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historia clinica
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UNIVERSIDAD JOSÉ ANTONIO PÁEZ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ODONTOLOGÍA
ODONTOLOGÍA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
OD. SOLORZANO, ITAMAR. OD. SOLORZANO, ITAMAR.
SAN DIEGOSAN DIEGO / 2.012 / 2.012
CONCEPTO
ES UN DOCUMENTO MÉDICO-LEGAL,
EN DONDE SE RECOPILAN EN FORMA
ESCRITA, CLARA, PRECISA Y
ORDENADA TODOS LOS DATOS E
INFORMACIÓN RELATIVAS A UN
PACIENTE, QUE SIRVEN DE BASE PARA
UN DIAGNÓSTICO DEFINITIVO,
PRONÓSTICO Y PLAN DE
TRATAMIENTO.
PROTOCOLO
DE BIOSEGURIDA
D
IMPORTANCIA
PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACIÓN: PERMITE ESTABLECER UNA ADECUADA RELACIÓN:
MEDICO-PACIENTES-PADRES.MEDICO-PACIENTES-PADRES.
PERMITE ESTABLECER DIAGNÓSTICOS, PRONÓSTICOS Y PERMITE ESTABLECER DIAGNÓSTICOS, PRONÓSTICOS Y
PLAN DE TRATAMIENTO.PLAN DE TRATAMIENTO.PERMITE DETECTAR ENFERMEDADES SISTÉMICAS.
DOCUMENTO INDISPENSABLE PARA LLEVAR LA EVOLUCIÓN DE
LA ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO BUCAL.
PUEDE SER CONSULTADA A FUTURO PARA PUEDE SER CONSULTADA A FUTURO PARA
CONTINUAR UN TRATAMIENTO O INICIAR UNO.CONTINUAR UN TRATAMIENTO O INICIAR UNO.
ES UN DOCUMENTO DE ARCHIVO ESTADÍSTICO.
ES UN DOCUMENTO MÉDICO LEGAL.
DATOS PERSONALESDATOS PERSONALES
MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESISANAMNESIS
FAMILIARES-FAMILIARES-PERSONALESPERSONALES
ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
GENERAL Y ORALGENERAL Y ORAL
EXAMENES EXAMENES
COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICACONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
PLAN DE TRATAMIENTOPLAN DE TRATAMIENTO
DATOS PERSONALESDATOS PERSONALES
MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA
Es un breve relato donde los padres o el propio niño
expresan las quejas o causas que los hizo acudir a la
consulta
Debe ser llenada usando las propias palabras del paciente
Debe ser colocada entre comillas (“ ”)
ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL
Aparición
Localización
Intensidad
Características
Irradiación
Agravantes
Consiste en sintetizar todo lo
ocurrido desde que el paciente
se enfermo, siempre teniendo en
cuenta un orden cronológico.
Debe tener relación con el motivo
de consulta.
Para ello se ha propuesto una regla
nemotécnica: ALICIA
ANAMNESISANAMNESIS
Antecedentes Familiares:
Padres, Hermanos y Abuelos:
Gestación: El tiempo de embarazo debe ir en semanas
Lactancia
• Materna (6m)
• Artificial
• Ablactación
ANAMNESISANAMNESIS
Antecedentes Personales
Inmunización Activa:
Es la administración de productos
biológicos con el fin de crear anticuerpos (respuesta
inmunológica) contra bacterias, virus, parásitos y de
esta manera prevenir enfermedades.
Control de Vacunas
ANAMNESISANAMNESIS
Antecedentes Personales
Desarrollo Psicomotor
Hábitos
Dieta
Higiene Bucal
• Sedestación
• Bipedestación
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
Temperatura
Talla
Peso
Percentil (edad)
Frecuencia Respiratoria
Tensión Arterial
EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO
- MesocéfaloCABEZA: - Braquicéfalo - Dolicocéfalo
TRONCO: Extremidades superiores e inferiores
PERFIL: Nariz, labios superior e inferior y mentón.
ATM: Dolor, desviación, ruidos
MASTICACION: Bilateral o Unilateral
EXAMEN ORAL: Tejidos blandos
ODONTODIAGRAMA 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
CPOD: _______
C___ E___ Ei___ O___ S___
ceo: _______
c___ ei___ o___
EXAMENES EXAMENES
COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
Radiografías
Laboratorio
Tipo de Mordida
Anomalías de Posición
EXAMENES EXAMENES
COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS
d) Transposición(intercambio genético)
f) Versión: InclinacionesVestibuloversiónPalato-Linguo-Versión
g) Retención
e) Gresión: Posición en el arco
c) Rotación: Giro
b) Diastema
a) Apiñamiento
Mesio-Disto Versión
a
c
de
f
f
g
Análisis de la Oclusión
MESIAL DISTAL
RECTO
Análisis de la Oclusión
IHOS
85/46 71/31 75/36
55/16 51/11 65/26
85/46 71/31 75/36
55/16 51/11 65/26
IMA_ IC_
IHOS:_____
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICACONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
CONDUCTUAL
GENERAL
BUCAL
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
FAVORABLE
DESFAVORABLE
RESERVADO
PLAN DE TRATAMIENTOPLAN DE TRATAMIENTO
Nivel de Riesgo:
Se define como la probabilidad que existe de que el
paciente reúna las condiciones necesarias para que en
su boca exista un desequilibrio químico e iónico que
potencia la desmineralización de los tejidos dentarios
en el momento o futuro cercano.
Parámetros ¿ ?
Gracias
Por su atención…
