Historia-Clínica colelitiasis

8/16/2019 Historia-Clínica colelitiasis

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Historia Clínica 1

Anamnesis

Datos de Filiación

• Nombre: NN• Historia Clínica: 27501• Edad: 38 Años• Sexo: emenino• Estado Ci!il: Casada• "rocedencia: C#mbe• $esidencia: C#mbe• %nstr#cci&n: "rimaria• 'c#(aci&n: A)ric#lt#ra• $eli)i&n: Cat&lica•

ec*a: 07+03+201,Motivo de Consulta

-olor Abdominal.

Enfermedad Actual

"aciente re/ere #e *ace a(roximadamente dos meses (resenta dolor en*i(ocondrio derec*o ti(o c&lico de moderada intensidad (ara lo c#al in)ierea)#a de mananilla (or tres días sin (resentar meoría (or lo #e ac#de als#bcentro de sal#d en C#mbe donde le (rescribieron anal)4sicos #e no

es(eci/ca cediendo le!emente el dolor moti!o (or c#al se mant#!o encontin#o control. Hace 8 días el dolor se exacerba a +10 E6A en *i(ocondríaderec*o se irradia ona dorsal derec*a moti!o (or el c#al ac#de a esta casade sal#d.

REAS

Sin no!edades

Antecedentes Familiares

No $e/ere.

Antecedentes Personales

Cesreas c#atro

9i)ad#ra t#brica *ace 5 años


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Condición Socioeconómica:

$ies)o medio no c#enta con todos los ser!icios bsico.

Examen Físico

Sinos vitales!

"A FC FR "# axilar100+,0 mmH) 7; l(m 20r(m 3,;<

Facies: =l)ica

A$ariencia %eneral: >#ena

Ca&e'a: Normoce?lca

• ()os: Con#nti!as rosadas re@eo ?otomotor consens#al conser!ado• *ari': #cosa rosada• +oca: #cosa rosada *Bmeda• (ídos: -e im(lantaci&n normal

Cuello: No se (al(an )an)lios mo!ilidad conser!ada

"órax: Sin "atolo)ía.

A&domen:

• ,ns$ección: Abdomen )lob#loso (resencia de cicatrices de cesreas.• Auscultación: $HA: +• Percusión: Dim(nico• Pal$ación: -olor di?#so a la (al(aci&n s#(er/cial (ro?#nda #r(*

F,nuino-%enital: Sin "atolo)ía.

Ano-Perineal: Sin "atolo)ía.

Extremidades: Sin "atolo)ía.

Peso %laso. "! llenadoca$ilar

Sat ( ,MC

7;G)

15 3 se). 7 con %'2 21 2,8; sobre(eso


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*eurolóico: 6i)íl consiente len)#ae conser!ado orientada en tiem(oes(acio (ersona

Ex/menes Com$lementarios

+iometría Hem/tica

Par/metros Resultados 0alores Referencialeseucocitos 5.3 10I3+#9 5.0 J 10.0*eutró2los 5,.20 50.00 J ,7.00infocitos 3;.0 28.00 J ;;.00Hematocrito ;3.1 ;0.0 J ;7.0Hemolo&ina 1;.; )+d9 12.5 J 1;.7%ló&ulos Ro)os 5.2 10I,+#9 ;., J 5.2Pla3uetas 382.0 10I3+#9 1;0.0 J ;50.0

Coaulación

Par/metros Resultados 0alores Referenciales"P 11.10 se) 10.00 J 13.50"P" 3;.10 se) 20.00 J ;5.00,*R 1.0 0.0 J 2.0

+io3uímica S4rica

Par/metros Resultados 0alores ReferencialesKl#cosa S4rica en

A#nas

3.7 m)+dl 70.00 J 100.00

Creatinina S4rica 0.77 m)+dl 0.50 J 0.0Lrea S4rica 23., m)+dl 10.0 J 50.0

Par/metros Resultados 0alores Referenciales+ilirru&ina total 5!6 m7D 6!6-1!1+ilirru&ina directa 6!8 m7D 6!6-6!9+ilirru&ina indirecta 1!8 m7D 6!6-6!

DK' 1.7 L+9 0.0M32.0 DK" 2, L+9 0.0M35.0%%" 9;!6


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H,S"(R,A *ARRADA!

9a señora rosa es #n m#er !aliente trabaadora en s# tierra se *abíadedicado a c#idar de s#s c#atros *ios mientras s# es(oso iba a trabaar.Ella todos los días salía m# tem(rano de s# casa des(#4s de mandar as#s *ios a la esc#ela a s# es(oso al trabao (ara dedicarse a s#slabores de a)ric#lt#ra c#idado de s#s animales es #na (ersona #eama m#c*o s# !ida la dis?r#taba con las (ersonas ms cercanas. #e#n día l#e)o de almorar con s# ?amilia #e sinti& #n dolor en la barri)acomo ella la decía (ero sin #erer (reoc#(ar a s# ?amilia decidi&a)#antarse e irse a s# c#arto. Al (asar #na (ocas *oras !iendo #e s#

dolor no cedi& en cambio em(eaba a a#mentar ?#e #e (idi& a s# *iamaor #e (re(arara #na arra con a)#a de mananilla. 9#e)o de (asartres días con el dolor con a)#as medicinales decide contarle a s#es(oso #e necesita ir a #n m4dico (or#e el dolor cada día se *acíamenos so(ortable. Ln día m# tem(rano s# es(oso sali& a b#scar a s# e?e a #e l trabaaba en constr#cci&n (idi& (ermiso (ara (oderlle!arle a s# es(osa al m4dico. En medio del dolor s# amor (or s# ?amiliano le (ermitía dear de atenderlos. 9a señora $osa cons#lto ese día alm4dico #e le *io #n c#idadoso *istorial clínico #n metic#losoexamen del dolor abdominal #e (adecía. OOLsted necesita tomar

anal)4sicoPP le dio. "asando los días el dolor cedía (oco en al)#nosdías en otros días eran ms ?rec#entes #n día el dolor comen& airradiarse a la ona de la es(alda en donde -oña $osa se alarmo m#c*o decido !isitar este *os(ital.

A*=,S,S DE CAS( C>*,C(


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-olor *i(ocondrio derec*o

%rradia ona dorsal derec*a

#r(* F

Dianostico $resuntivoLlcera (4(tica (er?orada NoA(endisistis a)#da No'bstr#cci&n intestinal NoColan)itis No

Dianóstico de2nitivoColelitiasis -olor *i(ocondrio derec*o #r(*

F

%rradia ona dorsal*i(erbilirr#bimenia KKD


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UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

GRUPO DE PRÁCTICAS

CIRUGÍA

HISTORIA CLÍNICA

Estudiante:


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