8/18/2019 Historia Clínica UNHEVAL
1/3
UNIVERSIDAD HERMILIO VALDIZAN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE
ODONTOLOGÍA
CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA UNIVERSITARIA
SECCIÓN DE MEDICINA ESTOMATOLÓGICA.DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
ORAL
I. ANAMNESIS:1. FILIACIÓN Fecha de Anamnesis: día: ___ /
mes ___ / año ____
Domicilio: ________________________________________________
Distrito _________________________ Teléfono
________________
Sexo: __________ Fecha de Nacimiento: _____/ _____/ _____ Edad:
_________ Luar de Nacimiento: __________________________
!a"a: ____________________ Estado #i$il : ___________________
Luar de %rocedencia:
______________________________________
!elii&n: __________________ 'rado de (nstrucci&n:
___________________ )cu*aci&n:
________________________________________
+ia,es: ____________________ %ersona !es*onsa-le:
_____________________________________ Teléfono:
______________________
MOTIVO DE CONSULTA:
___________________________________________________________________________________________
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiem*o de enfermedad: _____________________________________
Forma de (nicio:
______________________________________________
#urso:
_______________________________________________________________________________________________________________
Sinos . Síntomas %rinci*ales:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
!elato:
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
A*etito: ________________________ De*osiciones:
______________________ Sueño: ____________________
Sed: __________________________ )rina:
_____________________________ )tra:
______________________
4. ANTECEDENTES
%ersonales: 'ru*o Sanuíneo: _____________ !!SS:
____________________ !S: __________________ !#%:
____________________
'íneco0)-stétricos: 1enar2uia: __________________ F3!N:
____________________ !#: ____________________
': _____________ %: __________________ F3%:
________________ 1A#: ___________
%atol&icos:
Familiares:
Estomatol&icos:
4-itos:
Apellido !"e#$o Apellido M!"e#$o No%e' N( ).C.
8/18/2019 Historia Clínica UNHEVAL
2/3
II. E*AMEN CL+NICO
1. F3N#()NES +(TALES %eso: _________ Talla: ________ %5A5:
___________
F5#5: _________ F5!5: ________ Tem*eratura:
_______
%ulso: _________ (1#: _______
2. E6A1EN 'ENE!AL:
%iel: _____________________________________ T5#5S5#:
_________________
S5 Linf4tico: _______________________________ S5)515A5:
________________
3. E6A1EN !E'()NAL:
Extraoral:
#a-e"a:
#uello:
AT1:
(ntraoral:
III. DIAGNÓSTICO RESUNTIVO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
IV. LAN DE TRABA,O ARA EL DIAGNÓSTICOExamen !adior4fico
7io*sias:
Ex4menes de sanre Ex4menes de )rina:
(nterconsultas: __________________________ )tros:
_________________________________
__________________________
_________________________________
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
VI. LAN DE TRATAMIENTO
1.
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
2.
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
3.
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
4.
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555
