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formato de historia clínica
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GUZMAN SEGARRA JOHANNA
Edad: 25 años Sexo: FemeninoOcupación: AdministradoraProcedencia: CuencaResidencia: CuencaReligión: católicaEstado civil: Casada.Etnia: MestizaFecha de ingreso: 21 - 03 - 2013
Motivo de consulta: Sangrado transvaginal.
Enfermedad actual: Paciente ingresa a esta casa de salud para posterior intervención conocida como Legrado Aspirativo tras valoración y diagnóstico de Aborto Diferido.
REAS: No refiere.
APP: Apendicectomía hace 6 años.
APQ: No refiere.
APF: No refiere.
FUENTE: Directa.
SEGARRAGUZMAN JOHANNA
Apariencia general: Buena.Actividad psicomotora: conservada.Actitud: decúbito dorsal activo.Fascie: compuesta.
Piel: Piel caliente normoelastica, con regular cantidad de panículo adiposo.
Cabeza: normocefálica.Oídos: conducto auditivo externo permeable.Ojos: isocoria normoreactivas, conjuntivas rosadas.Nariz: Fosas nasales permeables.Boca: mucosas orales húmedas.
Cuello: simétrico, sin alteraciones.
Tórax: Inspección: simétricoPalpación: elasticidad, expansibilidad y frémito conservados.Percusión: claro pulmonarAuscultación: murmullo vesicular conservado.
Corazón: R1 y R2 de tono e intensidad conservados sincrónicos con el pulso.
Abdomen:Palpación: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio.Percusión: timpánico.Auscultación: RHA: ++/++
Extremidades: simétricas, sin alteraciones.
Examen neurológico: consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
Imp. Dx: ABORTO NO ESPECIFICADO (O06)
Médico Residente: Melody FernandezInt. Gioconda Narváez.
Int. Sofía Amaya