornja paratireoidejaje u visini srednje treñine lobusa. Intratireoidan poloæajje vrlo redak.

Donje paratireoidne ælezde su po pravilu lociraneniæe i ventralnije u odnosu na gornje. Nalaze se ispodnivoa donje tireoidne arterije ispred i medijalno odpovratnog æivca. Najåeãñe su labavo fiksirane uz kapsu-lu donje treñine tireoidnog lobusa na njegovoj zadnjoj,zadnje-boånoj ili prednje-boånoj strani. U preko 40%sluåajeva su ispod donjeg pola lobusa u blizini n. recu-rensa ili u bliskom odnosu sa vratnim delom timusa.Samo u oko 2% donja paratireoidna ælezda je duboko umedijastinumu i nije dostupna ekstirpaciji cervikalnimputem. Donja paratireoidna ælezda moæe da bude loci-rana visoko u vratu ako je spuãtanje prekinuto tokomembriogeneze, a sa njim zastaje obiåno i deo timusa.Tada se paratireoideja nalazi u visini bifurkacije karo-tiåne arterije. Moguñ je intratireoidni poloæaj.

U retkim sluåajevima paratireoidna ælezda moæeda se naœe u zidu ædrela ili jednjaka, raåvi duãnika, peri-

Sl. 27-2. Ektopiåni poloæaj paratireoidnih ælezda. Manje ãrafirano polje oznaåava najåeãñi ektopiåni poloæaj gornjih, a veñe donjih

paratireoidnih ælezda

5

4

3

2

1

kardu, stablu n. vagusa i na drugim neoåekivanim mes-tima.

Histopatologija

Paratireoidne ælezde su obavijene slabo razvije-nom fibroznom kapsulom. Osnovnu masu funkcionogtkiva åine glavne ñelije u kojima se sintetiãe i dopunjujeparathormon. U novoroœenåeta to su jedine funkcioneñelije i one su verovatno prekursor oksifilnim i svetlimñelijama koje se pojavljuju kasnije. Masne ñelije se po-javljuju u pubertetu, njihov procenat se vremenom po-veñava tako da kod starijih osoba masno tkivo åini 50%mase paratireoidne ælezde.

Hipoparatireoidizam. Patoloãka anatomija hi-poparatireoidizma nema veñi znaåaj u hirurgiji. Pato-loãkoanatomski supstrat hipoparatireoidizma moæe dabude kongenitalna aplazija paratireoidnih ælezda u sa-stavu Di Georgeovog sindroma, autoimuno oboljenjeili je najåeãñe posredi postoperativni hipoparatireoidi-zam. Uzrok je ekstirpacija ili nekroza paratireoidnihælezda kod operacija na ãtitastoj i paratireoidnim ælez-dama, a reœe kod drugih operacija na vratu.

Patoloãka anatomija hiperparatireoidizma. Pa-toloãkoanatomski supstrat primarnog hiperparatireoi-dizma åine hiperplazija i tumori ãtitaste ælezde i ekto-piåna sekrecija PTH.

Hiperplazija. Primarna hiperplazija glavnih ñe-lija moæe da bude sporadiåna ili porodiåna. U oko 10–15% se javlja u sastavu multiple endokrine adenoma-toze – MEN-1 i MEN-2. Hiperplastiåna ælezda je veña odnormalne, a teæina moæe da bude od 100 mg do preko20 g. Smatra se da je svaka paratireoidna ælezda preko60 mg obolela ukoliko eventualno nije posredi konge-nitalna fuzija. Hiperplastiåne ælezde nisu podjednakouveñane, neke makroskopski mogu da izgledaju nepro-menjene, tako da diferencijalna dijagnoza adenoma ihiperplazije moæe da bude oteæana. Histoloãka dijagno-za primarne hiperplazije glavnih ñelija se bazira na pri-sustvu nodulusa i odsustvu intracelularne masti.

Primarna hiperplazija svetlih ñelija je znatnoreœi uzrok primarnog hiperparatireoidizma. Histoloãkaslika se karakteriãe uniformnim trakama krupnih svet-lih ñelija bogatih glikogenom. Hiperplazija svetlih ñeli-ja se viœa kod MEN-2.

Sekundarna hiperplazija paratireoidnih ælezdaje posledica hiperstimulacije hroniånom hipokalciemi-jom koja se razvija najåeãñe zbog bubreæne insuficijen-cije ili smanjene resorpcije kalcijuma iz alimentarnogtrakta. Osnovna karakteristika je uniformna slika hi-perplazije, za razliku od primarne koja je nodularna.

Adenomi. Adenom je najåeãñe patoloãkoana-tomski supstrat primarnog hiperparatireoidizma. Os-novna razlika izmeœu adenoma i hiperplazije je u tomeãto se adenom razvija samo u jednoj paratireoidnoj æle-zdi, a ostale su zdrave. Ako se naœu dve obolele ælezdeposredi je hiperplazija. Adenom je uzrok primarnog hi-perparatireoidizma u oko 80% sluåajeva. Distribucijaadenoma u paratireoidnim ælezdama je relativno rav-nomerna. Adenomi mogu da budu razliåite veliåine odstotinak miligrama pa do desetinu i viãe grama. Najve-

742 SPECIJALNI DEO

ñe dimenzije i najbræi rast imaju adenomi koji dovodedo skeletne forme bolesti. Veliåina adenoma je obiånou korelaciji sa visokom hiperkalciemijom. Makroskop-ski adenomi su ovalni ili okrugli, mrkocrveni tumori,obavijeni tankom kapsulom, homogeni na preseku.

Histoloãki nalaz nije sasvim specifiåan za ade-nom pa je diferencijalna dijagnoza adenoma i hiper-plazije nesigurna. U prilog adenoma govori prisustvooåuvanog paratireoidnog tkiva koje tumor komprimu-je prema kapsuli. Da bi se doãlo do pouzdane dijagno-ze, potrebno je pregledati joã jednu paratireoidnu ælez-du. Ako se i u njoj naœu patoloãke promene u pitanjuje hiperplazija, a ako je struktura oåuvana posredi jeadenom.

Karcinom. Karcinomi paratireoidne ælezde su ret-ki i åine 1–3% uzroka primarnog hiperparatireoidizma.Hormonski su obiåno vrlo aktivni tako da izazivajuopseæne promene na kostima i visoku hiperkalciemiju.Metastaze karcinoma paratireoidnih ælezda u regional-nim limfnim nodusima i udaljenim organima takoœesu najåeãñe hormonski aktivne. Tumor pokazuje infil-trativni rast i dostiæe veñe dimenzije tako da moæe da senapipa pri pregledu. Tumor se makroskopski poznajepo sivkastobraon boji, tvrdoj konzistenciji, infiltrativ-nom rastu i regionalnoj limfadenopatiji (kada postoji).Na preseku je sivobeliåaste ili sivomrke boje. Nekadapostoji anaplazija ñelija, poveñan stepen mitoza, bizar-na jedra i druge promene, ali se pouzdana dijagnozakarcinoma paratireoideje postavlja sigurno tek kada sedokaæu metastaze u limfnim nodusima i udaljenimorganima i invazivno urastanje u susedne anatomskestrukture. Metastazira najåeãñe u pluña i jetru.

Ektopiåna sekrecija paratireoidnog hormona iztumora drugih organa je reœi uzrok hiperparatireoidiz-ma. Hiperkalciemija kod bolesnika sa karcinomimadrugih organa najåeãñe je posledica metastaza u kos-tima.

Fiziologija

U metabolizmu kalcijuma, fosfata i magnezijumadirektnu regulatornu ulogu imaju dva polipeptidnahormona, paratireoidni hormon i kalcitonin i jedansterolni hormon, 1,25-dihidroksiholekalciferol ili1,25 (OH)2D3. Sva tri hormona su u spreg-mehanizmusa jonizovanim kalcijumom u vanñelijskoj teånosti.Brojni drugi hormoni (kortizol, hormon rasta, insulin,tiroksin, epinefrin, estrogeni, testosteron) takoœe ima-ju, ali indirektnim putem, odreœen uticaj na metabo-lizam kalcijuma, fosfata i magnezijuma.

Paratireoidni hormon (PTH)

Osnovni cilj dejstva PTH jeste odræavanje nor-malnih koncentracija kalcijuma u serumu i drugim de-lovima vanñelijske teånosti.

Sinteza PTH odigrava se u paratireoidnim ñelija-ma iz perkursora sa 115-aminokiselina nazvan prepro-paratireoidni hormon (pre-pro-PTH). Smanjenjem bro-ja aminokiselina u endoplazmatskom retikulumu nas-taje pro-PTH, a u Golgyjevom aparatu daljom proteoli-

zom nastaje PTH sastavljen od 84-aminokiselinskih de-lova. Na brzinu ovih procesa utiåe koncentracija vanñe-lijskog kalcijuma: niske vrednosti kalcijuma ubrzavajuovaj proces, i, suprotno, visoke inhibiãu. Smanjene ko-liåine jonizovanog kalcijuma, pored uticaja na sintezuPTH, dovode i do brzog izluåivanja PTH iz paratireoid-nih ælezda. Na stepen sekrecije PTH utiåu, pored kalci-juma, i fosfati i magnezijum, mada u znatno manjojmeri. Fosfati deluju indirektno, preko izmene koncen-tracija kalcijuma u serumu, dok magnezijum deluje di-rektno, sliåno kalcijumu. Meœutim, u sluåajevima izra-æene i prolongirane hipomagneziemije dolazi do para-doksne reakcije: smanjuje se sekrecija PTH. To je obja-ãnjenje zaãto u nekim sluåajevima hipokalciemije jeuzrok hipomagneziemija – leåenje je uspeãno supsti-tucijom magnezijuma a ne kalcijuma.

Stimulativno na sekreciju PTH, preko poveñanogstvaranja cikliånog 3'5'-adenozin-monofosfata (cAMP)u paratireoidnim ñelijama, utiåu i prostaglandini, his-tamin i beta-adrenergiåki agonisti.

U cirkulaciji nalazimo ceo hormon ali i brojnefragmente PTH , kojih ima åak i viãe od intaktne mole-kule hormona. U samoj paratireoidnoj ælezdi nastajeproteolitiåko cepanje PTH na viãe fragmenata sa car-boxy terminalom (C-terminal), sa aminoterminalom(N-terminal) i sa srednjim (43–68) fragmentom. Svifragmenti kao i cela molekula PTH mogu da se odrederadioimunoloãkom (RAI) metodom. Poluæivot intakt-nog molekula PTH je 5 minuta ili manje,dok je poluæi-vot srednjeg fragmenta ili C-terminala 5 do 15 putaveñi, ãto je pogodnije za laboratorijsko odreœivanje. Ko-mercijalni RAI daleko je najåeãñi sa C-terminalom, upr-kos åinjenici da je on bioloãki neaktivan, ali pokazujevisoku korelaciju sa intaktnim PTH.

Iz paratireoidne ælezde izluåi se 80% intaktnogPTH a 20% fragmenata. Meœutim, dalja fragmentacijase odigrava u jetri i bubrezima tako da u cirkulaciji imaviãe fragmenata nego celog PTH.

Kako je veñ istaknuto, kljuåna funkcija PTH jesteodræavanje normalnih koliåina kalcijuma u cirkulaciji.To PTH postiæe na åetiri naåina: 1) stimulacijom vraña-nja kalcijuma iz bubrega; 2) oslobaœanjem kalcijuma izkostiju; 3) poveñanjem apsorpcije kalcijuma u digestiv-nom traktu (indirektno preko vitamina D) i 4) smanje-njem fosfata u plazmi. Ova svoja dejstva PTH ostvarujevezivanjem za specifiåne receptore na membranamaciljnih ñelija. Veza PTH sa odgovarajuñim receptoromaktivira adenilciklazu koja konvertuje ATP u cAMP,preko koga se ostvaruju sva dejstva PTH.

Dejstvo PTH na bubrege je dvojako: u tubulimapoveñava reapsorpciju kalcijuma i magnezijuma, a in-hibiãe reapsorpciju fosfata i bikarbonata. Ova dva po-slednja efekta su od velikog znaåaja jer poveñano izluåi-vanje bikarbonata vodi acidozi i poveñanom oslobaœa-nju jonizovanog kalcijuma iz protein vezane frakcije, apoveñano izluåivanje fosfata spreåava hiperfosfatemi-ju, koja bi nastala poveñanim oslobaœanjem i kalciju-ma i fosfora iz kostiju pod dejstvom PTH. Preko hipo-fosfatemiåkog efekta PTH stimuliãe u bubrezima kon-vertovanje vitamina D u bioloãki aktivan metabolit1,25 (OH)2D3.


Dejstvo PTH na ñelije bubreænih tubula ostvarujese preko poveñane sinteze cAMP, ãto vodi poveñanojurinarnoj eliminaciji cAMP. Mereñi koliåinu eliminisa-nog cAMP indirektno merimo aktivnost PTH – ãto imai dijagnostiåki znaåaj.

Stimulacijom aktivnosti osteoklasta i osteocitaparatireoidni hormon poveñava oslobaœanje kalcijumai fosfata iz kostiju u vanñelijsku teånost. PTH takoœe in-hibiãe sintezu kolagena inhibiãuñi prokolagenski glas-nik ribonukleinske kiseline. Krajnji efekat dejstva PTHna kosti je poveñana resorpcija kostiju i inhibicije for-miranja kostnog tkiva. Oba efekta vode poveñanju kal-cijuma u cirkulaciji.

Na poveñanu resorpciju kalcijuma u digestivnomtraktu PTH deluje indirektno, preko 1,25 (OH)2D3.

Kalcitonin

Biosinteza kalcitonina vrãi se u parafolikularnimili “C” ñelijama ãtitaste ælezde. Prekursor kalcitonina jevisoke molekulske teæine, nazvan katakalcin, koji se ta-koœe izluåuje u opãtu cirkulaciju, ali njegova uloga nijepoznata. Znaåajno je da su koliåine katakalcina izrazitopoviãene kod medulskog karcinoma (karcinom ãtitasteælezde sastavljen od “C” ñelija), ãto ima ranu dijagnos-tiku vrednost. Stimulacija za luåenje kalcitonina jeste inajmanje poveñanje jonizovanog kalcijuma. Na taj na-åin kalcitonin je fizioloãki antagonist PTH, meœutim,usaglaãenost akcija PTH i kalcitonina je uslov za odræa-vanje normalnih koncentracija kalcijuma u vanñelij-skoj teånosti. Pored hiperkalciemiåkih stanja, na poja-åano luåenje kalcitonina deluje i pentagastrin, a u ma-njoj meri i glukagon, beta adrenergiåki agonisti i alko-hol.

Kalcitonin deluje preko specifiånih receptora ukostima i bubrezima. Veza kalcitonina i receptora akti-vira adenil-ciklazu, a cAMP je najvaæniji intrañelijskimedijator aktivnosti kalcitonina.

Primarni efekat kalcitonina jeste spreåavanje re-sorpcije kostiju, odnosno inhibicija mobilizacije kalci-juma iz kostnog tkiva, a glavna posledica je pad nivoakalcijuma u serumu. Takoœe kalcitonin ima inhibiãuñiuticaj na konvertovanje vitamina D u 1,25 (OH)2D3 ububrezima.

Sa staroãñu rezerva i sekrecija kalictonina opada,a PTH raste, ãto je jedan od razloga osteoporoze u sta-rosti.

Vitamin D

Po svim svojstvima vitamin D je pravi hormonsterolne prirode. Holekalciferol (vitamin D3) sintetiãese u koæi pod uticajem ultravioletnih zraka, a ergokal-ciferol (vitamin D2) unosimo hranom. Oba oblika vita-mina D nisu bioloãki aktivna. Za njihovu bioloãku ak-tivnost potrebne su metaboliåke transformacije u na-ãem organizmu. Prvi stepen aktivacije odigrava se u je-tri hidroksilacijom osnovne molekule gde nastaje25-hidroksikalciferol ili 25,OHD3 koji se vezuje za pro-teinski nosaå, sliåno ostalim hormonima, i odlazi u

opãtu cirkulaciju. Druga aktivacija odigrava se u tubul-skim ñelijama bubrega gde se ugraœuje joã jedna hi-droksilna grupa i nastaje definitivni aktivni vitamin D;1,25-dihidroksiholekalciferol ili 1,25 (OH)2D3. Stimu-lus za stvaranje ovog aktivnog oblika vitamina D su,primarno hipofosfatemija i hipokalciemija preko ak-tivnosti PTH. Izgleda da kalcitonin inhibiãe stvaranje1,25 (OH)2D3.

Pored 1,25 (OH)2D3 u bubrezima se vrãi hidroksi-lacija i drugog metabolita vitamina D: 24,25 (OH)2D3åiji znaåaj nije dovoljno prouåen. U poslednje vremeneka istraæivanja ukazuju da ovaj metabolit delujesliåno kao kalcitonin åak u jaåoj meri, odnosno da de-luje suprotno od PTH. Sigurno je dokazano da PTHstimuliãe stvaranje 1,25 (OH)2D3, a suprimira 24,25(OH)2D3.

Sliåno PTH, vodeña uloga vitamina D jeste pove-ñanje nivoa kalcijuma u serumu. Za razliku od PTH vi-tamin D poveñava i fosfate u cirkulaciji. Oba procesa suosnovni preduslov za procese mineralizacije kostiju.Ovaj cilj vitamin D ostvaruje prvenstveno kroz stimu-laciju apsorpcije kalcijuma i fosfata u digestivnom trak-tu. U tankom crevu, kostima, paratireoidnim ælezda-ma, pankreasu i hipofizi utvrœeni su receptori za1,25 (OH)2D3.

Zajedniåkim usklaœenim dejstvom PTH kalcito-nin i 1,25 (OH)2D3 odræavaju nivo kalcijuma u plazmiu fizioloãkim granicama. Smanjenje kalcijuma uplazmi poveñava luåenje PTH a smanjuje kalcitonin,ãto vodi poveñanoj resorpciji kostiju, smanjenom izlu-åivanju kalcijuma u bubrezima, poveñanoj resorpcijikalcijuma u crevima uz poveñanu stimulaciju stvaranja1,25 (OH)2D3. Suprotno, poveñanje nivoa kalcijuma uplazmi iznad fizioloãkih granica suprimira luåenje PTHa podstiåe sekreciju kalcitonina, ãto vodi smanjenju re-sorpcije kostiju, poveñanu eliminaciju kalcijuma uri-nom i smanjenju resorpcije kalcijuma u crevima.

HIPERPARATIREOIDIZAM

Primarni hiperparatireoidizam

Primarni hiperparatireoidizam rezultat je pove-ñanog i nekontrolisanog luåenja PTH zbog hiperfunkci-je jedne ili viãe paratireoidnih ælezda. Kljuåni znak jehiperkalciemija, koja se ponekada i sluåajno otkrivazbog relativno asimptomatskog toka bolesti. Izraæenisimptomi i znaci u odmakloj fazi bolesti (nefrolitijaza,osteitis fibroza cistika, kalcifikacija mekih tkiva) danasse reœe sreñe u poreœenju sa stanjem pre viãe decenija.

Etiologija i patogeneza. Histoloãki u hiperpara-tireoidizmu nalazimo tri vrste promena: hiperplaziju,adenom ili karcinom. Adenom nalazimo u oko 80%sluåajeva, a hiperplaziju u 20%. Karcinom je vrlo redak(najviãe do 2%). U nekim sluåajevima hiperparatireo-idizam udruæen je sa multiplom endokrinom neoplazi-jom (MEN). MEN I (Wermerov sindrom) jeste udruæe-nost hiperparatireoidizma sa tumorima hipofize i pan-

744 SPECIJALNI DEO

kreasa (insulinomi). MEN II je istovremeno postojanjehiperparatireoidizma, feohromocitoma i medulskogkarcinoma. Pri dijagnostikovanju bilo koje od navede-nih bolesti potrebno je tragati i za eventualnim drugimudruæenim poremeñajima.

Direktni uzrok nastanka bilo kog vida primarnoghiperparatireoidizma nije poznat. Verovatno je genet-ski uslovljen.

Hiperkalciemija je vodeñi znak, a rezultat je pove-ñane resorpcije kostiju, smanjene urinarne eliminacijekalcijuma i poveñane apsorpcije u crevima. Kada je hi-perkalciemija tako visoka da prevazilazi kapacitet bu-brega za reapsorpciju kalcijuma nastaje poveñana kalci-ureza, ãto omoguñava lakãi nastanak urolitijaze. Pove-ñano izluåivanje kalcijuma mokrañom dovodi i do po-jave poliurije zbog osmotske diureze, ãto vodi dehi-draciji i mrãavljenju organizma. Reapsorpcija fosfata ububrezima je smanjena, ãto vodi hipofosfatemiji i hi-perfosfaturiji. Uprkos hiperkalciemiji, zbog enormnogpoveñanja PTH poveñano je i luåenje 1,25 (OH)2D3 ububrezima, ãto dodatno pogorãava metaboliåke pore-meñaje.

Poveñano luåenje PTH smanjuje urinarnu elimi-naciju jona vodonika, a poveñava izluåivanje bikarbo-nata. To vodi hiperhloremijskoj acidozi. S obzirom daparatireoidni hormon na bubreæne ñelije deluje prekopoveñanja cAMP, u 80% sluåajeva hiperparatireoidiz-ma poveñano je izluåivanje cAMP urinom, ãto nam slu-æi u dijagnostiåke svrhe.

Promene na kostima su u smislu poveñane re-sorpcije kostiju i poveñanog broja osteoklasta. U od-maklim fazama stvaraju se ciste i frakture kostiju. Bo-lesnici sa osteitis fibrosa cystica åesto imaju poviãenevrednosti alkalne fosfataze u serumu, ãto je rezultatpoviãene i osteoblastne aktivnosti. Zbog poveñanog ka-tabolizma u kostima, posebno kolagena, dolazi do po-veñanog izluåivanja hidroksid-prolina urinom.

Kliniåki znaci. Kliniåka slika primarnog hiper-paratireoidizma zavisi od stepena poveñanja sekrecijePTH i konsekutivne hiperkalciemije. U blaæim sluåaje-vima i poåetnim fazama bolesti dugo vremena, åak igodinama, zbog svoje asimptomatiånosti bolest ostajeneprepoznata. Kada je kliniåka slika ispoljena, simpto-mi i znaci zavise od dva vodeña uzroka: hiperkalciemijei promena u kostnom sistemu. Zbog ãarenolikosti i raz-liåitog stepena ispoljenosti pojedinih simptoma i zna-kova bolesti iznosimo ih u sledeñoj tabeli (Tab. 27-1).

Meœu prve simptome hiperkalciemije javlja segubitak apetita i mrãavljenje. U sluåajevima mrãavlje-nja bez vidnog uzroka potrebno je odrediti kalcijum userumu. Pored anoreksije, karakteristiåna je i opstipaci-ja. U nekim sluåajevima moæe da se javi muka i povra-ñanje. Bolesnici åesto primeñuju poveñanu zaborav-nost, emocionalnu nestabilnost, depresiju i pospanost.U najteæim sluåajevima nastupa hiperkalciemiåka ko-ma. Zbog osmotske diureze nastaje poliurija i polidipsi-ja. U sluåajevima nefrolitijaze (60–70% bolesnika) tipi-åni su bolovi uz åeste urinarne infekcije, koje mogu dase zavrãe uremijom. Nefrokalcinoza (proæetost bubreæ-

nog parenhima kalcijumom) reœe se viœa. U bolesnikasa veñim stepenom hiperkalciemije moæe doñi do napa-da akutnog pankreatitisa i pojave ulkusne bolesti.

TABELA 27-1. Simptomi i znaci primarnog hiperparatireoidizma

Mentalni Neuroloãki– razdraæljivost – glavobolja– gubitak koncentracije – pospanost– umor – koma– depresija – hiporefleksija– psihoza – parestezije– promene liånosti – EEG-nenormalnosti

Okularni Neuromuskularni– keratitis – mijalgije– konjunktivitis – hipotonija miãiña,ataksija

Skelet Bubrezi– bol u kostima – nefrolitijaza– ciste u kostima – nefrokalcinoza– demineralizacija kostiju – smanjena glomerulska filtracija– epulis – polidipsija, poliurija, nokturija– spontane frakture

Digestivni trakt Kardiovaskularni sistem– bol u abdomenu – hipertenzija– gastroduodenalni ulkus – kratak Q–T interval– pankreatitis– opstipacija Zglobovi– muka – artralgije– povrañanje – kostobolja– gubitak telesne teæine – periartikularne kalcifikacije

Koæa Zubi– svrab – krvarenje i gubitak zuba

Sl. 27-3. Promene na falangama prstiju kod primarnog HPT


Promene na kostima, posebno u sluåajevima os-teitis fibrosa cystica, izazivaju oseñaj difuznog bola ukostima, u najteæim sluåajevima i do patoloãkih fraktu-ra. Zbog izuzetnog dijagnostiåkog znaåaja od posebnoginteresa je rendgenski nalaz na kostnom sistemu. Karak-teristiåna je subperiostna resorpcija kostiju, koja se naj-bolje uoåava na kvalitetnim rendgenskim snimcimaprstiju ãaka. Na radijalnim povrãinama distalnih falan-gi vide se subperiostne erozije sa istanjenim ili, u nekimsluåajevima, sa potpuno iãåezlim korteksom. Drugirendgenski karakteristiåan nalaz jeste osteitis fibrosacystica, koji se otkriva u 10–25% obolelih. Ciste u kos-tima su nepravilno rasporeœene i mogu se nañi u bilokom delu skeleta, najåeãñe u predelu ramena, lakta, nadistalnom kraju radijusa, u femuru, u kostima lobanje.Lamina dura zubnih alveola prva iãåezava u poreœenjusa drugim kostnim promenama u primarnom hiper-paratireoidizmu. Iãåezavanje lamine dure karakteristi-åan je nalaz za potvrdu dijagnoze, ali nije specifiåan jerse viœa i u drugim poremeñajima (osteoporoza, osteo-malacija, morbus Pageti, Cushingov sindrom). U mno-gim sluåajevima jedini znak na kostima je osteoporoza.Od posebne koristi je merenje denziteta (gustine) kosti-ju metodom fotonske denzitometrije. Ovom tehnikomotkrivaju se rani znaci, znatno pre rendgenskih.

Diferencijalna dijagnoza. U diferencijalnoj dija-gnozi najvaænije je odvojiti primarni hiperparatireoi-dizam od drugih stanja hiperkalciemije, na prvom mes-tu od maligne bolesti. Metastaze u kostima åesto dovo-de do hroniåne hiperkalciemije. Maligni tumori mogu,takoœe, da luåe humoralni osteolitiåki faktor ili sup-stanciju sliånih svojstava paratireoidnom hormonu.

Zbog brojnosti stanja koja mogu dovesti do hi-perkalciemije i na koja treba misliti u diferencijalnoj di-jagnozi, navodimo ih u sledeñoj tabeli:

Laboratorijski znaci. Za potvrdu da je posredihiperkalciemija potrebno je da najmanje u tri merenja

TABELA 27-2. Uzroci hiperkalciemije

1. Poveñana apsorpcija kalcijuma u digestivnom traktu– intoksikacija vitaminom D– sarkoidoza– tuberkuloza

2. Poveñano oslobaœanje kalcijuma iz kostiju– primarni hiperparatireoidizam– hipertireoze– intoksikacija vitaminom D– metastaze u kostima– ektopiåna sekrecija paratireoidnog hormona– poveñana sinteza prostaglandina E– multipli mijelom, leukemija i limfomi– dugotrajna imobilizacija– nedostatak kalcitonina

3. Poveñana reapsorpcija kalcijuma u bubrezima– leåenje tiazidskim diureticima

4. Drugi uzroci– mleåno–alkalni sindrom– insuficijencija nadbubreænih ælezda– oboljenja bubrega

vrednosti kalcijuma u serumu budu iznad fizioloãkih.Preporuåljivo je istovremeno merenje i vrednosti joni-zovanog kalcijuma. Specijalnim formulama i nomogra-mima treba preraåunati vrednosti kalcijuma u odnosuna koliåinu albumina.

Pre nego ãto se pristupi specifiånim analizama itestovima za procenu funkcija paratireoidnih ælezda,potrebno je proveriti eventualno postojanje malignebolesti, leåenje sa diureticima koji sadræe tiazide, uzi-manje veñih koliåina vitamina D ili kalcijuma, kao i svaona stanja koja su navedena u prethodnoj tabeli.

Hiperkalciemija je najåeãña manifestacija, kojamoæe da bude stalna ili povremena, ãto apsolutno za-hteva viãekratno odreœivanje kalcijuma u serumu. Ta-kozvani normokalciemiåki hiperparatireoidizam, gdeje nivo kalcijuma normalan a PTH poviãen, åest je izvornesporazuma. Najåeãñe “normokalciemija” je posledi-ca velikih fluktuacija nivoa kalcijuma u serumu i uzi-manja uzoraka krvi upravo u vreme normalnih vred-nosti kalcijuma. Reœi uzroci normokalciemije u hiper-paratireoidizmu su deficit vitamina D, hipoalbumine-mija i acidoza. Hiperkalciurija je takoœe åesta u hiperpa-ratireoidizmu, mada PTH smanjuje klirens kalcijuma.Fosfati u serumu su, po pravilu, niski, u retkim sluåaje-vima normalni, posebno kada se razvija bubreæna insu-ficijencija. Magnezijum je u serumu åesto nizak, hloridi

Sl. 27-4. Patoloãki prelom kosti kod primarnog HPT

746 SPECIJALNI DEO

poveñani a bikarbonati smanjeni. Alkalna fosfataza popravilu je poviãena, kao i urinarna eliminacija hidroksi-prolina. Klirens fosfata (normalno 10,8 ±2,7 ml/min) jeizrazito poviãen.

Specifiåna analiza je odreœivanje nefrogenog cAMP,ali treba istañi da je poviãen i u nekim stanjima hiper-kalciemije zbog maligne bolesti sa metastazama u kos-tima, ãto prethodno treba iskljuåiti.

Za razlikovanje hiperkalciemije zbog hiperparati-reoidizma od drugih brojnih uzroka hiperkalciemijesluæi nam test sa glikokortikoidima: tokom deset dana,ukoliko nema ozbiljnih kontraindikacija, daje se po100 mg hidrokortizona dnevno. Samo u sluåaju da jeposredi hiperparatireoidizam neñe doñi do pada vred-nosti kalcijuma u serumu. U svim ostalim sluåajevimadolazi do redukcije ove vrednosti.

Radioimunoloãko odreœivanje PTH u serumuje najosetljiviji postupak za potvrdu ili negiranje dija-gnoze hiperparatireoidizma. Danas se koriste vrlo oset-ljive radioimunoloãke tehnike za merenje PTH. Dobije-ne vrednosti potrebno je tumaåiti u odnosu na veliåinuukupnog kalcijuma u serumu odreœenog u istom uzor-ku krvi. U uslovima izraæene hiperkalciemije vrednostiPTH bliæe gornjoj granici normalnih vrednosti su ne-adekvatne.

Odreœivanje taåne lokalizacije izmenjene paratire-oidne ælezde ima dvojak znaåaj: potvrœuje dijagnozu iodreœuje mesto hirurãke intervencije.

Tretman. Hirurãko uklanjanje izmenjenih para-tireoidnih ælezdi je jedini radikalan lek, koji se prime-njuje u svih bolesnika s primarnim hiperparatireoidiz-mom. Samo ozbiljne kontraindikacije (na primer. in-farkt srca) odlaæu hirurãku intervenciju.

Åesto zbog izraæene hiperkalciemije u preopera-tivnom periodu ili kada operacija nije moguña zbogkontraindikacija, potrebno je smanjiti vrednosti kalci-juma u serumu. Leåenje hiperkalciemije umnogomezavisi od veliåine kalcijuma u cirkulaciji. Visoke vred-nosti kalcijuma u krvi mogu dovesti do hiperkalciemi-åke kome i smrti. Prva mera u akutnom leåenju hiper-kalcieimije jeste hidratacija organizma uz istovremenodavanje snaænih diuretika. U proseku potrebno je datido 6 litara teånosti i diuretika viãe puta dnevno uz po-veñan unos natrijuma, odnosno soli. Na ovaj naåinmokrañom moæe da se izluåi i do 1000 mg (ili 25 mmol)kalcijuma dnevno, ãto vodi padu nivoa kalcijuma ukrvi. Ovim postupcima po pravilu dolazi i do pada kali-juma i magnezijuma u serumu, ãto zahteva njihovusupstituciju. U akutnim stanjima mithramycin, kojipromptno inhibiãe resorpciju kostiju, uspeãno dopri-nosi smanjenju koncentracije kalcijuma u krvi. Gliko-kortikoidi poveñavaju eliminaciju kalcijuma urinom ismanjuju apsorpciju kalcijuma u crevima, kada se dajuu farmakoloãkim dozama (od 40–200 mg pronisonadnevno). Kalcitonin inhibiãe oslobaœanje kalcijuma izkostiju i poveñava bubreæni klirens i kalcijuma i fosfo-ra. Meœutim, davanje kalcitonina u hiperkalciemiånimstanjima porekla primarnog hiperparatireoidizma nijeispunio oåekivanja. Davanje fosfata moæe da bude us-peãno, jer koriguje hipofosfatemiju i obara kalcijum userumu. Daje se 1–1,5 g dnevno.

Ukoliko bolesnik sa hiperkalciemijom prima pre-parate digitalisa, neophodno je odmah redukovati do-zu ovoga leka, jer hiperkalciemiåni bolesnici su vrloosetljivi na toksiåne efekte digitalisa.

Sekundarni hiperparatireoidizam

U sekundarnom hiperparatireoidizmu paratireo-idne ælezde su primarno normalne, ali stanje hroniånehipokalciemije predstavlja stalan stimulus za pojaåanrad ovih ælezda, ãto vremenom vodi hiperplaziji svihåetiri paratireoidnih ælezda i njihovoj hiperfunkciji.

Postoji viãe stanja koja dovode do hroniåne hipo-kalciemije, ali daleko je najåeãñe posredi hroniåna bu-breæna insuficijencija bilo koje etiologije.

Uzroci hroniåne hipokalciemije i sekundarnog hiperparatireoidizma

1. Hroniåna bubreæna insuficijencija2. Sindrom loãe apsorpcije3. Deficit vitamina D ili kalcijuma u hrani4. Lekovi (phenitoin, phenobarbiton, cholestyra-

min, laksati)5. Rezistencija tkiva na vitamin D6. Hipomagneziemija7. PseudohipoparatireoidizamTokom progresivne destrukcije bubreænog paren-

hima, posebno kada glomerulska filtracija padne ispod40 ml/min, dolazi do nagomilavanja fosfata u serumu.Ova hiperfosfatemija vodi padu kalcijuma u serumu sakompenzacijskim poveñanim luåenjem PTH. Hiperfos-fatemija u hroniånoj bubreænoj insuficijenciji, sama posebi, nezavisno od stepena destrukcije nefrona, inhibi-ãe enzim hidroksilaze, koji je odgovoran za konverto-vanje 25OHD3 u 1,25 (OH)2D3. Sa svoje strane i reduk-cija bubreænog parenhima doprinosi padu konvertova-nja vitamina D u dejstveni oblik. Pad luåenja u bubre-zima 1,25(OH)2D3 dovodi do pada moñi apsorpcije kal-cijuma u digestivnom traktu. Na taj naåin dva osnovnaporemeñaja u hroniånoj bubreænoj insuficijenciji hipo-fosfatemija i pad luåenja 1,25(OH)2D3 vode hroniånojhipokalciemiji. Odgovor na hroniånu hipokalciemijuje hiperplazija i hiperfunkcija paratireoidnih ælezda, saizrazito velikim luåenjem PTH. Meœutim, u hroniånojbubreænoj insuficijenciji u neskladu je enormno visokoluåenje PTH i relativno male promene na kostnom si-stemu. Iz ovoga sledi zakljuåak da su kosti, u stanju bu-breæne insuficijencije, rezistentne na dejstva PTH. Jed-no od objaãnjenja ove rezistencije jeste pad koncentra-cije 1,25(OH)2D3, jer je poznato da PTH ispoljava svojedejstvo na kosti samo u uslovima normalnog metabo-lizma vitamina D.

Kliniåki znaci. Kliniåkom slikom uglavnom do-miniraju simptomi i znaci hroniåne bubreæne insufici-jencije ili bolesti koja je dovela do sekundarnog hiper-paratireoidizma. Najåeãñi znaci enormne sekrecije PTHpotiåu od osteodistrofije, kalcifikata u mekim tkivima isvraba. Retko se viœaju znaci neuromuskularne iritabil-nosti ili tetanija.


Osteodistrofija dovodi do bola u kostima, a ostei-tis fibrosa do fraktura kostiju, koje su mnogo reœe u po-reœenju sa primarnim hiperparatireoidizmom. Kalcifi-kacije u mekim tkivima, ako su lokalizovane u zglobo-vima, dovode do bola u odgovarajuñem zglobu i oteæa-nog kretanja zgloba. Poreklo svraba nije objaãnjeno, alisvrab nestaje posle uspeãnog hirurãkog leåenja hiper-paratireoidizma, ãto znaåi da ovaj simptom nije vezanza hroniånu bubreænu insuficijenciju.

Tretman. U suzbijanju ispoljavanja sekundarnoghiperparatireoidizma od izuzetnog znaåaja je ishrana samalo fosfora, ãto je vrlo uspeãna mera naroåito u poået-ku bubreæne bolesti. Takoœe su uspeãna antacidna sred-stva na bazi aluminijuma (aluminijum-hidroksid), kojiu digestivnom traktu za sebe ireverzibilno vezuju fos-fate i izbacuju ih stolicom napolje. Neophodna je i sup-stitucija kalcijumom i to u visokim dozama (5 g dnev-no), a najpovoljniji je kalcijev karbonat zbog bubreæneacidoze. Zbog deficitnog stvaranja 1,25(OH)2D3 potre-bna je supstitucija i sa ovim aktivnim oblikom vitami-na D (Rocaltrol).

Tercijalni hiperparatireoidizam

Tokom viãegodiãnjeg postojanja sekundarnog hi-perparatireoidizma, odnosno hroniåne stimulacije pa-ratireoidnih ælezda hipokalciemijom, moæe da se razvi-je autonomni adenom u inaåe hiperplastiånom tkivuovih ælezdi ili, ãto je reœe, da se uspostavi difuzna auto-nomija. U tom sluåaju novonastali adenom ili sve æle-zde izmiåu negativnom mehanizmu povratne sprege sakalcijumom. PTH se luåi potpuno autonomno i u ve-likim koliåinama, kao ãto je sluåaj u primarnom hiper-paratireodizmu.

Kliniåki znaci. Tercijarni hiperparatireoidizamnastaje tokom sekundarnog hiperparatireoidizma. Kli-niåka slika nije karakteristiåna jer je zamaskirana simp-tomatologijom osnovne bolesti, bubreænom insufici-jencijom ili drugim poremeñajem koji je uslovio nasta-nak sekundarnog hiperparatireoidizma.

Najåeãñe se bolesnici æale na pojaåane bolove ukostima, opãtu slabost i brz zamor. Neãto specifiåniji

Sl. 27-5. Kalcifikacije mekih tkiva kod sekundarnog HPT

simptom je svrab, koji je vezan za stanje hiperkalcie-mije.

Laboratorijski znaci. Prvi laboratorijski znak jepostepen porast vrednosti kalcijuma u serumu iz dotlehroniåno hipokalciemiåkih vrednosti, ka normalnimili hiperkalciemiåkim vrednostima, uprkos postojanjuhiperfosfatemije kao posledice bubreæne insuficijenci-je. Odreœivanje PTH preko C-fragmenta je nepouzda-no, jer C-fragment se nagomilava u organizmu i zbogsmanjenog bubreænog klirensa. Rendgenski nalaz sli-åan je kao i u primarnom hiperparatireoidizmu: subpe-riostna erozija prstiju ãaka, osteomalacija i cistiåki fi-brozni osteitis.

Tretman. Nezavisno da li postoji jedan adenomili su sve åetiri ælezde postale autonomne uvek je po-trebno odstraniti sve åetiri paratireoidne ælezde, jer supraktiåno sve u hiperfunkciji. Da bi se saåuvala regula-torna funkcija PTH autotransplantacijom, vraña se jed-na, i to najmanja paratireoidna ælezda. Medikamentnaterapija je potpuno nezadovoljavajuña.

Preoperativno odreœivanje lokalizacije

Preoperativna lokalizacijska ispitivanja imaju zacilj da se odredi taåan poloæaj obolele (ili obolelih) pa-ratireoidne ælezde i patoloãkoanatomski supstrat HPT.To bi omoguñilo bræe izvoœenje operacije i eliminisalibi se povremeni neuspesi u leåenju. Lokalizacijska ispi-tivanja se sprovode tek kada je funkciona dijagnozaHPT utvrœena i ne predstavlja doprinos dijagnozi u ne-jasnim sluåajevima. Razvoj savremene tehnologije omo-guñio je poslednjih godina uvoœenje niza novih dijag-nostiåkih metoda koje su pogodne za lokalizaciju para-tireoidnih ælezda, kao ãto su ultrasonografija (US), scin-tigrafija, talijum/tehnecijumom, nuklearna magnetnarezonanca (NMR) i kompjuterizovana tomografija(CT). Napuãtena je selektivna arteriografija kao invazi-van i riziåan postupak, a samo retko se primenjuje se-lektivna venska kateterizacija.

Indikacije. Sadaãnji stepen efikasnosti dijagnos-tike u preoperativnom odreœivanju lokalizacije parati-reoidnih ælezda svakog pojedinaåno i svih zajedno jemanja nego ãto je moguñnost hirurga da na primarnojoperaciji naœe uzrok primarnog HPT. Hirurg koji dobrovlada ovom problematikom nañi ñe uzrok na prvoj ope-raciji u preko 93% sluåajeva. Zbog toga je opãtevaæeñistav sada da se preoperativna lokalizacijska ispitivanjane sprovode ako bolesnik ranije nije operisan na ãtitas-toj i paratireoidnim ælezdama. Izuzetak su ispitivanjakoja se sprovode u istraæivaåke svrhe ili su posredi ugro-æeni bolesnici kod kojih operacija treba da traje ãto jemoguñe krañe. Razlozi za ovakav stav su ãto hirurg naoperaciji naœe sve i zdrave i obolele paratireoidne ælez-de i ãto se obezbeœuje racionalna cena leåenja.

Lokalizacijska ispitivanja su, meœutim, neophod-na ako je bolesnik veñ operisan na ãtitastoj ili parati-reoidnim ælezdama, pa je potrebna reoperacija zbogperzistirajuñeg ili recidivantnog HPT. U ovim sluåajevi-ma najbolje je koristiti dve ili viãe dijagnoznih metodada bi se obezbedila dijagnostiåka sigurnost, jer laæno

748 SPECIJALNI DEO

pozitivni nalazi nisu retki. Ispitivanja poåinju ultrazvu-kom i scintigrafijom tehnecijum/talijumom.

Ehosonografija. Nove generacije aparata sa veli-kom rezolutivnoãñu omoguñavaju korektnu dijagnozuu oko dve treñine sluåajeva. Obolela paratireoideja seprikazuje kao ovalna ili okrugla hipoehogena prome-na. Teãkoñe mogu da postoje u razlikovanju adenomaod protuberantnog nodusa tireoideje, limfnog åvora,ali i drugih struktura u okolini. Ultrasonografijom se nemogu otkriti obolele paratireoidne ælezde manje od5 mm, ili ako su locirane iza ædrela i jednjaka i u medi-jastinumu. Ehosonografija je oteæana kod bolesnika samultinodoznom strumom i zbog oæiljnog tkiva u vratuposle operacije. Pogodna je za otkrivanje intratireoid-nog poloæaja adenoma, pogotovu kod morfoloãki oåu-vane ãtitaste ælezde.

Scintigrafija tehnecijum / talijumom. Ovaj metodje neinvazivan i efikasan, ali nije sasvim specifiåan. Za-sniva se na primeni dva radioaktivna izotopa-tehneci-

Sl. 27-6. Ultrasonografski nalaz kod adenoma paratireoidne ælez-de (desno, kolor)

Sl. 27-7. Ultrasonografski nalaz kod adenoma leve donje parati-reoidne ælezde

jum pertehnetata (TcO4) i talijum-hlorida (TlCl4). Teh-necijum se vezuje samo za ãtitastu ælezdu, dok se tali-jum vezuje i za ãtitastu ælezdu i za adenom paratireo-idne ælezde. Poãto se aplikuje tehnecijum i naåine scin-tigrafski snimci gama kamerom, daje se posle 30 minu-ta talijum intravenski i snimanja se ponove. Metodomoduzimanja uz pomoñ kompjutera dobija se izolovanascintigrafija adenoma paratireoidne ælezde. Metod nijestrogo specifiåan jer se laæno pozitivni nalazi vide i kodnekih benignih i malignih tumora tireoideje. Scintigra-fija je vrlo korisna za lokalizaciju obolelih paratireoid-nih ælezda veñih od 5 mm i u vratu i u medijastinumu.

Kompjuterizovana tomografija (KT). Kao i kodprethodnih metoda tako se i na KT normalne paratireo-idne ælezde ne vide. Moguñe je detektovati ælezde veñeod 5 mm, ali se verovatnoña da se paratireoideja vidipoveñava ãto je adenom veñi. Nalaz nije specifiåan, aKT se moæe koristiti za dijagnostiku adenoma i u vratui u medijastinumu.

Nuklearna magnetna rezonanca. Omoguñavasliåne rezuzltate kao i KT, ali veñ poåetna iskustva uka-zuju na izvesna preimuñstva nuklearne magnetne re-zonance nad KT. Oåekuje se da ñe se NMR joã viãe una-prediti i zahvaljujuñi visokoj rezolutivnosti zameni-ti KT.

Selektivna kateterizacija vena. S obzirom na in-vazivni karakter, sloæenost u tehniåkom izvoœenju iduæinu trajanja, selektivna venska kateterizacija se pri-menjuje retko, i to samo za bolesnike kod kojih se pla-nira reoperacija (a prethodnu je izveo iskusan, kompe-tentan hirurg) a neinvazivni metodi lokalizacije nisubili uspeãni. Metod se bazira na uzimanju uzoraka ven-ske krvi iz tireoidnih vena i vena u medijastinumu. Sva-ko mesto odakle je uzet uzorak se oznaåi na prethodnonaåinjenoj mapi venske mreæe. Na osnovu koncentra-cije paratireoidnog hormona u uzorku moæe se odreditistrana na kojoj se obolela ælezda nalazi i saznati da li je

Sl. 27-8. Scintigrafski nalaz (Tl/Tc) kod adenoma desne donje paratireoidne ælezde


promena u vratu ili u medijastinumu. Izvoœenje je ote-æano ako su na prethodnoj operaciji tireoidne vene pod-vezane.

Uspeãnost preoperativnih dijagnostiåkih ispiti-vanja kod bolesnika sa perzistirajuñim i recidivantnimhiperparatireoidizmom koji su prethodno operisanijednom ili viãe puta data je u tabeli.

Pri proceni vrednosti metoda lokalizacijske dija-gnostike treba imati u vidu da publikovani rezultati po-tiåu od vrhunskih struånjaka iz specijalizovanih usta-nova koje su opremljene poslednjom generacijom apa-rata. U svakodnevnoj praksi i u ustanovama opãteg tipadijagnostika je znatno skromnija.

Prihvatljiva shema izbora metoda lokalizacijskedijagnostike i njihov redosled dati su u narednoj tabeli.

Hirurãko leåenje hiperparatireoidizma (HPT)

Uspeãno hirurãko leåenje bazira se na sledeñimelementima:

– taånoj preoperativnoj dijagnozi HPT,– iskusnom, dobro obuåenom hirurgu koji bez te-

ãkoña moæe da naœe normalno poloæene paratireoidne

TABELA 27-3. Efikasnost lokalizacijske dijagnostike(prema Clarcku i sar.)

US Tc/Tl CT Nuklearna Selektivnamagnetna venskarezonanca kateterizacija

Pozitivan 58% 49% 46% 65% 71%Negativan 31% 28% 39% 18% 29%Laænopozitivan 13% 23% 15% 18% –

TABELA 27-4. Redosled postupaka u lokalizacijskoj dijagnostici (po Clarcku)

ULTRAZVUK

SCINTIGRAFIJA Tl/Tc

obepozitivne

jedna ili obe negativne

OPERISATI CT iliNMR

pozitivan negativan

OPERISATI SVK i PTH

pozitivanili negativan

OPERISATI

ælezde i da zna gde i kako da traæi ektopiåno locirane ida veñ makroskopski moæe pribliæno da raspozna zdra-ve od obolelih,

– potreban je kompetentan patolog koji ñe intra-operativno na smrznutim preparatima pouzdano moñida utvrdi da li je paratireoidna ælezda zdrava ili obolela.

Najvaæniji principi operativnog leåenja su:– da se operacija radi sistematskim postupkom

bez æurbe i bez krvarenja. Prebojenost tkiva krvlju one-moguñava raspoznavanje paratireoidnih ælezda. Kaæese da bolesnik ne treba za vreme operacije da izgubi viãeod nekoliko cm3 krvi, odnosno “onoliko krvi koliko seuzima za laboratorijsko odreœivanje kalcijuma uplazmi”;

– prva operacija pruæa “zlatne uslove” za uspehleåenja, kako su svojevremeno izjavili Cope i Churchill,jer su ponavljane operacije daleko teæe i manje uspeã-ne;

– suãtina hirurãkog leåenja HPT se sastoji u abla-ciji obolelog i åuvanju zdravog tkiva;

– kapsulu tumora nikako ne treba otvoriti na ope-raciji zbog rizika da doœe do lokalne implantacije i re-cidiva.

Operativna tehnika. Poloæaj bolesnika na opera-cionom stolu je isti kao i kod operacija na ãtitastoj ælez-di – podignut gornji deo tela za oko 15°, ekstendiranvrat i stabilno oslonjena glava. Popreåna incizija kroznabor koæe na oko 2 popreåna prsta iznad manubriju-ma do prethodne fascije. Koæno-miãiñni reæanj se podi-æe u kranijalnom pravcu do incizure tireoidne hrskavi-ce a kaudalno do jugularne jame. Pothioidni miãiñi serazdvajaju uzduæno u srednjoj liniji i razmiåu popreå-no. Lobus ãtitaste ælezde se, preko gaze, prstima povlaåimedijalno. Izdvaja se, podvezuje i preseca srednja tireo-idna vena. Lobus se potom rotira prema napred i medi-jalno, razdvaja se rastresito vezivno tkivo i fascija u pro-storu izmeœu karotidne loæe, zadnje strane tireoidnoglobusa traheje i ezofagusa. Ako eksploracija poåinje odgornje paratireoidne ælezde, incizija fascije i rastresitogveziva od gornjeg pola do donje tireoidne arterije sa za-dnje strane omoguñava da se otkrije ælezda izmeœu zad-nje strane lobusa i boåne strane jednjaka u neposred-noj blizini ulaska n. recurrensa u larinks. Ukoliko segornja paratireoidna ælezda ne naœe na oåekivanommestu, treba paæljivo eksplorisati traheoezofagealni, re-trofaringealni i retroezofagealni prostor i gornji deo zad-njeg medijastinuma. Adenom gornje paratireoidne ælez-de åesto dospeva u ovaj prostor zbog svoje teæine i po-kreta gutanja koji ga usmeravaju na dole. Pri eksplora-ciji treba biti obazriv da se ne povredi donja tireoidnaarterija. Adenom se lako napipa prstom, mobiliãe i eks-tirpira. Ako je adenom u zadnjem medijastinumu, po-vratni æivac je najåeãñe ispred njega, a ako je na tipiå-nom mestu, æivac je sa medijalne ili zadnje strane, obi-åno adherentan sa kapsulom adenoma. Ako se gornjaparatireoideja ne naœe na ovaj naåin, onda je treba tra-æiti dublje izmeœu unutraãnje strane lobusa i krikoidnehrskavice. Tada je najåeãñe pokrivena tireoidnom kap-sulom koju treba otvoriti da bi se ælezda videla. Po po-trebi se mogu podvezati gornji tireoidni krvni sudovi,ali voditi raåuna da se ne ligira spoljna grana gornjeg

750 SPECIJALNI DEO

laringealnog nerva. Mobilizacijom gornjeg pola ælezdase relativno lako otkriva. Izuzetno retko gornja parati-reoidna ælezda moæe da bude locirana intratireoidno, aima autora koji tu moguñnost negiraju i iskljuåuju.

Pri preparisanju treba biti izuzetno paæljiv da sene kompromituje vaskularizacija i izazove nekroza. Æle-zdu ne treba nepotrebno ogoliti i pomeriti, a treba pre-parisati uvek sa strane koja je suprotna od hilusa.

Donju paratireoidnu ælezdu treba traæiti ispod ni-voa donje tireoidne arterije na donjem polu lobusa, nanjegovoj prednje-boånoj ili zadnje-boånoj strani. Tu jenajååeãñe normalno locirana i priljubljena uz kapsuluãtitaste ælezde. Ukoliko se ne nalazi na donjem polu,onda je najverovatnije ispod, u paratrahealnom prosto-ru pored n. recurrensa, uz kapsulu cervikalnog dela ti-musa ili se nalazi intratimusno. U traæenju paratireoid-ne ælezde ispod donjeg pola treba se sluæiti finim in-strumentom i neæno preparisati tkivo da bi se izbegaoprekid vaskularizacije, povreda povratnog æivca i krva-renje. Cervikalni deo timusa treba, prema potrebi, oslo-boditi, palpirati i otvoriti kapsulu radi eksploracije. Akose donja paratireoidna ælezda ne naœe u ovom prosto-ru, treba obratiti paænju na moguñi intratireoidni polo-æaj u donjem polu. Ako se palpira sumnjiva promena,treba otvoriti kapsulu ãtitaste ælezde na donjem polu iproveriti strukturu åvoriña. Kada se zavrãi eksploracijajedne strane, primenjuje se identiåan postupak na su-protnoj strani. Najåeãñe su paratireoidne ælezde na des-noj i levoj strani simetriåno postavljene, ali izuzeci nisuretki. Ukoliko se donja paratireoidna ælezda ne naœe nanormalnom mestu, treba je traæiti na mestima gde jemoguñ ektopiåni poloæaj u karotidnom omotaåu poåevod bifurkacije karotidne arterije (neposredno ispod ug-la mandibule) pa sve do baze vrata. Visok poloæaj donjeparatireoidne ælezde u vratu je posledica izostanka mi-gracije u toku embriogeneze. Uz ælezdu se po pravilunalaze zajedno i embrionalni fragmenti timusa (“para-timus”). Da bi se ektopiåna paratireoideja naãla u karo-tidnoj loæi, treba omotaå otvoriti i eksplorisati sve ele-mente loæe. Medijastinum treba eksplorisati koliko jekroz vrat dostupno. Sternotomija se ne preporuåuje,izuzev ako je bolesnik ugroæen od hiperkalciemijskekrize. To znaåi, da ako se posle detaljne eksploracijeuzorak HPT ne naœe operaciju treba zavrãiti, a postope-rativno ponovo revidirati dijagnozu i sprovesti odgo-varajuña lokalizacijska ispitivanja.

Izbor operacije. Izbor operacije zavisi od patoloã-koanatomskog supstrata HPT, tj., da li je posredi tumorili hiperplazija. U veñini sluåajeva uzrok HPT se moæepouzdano utvrditi na osnovu makroskopskog izgledaparatireoidnih ælezda, intraoperativne histoloãke ana-lize na smrznutim preparatima i uz pomoñ testa speci-fiåne teæine.

Adenom. Adenom je najåeãñi uzrok primarnogHPT. Po pravilu je solitaran, mrke boje sa tankom kap-sulom. Moæe da bude adherentan s okolnim tkivom, aline urasta infiltrativno u okolne strukture. Ukoliko jepostojalo krvarenje u adenom, razvijaju se åvrste srasli-ne sa okolinom. Adenom varira od nekoliko mm do ne-koliko cm u preåniku i relativno ravnomerno zahvatagornje i donje paratireoidne ælezde. Preostale paratireo-idne ælezde kod adenoma (a takoœe i kod karcinoma)

suprimovane su i zbog toga su blede, spljoãtene i me-kane.

Distribucija adenoma je relativno ravnomerna,kao ãto je prikazano na tabeli 27-5.

Adenom je uzrok primarnog HPT u preko 80%sluåajeva. Da bi se pouzdano potvrdila dijagnoza, eks-tirpirani adenom i deo jedne od preostalih ælezda sedaju na intraoperativnu histoloãku analizu. Histoloãkapotvrda jedne obolele i jedne paratireoidne ælezde oåu-vane graœe, je dokaz da je posredi adenom.

Pri ekstirpaciji adenoma treba biti obazriv da sene otvori kapsula i ne doœe do lokalne implantacije ñe-lija tumora i recidiva. Adenom je po pravilu u bliskomkontaktu sa n. recurrensom, koji je najåeãñe i srastao zakapsulu tumora, pa ga treba paæljivo odvojiti. Veñi ade-nomi gornjih paratireoidnih ælezda åesto zauzimajuretroezofagealni poloæaj i mogu da se spuste u medija-stinum. Kada su duboko potrebno ih je potisnuti iz me-dijastinuma u vrat pa onda odstraniti. To je uvek mo-guñe postiñi transcervikalnim putem.

Karcinom. Karcinom paratireoideje se karakte-riãe sivom bojom, debelom kapsulom, infiltrativnimrastom u okolno tkivo a nekada i uveñanim regional-nim limfnim åvorovima. Kada postoji sumnja na karci-nom, tumor treba odstraniti u bloku sa odgovarajuñimlobusom ãtitaste ælezde, n. recurrens izdvojiti i saåuva-ti, ali ako je infiltrovan treba ga ærtvovati i resecirati.Treba obratiti paænju da se kapsula tumora ne otvori, uzoperaciju primarnog tumora treba uraditi regionalnulimfadenektomiju ako su limfni nodusi makroskopskiili mikroskopski izmenjeni. Operaciji treba posvetitimaksimalnu paænju, jer su svi drugi naåini leåenja kar-cinoma paratireoideje neuspeãni. Treba imati u vidu dabolesnika viãe ugroæava nekontrolisana hipersekrecijaPTH nego sam tumor.

Hiperplazija. Hiperplazija je uzrok primarnogHPT u oko 15 do 20% sluåajeva, mada ima miãljenja daje znatno åeãña. U oko 20–50% sluåajeva hiperplazija jeporodiåne prirode i na nju treba obratiti naroåitu paæ-nju da bi se adekvatno planirala operacija.

Hiperplastiåne ælezde se raspoznaju po hiperemijii crvenoj boji, okruglom ili ovalnom obliku, neãtoåvrãñoj konzistenciji nego zdrave ælezde i obiåno veñimdimenzijama, ali je to nedovoljno pouzdan parametarza sigurnu dijagnozu. Na intraoperativnoj histoloãkojanalizi hiperplastiånu od normalne paratireoidne ælez-de je najsigurnije razlikovati na osnovu odsustva intra-celularne masti kod hiperplazije i tumora.

U leåenju primarnog HPT izazvanog sporadiå-nom formom hiperplazije najåeãñe se primenjuje sup-

TABELA 27-5. Poloæaj adenoma kod 380 bolesnika sa primarnim HPT (Russel i Edis, Mayo klinika 1974–1980 )

– Normalan gornji poloæaj 131 (34,5%)– Normalan donji poloæaj 149 (39,2%)– Traheoezofagealni nabor 46 (11,1%)– Retrofaringealni, retroezofagealni 11 ( 2,9%)– Timus 34 ( 8,9%)– Intratireoidno 5 ( 1,3%)– Karotidni omotaå 3 ( 0,8%)– Iza kljuåne kosti 1 ( 0,3%)


totalna (3 1/2) paratireoidektomija ili totalna parati-reoidektomija i autotransplantacija. Poãto se naœu sveåetiri paratireoidne ælezde i uradi biopsija i histoloãkipregled na najmanje 2 ælezde treba naåiniti resekcijuobe donje paratireoideje, tako da ostane in situ oko50 mg tkiva. Saåekati da se proveri vitalnost, a u meœu-vremenu odstraniti obe gornje paratireoidne ælezde, aposle toga bolje oåuvanu donju paratireoideju ostavitii obeleæiti nerœajuñim metalnim klipsom a drugu eks-tirpirati. Odstranjeno paratireoidno tkivo saåuvati kri-oprezervacijom.

Multipla endokrina neoplazija 1 ili Wermerovsindrom. Hiperplazija kod MEN-1 je specifiåna po to-me ãto su hiperplastiåne ælezde po pravilu nejednake,ãto moæe da zavede hirurga da pomisli da je posrediadenom ili dva adenoma i da zbog toga primeni neade-kvatnu operaciju. Posledica je perzistirajuñi HPT iliuskoro recidiv hiperkalciemije. Izgleda da bolesnici saMEN-1 åeãñe imaju prekobrojne paratireoidne ælezdenego ostale osobe (oko 15%), a to je joã jedan od zna-åajnih razloga neuspeha operacije. U leåenju HPT kodMEN-1 sada postoje dva stava – suptotalna (3 1/2) para-tireoidektomija i totalna paratireoidektomija i auto-transplantacija. Kod ovih bolesnika treba na eksplora-ciji raåunati i na viãe od 4 paratireoidne ælezde i rutin-ski koristiti cervikalnu timektomiju da ne ostane neot-krivena prekobrojna paratireoideja. Paratireoidekto-miju treba uraditi pre operacije gastrinoma ili operacijeulkusa gastroduodenuma.

Multipla endokrina neoplazija 2 ili Sippoleovsindrom. Hiperparatireoidizam sa hiperkalciemijom sejavlja u samo 20% bolesnika sa MEN-2 i obiåno je bla-gog toka, mada histoloãki znaci hiperplazije postojekod veñine bolesnika. Operacija na paratireoidnim ælez-dama se planira tokom totalne tireoidektomije zbogmedulskog karcinoma. Obiåno je dovoljno odstraniti 2najveñe paratireoidne ælezde. Opseænu (3 1/2) parati-reoidektomiju ne treba koristiti zbog opasnosti da serazvije trajni hiperparatireoidizam. Kod bolesnika saMEN-2 treba uvek prvo operisati feohromocitom akopostoji.

Asimptomatski i “normokalciemiåki” hiper-paratireoidizam. Rutinsko odreœivanje kalcijuma uambulantnoj i hospitalnoj praksi omoguñilo je da se di-jagnostikuje pre nego ãto se pojave kliniåki simptomi.U zemljama sa razvijenom zdravstvenom sluæbomasimptomatski i oligosimptomatski oblici primarnogHPT su najbrojniji. S druge strane, poznato je da je umnogim sluåajevima urolitijaze prañene napadima bu-breænih kolika uzrok HPT, ali da su kod mnogih pacije-nata iz ove grupe vrednosti kalcijuma u plazmi “nor-malne”. Ponovljenim i paæljivim pretragama kod njihse najåeãñe moæe otkriti hiperkalciurija i poveñan nivojonizovanog kalcijuma u plazmi.

U pogledu indikacija za operaciju pacijenata saasimptomatskim HPT i bolesnika sa urolitijazom i nor-mokalciemiåkim HPT nema joã uvek jedinstvenog sta-va. Mnogi internisti su za prañenje ovih bolesnika akod hirurga preovlaœuje glediãte da veñinu treba operi-sati, jer se kod mnogih javljaju teãke komplikacije nadrugim organima pa i hiperkalciemiåka kriza. Opera-tivno leåenje se planira prema uzroku bolesti, ali svaka-

ko treba posebno podvuñi da je operacija kod ovih bo-lesnika mnogo delikatnija jer su promene na paratireo-idnim ælezdama manje izraæene, bilo da je u pitanjuadenom ili hiperplazija. Nekada je teãko pouzdanoutvrditi na operaciji da li su paratireoidne ælezde obo-lele ili ne i ãta je pravi patoloãkoanatomski supstrat bo-lesti.

Sekundarni HPT. Suptotalna paratireoidektomi-ja kod sekundarnog HPT izazvanog hroniånom renal-nom insuficijencijom poåela je intenzivnije da se pri-menjuje krajem ãezdesetih godina. Pronalaskom ak-tivnog D-vitamina (1,25 (OH)2D3) omoguñeno je znat-no uspeãnije medikamentno leåenje sekundarnog HPT.Hirurãko leåenje sada dolazi u obzir kod 5–10% boles-nika koji se dijalizuju zbog hroniåne renalne insufici-jencije.

Suptotalna (3 1/2) paratireoidektomija, ili totalnaparatireoidektomija i autotransplantacija danas se ko-riste prvenstveno kod bolesnika sa hroniånom renal-nom insuficijencijom kod kojih postoje teãke promenena kostima, taloæenje kalcijuma u mekim tkivima i krv-nim sudovima, kod upornih bolova u kostima i zglobo-vima i kod upornog pruritusa i povremeno zbog teãkemiopatije kvadricepsa, a izuzetno zbog hipertenzije.

Pre operacije na 24 sata bolesnika treba dijalizo-vati (bez heparina) da bi se smanjio nivo kalijuma uplazmi. Neophodno je, isto tako, proveriti faktore koa-gulacije. Kod ispravnih indikacija, efekat paratireoide-ktomije je vrlo povoljan, ali su udaljeni rezultati loãijinego kod operacija primarnog HPT. Uz suptotalnu ilitotalnu paratireoidektomiju treba uraditi i cervikalnutimektomiju da bi se eliminisale prekobrojne paratireo-idne ælezde.

Tercijarni HPT. Operativno leåenje tercijarnogHPT dolazi u obzir kod bolesnika sa hroniånom renal-nom insuficijencijom kojima je uspeãno transplantiranbubreg. Meœutim, kao ãto je praksa pokazala, kod veñi-ne bolesnika se kalcijum i fosfati u plazmi brzo norma-lizuju posle transplantacije bubrega, ili se normalizaci-ja kalcijuma postiæe u duæem periodu – posle viãe nede-lja ili viãe meseci. Kod manjeg procenta bolesnika (5–15%) hiperkalciemija perzistira i veña je od 12,5 mg/dl,uz hipofosfatemiju. Ovi bolesnici mogu da budu ugro-æeni zbog opasnosti od renalne kalkuloze ili insufici-jencije transplantiranog bubrega, pa je kod njih supto-talna (3 1/2) paratireoidektomija ili totalna paratireo-idektomija i autotransplantacija neophodna.

Transplantacija. Autotransplantacija paratireo-idnog tkiva se primenjuje kao alternativni hirurãki na-åin leåenja hiperparatireoidizma izazvanog hiperplazi-jom svih paratireoidnih ælezda, poãto se prethodnouradi totalna paratireoidektomija. Pored toga, auto-transplantacija se koristi kod opseænih operacija na ãti-tastoj ælezdi (tipa totalne ili suptotalne tireoidektomije)u cilju prevencije hipoparatireoidizma. Transplantirajuse iskljuåivo paratireoidne ælezde kod kojih se uoåavapromena boje zbog ishemije i preteña nekroza. To znaåida se kod operacija na ãtitastoj ælezdi prevencija hipo-paratireoidizma prvenstveno bazira na oåuvanju zdra-vih paratireoidnih ælezda in situ.

Odstranjene paratireoidne ælezde se pre trans-plantacije proveravaju histoloãki, sitne na male frag-

752 SPECIJALNI DEO

mente veliåine 1/2–1 m3 i åuvaju do implantacije u le-denom (0–4°C) sterilnom fizioloãkom rastvoru NaCl.Komadiñi tkiva se stavljaju u male dæepove izmeœu mi-ãiñnih vlakana koji se prethodno naåine moskitom. Uprostoru gde se stavlja 1–2 transplantata ne sme biti kr-varenja. Otvor na miãiñu treba zatvoriti ãavom datransplantat ne ispadne. Transplantirano tkivo odræavavitalnost zahvaljujuñi ishrani difuzijom, a kasnije serazvije i vaskularizacija. Funkciju uspostavlja posle ne-koliko nedelja ukoliko nisu naåinjeni propusti u tehni-ci transplantacije. Obiåno se transplantira 40–60 mgtkiva na oko 30–40 mesta u miãiñu. Za transplantacijuse koriste miãiñi podlaktice ili sternokleidomastoidnimiãiñ. Ukoliko doœe do recidiva hiperkalciemije, deotransplantata se ekscidira u lokalnoj anesteziji.

Transplantacija se moæe ponoviti prema potrebiako se operativno izvaœeno paratireoidno tkivo saåuvakrioprezervacijom na temperaturi od –190°C. Dubokozamrznute, paratireoidne ælezde mogu da saåuvaju vi-talnost viãe meseci.

Efekat hirurãkog leåenja HPT. Ako je preopera-tivna dijagnoza HPT taåna, iskusan hirurg koji dobrovlada ovom problematikom u stanju je da na primar-noj operaciji otkrije i ukloni patoloãkoanatomski sup-strat HPT u 90–95% sluåajeva. Kod uspeãne korekcijeHPT veñ za vreme operacije dolazi do smanjenja hiper-kalciemije, pada koncentracije PTH za oko 50% i sma-njenja koncentracije cAMP u urinu za oko 50%. Glavnidokaz da je primarna operacija uspeãna je normalizaci-ja kalcijuma u plazmi u toku 14 dana od operacije ilipojava hipokalciemije.

Hipokalciemija, sa kliniåkim manifestacijama ilibez njih, moæe da se oåekuje prvenstveno kod opseænihpromena u kostima, kao posledica “gladi” kostiju zakalcijumom i kod totalne paratireoidektomije i trans-

Sl. 27-9. Kalciemija pre i posle operacije primarnog HPT

plantacije dok transplantat ne uspostavi funkcionu ak-tivnost. Kod ostalih nivo kalcijuma se zadræava u nor-malnim okvirima. Primarna operacija se smatra uspeã-nom ukoliko se znaci hiperparatireoidizma i hiperkal-ciemija ne pojave za prvih 6 meseci od operacije. Ukoli-ko se u tom intervalu ponovo ispolje znaci HPT i hiper-kalciemija, primarna operacija se smatra neuspeãnom ioznaåava kao perzistirajuñi HPT, a znaåi da na primar-noj operaciji HPT nije potpuno korigovan. Hiperkalci-emija posle viãe od 6 meseci od primarne operacijeoznaåava se kao recidiv HPT.

Kakav efekat moæe da oåekuje bolesnik posle us-peãne hirurãke korekcije HPT. Poznato je, naime, da iposle normalizacije kalcijuma u plazmi ne iãåezavajusvi kliniåki znaci i simptomi HPT. Kod bolesnika koji suimali izraæenu kliniåku sliku HPT udaljene kontrolepokazuju da se zaustavlja dalje stvaranje konkremenatau bubrezima u preko 90%. Operacija nema uticaja napostojeñu nefrokalcinozu. Dalje pogorãanje bubreæneinsuficijencije se nastavlja u oko 15% sluåajeva, a hi-pertenzije oko 8%. Promene na kostima se potpunostabilizuju posle operacije, koãtani defekti se restauriãui uspostavlja statiåka stabilnost, ali je kod zapuãtenihsluåajeva potrebno i po nekoliko godina da se to posti-gne. Meœutim, i pored restitucije bolovi u kostima mo-gu da perzistiraju. Peptiåki ulkus åesto epitelizuje i nedovodi do komplikacija. Znaci hroniånog pankreatitisase popravljaju ako su postojali. Depresija, pojaåani za-mor i miãiñna slabost se bitno popravljaju ili gube. Nekibolesnici tek posle uspeãne operacije postanu svesni iz-vesnih preoperativnih simptoma i poremeñaja jer seizgube posle operacije.

Rezultati hirurãkog leåenja HPT najbolji su kodadenoma. Prema zbirnoj seriji koju je objavio Clark, od3.204 operisana bolesnika kod kojih je uzrok bolestibio adenom recidiv se javio posle operacije u samo0,7% sluåajeva. Kod karcinoma paratireoidne ælezde re-cidiv HPT je vrlo åest, bilo zbog lokalnog recidiva ilidiseminacije tumora u limfne noduse ili udaljene orga-ne. Pojava recidiva tumora i porast vrednosti PTH uplazmi je nepovoljan znak i od reoperacije se teãko mo-æe oåekivati potpuno uklanjanje tumora i normalizova-nje PTH. Meœutim, reoperaciju treba pokuãati kada godje moguñno, jer se åak i redukcijom tumorske masesmanjuje hiperprodukcija PTH i poboljãava stanje bo-lesnika. Uz to, kod karcinoma paratireoideje ne moæese oåekivati znatnije poboljãanje od primene citostati-ka i zraåenja.

Najnesigurniji rezultati u hirurãkom leåenju HPTse postiæu kod primarne i sekundarne hiperplazije. Po-red toga ãto hiperkalciemija moæe da perzistuje u izves-nom broju, recidiv je joã åeãñi. Uåestalost recidiva jeveña kod manje opseænih operacija ali nije iskljuåenani posle klasiåne suptotalne (3 1/2) paratireoidektomi-je, a moæe se javiti i posle totalne paratireoidektomije iautotransplantacije zbog hiperplazije transplantata.Uzrok recidiva moæe da bude i neotkrivena, prekobroj-na paratireoideja. Recidivu su naroåito skloni naslednioblici u sklopu MEN-1. Uåestalost recidiva po Clarku uovoj grupi je oko 33%. Ako se u cilju prevencije recidi-va insistira na ãto opseænijoj resekciji, rizikuje se åeãñitrajni hipoparatireoidizam, koji se kod ovih bolesnika


registruje i do 15%. Nesigurni i nepredvidivi rezultatisuptotalne paratireoidektomije nametnuli su i alterna-tivni naåin leåenja – totalnu paratireoidektomiju itransplantaciju. Meœutim, ni taj metod nije bez ne-dostataka. I ovde je moguña i hipofunkcija i recidiv. Uzto, pokazalo se da transplantat nema rezervni kapaciteti nije poznata kontrola njegove sekrecije. Transplantatnije u stanju da prilagodi funkciju ako su potrebe orga-nizma za kalcijumom poveñane, a to znaåi da se baremneki bolesnici sa autotransplantacijom nalaze u latent-nom HPT.

Reoperacije. Potreba za reoperacijom nastaje ilizbog toga ãto na primarnoj operaciji nije naœen i eli-minisan uzrok (perzistirajuñi HPT), ili zbog recidiva bo-lesti.

Osnovna karakteristika reoperacije je da se izvodiu oæiljku i u izmenjenim anatomskim odnosima. Mo-guñnosti nalaæenja paratireoidnih ælezda na reoperacijisu znatno manje nego na primarnoj, uz mnogo veñi ri-zik operativnih komplikacija. Tako, npr., Beazley i sar.(1975) navode da je posle reoperacija hiperkalciemijaperzistirala i posle operacije u 21% njihovih bolesnika;u 24% se razvio trajni hipoparatireoidizam; u jednog jenaåinjena trajna traheostomija zbog bilateralne lezijerekurensa, dok su 2 od 35 operisanih umrli zbog intra-operativnih lezija velikih krvnih sudova na vratu.Navedeni podaci ilustruju izuzetnu delikatnost reope-racije na paratireoidnim ælezdama i upuñuju na oprez-nost pri donoãenju odluke za operaciju u smislu da:

– dijagnozu HPT treba ponovo revidirati. Bolesni-cima sa blagim oblicima bolesti i lakom hiperkalciemi-jom operacija se obiåno ne preporuåuje, veñ povreme-na kontrola,

– za bolesnike kojima je operacija neophodna tre-ba podrobno prouåiti nalaz sa prethodne operacije iponovo proveriti histopatoloãke preparate,

– operaciju treba poveriti hirurgu koji dobro vla-da ovom problematikom,

– pre reoperacije treba obavezno sprovesti odgo-varajuña topografska dijagnozna ispitivanja kako bi seizgledi na uspeh operacije maksimalno poveñali.

Reoperacija se temelji na istim principima opera-tivne tehnike kao i primarna operacija. Koristi se cervi-kalni pristup uz eksciziju oæiljka od prethodne incizije.Uvek se prvo eksploriãe strana na kojoj je verovatnijeda se nalazi uzrok bolesti. U novije vreme poåela je us-peãno da se koristi intraoperativna ultrasonografija.Veñ posle incizije i podizanja koæno-miãiñnog reænjaoperativna sonda moæe da ukaæe na kojoj je strani lo-cirana obolela ælezda sa dosta pouzdanosti. Kod izra-æenih oæiljnih promena eksploracija se obiåno izvodikroz prostor izmeœu karotidne loæe i ãtitaste ælezde. Upreko 50% sluåajeva adenom se naœe na reoperaciji namestu koje odgovara normalnom anatomskom poloæa-ju (Van Wroonhoven i Müller, 1978). U ostalim sluåaje-vima poloæaj obolele ælezde je subnormalan ili ekto-piåan najåeãñe u prednjem ili zadnjem medijastinumu,intratireoidno ili u karotidnom omotaåu. Tek poãto sepodrobno eksploriãe vrat i naåini transcervikalna ti-mektomija a uzrok HPT ne naœe, pristupa se eksploraci-ji medijastinuma kroz uzduænu sternotomiju. Nekadase, ipak, reoperacija poåinje medijastinotomijom, i to

prvenstveno ako su na prethodnoj operaciji sigurnoidentifikovane 4 paratireoidne ælezde u vratu ili ako jetopografskom dijagnostikom dokazano prisustvo ade-noma u medijastinumu. Uzduæna sternotomija se pri-menjuje kod oko 20% bolesnika koji se reoperiãu, madabi se taj procenat mogao i redukovati. Naime, za nekeadenome locirane u prednjem medijastinumu i ekstir-pisane kroz sternotomiju tek kada se tumor naœe posta-ne jasno da je bio dostupan za ekstirpaciju transcervi-kalnim putem.

Veñina ektopiåno lociranih adenoma u prednjemmedijastinumu je u bliskom anatomskom odnosu sa ti-musom, pa je timektomija sastavni deo medijastinum-ske eksploracije. Adenomi locirani u zadnjem medija-stinumu mogu po pravilu da se odstrane kroz vrat. Akose uzrok ne naœe ni u vratu ni u medijastinumu, dolaziu obzir resekcija jednog ili oba reænja tireoideje zbogmoguñe intratireoidne lokalizacije.

Analizom velikog broja reoperisanih bolesnikauoåeni su i glavni uzroci zaãto je primarna operacijabila neuspeãna. Najåeãñi meœu njima su:

– nedovoljno poznavanje anatomije paratireoid-nih ælezda u normalnim i patoloãkim uslovima,

– neadekvatno planiran obim resekcije,– ektopiåan poloæaj, i– prekobrojne paratireoideje.

Uspeh reoperacija u leåenju primarnog HPT jeznatno skromniji nego primarnih operacija. Hiperkal-ciemija se koriguje u 63–91%. U 9–27% bolesnika koji

Sl. 27-10. Poloæaj adenoma paratireoidnih ælezda koji nisu bili naœeni na primarnoj operaciji (prema Waangu)

754 SPECIJALNI DEO

su reoperisani zadræava se hiperkalciemija, koja zahte-va novu eksploraciju sa joã veñim rizikom komplikacijaili bolest dalje napreduje i obiåno se zavrãava renalnominsuficijencijom.

Drugi znaåajan nedostatak reoperativne terapijeHPT je trajni hipoparatireoidizam, koji je registrovan uvisoko specijalizovanim ustanovama u 3–24%. Opas-nost da bolesnik postane aparatireoidan posle reopera-cije poveñana je zbog dva osnovna razloga. Prvi je ãtose na primarnoj operaciji åesto uklone i normalne para-tireoidne ælezde i jedino ostane adenom koji se ne ot-krije, i drugi – ãto je na reoperaciji poveñana opasnostod devaskularizacije i traumatskog oãteñenja normal-nog paratireoidnog tkiva. Ovaj problem se sada uglav-nom uspeãno savlaœuje autotransplantacijom kao i åu-vanjem dela paratireoidnog tkiva duboko zamrznutog,koji se docnije, ako bude potrebno, i transplantiãe.

HIPOPARATIREOIDIZAM

Hipoparatireoidizam je stanje nastalo zbog sma-njenja ili prestanka luåenja PTH, odnosno zbog luåenjabioloãki neaktivnog PTH ili izostanka odgovora peri-fernih tkiva na dejstvo PTH. Rezultat ovih poremeñajaje hipokalciemija i hiperfosfatemija, uz odgovarajuñeneuromuskulne simptome i druge razliåite kliniåke ma-nifestacije.

Hipokalciemija u hipoparatireoidizmu rezultat jesmanjene tubulske reapsorpcije kalcijuma u bubrezimai smanjenog oslobaœanja kalcijuma iz kostnog sistema,ãto je direktna posledica nedostatka PTH. Indirektnaposledica deficita PTH je smanjena apsorpcija kalciju-ma iz digestivnog trakta zbog smanjenog stvaranja1,25 (OH)2D3.

Etiologija. Idiopatski hipoparatireoidizam odnosise na nepoznate uzroke ove bolesti. Prestanak luåenjaPTH moæe da se javi kao izolovana pojava (idiopatskihipoparatireoidizam), udruæena sa agenezijom timusa(sindrom Di Georgeov) ili sa razliåitim drugim pore-meñajima ãtitaste ælezde, nadbubreænih ælezda, ovariju-ma, sa ãeñernom boleãñu ili pernicioznom anemijom usklopu autoimunog poliglandularnog sindroma. Uzrociidiopatskog (izolovanog) hipoparatireoidizma nisu jas-ni. Histoloãki je posredi atrofija paratireoidnih ælezdikoje su zamenjene masnim tkivom. U nekih bolesnikautvrœeno je postojanje antitela protiv paratireoidnogtkiva. Meœutim, antitela su åeãñe ustanovljena u onihbolesnika koji su imali i neki drugi udruæeni poremeñaj(hipotireoidizam, hipogonadizam, dijabetes i sl.).

Postoperativni hipoparatireoidizam danas je naj-åeãñi uzrok ove bolesti. Uklanjanje paratireoidnih ælez-da ili oãteñenje krvnih sudova odgovornih za njihovosnabdevanje krvlju nastaje tokom hirurãkih interven-cija na ãtitastoj ælezdi, paratireoidnim ælezdama zboghiperparatireoidizma ili kao posledica radikalnih inter-vencija na vratu zbog postojanja maligne bolesti u tompredelu. Usavrãavanjem operativne tehnike, reinplan-tacijom odstranjenih paratireoidnih ælezdi i sve veñomprimenom medikamentnog leåenja, postoperativni hi-poparatireoidizam postaje sve reœi.

Uåestalost postoperativnih tetanija raste sa sta-roãñu bolesnika, åeãña je u æena nego u muãkaraca i åeã-ña je posle strumektomije zbog hipertireoze nego zbognetoksiåne strume. Simptomi i znaci hipoparatireoidiz-ma nastaju obiåno posle 6 åasova do nekoliko dana odoperacije. Neposredno posle operacije moæe da nastaneprolazni hipoparatireoidizam zbog akutnog oãteñenjaælezdi, meœutim, one mogu brzo da se oporave i preuz-mu svoju funkciju. S druge strane, hipokalciemija mo-æe da se utvrdi i godinama posle hirurãke intervencijezbog progresivne postoperativne ishemije.

Vrlo retko, posle terapijske primene radiojoda uhipertireoidnih bolesnika, obiåno posle 6–18 meseci,razvija se hipoparatireoidizam.

Posle tireoidektomije moæe doñi do poveñanogluåenja kalcitonina: zbog prethodnog hipermetaboliå-nog stanja izraæena je “glad” kostnog sistema za kalci-jumom, ãto u nekim sluåajevima vodi prolaznoj blagojhipokalciemiji, uprkos neoãteñenoj funkciji paratireo-idnih ælezda.

Luåenje bioloãki neaktivnog PTH nastaje zbog pore-meñaja u strukturi humanog gena za sintezu PTH. Uz-rok toj mutaciji gena nije poznat. U ovom sindromuhipokalciemija izazvana tokom testa dovodi do skokaPTH, ali bez efekta na odgovarajuñe organe. Meœutim,kada se ovim bolesnicima da egzogeni PTH, reaguju fi-zioloãki, za razliku od bolesnika sa perifernom rezisten-cijom na PTH.

Rezistencija perifernih tkiva na PTH ili pseudohipo-paratireoidizam je sindrom sa svim onim simptomimakoji karakteriãu hipoparatireoidizam, ali sa normalnimluåenjem PTH. Etioloãki åinioci su viãestruki: deficit ilinenormalna graœa receptora za PTH, neodgovarajuñereagovanje adenil-ciklaze, deficit ili abnormalnosti ustrukturi cAMP zavisne protein-kinaze ili postojanjecirkuliãuñeg antagoniste dejstva PTH. KoncentracijePTH u serumu su normalne ili poviãene, a aplikacija eg-zogenog PTH ne dovodi do efekta.

Hipomagneziemija sama po sebi dovodi do pove-ñanog perifernog otpora na dejstvo PTH sa odgovaraju-ñom hipokalciemijom i poveñanom neuromuskulnomrazdraæljivoãñu. Hipomagneziemija smanjuje i luåenjePTH, dok na samu sintezu ovog hormona ne deluje. Ka-da se osobama s istovremenom hipokalciemijom i hi-pomagneziemijom dâ samo magnezijum, dolazi do na-glog skoka izluåivanja PTH. U zdravih osoba magnezi-jum nema ovaj efekat.

Kliniåki znaci. Veñina simptoma hipoparatireo-idizma nastaje usled izmenjene neuromuskulne raz-draæljivosti za vreme smanjene koncentracije jonizova-nog kalcijuma u serumu. U najteæim oblicima javlja setetanija i konvulzije. Tetanija moæe biti izazvana i obiå-nim aktivnostima, kao ãto su hodanje ili pisanje. Doposebno izraæenog napada tetanije dolazi kod metabo-liåke alkaloze, hiperkaliemije, hipokaliemije i hipo-magneziemije. Najåeãñi provocirajuñi åinilac je hiper-ventilacija, kada nastaje respiratorna alkaloza i prela-zak kalcijuma iz jonizovane frakcije u protein vezanufrakciju.

Napad obiåno poåinje oseñajem koåenja ili trnje-nja oko ustiju i u prstima nogu i ruku, a zatim nastaju


toniåne i bolne kontrakcije najåeãñe ãaka, reœe stopala.Karpopedalni spazmi su najåeãñi, mnogo reœi su spaz-mi dijafragme ili druge disajne muskulature, kao i glo-tisa, kada se javlja laringealni stridor. U nekim sluåaje-vima postoji sliånost sa epilepsijom, ali svest je u hipo-kalciemiåkoj tetaniji saåuvana.

U sluåajevima kada nema karpopedalnih spaza-ma, poveñana neuromuskulna ekscitabilnost ili latent-na tetanija mogu se utvrditi sa sledeña tri znaka:

1. Chvostekovim znakom: izaziva se kucanjem pre-ko grane n. facijalisa u predelu ugla vilice, kada nastajetrzanje odgovarajuñeg ugla usana, nosa i oånih kapaka.

2. Trousseauovim znakom: izvodi se aparatom zamerenje krvnog pritiska tako da pritisak u manæeti dræi-mo dva minuta na vrednostima neãto niæim od sistol-nog pritiska; u sluåaju pozitivnog znaka nastaje karpal-ni spazam (“akuãerska ãaka”).

3. Erbovim znakom, kada elektriånom stimulaci-jom utvrœujemo miãiñnu ekscitabilnost; znak je poziti-van ako se i malom stimulacijom dobije neuromuskul-ni odgovor.

U nekih bolesnika åesti su mentalni poremeñaji.Deca mogu biti retardirana u svom razvoju, posebnoduãevnom, razdraæljiva su, a ponekada i psihotiåna.Koæa je suva, perutava uz redukciju dlakavosti. Prisutnamonilijaza, naroåito noktiju, åini da nokti postanulako lomljivi.

Intrakranijalne kalcifikacije, posebno bazalnihganglija, viœaju se na rendgenskim snimcima u pribliæ-no 20% obolelih. S osetljivim tehnikama, kao ãto jekompjuterizovana tomografija, intrakranijalne kalci-fikacije utvrœuju se åeãñe. Meœutim, kalcifikacije bazal-nih ganglija viœaju se i u osoba sa normalnom funkci-jom paratireoidnih ælezda.

Znaåajna manifestacija hipoparatireoidizma naoåima jeste kalcifikacija soåiva, ãto vodi razvoju lenti-kularne katarakte i bitnom oãteñenju vida. Juvenilnekatarakte uvek su sumnjive na latentnu hipokalciemi-ju. Korekcija hipokalciemije ne dovodi do povlaåenjajednom formirane katarakte.

Elektrokardiografske manifestacije hipokalciemi-je nastaju zbog odlaganja ventrikularne repolarizacije,ãto vodi prolongiranom Q–T intervalu, a u nekim slu-åajevima i inverznom T-talasu. Zbog produæene sistoleu nekim sluåajevima komora ne reaguje na sledeñi im-puls iz pretkomore i nastaje sråani blok 2:1. Hipokalci-emija dovodi i do rezistencije na kardiotonike, ãto po-sebno treba imati u vidu kada su posredi bolesnici sasråanom insuficijencijom.

U retkim sluåajevima zbog adaptacije organizmana hroniånu hipokalciemiju svi simptomi i znaci hipo-paratireoidizma mogu biti odsutni. Dijagnoza se otkri-va sluåajno, pri opãtim biohemijskim pregledima.

U pseudohipoparatireoidizmu bolesnici su malograsta, okruglog lica, kratkog vrata, gojazni, smanjeneinteligencije. Postoje brojne supkutane kalcifikacije, ana kostima egzostoze. Treña metakarpalna kost je kraña,a u reœim sluåajevima mogu biti krañe i druge kosti ãa-ke. Bolest je nasledna, ali prvi znaci hipokalciemijeispoljavaju se obiåno tek oko 8. godine æivota.

Pseudo-pseudohipoparatireoidizam je poseban sin-drom koji se karakteriãe istom kliniåkom slikom kao ipseudohipoparatireoidizam ali uz normalni biohemij-ski sindrom.

Dijagnostika. Pored odgovarajuñe kliniåke slike,hipokalciemija, hiperfosfatemija, hipokalciurija i hipo-fosfaturija, u uslovima normalne bubreæne funkcije,klasiåni su laboratorijski znaci hipoparatireoidizma.Klirens fosfata je smanjen, tubulska reapsorpcija fosfo-ra poveñana, a fosforni ekskrecioni indeks takoœe sma-njen. Najveñi broj bolesnika ima nisku ili nemerljivukoncentraciju serumskog PTH merenu RIA metodom.Urinarni klirens za cAMP je smanjen, ali se bitno pove-ñava posle egzogenog PTH, ãto je najbolji znak da jeposredi stvarni deficit PTH. U pseudohipoparatireoidiz-mu PTH pokazuje poviãene vrednosti u serumu, klirensurinarnog cAMP je smanjen i ne poveñava se posle eg-zogenog PTH. Poviãene koncentracije serumskog PTH,sa skokom klirensa cAMP u urinu posle egzogenogPTH, ukazuju na bioloãki neaktivan oblik endogenogPTH.

Diferencijalna dijagnoza. Hipokalciemiju sreñe-mo, osim u hipoparatireoidizmu, u sindromu loãe ap-sorpcije, u deficitu vitamina D ili rezistenciju na ovajvitamin, u hroniånoj bubreænoj insuficijenciji, hipo-proteinemiji, pankreatitisu, i kao ãto je veñ izneto, uhipomagneziemiji.

U bolesnika sa malapsorpcijom, nedostatkom vi-tamina D ili hroniånom bubreænom insuficijencijom,koncentracija PTH u serumu je, zbog stanja hroniånehipokalciemije, poviãena ãto je i karakteristika sekun-darnog hipoparatireoidizma. Poviãene koncentracijePTH bitno razlikuju ova stanja od primarnog hipopa-ratireoidizma. U hipoproteinemiji je smanjen ukupankalcijum u krvi, ali je normalna jonizovana frakcijazbog åega i nema simptoma hipokalciemije. U akut-nom pankreatitisu hipokalciemija je prisutna samo uakutnoj fazi ove bolesti.

Uzroci hipokalciemije

1. Smanjeno stvaranje PTH– primarni hipoparatireoidizam

a) prolazni (novoroœenåad, hipomagneziemija)b) stalni

2. Smanjeni efekti PTH– izostanak odgovora ciljnih organa (pseudohi-po-

paratireoidizam)– neefektivan PTH– hipomagneziemija– hipovitaminoza D (gastrektomija, resekcija tan-

kog creva, steatoreje)3. Drugi mehanizmi

– rahitis rezistentan na vitamin D– leåenje antikonvulzivnim sredstvima

Tretman. Preparati koji sadræe PTH su skupi, mo-raju da se daju intravenski i dovode do stvaranja odgo-varajuñih antitela. Zbog toga se PTH i ne upotrebljavau leåenju hipoparatireoidizma.

Vitamin D, posebno njegove forme sa punim fizi-oloãkim efektom, u farmakoloãkim dozama ispoljavaju

756 SPECIJALNI DEO

skoro sva dejstva PTH. Zato je vitamin D, u zajednici sapreparatima kalcijuma, glavni lek za sve oblike hipopa-ratireoidizma, izuzev smanjenog luåenja PTH zbog hi-pomagneziemije kada je supstitucija magnezijumomjedino uspeãna.

Akutna tetanija. Akutna tetanija zahteva hitnoleåenje sa intravenskim davanjem kalcijuma. Cilj jespreåiti laringealni stridor i konvulzije.

Bez odlaganja dati polako intravenski 20–60 ml10% solucije kalcijum-glukonata, ãto odgovara 180 do540 mg jonizovanog kalcijuma. Posle date intraven-ske injekcije nastaviti infuziju kalcijuma: 15 mg/ kgu 500 ml 0,9% NaCl. Odmah otpoåeti i leåenje sa1,25 (OH)2D3 (Rocaltrol). Preporuåuju se poåetne dozeod 1–3 µg a nastaviti sa dozama odræavanja od 0,25 do2 µg dnevno. Pun efekat davanja vitamina D oåekuje seza 1–3 dana.

Ukoliko posle ovakvog leåenja ne doœe do pot-punog kliniåkog odgovora, najverovatnije da je posrediudruæena hipomagneziemija zbog åega je neophod-no uvesti i supstituciju magnezijumom: intravenski1 mmol ili 24 mg magnezijuma na kg telesne teæinednevno.

Hroniåno leåenje. Cilj leåenja jeste normalizo-vanje nivoa kalcijuma u serumu. U najveñeg broja bo-lesnika, sa saåuvanom bubreænom i hepatiåkom funk-cijom, zadovoljavajuña korekcija kalcijuma u serumuse postiæe primenom vitamina D (ergokalciferola, D2 iliholekalciferola, D3). Ovu hroniånu terapiju sprovodititokom celog æivota. Konzumacija mleka i mleånih pro-izvoda treba da je ograniåena jer te namirnice sadræe nesamo znatne koliåine kalcijuma veñ srazmerno i mno-go fosfata, tako da pri njihovom obilnijem unosu moæedoñi do pogorãanja hiperfosfatemije i intenzivnijegstvaranja metastaznih kalcifikacija. Vitamin D se dajeoralno ili parenteralno.

U bolesnika sa normalnom bubreænom funk-cijom sa podjednakim uspehom primenjuju se vita-min D3, 1,25(OH)2D3 (Rocaltrol), dihydrotachysterol(A.T.10, Hytakerol).

Dok se individualno ne utvrdi doza odræavanja,neophodno je odreœivati koncentraciju kalcijuma u se-rumu najmanje jedanput nedeljno, a kasnije u 6-me-seånim intervalima. Leåenje privremeno prekinuti akovrednosti kalcijuma u serumu prelaze 2,5 mmol/1 a u24-åasovnoj mokrañi preko 7,5 mmol (ili 300 mg).

U najveñem broju sluåajeva potpuno zadovolja-vajuñi kliniåki odgovor se postiæe davanjem uljanograstvora vitamina D3 u pojedinaånoj dozi 7,5–30 mgjedanput ili dva puta meseåno. Poåetna doza Rocaltrola

je 1–3 µg dnevno. A.T. 10 u poåetku 1–3 mg dnevno, adoza odræavanja 0,2–1 mg dnevno. Uz ovu terapijuuvek dodati 1 gr kalcijuma dnevno.

Posebna opreznost potrebna je u onih bolesnikakoji su prinuœeni, iz bilo kojih razloga, da uzimaju gli-kokortikoide, zbog antagonistiåkog dejstva ovih hor-mona na dejstvo vitamina D. I leåenje preparatima fu-rosemida (Lasix) moæe dovesti do simptomatske hipo-kalciemije, ãto zahteva åeãñe kontrole kalcijuma u seru-mu i eventualno korekcije doze vitamina D.

Poslednjih godina u sluåajevima gde se oåekujepostoperativni hipoparatireoidizam primenjuje se au-totransplantacija paratireoidnih ælezda, ãto se pokazalokao najbolja prevencija ove komplikacije.

LITERATURA

Aurbach G., Marx S, Spiegel A.: Parathyroid Hormone, Calcito-nin, and the Calciferols; u: Williams Textbook of Endo-crinology, W.B. Saunders Company,Philadelphia,1137–1210, 1985,

Bailliere's Clinical Endocrinology and Metabolism – Metabo-lic Bone Disease; ed. T.J. Martin, Bailliere Tindall, Lon-don, vol. 2, No I., 1988.

Endocrinology of Calcium Metabolism; ed. John A. Persons,Raven Press, New York, 1982.

Fischer J, Binswanger U.: The Parathyroids: Parathyroid Hor-mone, Calcitonin, D-Vitamins, and Metabolic BoneDisease; u: Alexis Labhart: Clinical Endocrinology,Springer-Verlag, Berlin, 861–924, 1986.

Goldner B, Trbojeviñ B, Boæoviñ B.: Kliniåka rendgenologija en-dokrinog sistema; Deåje novine, 205–299, 1989.

Jankoviñ R: Hirurgija paratireoidnih ælezda, u: Œuriñ i sar.: Tu-mori endokrinog sistema, Zavod za izdavanje udæbeni-ka , str. 491–500., Beograd, 1988.

Janåiñ-Zguricas M: Patologija paratireoidnih ælezda, u Œuriñ isar.: Tumori endokrinog sistema, Zavod za izdavanjeudæbenika, str. 460–470, Beograd, 1988.

Manojloviñ D.: Metodi za procenu funkcija paratireoidnih ælez-di; u: D. S. Œuriñ i sar.: Funkciono ispitivanje en-dokrinog sistema, Zavod za udæbenike i nastavnasredstva, Beograd, 69–75, 1982.

Perfitt M. Surgical, Idiopathic and other Varieties of Parathy-roidea Hormone; u: Endocrinology, ed. Leslie J. De-Groot, W.B. Saunders Company, 1049–1080, Phila-delphia, 1989.

Sendgwick-Cady: Surgery of thyroid and parathyroid glands.Sanders, Philadelphia, 1980.

Thompson N. W.: Techniques of Parathyroidectomy u: Thomp-son NW: Endocrine Surgery Update. Grune-Straton. str.365–381., N. York, 1983.

Wells S. A., Leight L. S., Rose A. J: Primary hyperparathyreoid-ism. Current Probl. Surg., 17:239, 1980.

Documents

hir27parat